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teraputica

Hidroterapia: aplicabilidades clnicas

Hydrotherapy: the use in different clinical disorders

Maria Cristina Biasoli

Fisioterapeuta. Especializada em Fisioterapia Respiratria pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, em Medicina.Manual pela Faculdade de Medicina Osteoptica da

Christiane Mrcia Cassiano Machado

Fisioterapeuta. Especializada em Neurologia e Neurofisiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Mestre em Reabilitao pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Professora da Central TValle - Assessoria e Treinamento em Educao. Coordenadora do Curso de Ps-graduao em Neurologia TVALLE/ Universidade talo-Brasileira. Endereo para correspondncia: Rua Itapeva, 366 - conj.41 - Bela Vista CEP 01332-000 - So Paulo - SP. E-mail: biasoli_fisioterapia@ig.com.br Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob n: LLXP: S0034-72642006001600008

Unitermos: hidroterapia, tcnicas, aplicao clnica. Unterms: hydrotherapy, tecnics, clinical usage.

Numerao de pginas na revista impressa: 225 237 RESUMO A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por mdicos e fisioterapeutas em programas multidisciplinares de reabilitao para pacientes nas mais diversas reas. Com o seu ressurgimento na dcada passada, houve um grande desenvolvimento cientfico das tcnicas e tratamentos aquticos, permitindo uma ampla abordagem e atuao com os pacientes neste meio. Os princpios bsicos para a utilizao da hidroterapia nas diversas disfunes e clnicas sero abordados neste artigo, assim como os efeitos fisiolgicos e teraputicos da gua. INTRODUO A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por mdicos e fisioterapeutas em programas de reabilitao multidisciplinares nas mais diversas reas. Com o seu ressurgimento na dcada passada, houve um grande crescimento e desenvolvimento das tcnicas e tratamentos utilizados no meio aqutico. pertinente a este artigo o esclarecimento e a conscientizao dos profissionais que utilizam as atividades aquticas como parte do processo de reabilitao. Definio O conceito do uso da gua para fins teraputicos na reabilitao teve vrios nomes como: hidrologia, hidrtica, hidroterapia, hidroginstica, terapia pela gua e exerccios na gua. Atualmente, o termo mais utilizado reabilitao aqutica ou hidroterapia (do grego: "hydor", "hydatos" = gua / "therapeia" = tratamento). Existem diversas formas de se usar a gua como elemento teraputico. O

termo hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilizao da gua em processos profilticos ou teraputicos, tais como: 1- Hidroterapia por via oral 2- Balneoterapia 3- Duchas quentes, frias ou mornas 4- Compressas midas 5- Crioterapia 6- Talassoterapia 7- Fangoterapia 8- Crenoterapia 9- Saunas 10- Turbilho 11- Hidromassagem 12- Hidrocinesioterapia ou fisioterapia aqutica(1). Histrico A utilizao da gua como meio de cura vem sendo descrita desde a civilizao grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina foram criadas prximas s estaes de banho e fontes desenvolvendo, assim, as tcnicas aquticas e sua utilizao no tratamento fsico especfico. Hipcrates j utilizava a hidroterapia para pacientes com doenas reumticas, neurolgicas, ictercia, assim como tratamento de imerso para espasmos musculares e doenas articulares (460375 a.C.). J os romanos utilizavam os banhos para higiene e preveno de leses nos atletas. Esses banhos de temperatura variada evoluam desde muito quentes (caldarium), mornos (tepidarium), at mais frios (frigidarium). Com o tempo esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo dos atletas e se tornaram centros para a sade, higiene, repouso e atividades intelectuais, recreativas e de exerccios, de acesso a coletividade. Em meados de 330 d.C., a finalidade principal dos banhos romanos era curar e tratar doenas reumticas, paralisias e leses. Com o declnio do Imprio Romano, o uso do clebre sistema de banhos caiu em runa ao longo de dcadas e por volta do ano 500 d.C foi extinto. Na Idade Mdia, com a influncia da religio, que considerava o uso das foras fsicas e os banhos de gua um ato pago, teve um declnio ainda maior, persistindo at o sculo XV, quando houve um ligeiro ressurgimento. O uso teraputico da gua, no entanto, comeou a aumentar gradualmente no incio dos anos de 1700, quando um mdico alemo, Sigmund Hahn, e seus filhos defenderam a utilizao da gua para tratamento de lceras de pernas e outros problemas mdicos. Essa nova conduta mdica passa a chamar-se hidroterapia que, conforme a definio de Wyman e Glazer, consiste na aplicao de gua sob qualquer forma para o tratamento de doenas. Baruch cita a Gr-Bretanha como o lugar de nascimento da hidroterapia cientfica, com a publicao dos primeiros trabalhos em 1697 por Sir John Floyer (An Inquiry into the right use and abuse of hot, cold and temperate buths - Uma investigao sobre o uso correto e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados). Baruch acreditava que o tratamento de Floyer influenciara os ensinamentos da Heidelberg University, atravs do professor Fridrich Hoffmann, que inclua as doutrinas de Floyer nos seus ensinamentos. Esses ensinamentos foram levados para Frana e Inglaterra pelo professor Currie,

que elaborou vrios trabalhos cientficos sobre a hidroterapia. Embora o trabalho de Currie tenha sido pouco aceito na Inglaterra, o inverso aconteceu na Alemanha. John Wesley, o fundador do metodismo, escreveu um livro em 1747, enfocando a gua como um meio curativo. Os banhos de vapor quente seguidos por banhos frios foram popularizados e se tornaram tradio, na cultura escandinava e na russa, durante muitas geraes. Em meados do sculo XIX, o professor austraco Winterwitz (1834-1912) fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava estudos cientficos que estabeleceram uma base fisiolgica aceitvel para a hidroterapia naquela poca. Seus discpulos, particularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser, trouxeram contribuies importantes para o estudo dos efeitos fisiolgicos do calor e frio e sobre os termorregulados do corpo na aplicao da hidroterapia clnica. Tais pesquisas serviram de impulso importante na instalao dos banhos de turbilho e exerccios subaquticos que entraram em uso regular s no comeo do sculo XX. Um dos primeiros norte-americanos a dedicar seus estudos hidroterapia foi o dr. Simon Baruch. Ele realizou seus trabalhos a partir de estudos que fez com o dr. Wintirwitz na Europa. Publicou livros como "O uso da gua na medicina moderna" e "Princpios e prtica da hidroterapia". Ele foi o primeiro professor na Columbia University a ensinar a hidroterapia. A partir dessa poca, a gua deixa de ser utilizada de uma forma passiva, atravs de banhos de imerso, e comea a ser utilizada de uma forma mais ativa, empregando a propriedade de flutuao para a realizao de exerccios. Em 1898, o conceito de hidroginstica, que implica o uso de exerccios dentro da gua, foi recomendado por von Reyden e Goldwater. Em 1928, o mdico Walter Blount descreveu o uso de um tanque com turbilho ativado por motor que ficou conhecido como "Tanque de Hubbard". Tal inveno foi criada para a execuo de exerccios pelos pacientes na gua que, por sua vez, trouxe para a Europa grande desenvolvimento de tcnicas de tratamentos aquticos, como o mtodo dos anis de Bad Ragaz e o mtodo Halliwick (2). No Brasil, a hidroterapia cientfica teve incio na Santa Casa do Rio de Janeiro com banhos de gua doce e salgada. Naquela poca a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar (em meados de 1922)( 3). Atualmente, o contedo de instruo em fisioterapia aqutica nos programas acadmicos uma prtica cada vez mais freqente, com um ndice de 62% de incluso no currculo de nvel bsico. Embora a reabilitao aqutica venha realizando grandes avanos desde o comeo do sculo XX, preciso intensificar ainda mais a utilizao desta prtica teraputica pelos profissionais da sade que acreditam nos seus benefcios, estimulando a incorporao da reabilitao aqutica nos programas de tratamento teraputico. EFEITOS FISIOLGICOS E TERAPUTICOS DA GUA Efeitos fisiolgicos na gua aquecida So resultantes do exerccio executado e variam de acordo com as temperaturas da gua, a presso hidrosttica, a durao do tratamento e a intensidade dos exerccios. Outro fator importante que as reaes fisiolgicas podem ser modificadas pelas condies da doena de cada paciente. Muitos efeitos teraputicos benficos obtidos com a imerso na gua aquecida (como o relaxamento, a analgesia, a reduo do impacto e da agresso sobre as articulaes) so associados aos efeitos possveis de se obter com os exerccios realizados quando se exploram as diferentes propriedades fsicas da

gua, como: Densidade relativa - determina a capacidade de flutuar de um objeto ou corpo. A densidade da gua igual a 1, j a de um corpo humano de 0,93, por isso ele flutua(4) Fora de empuxo ou de flutuao - a fora de sentido oposto ao da gravidade. Ou seja, ao inspirar, o indivduo bia e ao expirar ele afunda, pois com 5% da estrutura corporal acima da gua, o corpo humano flutua(5). Essa propriedade utilizada como resistncia ao movimento, sobrecarga natural, estmulo circulao perifrica, fortalecimento da musculatura respiratria, facilitao do retorno venoso e participante do efeito massageador da gua Tenso superficial - atua como resistncia ao movimento. Possui valor apenas quando o msculo pequeno ou fraco(4) Presso hidrosttica - a gua, como qualquer lquido, exerce presso no objeto nela imerso. Se o objeto estiver em repouso (relaxamento), a presso exercida em todos os planos ser igual. Se o objeto estiver em movimento e a gua tambm, ver-se- a presso reduzida bem como o empuxo provocando certo afundamento que, se controlado, parcial. Segundo a lei de Pascal, cada tipo de massa (corpo, lquido, gasoso ou slido) recebe e transmite uma presso determinada, dependendo da profundidade de imerso. Quanto maior a profundidade em que o corpo se encontra, maior ser a presso exercida sobre ele. Isto significa que um indivduo em p na gua sofrer maior presso nos ps. A presso hidrosttica possui efeitos teraputicos, promovendo aumento do dbito cardaco, da presso pleural e da diurese(4) Impacto - ao contrrio dos exerccios no solo, os aquticos so executados em baixa velocidade, diminuindo o impacto, o que faz diminuir tambm os problemas advindos de tal formao, quando em solo(4). Nos diferentes sistemas os efeitos encontrados so: Sistema termorregulador: a manuteno do calor da gua durante a terapia diminui a sensibilidade da fibra nervosa com rapidez (tato) e a exposio prolongada diminui a dor, atravs da sensibilidade da fibra nervosa lenta(4). Ento, na temperatura de 33C a 36,5C haver: 1. Dilatao dos vasos sangneos, levando ao aumento do suprimento sangneo perifrico e elevao da temperatura muscular, que leva ao aumento do metabolismo da pele e dos msculos e, conseqentemente, ao aumento do metabolismo geral e da freqncia respiratria 2. O aumento da atividade das glndulas sudorparas e sebceas medida que a temperatura interna elevar-se (6). Sistema cardiorrespiratrio: haver mudanas como: 1. Melhora da capacidade aerbica 2. Melhora nas trocas gasosas 3. Reeducao respiratria 4. Aumento no consumo de energia 5. Auxlio no retorno venoso 6. Melhoria da irrigao sangnea, resultando na estabilidade da presso arterial e no retardo do aparecimento de varizes(5,6). Sistema nervoso: o calor relativamente brando reduz a sensibilidade das terminaes sensitivas e, medida que os msculos so aquecidos pelo sangue que os atravessa, seu tnus diminui levando ao relaxamento muscular(6). Sistema renal: com a variao do pH e da profundidade na qual o corpo est submerso, h aumento dos fluidos corporais, levando ao aumento da diurese profunda. Isso porque o sangue, ao ser bem distribudo, melhora a circulao venosa e, conseqentemente, a resposta renal e o estmulo ao processo de

mico, devendo-se tomar cuidado com pacientes com incontinncia(5). Sistema imunolgico: alguns estudos comprovam que a aplicao intensa e prolongada de calor mido penetra at 3,4 cm, atingindo inclusive camadas superficiais dos msculos. Promove, tambm, o aumento do nmero de leuccitos, alm da melhora das condies trficas, levando a um quadro geral mais saudvel do paciente(5). Sistema msculo-esqueltico: os exerccios fsicos podem comear nas primeiras fases do tratamento, de modo que os msculos possam ser relaxados e o metabolismo estimulado, ocorrendo: 1. Reduo do espasmo muscular e das dores 2. Diminuio da fadiga muscular 3. Melhora da performance geral (trabalho de agonistas e antagonistas igualmente) 4. Recuperao de leses 5. Melhora do condicionamento fsico 6. Auxlio no alongamento muscular 7. Aumento ou manuteno das ADMs 8. Melhora da resistncia e da fora muscular (trabalho equilibrado)(5). Efeitos teraputicos da gua aquecida Preventivo: 1. Previne deformidades e atrofias 2. Previne piora do quadro do paciente 3. Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulaes (5). Motor: 1. Melhora da flexibilidade 2. Trabalho de coordenao motora global, da agilidade e do ritmo 3. Diminuio do tnus (diminuindo as referncias fusais) 4. Reeducao dos msculos paralisados 5. Facilitao do ortostatismo e da marcha 6. Fortalecimento dos msculos(4,6). Sensorial: 1. Estimula o equilbrio, a noo de esquema corporal, a propriocepo e a noo de espacial, j que a gua um meio instvel 2. Facilita as reaes de endireitamento e equilbrio, visto que no existe pontos de apoio e o paciente obrigado a promover alteraes posturais (flutuao e turbulncia) 3. Diminui os estmulos proprioceptivos medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de peso(5). Efeitos psicolgicos da gua aquecida Bates e Hanson (1998) e Degani (1998) concordam que como em todo programa de sade, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivduo. Quando passamos por dificuldades, o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer srias conseqncias fsicas e/ou psquicas. O bem-estar, segundo esses autores, no consiste apenas em respostas do corpo, da estrutura fsica, mas, sobretudo, de uma integrao do corpo e da mente para a obteno de resultados ideais, levando a uma perfeita condio de exerccio da cidadania. TCNICAS UTILIZADAS NA HIDROTERAPIA Mtodo Halliwick O mtodo Halliwick foi desenvolvido em 1949, na Halliwick School for Girls, em Southgate, Londres. McMillian, o criador da tcnica, desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia individual na gua, para

pacientes com incapacidade e trein-los a nadar. Com o passar dos anos, ele foi aperfeioando seu mtodo original e adotou tcnicas adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princpios: Adaptao ambiental: envolve o reconhecimento de duas foras, gravidade e empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional Restaurao do equilbrio: enfatiza a utilizao de grandes padres de movimento, principalmente com os braos, para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo manter o equilbrio Inibio: a capacidade de criar e manter uma posio ou postura desejada, atravs da inibio de padres posturais patolgicos Facilitao: a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente e control-lo fisicamente, por outros meios, sem utilizar a flutuao. Tal aprendizado graduado atravs de um "programa de dez pontos", que utiliza a seqncia do desenvolvimento do movimento fsico pelo crtex cerebral. Essas tcnicas tm sido utilizadas para tratar terapeuticamente pacientes peditricos ou adultos com diferentes alteraes de desenvolvimento e disfunes neurolgicas, na Europa e nos Estados Unidos da Amrica do Norte. Bad Ragaz Bad Ragaz uma cidade Sua construda em torno de um spa de gua morna natural, com trs modernas piscinas cobertas. Em 1930 teve incio a utilizao deste spa para exerccios aquticos. Tal tcnica de exerccios originou-se na Alemanha pelo dr. Knupfer Ipsen, cujo objetivo era promover a estabilizao do tronco e das extremidades atravs de padres de movimentos bsicos e, se resistidos, realizados segundo os planos anatmicos. O paciente posicionado em decbito dorsal, com auxlio de flutuadores ou "anis" no pescoo, pelve e tornozelos, por isso que a tcnica tambm designada de "mtodo dos anis". Em 1967, Bridgt Davis incorporou o mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva ao "mtodo dos anis". Beatice Egger desenvolveu ainda mais esta tcnica, publicando-a em alemo. Atualmente, o mtodo Bad Raggaz constitudo de tcnicas de movimentos com padres em planos anatmicos e diagonais, com resistncia e estabilizao fornecidos pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decbito dorsal mantido atravs de flutuadores nos seguimentos anatmicos j mencionados anteriormente. A tcnica pode ser utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopdicos, reumticos ou neurolgicos. Os objetivos teraputicos incluem reduo de tnus muscular, pr-treinamento de marcha, estabilizao de tronco, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular.

Mtodo Watsu O Watsu, tambm conhecido como "Water Shiatsu", aquashiatsu ou hidroshiatsu, foi criado por Harold Dull em 1980. Tal tcnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatsu zen na gua, incluindo alongamentos passivos, mobilizao de articulaes e "hara-trabalho", bem como presso sobre "tsubos" (acupontos) para equilibrar fluxos de energia atravs dos meridianos (caminhos de energia). H dois tipos de posies no watsu: as posies simples e as complexas. As simples incluem os movimentos bsicos e de livre flutuao. As posies complexas so chamadas beros. O fluxo de transio do watsu consiste em: uma abertura, os movimentos bsicos e trs sesses: 1) bero de cabea 2) embaixo da perna distante, ombro e quadril 3) bero da perna prxima e uma concluso. Atravs da organizao Worldwide Aquatic Boby Work Association (Associao Mundial de Trabalho Corporal Aqutico), na Escola de Shiatsu e Massagem localizado em Harbin Hot Springs, Middletown California-EUA, o autor da tcnica, Harold Dull, ministra e orienta cursos de watsu e outras tcnicas de trabalho corporal(9). A hidrocinesioterapia A hidrocinesioterapia constitui um conjunto de tcnicas teraputicas fundamentadas no movimento humano. a fisioterapia na gua ou a prtica de exerccios teraputicos em piscinas, associada ou no aos manuseios, manipulaes, hidromassagem e massoterapia, configurada em programas de tratamento especficos para cada paciente. Os mtodos teraputicos especficos para a fisioterapia aqutica que surgiram na Europa e nos EUA vm auxiliar a recuperao do paciente, como Halliwick (Inglaterra), Bad Ragaz (Sua), Watsu (EUA), Burdenko (Rssia), Osteopatia Aqutica (Frana e Canad), entre outros. Desta forma, um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento, obtendo-se os efeitos de melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrncias, tais como dor muscular tardia e microleses articulares decorrentes do impacto. Uma avaliao criteriosa do paciente realizada, acrescida de informaes

sobre a sua experincia com a gua, imerso e domnio ou no de nados. O exame fsico, a anlise dos exames complementares e a avaliao dos movimentos funcionais so indispensveis para se estabelecer os objetivos do tratamento e prognstico idealizado para, ento, serem determinados os procedimentos hidrocinesioteraputicos em escala progressiva. A primeira sesso do paciente na gua visa complementar a avaliao convencional, a fim de observar sua adaptao e habilidades no meio lquido, densidade corporal e flutuabilidade, bem como o seu comportamento na piscina. As entradas e sadas do paciente na piscina so diferenciadas entre pacientes que deambulam e os que no deambulam, bem como os procedimentos utilizados para a adaptao do indivduo ao meio lquido. Cabe salientar que todo o programa e execuo do tratamento so personalizados, especficos para cada paciente(3). ADAPTAES DA PISCINA E EQUIPAMENTOS PARA A HIDROTERAPIA A piscina As piscinas podem ser planejadas para "multiuso" sendo maiores (22,3 m de comprimento e 13,5 m de largura) ou para atendimento individualizado, que seria uma piscina tipo "tanque" (at 3 por 3 m). A temperatura ideal para a piscina maior oscila entre 27oC e 29oC e para a menor, entre 33o e 34oC. A rampa que d acesso cadeira de rodas necessria, assim como escadas internas com os degraus baixos e corrimes bilaterais para a segurana do usurio. O banco longo localizado ao lado da escada com hidrojatos posicionados em alturas variadas para massagear os diversos seguimentos corporais (coluna, ombros, joelhos) so utilizados. Os corrimes tambm so colocados ao longo das reas delimitadas pela parede da piscina. Os tipos de elevadores so: hidrulico, eltrico, mecnico e pneumtico e podem ser utilizados para facilitar o acesso do paciente piscina. A profundidade da piscina varia de 1,05 m a 1,35 m e ideal para grande parte dos tipos de terapia (piscina tipo "tanque"). Entretanto, a profundidade de 2,10 m pode ser utilizada em piscinas maiores (tipo "multiuso") que apresentam um fundo graduado, indo paulatinamente de uma profundidade menor (1,05 m) a uma profundidade maior (2,10 m)(10). O vestirio Uma instalao bem planejada concede at 1,8 m para vestirio por pessoa. Pia, toalete, tomadas para secadores de cabelo, balces, bancos e armrios so considerados comodidades mnimas. O piso indicado para estas reas o texturizado e ou antiderrapante. Tapetes de nilon de alta densidade tambm podem ser colocados(10). Sala mecnica e qumica da piscina Tal sala contm a bomba de circulao de gua, filtros, controladores qumicos, sistema de vcuo, sistema desinfetante, aquecedor de gua e substncias qumicas, assim como sistema de ventilao adequado. A gua morna de piscina ou spa exige um controle do equilbrio qumico correto. Os nveis de colorao, assim como a colorao mineral, os "pontos de quebra" e a espumao devem ser monitorados e registrados por um operador de piscina constantemente(10). O piso ao redor da piscina ou deque O piso ao redor da piscina ou deque construdo de material antiderrapante

(coeficiente de atrito mido acima de 0,70 cm em referncia a ps descalos), devendo ser livre de obstculos para prtica e procedimento de evacuao de emergncia(10). Consideraes de segurana para a piscina As marcas de segurana interna na piscina, assim como ao redor devem ser colocadas para comunicar os riscos aos usurios. H quatro tipos de aviso de risco: 1) riscos comportamentais: no comer, no utilizar a piscina alm do horrio permitido, no mergulhar ou saltar 2) perigos fsicos: gua turva, superfcie do deque molhada ou escorregadia, profundidade maior etc. 3) perigos qumicos: armazenar produtos qumicos de limpeza 4) riscos ambientais: fios eltricos ou de energia, equipamento de comunicao, rdio ou outros elementos. A iluminao no deque da piscina tambm faz parte das consideraes de segurana e deve ter uma intensidade mnima de 100 ps-velas (10). Equipamentos de exerccio para hidroterapia Os equipamentos utilizados para a hidroterapia oferecem suporte para a flutuao ou aumentam a intensidade de um exerccio ou adicionam variedade a um programa tornando-o mais agradvel e diversificado. Os equipamentos de auxlio flutuao geram um ambiente aqutico mais confortvel e seguro para o paciente. Eles so utilizados para obter posio correta do corpo, fornecer estabilidade, promover meio de trao, graduar foras compressivas, assistir movimentos e aumentar a resistncia do movimento. Os equipamentos para exerccios aquticos que intensificam a resistncia normalmente so elaborados em cima de um aumento da rea de superfcie que puxada ou empurrada atravs da gua. A quantidade de resistncia determinada por trs fatores: o tamanho da pea e o espao na gua que a pea ocupa, proporcionando um arrasto maior ou menor a forma que o objeto apresenta na gua, variando a respectiva aerodinmica e a velocidade do movimento da pea na gua. Os equipamentos mais utilizados de uma forma geral so: esteiras rolantes, equipamentos de acesso piscina, equipamentos de flutuao, pesos, equipamentos de resistncia baseado em arrasto, aquatoner, hidrotone, sistemas de amarrao, estaes de exerccios submersas, brinquedos e equipamentos recreativos, equipamentos de segurana, vesturio aqutico e aparelhos de medio(11). APLICAES GERAIS DA HIDROTERAPIA Indicaes Os efeitos teraputicos gerais so: 1- Alvio de dor 2- Alvio do espasmo muscular 3- Relaxamento 4- Aumento da circulao sangnea 5- Melhora das condies da pele 6- Manuteno e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs) 7- Reeducao dos msculos paralisados 8- Melhora da fora muscular (desenvolvimento de fora e resistncia muscular)

9- Melhora da atividade funcional da marcha 10- Melhora das condies psicolgicas do paciente e 11- Mxima independncia funcional(6). Dentre os resultados de pesquisas publicadas h efeitos teraputicos da hidroterapia j comprovados por evidncia cientfica, dentre os quais destacam-se os benefcios como aumento da amplitude de movimento, diminuio da tenso muscular, relaxamento, analgesia, melhora na circulao, absoro do exudato inflamatrio e debridamento de leses, bem como incremento na fora e resistncia muscular, alm de equilbrio e propriocepo. Afirmam que o espasmo muscular pode ser reduzido pelo calor da gua, auxiliando na reduo da espasticidade. Os autores sustentam ainda que a imerso na gua provoca reduo do tnus muscular, enquanto que a dor pode ser reduzida por ambos os estmulos trmicos. Alm disso, a imerso na gua facilita a mobilidade articular, relacionada reduo do peso corporal (3). Contra-indicaes H algumas contra-indicaes absolutas, como feridas infectadas, infeces de pele e gastrointestinais, sintomas agudos de trombose venosa profunda, doena sistmica e tratamento radioterpico em andamento. Alguns processos micticos e fngicos graves tambm requerem afastamento do paciente de ambientes midos. Processos infecciosos e inflamatrios agudos da regio da face e pescoo, tais como inflamaes dentrias, amigdalites, faringites, otites, sinusites e rinites costumam apresentar piora com a imerso, por isso devem representar contra-indicao (3). Alguns cuidados so importantes como: ao entrar na piscina, os vasos cutneos se constringem momentaneamente, causando um aumento da resistncia perifrica e aumento momentneo da presso arterial. Mas durante a imerso as arterolas se dilatam, ocorrendo uma diminuio da resistncia perifrica e, por essa razo, uma queda da presso arterial. Logo, quanto maior a temperatura da gua, menor deve ser o tempo de exposio( 5,6). J os problemas cardacos graves, alm de hipo ou hipertenso descontrolada, devem ser acompanhados com cuidado, bem como insuficincias respiratrias e epilepsia ou uso de vlvulas intracranianas. Alm disso, incontinncias urinria e fecal merecem ateno especial. Problemas como nuseas, vertigem, doenas renais, hemofilia, diabetes, diminuio importante da capacidade vital e deficincia tireidea, alm de tratamento radioterpico recente devem ser discutidos com o mdico, para estudar a indicao. Pacientes com fobia gua devem ter um acompanhamento criterioso, enquanto que pacientes com aparelhos de surdez no devem utiliz-lo na piscina. Nem mesmo pacientes com HIV positivo so excludos, mas devem ser tratados no final do expediente da piscina, para que a gua circule o suficiente antes que outros pacientes sejam tratados(3). Existem as contra-indicaes gerais, como: 1- Febre 2- Ferida aberta 3- Erupo cutnea contagiosa 4- Doena infecciosa 5- Doena cardiovascular grave 6- Histria de convulses no controladas 7- Uso de bolsa ou cateter de colostomia 8- Menstruao sem proteo interna 9- Tubos de traqueostomia, gastrostomia e/ou nasogstricos 10- Controle orofacial diminudo

11- Hipotenso ou hipertenso grave 12- Resistncia gravemente limitada(12). APLICAO NAS DIVERSAS DISFUNES E CLNICAS Disfunes msculo-esquelticas / ortopdicas Os pacientes com leses ortopdicas e msculo-esquelticas nas extremidades podem beneficiar-se do uso da hidroterapia. Qualquer pessoa com restrio ou limitao na sustentao de peso pode progressivamente passar da imerso total at pequenas profundidades para avanar e obter ganhos funcionais(13). A piscina aquecida fornece um meio no qual o paciente com leso pode efetuar padres de movimentos repetidos e contnuos e em uma variedade de direes. Nas alteraes sofridas pelos membros inferiores h tambm excelentes resultados na utilizao do exerccio progressivo resistido, inclusive nos dficits da marcha, com ganho de amplitude articular de movimento (ADM) ao usar a turbulncia e a flutuao fornecidas pela gua. A flutuao pode inclusive ser de grande valia para o tratamento de pessoas cujos movimentos esto normalmente dolorosos, facilitando sua mobilidade. Possibilita, ainda, o uso de exerccios resistidos que em terra esto contraindicados. A adio de alguns equipamentos (ps, luvas, pesos e flutuadores) permite o aumento da rea de superfcie e a turbulncia, tornando o exerccio mais difcil e ainda alterando sua qualidade. Pode-se ainda associar com o treinamento cardiovascular, como a caminhada e o trote. Os objetivos atingidos so aumento da mobilidade, nutrio articular, controle, resistncia e fora muscular(13,14). Capsulite adesiva Nesta leso encontra-se comprometimento da articulao glenoumeral com alterao do ritmo escapulo-umeral por perda progressiva da ADM. A imobilizao aps fraturas tambm pode levar a produo de fibrose, encurtamento e enfraquecimento dos tecidos moles associados. Uma leso aguda, como queda ou excesso de uso, pode dar incio ao ciclo de dor aumentada e imobilizao auto-imposta. Este ciclo leva piora do quadro clnico, se no ocorrer uma interveno precoce. Os objetivos do tratamento hidroterpico so: dar especial ateno dor, perda da mobilidade e perda da fora muscular. Prevenir a instalao da fraqueza muscular por desuso e as alteraes das relaes de comprimento e tenso da musculatura circunvizinha, impedindo, assim, a perda da funo deste membro(13). Hipomobilidade - ps-fraturas, luxaes, traumas ou cirurgias Estas situaes podem levar a alteraes da ADM em uma ou mais articulaes, dor, aderncia ou fibrose da cpsula articular, ligamentos e outros tecidos e, ainda, atingir articulaes prximas. Com as mudanas ocorridas nas relaes de comprimento-tenso da

musculatura circundante aparece a fraqueza muscular em toda a extremidade. Nestes casos, os objetivos da hidroterapia so semelhantes aos postulados para o tratamento da capsulite adesiva e, quando a imerso permitida, podese utilizar as tcnicas de flutuao e os exerccios de alongamento e de mobilizao (passivos, ativo-assistidos e posteriormente ativos), que podem ser combinados. Neste quadro, as tcnicas de Bad Ragaz permitem controlar a fora e a amplitude de mobilizao e resistncia durante o exerccio(13). As fraturas podem ser tratadas conservadora ou cirurgicamente. Assim que ocorrer liberao mdica para retirada da rtese de imobilizao ou cicatrizao cirrgica, j pode ser iniciado o tratamento hidroterpico. Nestes casos, pode-se utilizar a flutuao, enquanto o paciente no estiver liberado por seu mdico para usar carga de peso sobre osso ou extremidade afetada e, posteriormente, mediante evoluo da ossificao iniciar a segunda fase do tratamento com exerccios de fortalecimento muscular progressivo com descarga de peso parcial sobre a extremidade lesada. Na fase final da reabilitao aqutica se adicionam os exerccios resistidos. Nos casos de fraturas do membro inferior deve incluir-se os exerccios de marcha sem carga, com carga parcial e, posteriormente, com carga total sobre este membro. Os objetivos gerais da hidroterapia so: melhorar a circulao sangnea, diminuir as alteraes trficas, diminuir os edemas (quando presentes), restaurar a mobilidade articular, reeducar a postura (s/n), melhorar o equilbrio (s/n), manter os movimentos voluntrios, manter e/ou melhorar a coordenao motora, melhorar a fora muscular e treinar a marcha submersa. Traumas com ruptura de tendo merecem cuidados especiais quanto cicatrizao cirrgica e ao retorno da mobilidade osteoarticular-muscular para maior grau de independncia funcional. Aps a liberao mdica para uso da hidroterapia, o fisioterapeuta, mediante avaliao fsica-funcional e o estgio da cicatrizao cirrgica, pode determinar o grau de comprometimento articular e o grau de perda da viscoelasticidade muscular e prescrever os exerccios e equipamentos a serem utilizados na piscina, visando o restabelecimento da funo. Hipermobilidade - instabilidade do ombro um problema comum em jovens. Pode ocorrer em uma ou mais direes, como anterior, posterior e a multidirecional. So causadas tanto por luxao traumtica unilateral quanto por instabilidade no traumtica e multidirecional(13). Os objetivos da hidroterapia so restaurar a mobilidade normal, a fora e a resistncia muscular, a propriocepo e o controle motor para restabelecer a funo. Neste caso dada nfase nos movimentos de rotao externa e abduo para instabilidade anterior e flexo para frente e aduo horizontal para instabilidade posterior. medida que o paciente for evoluindo e sendo liberado por seu mdico para incremento das atividades fsicas, o fisioterapeuta pode utilizar diferentes tcnicas hidroteraputicas e equipamentos aquticos para obter os ganhos necessrios completa restaurao da funcionalidade do paciente.

Leses de tecidos moles As leses mais comuns so as dos ligamentos nas articulaes do joelho, tornozelo e ombro. Normalmente so tratadas cirurgicamente por artroscopia e tendem a ter boa evoluo. A hidroterapia mais um recurso que pode ser utilizado no tratamento desses pacientes, ainda na fase aguda. Os objetivos principais so diminuir a dor, aliviar o espasmo muscular na regio, obter o relaxamento muscular prximo a regio lesada com manuteno dos movimentos voluntrios (quanto possvel) e nas articulaes vizinhas regio traumatizada, melhorar as ADMs na articulao lesada, melhorar a fora muscular e treinar a marcha em leses da extremidades inferior. Leso do disco intervertebral Ao longo da vida, os discos intervertebrais sofrem desgastes e degenerao, pois tm a funo primordial de amortecer os impactos sobre os ossos da coluna vertebral. Na fase adulta e no envelhecimento o organismo tende a passar por vrias mudanas metablicas e endcrinas que levam, entre outros, perda de lquido nos tecidos. Os discos intervertebrais tambm sofrem uma perda considervel na porcentagem de lquido em seu ncleo pulposo e isso corrobora para que esteja mais exposto leso. Estas cursam com enrijecimento de seu ncleo e h possibilidade de trauma com esfacelamento de um ou mais discos intervertebrais, cujos fragmentos tendem a herniar-se, geralmente no sentido pstero-lateral, causando compresso de nervos que esto emergindo da medula espinhal neste(s) nvel(is). Isso gera dor em choque, espasmo muscular e at alterao da postura com adoo da chamada "postura antlgica", muitas vezes impedindo a deambulao e at a realizao das atividades de vida diria. O tratamento mdico pode ser conservador ou cirrgico. Aps a liberao do mdico responsvel, a hidroterapia deve ser utilizada, visando fornecer ao paciente: 123456789Alvio de dor Alvio do espasmo muscular Diminuio das aderncias (causadas pela imobilidade lgica) Relaxamento muscular Orientao postural Melhora das ADMs Manuteno dos movimentos voluntrios Melhora da fora muscular e Nado leve.

Disfunes reumatolgicas A fisioterapia aqutica oferece uma gama de benefcios e resultados adicionais aos fornecidos pelos exerccios e tcnicas terrestres, tanto a curto quanto a longo prazo. Por combinar componentes e vantagens de numerosas teorias e tcnicas de exerccios, vem sendo amplamente utilizada no meio mdico. A

expanso e aceitao dessa tcnica de reabilitao resultam da resposta positiva dos pacientes e da alta taxa de sucesso quanto a resultados e, s vezes, o nico meio que permite a movimentao do paciente com doena reumtica. Normalmente, a equipe mdica avalia o paciente e estabelece programas e diretrizes com procedimentos variados para acomodar as necessidades individuais e modificar as rotinas estruturadas do paciente. O mdico realiza uma avaliao fsica e encaminha para o fisioterapeuta que ir completar esta avaliao e projetar um programa de exerccios que se adeque s necessidades individuais e, ao mesmo tempo, monitorar, a cada sesso, os nveis de fadiga e dor, entusiasmo, motivao e ganhos funcionais de cada paciente. Reavaliaes so realizadas periodicamente para determinar e graduar o nvel de recuperao e traar novos objetivos para evoluir as habilidades do meio aqutico para o uso de tais habilidades tambm no sol. Objetivos da hidroterapia nos pacientes reumticos em geral Nas doenas reumatolgicas, grande parte das complicaes ocorre nas articulaes. As leses articulares primrias especficas da doena ou a disfuno ortopdica secundria ao esforo anormal sobre estruturas frgeis do corpo podem resultar em disfunes do tronco, extremidades superiores e inferiores, alterando a biomecnica da postura, marcha e amplitude de movimento ativo (deformidades articulares, fraqueza muscular, tendinite, capsulite adesiva, subluxao, bursite etc.)(6). A dor nas articulaes afetadas conduz tenso e ao espasmo em certos grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o calor da gua que circunda a articulao alivia a dor e relaxa a musculatura periarticular. A flutuao tambm proporciona a diminuio da tenso sobre articulaes. A limitao da movimentao, assim como a rigidez articular so reduzidas devido ao alvio da dor e sustentao das articulaes pela flutuao, durante a movimentao(6). A fraqueza da musculatura periarticular de uma ou mais articulaes afetadas, assim como outros problemas como a frouxido ligamentar, alteraes do funcionamento biomecnico e/ou manifestaes extra-articulares so trabalhadas atravs de exerccios(6).

A princpio, a flutuao pode ser utilizada como auxlio do exerccio e gradualmente ser reduzida para dar maior resistncia ao movimento(6). Tanto a deformidade articular quanto a alterao postural podem ser corrigidas ou reduzidas devido tepidez da gua que auxilia os msculos a se relaxar(6).

A capacidade funcional restabelecida gradativamente com a melhora da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiana e capacidade de realizar movimentos tambm fora da gua(6) (Tabela 1). A rotina teraputica dos pacientes pode incluir a hidrocinesioterapia que constituda de: 1- Exerccios isolados de membros superiores, membros inferiores e tronco para fortalecimento e ganho de amplitude de movimento 2- Exerccios de alongamento para aumentar a flexibilidade 3- Treinamento deambulativo para reeducao da marcha, propriocepo e iniciao de sustentao do peso 4- Tcnicas de posicionamento usadas para diminuir a dor 5- Trabalho de condicionamento geral 6- Padres complexos de movimentos para coordenao, equilbrio, agilidade e simulao de habilidades atlticas ou de trabalho(12). Existem, tambm, tcnicas especficas de exerccios usadas em combinao e adaptadas aos pacientes individualmente. Cada tcnica contribui de alguma maneira para a estabilizao apropriada das articulaes, recuperando os padres de movimentos sinrgicos normais. Podemos utilizar a tcnica de "Bad Ragaz" ou "mtodo dos anis", a tcnica de Watsu e outras j explicadas anteriormente. Patologias reumticas mais freqentes e seus respectivos tratamentos hidroterpicos Disfunes da coluna vertebral Os tratamentos e disfunes da coluna vertebral secundrios s doenas reumticas em geral so causadas por subluxaes das facetas articulares, prolapsos discais e alteraes posturais. Todos os processos desgenerativos levam a modificao da descarga de peso sobre a coluna e, conseqentemente, deformao da superfcie ssea e o aparecimento de ostefitos. Nesses casos, a reabilitao aqutica minimiza os efeitos da gravidade, proporcionando a diminuio da dor durante os exerccios ativos, aumenta a mobilidade e a fora muscular do tronco, com menor potencial de leso do anel fibroso discal e sobrecargas vertebrais(12). Osteoartrite/osteoartrose A osteoartrite um processo induzido nas articulaes por influncias mecnicas, metablicas e genticas, causando perda de cartilagem e hipertrofia ssea. A perda progressiva da cartilagem articular e a recuperao inadequada levam a formao de ostefitos durante a remodelao ssea subcondral. Com a instalao lenta e progressiva da doena os sintomas de dor articular, rigidez, limitao de movimento, crepitao, edema e graus variveis de inflamao surgem de maneira insidiosa(15). Os pacientes com alteraes degenerativas das articulaes das mos, ps, coluna, quadril e/ou joelhos freqentes so encaminhados hidroterapia devido aos benefcios da flutuao como: auxlio ao movimento, sustentao da articulao para possibilitar o movimento livre e, finalmente, a resistncia ao movimento. Na osteoartrite tambm ocorrem deformidades articulares que levam a desequilbrios compensatrios em outras articulaes e msculos (p. ex.: o encurtamento aparente de uma perna causada por uma deformidade da articulao coxofemoral em flexo, aduo e rotao lateral, pode levar uma alterao escolitica lombar compensatria). Portanto, o objetivo no tratamento da osteoartrite visa o alvio da dor e espasmos musculares, o fortalecimento dos msculos periarticulares, a mobilizao de outras articulaes envolvidas, o

aumento da amplitude de movimento da articulao afetada e melhora do padro da marcha(6). Osteoporose A osteoporose uma enfermidade crnica, multifatorial, relacionada perda progressiva de massa ssea, geralmente de progresso assintomtica at a ocorrncia de fraturas. um estado de insuficincia ou de falncia ssea que surge com o envelhecimento, principalmente em mulheres a partir da sexta dcada. Os principais fatores de risco so histria familiar, hipoestrogenismo, nuliparidade, sedentarismo, imobilizao prolongada, baixa massa muscular em mulheres brancas ou asiticas, dieta pobre em clcio, tabagismo, uso crnico de corticosterides, anticonvulsivantes, heparina e outros(16). Na vigncia de uma osteoporose mais grave com mltiplas fraturas e dor ssea, a reabilitao aqutica oferece mtodos com tcnicas mais suaves, destinadas a aliviar a dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar eventual fortalecimento. Aps a fase aguda do quadro, ou seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem consolidados, os movimentos mais vigorosos e exerccios mais intensos gerados pela resistncia da gua podem ser iniciados, assim como uma combinao de exerccios de sustentao parcial e completa de peso que provm esforos mecnicos necessrios para estimular a formao de massa ssea e minimizar a progresso da doena(12). Fibromialgia uma sndrome dolorosa caracterizada por dor difusa, com envolvimento crnico de mltiplos msculos. Os pacientes apresentam vrios sintomas como dor muscular difusa, pontos dolorosos, dor articular, rigidez matinal, cefleia, parestesia, formigamento, ansiedade, cibras, depresso, irritao, alteraes de memria, alterao da concentrao, fadiga, insnia, sono no restaurador, nistagmo, sensao de edema e intolerncia ao calor e frio(15). De difcil tratamento, a fibromialgia tem sido um desafio profissional para muitos pesquisadores e clnicos. Poucas modalidades de tratamento tiveram sucesso para controlar os sintomas(12). Os pacientes necessitam de mltiplas abordagens teraputicas, como associao de farmacoterpicos (analgsicos, antidepressivos etc.), fisioterapia, hidroterapia, acupuntura, psicoterapia e mudana do estilo de vida para que haja a recuperao da atividade funcional e de trabalho, melhora da sade mental, do distrbio do sono, das alteraes de humor e da fadiga. A reabilitao aqutica oferece tratamento para melhorar o condicionamento fsico geral, alvio da dor, melhora dos padres do sono atravs de esforo fsico, relaxamento e melhora postural. O relaxamento obtido a partir do exerccio e o suporte fornecido pela gua melhoram os sintomas de dor e rigidez. Tal tratamento exige um compromisso a longo prazo, supervisionado dentro de um programa de reabilitao(12). Sndromes espondilticas As sndromes espondilticas ou espondiloartropatias soronegativas correspondem a um grupo de enfermidades que compartilham desordens multissistmicas. Alm de envolvimentos osteoarculo-musculares, como o processo inflamatrio da coluna vertebral, das articulaes perifricas e dos tecidos periarticulares (em especial as nteses), ainda ocorrem manifestaes extra-articulares, como a uvete anterior, leses mucocutneas, fibrose pulmonar, anormalidades do arco artico e distrbios de conduo. So

consideradas espondiloartropatias: a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter e outras artrites reativas como a artropatia psoritica, a enteroartropatia, a sndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteomielite), entre outras(17). O processo de tais doenas desencadeiam desvios posturais (flexo de tronco), fibrose e ossificao das cpsulas articulares e tecidos moles periarticulares e, tambm, diminuio da capacidade pulmonar (doenas restritivas). A hidroterapia pode atuar na correo postural e coordenao da respirao diafragmtica, assim como na reduo da dor, do espasmo muscular e manuteno da mobilidade das articulaes da cintura escapular, coluna cervical, torcica, lombar e quadris(12).

Artrite reumatide A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes em virtude da eroso ssea e da cartilagem. Em geral a AR acomete duas vezes mais as mulheres que os homens, atingindo grandes e pequenas articulaes em associao com manifestaes sistmicas como: rigidez matinal, fadiga, perda de peso e incapacidade para a realizao de suas atividades na vida diria e profissionais(20). Os objetivos da hidroterapia nesta doena seriam: alvio da dor e do espasmo muscular, manuteno ou restaurao da fora muscular em torno das articulaes dolorosas, reduo de deformidades e aumento da amplitude de movimentao em todas as articulaes afetadas, restaurao da confiana e reeducao da funo perdida(6). Indicaes da hidroterapia para pacientes reumticos em geral A fisioterapia aqutica pode oferecer grandes benefcios atravs de um programa de exerccio a quase todas as pessoas que queiram participar. A Tabela 2 mostra as indicaes especficas para o paciente reumtico. Disfunes cardiovasculares Principal causa de morte do sculo XX, a cardiopatia tem sido alvo de muitos estudos cientficos para aprimorar o seu diagnstico, tratamento e preveno, principalmente no que se refere a substncias farmacolgicas, bioengenharia e

procedimentos cirrgicos. Na parte preventiva, tanto a diminuio da morbidade quanto da mortalidade esto sendo alcanadas atravs das mudanas de hbito, principalmente quando se trata das atividades fsicas e de lazer. Desde a dcada de 1960, quando ocorreu a implantao e desenvolvimento de programas de reabilitao cardaca, houve diminuio dos fatores de risco da doena e diminuio de uso de farmacoterpicos(19). Esses programas incluem desde atividades cautelosas de caminhada at o treinamento resistido com pesos, exerccios globais para o todo o corpo, assim como o treinamento aqutico, redirecionando a atitude, as crenas e o comportamento do paciente cardaco(19). A reabilitao cardaca aqutica exige um plano de emergncia rigoroso, contando com determinados procedimentos e equipamentos, como: 1- Retirada do paciente da gua 2- Procedimentos de secagem rpida, 3- Superviso mdica no local 4- Suporte cardaco avanado 5- Equipamentos de emergncia completos 6- Monitorizaro de ECG e PA 7- Aquecimento lento e resfriamento longo 8- Obedecer a freqncia cardaca - alvo (com verificaes freqentes do pulso) 9- Usar escalas: GEP (grau de esforo percebido de Borg), FD (fadiga e dispnia), dor para DVP (doena vascular perifrica), ICC (insuficincia cardaca), DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica) e angina 10- Minimizar competio nos jogos 11- Proibir chuveiro quente ao final da sesso etc.(1). A natao deve ser utilizada por aqueles que anteriormente disfuno cardaca j a realizavam. Deve ser reiniciada gradativamente quando houver total reequilbrio e controle dos dados vitais do paciente(19). Concluindo, a reabilitao cardaca aqutica pode ser segura e muito apreciada em programas gerais de reabilitao e aplicadas pela mesma equipe. de extrema importncia para aumentar a obedincia e a transformao do comportamento do paciente cardaco, conduzindo-o a uma vida melhor e mais saudvel(19). Disfunes ginecolgicas/obsttricas Durante o perodo gestacional ocorrem vrias transformaes, tanto anatmicas quanto fisiolgicas no corpo da mulher. As articulaes, os ligamentos e os msculos vo sofrendo alteraes e modificaes biomecnicas durante todo o perodo gestacional, para permitir a boa acomodao e desenvolvimento do feto, que cresce paulatinamente at o momento do parto. Entre estas alteraes uma das mais visveis a postural. Pode-se observar que: 1. O centro de gravidade na gestante passa de S2 para se localizar anterior e mais superior 2. A pronao dos ps aumenta e o arco plantar se torna mais forado 3. A flexo aumentada do quadril tende a exacerbar-se 4. A extenso do joelho tende a exacerbar-se tambm 5. Usualmente ocorre uma lordose excessiva

6. A coluna torcica se apresenta ciftica e a caixa torcica tende a ficar limitada, levando a alteraes respiratrias 7. Os ombros tendem a rodar internamente 8. A cabea pode salientar-se para a frente (para compensar tais alteraes) 9. A marcha apresenta a base alargada e a grvida passa a desenvolver uma "marcha-de-pata" 10. Ocorre, tambm, uma frouxido ligamentar, permitindo o alargamento da pelve(20). Do ponto de vista fisiolgico, a mulher grvida sofre alteraes nutricionais, respiratrias, cardiovasculares, de termorregulao e hormonais(1). Os maiores efeitos hormonais sobre o sistema msculo-esqueltico so os causados pelo hormnio relaxina, que est presente no soro desde o incio, chegando ao mximo no primeiro trimestre e diminuindo antes do parto. Entretanto, seus efeitos levam semanas para se dissipar aps o parto. Como conseqncia, a mulher fica mais propensa frouxido ligamentar, levando a leso durante os movimentos balsticos. Outro fator que as altas concentraes deste hormnio esto associadas dor na cintura plvica, porque a articulao sacroilaca e a snfise pbica se tornam hipermveis(20). Prevedel et al. (2003) citam que a atividade fsica uma prtica freqentemente iniciada ou mantida no perodo gestacional. Na literatura, no entanto, existem controvrsias quanto intensidade e freqncia do exerccio materno, assim como so conflitantes os resultados relacionados aos efeitos maternos e fetais. Parece haver consenso somente na indicao do exerccio aqutico como atividade ideal para a gestante. A observao da temperatura corporal materna tambm de extrema importncia, visto que o feto depende do sistema circulatrio da me para realizar a dissipao do seu calor corporal. Mas h orientaes e cuidados bsicos que devem ser passados desde a primeira consulta com o fisioterapeuta, que so de fcil assimilao e devem ser seguidos pela grvida, como: a) beber uma grande quantidade de lquidos (hiperidratao) b) evitar realizar exerccio em caso de doena. O fisioterapeuta e o mdico devem aferir e monitorar a freqncia cardaca programada durante a atividade fsica melhorar as tcnicas de respirao e monitorar o movimento fetal aps o exerccio(21). Aps o parto, as alteraes anatmicas e fisiolgicas devem ser observadas, avaliadas e tratadas. Exerccios especficos podem ser iniciados 24 horas aps o parto e progredir em um ritmo confortvel. Todos os exerccios realizados em solo podem ser transferidos para o meio aqutico tambm no ps-parto. Basta aguardar a cicatrizao de rupturas e ou episiotomias sofridas durante o parto vaginal. Estudos comprovam que os efeitos da presso hidrosttica sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar so: aumento do retorno venoso, aumento do volume de ejeo em at 60% e a diminuio da freqncia cardaca e da presso arterial(21). De modo especfico, os benefcios da atividade fsica em imerso foram destacados pela possibilidade de controle do edema gravdico, incremento da diurese e preveno ou melhora dos desconfortos msculo-esquelticos. Alm destes, foram relatados maior gasto energtico, aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do estresse(21). Outro dado citado por Prevedel e cols. (2003) em seu estudo que a gravidez

 perodo especfico associado com ganho de peso materno, decorrente do crescimento do feto e de seus anexos e das adaptaes do organismo materno, envolvendo o tecido adiposo. Este ganho de peso no final das 40 semanas de gestao pode chegar a aproximadamente 12,5 kg, correspondendo a um aumento de cerca de 20% do peso corporal para a maioria das mulheres. Em seus resultados evidenciaram que, durante a gravidez, o ganho de peso materno no sofreu modificao em funo da hidroterapia. No grupo de gestantes adeptas da hidroterapia, os ndices de massa magra aumentaram de modo significativo entre o incio e o final da gestao e, apesar do aumento significativo de gordura absoluta, a proporo peso/gordura foi mantida. Tais observaes confirmaram que, com a hidroterapia, o aumento do peso corporal materno foi incrementado devido ao ganho de massa muscular. Este efeito desejvel e deve ser valorizado para a grvida pois: 1) a adiposidade influencia negativamente no desempenho fsico, favorecendo maior risco de doenas potencialmente fatais 2) o peso magro se relaciona com fora e vitalidade do organismo. Assim, pode-se inferir que o ganho de peso do grupo de gestantes praticantes da hidroterapia foi, no mnimo, de melhor qualidade quando comparado ao grupo-controle(22). Estes resultados tm repercusses a curto e mdio prazos. A partir de tais resultados, Prevedel e colaboradoes (2003) constataram que: 1- A prtica de exerccios aquticos otimizou a adaptao circulatria materna, favorecendo o aumento significativo do volume sistlico e do dbito cardaco. Esse aumento pode estar influenciado pela manuteno do VO2mx e pelo incremento da pr-carga, decorrente do retorno venoso elevado em resposta presso hidrosttica da gua 2- Alm dos efeitos maternos desejveis, a adequada adaptao metablica e cardiocirculatria gravidez so de fundamental interesse no resultado perinatal - gestante bem adaptada d luz recm-nascido de peso e idade gestacional adequados. Por outro lado, a prtica de exerccios durante a gestao tem sido alvo de crtica quando relacionada prematuridade e ao menor peso do recm-nascido. Nesse aspecto, a hidroterapia, apesar de no diferenciar os resultados perinatais, no determinou prejuzo aos recmnascidos das gestantes que sofreram a interveno. Nos dois grupos a maioria deles foi de termo e peso adequado e no se observou bito fetal ou neonatal. Acrescente-se, ainda, que nenhum recm-nascido do grupo de mes praticantes de hidroterapia foi classificado como pequeno para a idade gestacional. Dependendo do estgio da gravidez, dos objetivos clnicos e da condio psicolgica da grvida so prescritos a tcnica e os exerccios mais adequados a cada caso. Podem ser realizados exerccios de alongamento muscular, fortalecimento muscular (inclusive da musculatura do assoalho plvico e dos msculos abdominais), exerccios de relaxamento (p. ex.: plvicos), exerccios posturais (p. ex.: estabilizao escpulo-torcica), caminhadas e at o nado. Outro tratamento que pode ser realizado em meio aqutico para a distase do reto abdominal, que pode ocorrer na grvida, em multparas e em pessoas obesas. A avaliao criteriosa do mdico e posteriormente do fisioterapeuta indica a gravidade do quadro (separao incompleta, mista ou completa das fibras do msculo reto abdominal) e permite prescrever os exerccios, a intensidade e a freqncia da realizao da hidroterapia, visando a recuperao da paciente(20). Queixas freqentes entre as mulheres, principalmente as que sofrem de TPM,

so as dores plvicas e da coluna vertebral baixa (lombossacra) que irradiam para o assoalho plvico, causando grande desconforto e, por vezes, dificuldades em realizar atividades funcionais e at laborais. Esse diagnstico geralmente feito, em conjunto, pelo ginecologista e pelo urologista. Nestes casos, a hidroterapia tem como objetivo principal a analgesia e o relaxamento muscular. Disfunes neurolgicas Vrios autores tm descrito a importncia de reabilitar os pacientes acometidos por doenas e disfunes do sistema nervoso. Ao longo dos sculos, surgiram novas tcnicas de tratamento e, devido gravidade dos casos, h necessidade de desenvolver pesquisas para incremento de matrias, produtos e equipamentos para atender a demanda e as necessidades de recuperao, readaptao ou reabilitao desses pacientes. Com a reutilizao do uso da gua como meio de terapia, a hidroterapia voltou a ocupar seu lugar de destaque, que havia perdido nas ltimas dcadas. Ocorre que isso aumentou significantemente a expectativa de vida desses pacientes e, portanto, a necessidade de promover sua qualidade de vida e manuteno de independncia funcional por maior tempo possvel e integrao social. Isso gerou tambm aumento nos custos do tratamento para cada doente em particular. A reabilitao neurossensrio-motora aqutica foi descrita como um recurso til para os programas tradicionais de reabilitao de leso cerebral(22). Nos anos de 400 d.C., o escritor Caelius Aurelianus traduziu vrios textos do grego. Entre eles, est uma descrio detalhada do tratamento fisioteraputico j usado nos anos 100 d.C. (Tardarum passionum, II, 1-4), que continham um amplo expectro de teraputica combinada, com nfase especial quanto ao uso da hidroterapia em pacientes particos e ou plgicos ainda que sem muitos conhecimentos patofisiolgicos, mas com um senso de preciso impressionante quanto viso do comprometimento orgnico individual de cada paciente que foi tratado(23). Hoje h consenso sobre os benefcios do ambiente aqutico sobre as leses supra e infra-segmentares do sistema nervoso. As diferentes tcnicas utilizadas na hidroterapia j citadas anteriormente e seus equipamentos propiciam ao paciente todos os recursos necessrios para sua reabilitao, inclusive permitindo o recurso da natao, mesmo em pacientes tetraplgicos espsticos por leso medular que nunca haviam praticado o nado. Kesiktas e cols. (2004), em recente estudo, investigaram os efeitos da hidroterapia sobre a espasticidade e o nvel de independncia funcional em pacientes com leso medular. Embora no tenham encontrado diferena estatisticamente significante quanto ao escore da escala de Asworth entre o grupo-controle (sem hidroterapia) comparado ao de lesados medulares com hidroterapia, esta diferena foi verificada quanto ao grau de gravidade de espasmos. Tambm foi constatada a diminuio da dose de baclofeno utilizada pelos grupos, ocorreu diminuio da dose oral de 100 mg para 45 mg no grupo de lesados medulares com hidroterapia, sendo estatisticamente significante e aumento no escore na escala de independncia funcional em ambos os grupos, sendo estatisticamente mais significante no lesados medulares com hidroterapia que no grupo-controle(24). Os objetivos do uso da hidroterapia so diversos e dependem da clnica apresentada pelo paciente. Estes so definidos aps extensa avaliao fsica-

funcional realizada em solo e no meio aqutico. Entre eles podemos citar: 1- O alvio de peso corporal - que dado pela flutuao e permite ao paciente adotar postura que no solo as vezes so impossveis 2- O alvio de peso sobre as articulaes - tambm devido flutuao, pode ainda levar melhora da sensibilidade, desde que o terapeuta utilize profundidade e equipamentos adequados 3- Outro benefcio da flutuao o aumento da amplitude de movimento articular em cada uma das articulaes comprometidas e a possibilidade de preveno de outros comprometimentos 4- Melhora da postura 5- Estmulo aos sistemas cardiovascular e pulmonar, gastrointestinal e urinrio 6- Ajuste do tnus muscular 7- Melhora da coordenao motora 8- Aumento da liberdade e velocidade de movimentos e melhora da performance motora 9- Desenvolvimento mais rpido de habilidades que s so possveis graas flutuao 10- Com o arrasto turbulento da gua possvel criar resistncia ao movimento e, com isso, ganhar fora muscular progressivamente 11- Treino de ortostatismo e marcha 12- Benefcios psicolgicos e psicossociais 13- Independncia funcional e melhora da qualidade de vida(6). Disfunes mais comuns na clnica neurolgica Acidente vascular enceflico Com quadros de hemiplegia completa, geralmente desproporcionada com predomnio braquiofacial (artria cerebral mdia). Objetivos especficos: observar se o paciente tem compreenso dos comandos verbais, cuidados com incontinncia urinria e fecal, se as doenas associadas como a hipertenso, a cardiopatia e/ou a diabetes esto controladas e permitem o exerccio. Traumatismo cranioenceflico Com seu quadro multivariado e por vezes associado a politraumatismos de ossos longos do corpo. Objetivos especficos: observar se o paciente tem compreenso dos comandos verbais e, em casos de politraumatismos, observar a cicatrizao do calo sseo nas fraturas para eleger o momento adequado para uso da carga e do ortostatismo. Cuidados com incontinncia urinria e fecal, uso de cateteres e, nos tetraplgicos, as dificuldades de ventilao. Leso medular Com quadros de paraplegia ou tetraparesias/plegias e suas complicaes mais comuns sobre os diferentes rgos e sistemas. Objetivos especficos: cuidados com incontinncia urinria e fecal, uso de cateteres, disreflexia autonmica, ausncia de sensibilidade abaixo do nvel da leso, e nos tetraplgicos as dificuldades de ventilao. Esclerose mltipla e outras doenas desmielinizantes Com quadro de dficit de fora muscular e dos movimentos ao longo da progresso da doena. Objetivos especficos: evitar a fadiga muscular. Alterar o programa de tratamento cada vez que o paciente apresentar novo surtoremisso da doena. Paralisia cerebral

Deve-se dar ateno especial aos quadros espstico, atetide ou atxica (dentre outros). Objetivos especficos: movimentos involuntrios "amortecem" na gua, possibilitando a melhora do equilbrio e do controle motor. Parkinson Os objetivos especficos so: 1) restaurao das ADMs 2) "reduo" da rigidez 3) reeducao dos reflexos posturais tnicos e da postura, reeducao dos reflexos posturais fsicos e das reaes posturais de endireitamento 4) melhora do equilbrio 5) manuteno dos movimentos voluntrios 6) melhora da coordenao motora e do padro de marcha 7) encorajamento a natao e 8) independncia funcional. Polineuropatias Os objetivos especficos so: 1) melhorar a circulao e diminuir edema(s) 2) prevenir contraturas e deformidades 3) reeducar os msculos afetados 4) manter as ADMs e FM 5) melhorar a expanso respiratria 6) reeducar o equilbrio e 7) melhorar a funo. Leso de nervos perifricos Os objetivos especficos so: 1) manter e/ou melhorar a circulao 2) diminuir as alteraes trficas 3) prevenir contraturas e deformidades 4) reeducar os msculos afetados 5) manter as ADMs e FM e 6) melhorar a sensibilidade (s/n). Obs.: manter o tratamento em solo. Cuidados especiais no ps-cirrgico. Leso de plexo braquial Tratamento lento e progressivo. Cuidados especiais no ps-cirrgico. Objetivos especficos: 1) manter e ou melhorar a circulao 2) diminuir as alteraes trficas 3) prevenir contraturas e deformidades 4) reeducao dos msculos afetados 5) manter as ADMs e FM e 6) melhorar a sensibilidade (s/n). Obs.: manter o tratamento em solo. A seguir so descritos alguns dos objetivos gerais da reabilitao aqutica nas doenas acima citadas: 1. Restaurao das ADMs 2. "Reduo" da espasticidade 3. Reeducao dos reflexos posturais e da postura 4. Melhora do equilbrio e da coordenao motora 5. Estmulo sensibilidade e reeducao dos movimentos voluntrios 6. Ortostatismo 7. Treino de marcha (se possvel) 8. Melhora do padro respiratrio 9. Independncia funcional, como o treino de atividades da vida diria (em especial o uso da transferncia da cadeira de rodas para a piscina) e o encorajamento natao, quando possvel. Disfunes geritricas O envelhecimento da populao mundial vem aumentando gradativamente. Em 2025, o Brasil deve tornar-se a sexta maior populao de idosos no mundo e a faixa que ter maior crescimento ser a dos "muito velhos" (maior que 80 anos)(25). As causas deste aumento so: queda na fecundidade e aumento da expectativa de vida. A tendncia indica que as doenas crnico-degenerativas vo ser as principais causas de morte e o aumento das incapacidades e dependncias (que afetam a sociedade - econmica, poltica, social e sade).

A expectativa de vida mxima tem aumentado e sua mdia, puxada para cima. Esta expectativa de vida saudvel determinada pelo nmero relativamente limitado de condies crnicas que se tornam mais comuns com o aumento da idade. A sua contribuio varia de acordo com as incapacidades, que incluem: 123456Doenas cardiovasculares (coronariopatia e o acidente vascular cerebral) Doenas msculo-esquelticas (artrite e osteoporose - fraturas) Doenas neurodegenerativas (perda da memria e demncia) Doenas neuropsiquitricas (depresso) Vrios tipos de neoplasias Doenas degenerativas (catarata e perda da audio)(25).

As chances de envelhecer com sucesso vm aumentando progressivamente. Com intervenes nos diferentes estdios de desenvolvimento (intra-uterina, infncia, adolescncia, idade adulta), ocorrem conseqncias positivas que podem ser mantidas na idade avanada. As doenas nesta fase tm associao de: deteriorao das funes fisiolgicas e alteraes mais complexas(25). A hidroterapia vem a ser um dos recursos para o tratamento do idoso nas diferentes doenas que o mesmo venha a apresentar, como j descritas anteriormente em cada clnica.

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