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Nome do paciente:
Data da aplicação:
DN:
Idade:
Escolaridade:
1. Orientação temporal:
DIA: 0 1
MÊS: 0 1
ANO: 0 1
DIA DA SEMANA: 0 1
HORÁRIO (±1 hr) 0 1
TOTAL: /5
2. Orientação espacial:
LUGAR: 0 1
RUA: 0 1
BAIRRO: 0 1
CIDADE: 0 1
ESTADO: 0 1
TOTAL: /5
3. Memória imediata:
“Vou lhe dizer três nomes. Preste atenção e depois repita os nomes que você se lembrar.”
VASO – CARRO – TIJOLO
1ª evocação: 0 1 2 3
2ª evocação:
3ª evocação:
4ª evocação:
5ª evocação:
Nº de evocações necessárias: /5
TOTAL: /3
OBS: Pontue apenas a 1ª evocação (um ponto para cada resposta correta). Repita o processo até o paciente
conseguir evocar as 3 palavras. Repita no máximo 5 vezes. O número de evocações necessárias não é
pontuado. Serve apenas para análise qualitativa.
4. Atenção e cálculo:
“Agora vamos fazer algumas contas. A partir do nº 100 diminua de 7 em 7 até eu lhe pedir para parar.”
/ (93) / (86) / (79) / (72) / (65)
TOTAL: /5
5. Memória recente:
“Lembra daquelas três palavras que lhe falei mais cedo? Você pode repeti-las?”
Evocação Tardia: 0 1 2 3
TOTAL: /3
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
6. Linguagem:
A. Nomeação:
“Vou lhe mostrar um objeto e quero que você diga que objeto é esse.”
/RELÓGIO 0 1
/CANETA 0 1
TOTAL: /2
OBS: podem ser usados objetos comuns alternativos (óculos, cadeira,chaves). Anote o objeto usado.
B. Repetição de sentença:
“Vou lhe dizer uma frase. Ouça com atenção e repita para mim exatamente como eu disser.”
NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.
RESPOSTA:
0 1
TOTAL: /1
C. Comandos:
“Agora vou lhe pedir para fazer algumas coisas.”
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA, DOBRE AO MEIO E COLOQUE-O NO CHÃO.
D. Leitura:
“Vou lhe mostrar um frase escrita. Leie em voz alta e faça o que estiver pedindo”
(MOSTRAR CARTÃO COM A FRASE)
Fechar os olhos 0 1
TOTAL: /1
E. Escrita:
“Por favor, escreva qualquer frase que pensar nesta folha.”
TOTAL: /1
OBS: considera-se frase, sentenças que apresentem pelo menos um sujeito e um verbo.
F. Cópia:
“Por favor, copie esta figura o melhor que conseguir nesta folha de papel.”
(MOSTRAR CARTÃO COM O DESENHO)
TOTAL: /1
OBS: pontua-se os desenhos que apresentarem dois pentágono com 5 lados cada e com uma
intersecção com 4 lados.
ESCORE TOTAL: / 30