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com

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Neurológico
Avaliação do estado mental Utilizada para determinar e avaliar a profundidade e duração
avaliação resumida das funções psíquicas do coma e prognosticar a evolução do paciente com ou sem
avaliar orientação alopsíquica, memória e linguagem TCE.
Mini-Mental State Examination (adaptado)
1. Orientação temporal (0-5 pontos): ano, estação, mês, dia Quando a condição do paciente impede a avaliação de
e semana. determinado indicador, esse fator deve ser registrado com não
2. Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e testável (NT).
andar.
3. Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta. A pontuação varia de 3 a 15.
4. Cálculo (0-5): subtrair de 7 em 7
5. Evocação (0-3): três palavras anteriores
6. Linguagem 1 (0-2): nomear relógio e caneta
7. Linguagem 2 (0-2): repetir --> nem aqui, nem ali, nem lá
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando --> pegue o papel
com a mão direita, dobre-o ao meio, coloque-o em cima
da mesa.
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer --> feche os olhos
10. Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho

Pontuação normal: entre 27 e 30

Pontuação anormal: < 23 Avaliação pupilar

Deve -se observar o diâmetro, a simetria e a reação à luz.
Deve-se comparar uma pupila com a outra
midríase: dilatação
Avaliação do nível de consciência
miose: contração
Conhecimento sobre si mesmo e do ambiente
Varia etre 1 a 9 mm - normal: 2 a 6 mm
O fenômeno da consciência é dividido em dois componentes:
Pode ser: isocóricas (mesmo diâmetro) ou anisocóricas (uma
despertar: indica estado de alerta ou vigília
maior que a outra).
conteúdo da consciência: capacidade cognitiva e afetiva
Níveis de consciência:
Controle de equilíbrio
letárgico
A inspeção deve ser realizada nas posições de pé, sentado ou
confuso
no leito.
sonolento
O enfermeiro deve procurar observar as posições, as
obnubilado
expressões e os movimentos do paciente.
torporoso

Elaborado por @projetoenfa

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Avaliação da coluna cervical e lombo sacral Avaliação da função motora

Rigidez da nuca: flexão da cabeça sobre o tórax
Sinal de Kernig: Se no movimento em que a perna é
esticada para cima, ocorrer a flexão involuntária da
cabeça ou a pessoa sentir dor ou limitações para
executar este movimento, pode ser indicativo de
meningite.
1.Tônus muscular
Paciente deitado e completamente relaxado
Inspeção para avaliação do achatamento das massas
musculares ao encontro do plano do leito;
Palpação;
Hipotonia e hipertonia --> leve, moderada ou grave.
2.Força muscular
Mede a força dos membros superiores e inferiores com a
finalidade de verificar a dependência ou independência
do paciente para realizar AVD;
Comparar os pares;
Comprometimento: fraqueza ou paresia.

Avaliação da sensibilidade
tato
Sinal de Brudzinski: reflexão passiva do pescoço. Em dor
caso de flexão passiva das pernas e/ou dor pode ser temperatura
indicativo de meningite.
Avaliação da função cerebelar e coordenação motora
Teste de Romberg
Prova dedo-nariz
Prova calcanhar-joelho
Prova dos movimentos alternados

Sinal de Laségue: O sinal é positivo se a pessoa sentir

Avaliação dos reflexos superficiais
uma dor na face posterior do membro que está a ser
Reflexo cutâneo-plantar
examinado (atrás da perna). Indicativo de meningite.
Reflexo cutâneo abdominal

Avaliação dos reflexos profundos

Reflexos axiais da face
Bicipital
Tricipital
Flexor dos dedos
Pronador da mão
Exame de equilíbrio Supinador
Estático: deve se solicitar ao paciente que fique em pé, com Adutores da coxa
os pés unidos, mãos juntas à coxa, olhos abertos e depois Patelar
fechados. --> Sinal de romberg. Calcaneano

Dinâmico: solicitar que o paciente caminhe pé ante pé.

Primeiro em marcha normal, depois na ponta dos pés e por
fim nos calcanhares.
distúrbio de marcha --> disbasia

Elaborado por @projetoenfa

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Avaliação dos nervos cranianos

Olfatório (1)
Sensitivo;
Teste: função olfativa.
Óptico (2)
Sensitivo;
Teste: acuidade visual
Oculomotor (3), troclear (4) e abducente (6)
Avaliação da pupila (tamanho, reação à luz e simetria;
Movimentação dos olhos;
Teste: seguir algo com os olhos; reflexo pupilar;
encostar a gaze nos cílios (reflexo córneo-palpebral)
Trigêmeo (5)
Sensitivo e motor
Teste: tátil (tocar com gaze nas bochechas e queixo e
pedir para o paciente descrever o toque); Pedir para o
paciente abrir a boca e tentar fechar; Pedir para cerrar
os dentes.
Facial (7)
Motor (mímica da face)
Sensitivo (Sensibilidade gustativa)
Vestibulococlear (8)
Posição da cabeça, do movimento e do equilíbrio
Sensibilidade auditiva
Glossofaríngeo (9)
Misto
Sensibilidade gustativa e sensibilidade geral do terço
posterior
Testes: Pedir pro paciente abrir a boca e dizer "ah";
Observar elevação e contração do palato mole e úvula;
discriminar doce de salgado
Vago (10)
Misto
Reflexo de deglutição
Teste: tocar a parte posterior da língua com o
abaixador (reflexo de vômito)
Acessório (11)
Inervação das cordas vocias, músculos trapézio e
esternocleidomastoideo
Teste: provas de dificuldade de elevação do ombro e
rotação da cabeça contra uma resistência
Hipoglosso (12)
Motot
Teste: movientação da língua, dentro e fora da boca.

Elaborado por @projetoenfa

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Cabeça e pescoço
Inicialmente deve-se avaliar a posição da cabeça do
paciente, que deve estar ereta, em equilíbrio e sem
movimentos involuntários.
Crânio
Tamanho (macrocefalia, normocefalia e microcefalia)
Observar se tem lesões localizadas, presença de
cistos sebáceos, tumores ósseos, hematomas ou
nódulos.
Face
observar se há alterações de coloração ou manchas
fáceis: alterações na expressão da face caracteriza
uma doença, torna-se típica se alguma patologia.
Típica: indicação de patologia
Atípica: sem patologia
Sobrancelhas
Inspecione o tamanho, extensão, textura, dos fios,
alinhamento e movimento.
A incapacidade mover as sobrancelhas indica
paralisia do nervo facial (VII)
Olhos
O exame pode revelar afecções locais ou manifestações
oculares de doenças sistêmicas
A avaliação da acuidade visual, dos campos visuais, dos
movimentos oculares extraoculares e das estruturas
internas e externas.
Posicionamento e alinhamento:
Exoftalmia: olhos esbugalhados
Enoftalmia: afundamento do globo ocular
Estrabismo: desvio de um dos olhos
Pupila: observar morfologia, tamanho, distância
intrapupilar, posição, simetria e cor.
- Padrões de normalidade -
Córnea --> transparente
Cristalino --> transparente
Esclera --> branca
Íris --> ovalada
Elaborado por @projetoenfa
Pálpebras
Observar coloração, simetria, se há presença de
edema, hordéolo (terçol), pústula.
Entrópio: pálpebra "para dentro"
Ectrópio: pálpebra "para fora"
Triquíase: cílios curvados para dentro
Ptose: inclinação anormal da pálpebra
Conjuntiva (por tração)
Observar a simetria, integridade, cor, umidade, edema,
dor e depressão.
Ouvidos
Avaliar as orelhas: formato, tamanho, implantação e
sujidades;
Avaliar a acuidade auditiva.
Nariz e seios paranasais
observar forma, tamanho, implantação, presença de
secreções, desvio de septo;
Palpação dos seios, exceto o esfeinoidal.
Boca
lábios: avaliar coloração, forma, textura e lesões;
cavidade bucal: observar a higiene oral, presença de
cáries, ausências de dentes, uso de próteses e
presença de lesões nas mucosas. Inspecionar e palpar.
Examinar também abertura, fechamento, movimento e
encaixe.
língua: higiene e movimentação;
Observar também: palatos, úvula, amígdalas, glândulas
salivares e faringe.
Pescoço
Observar o tamanho, se há rigidez, presença de
cicatrizes, cianose, ingurgitamento de jugulares,
glândulas parótidas e submaxilares.
Glândulas tireoides: não costuma ser palpável, nem
visível; observar tamanho, forma, consistência,
mobilidade e volume.
Veias jugulares: não são visíveis. Caso apareçam deve
desaparecer no decúbito de 30º.
Artérias carótidas: não são visíveis; devem ser
auscultadas.
Linfonodos: normalmente não são palpáveis.
Traqueia: observar mobilidade e cadeias ganglionares.
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Em caso de presença de massa palpável:

localização tamanho
consistência dor
mobilidade textura
Expressão mamilar:
para avaliar a existência de secreção
Classificação:
Serosa: líquido claro e fluido
Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado
Purulenta: líquido espesso, amarelado
Em caso de gravidez ou lactação: colostro ou secreção láctea

Autoexame
Mamas Orientar a paciente para a
realização do autoexame das
Inspeção estática mamas 7 a 10 dias após o início
Deve ser realizada com os membros superiores ao longo da menstruação, alertando sobre
do corpo, sentada, tronco desnudo, voltado para o a importância da detecção
examinador e para fonte de luz. precoce das doenças de mamas.
Avaliar os seguintes aspectos:
Número, localização, divisão, forma e mamilos.

Inspeção dinâmica
Solicita-se para elevar os braços e colocar as mãos no Axilas
quadril.
Palpação da região axilar, aprofundando o quanto for
Palpação possível a procura de linfonodos;
Devem ser palpadas obedecendo a divisão dos Caso sejam encontrados, registrar: número, volume,
quadrantes, começando pelo quadrante superior externo, localização, sensibilidade, consistência e mobilidade;
incluindo a parte lateral superior do tecido mamário --> Fazer palpação bilateral.
cauda de Spencer

Elaborado por @projetoenfa

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Bulhas: sons ouvidos devido ao fechamento das valvas

Tórax B1 --> fechamento da tricúspide e mitral; início da sístole e
Sistema cardiovascular audível melhor no ápice TUM
Inspeção B2 --> Fechamento da aórtica e pulmonar; início da diástole e
Nível de consciência audível melhor na base TA
Aparência geral B3 --> Golpe ventricular - início da sístole; normal em
Atentar para deformidades na região precordial --> crianças e adolescentes e mais audível no ápice em decúbito
abaulamentos, depressões, achatamentos lateral esquerdo TUMTATA
Ingurgitamento/turgência de jugular B4 --> Galope atrial - final da diástole ventricular e [e
Precórdio --> ictus cordis e pulsações imediatamente auscultado antes do B1; normal em crianças e
Pele --> cianose, palidez, temperatura e umidade adolescentes TUMTUMTA
Unhas --> baqueteamento digital
Palpação Para descrever as bulhas:
Se inicia no ápice, seguindo pela borda esternal -rítmicas ou arrítmicas
esquerda até a base. -2, 3 ou 4 tempos
Ponto de impulso máximo - ictus cordis -normofonéticas, hiperfonéticas ou hipofonéticas
5º espaço intercostal Sopros
Palpar com as pontas dos dedos São vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo,
Localização, ritmo, tamanho ocorre principalmente por problemas nos aparelhos
Frêmito valvulares.
Sopro palpável Descreva: situação no ciclo (sístole ou diástole), intensidade e
Leito ungueal --> tempo de enchimento capilar localização.
Pulsos arteriais: temporal, carotídeo, braquial, radial, Sistólico: TUM sopro TA
ulnar, femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior. Fazer Diastólico: TUM TA sopro
comparar bilateral. Sistema respiratório
Ausculta Inspeção estática
condições da pele
pelos e sua distribuição
presença de circulação colateral
caixa torácica
Inspeção dinâmica
dinâmica respiratória
Deve-se mover o estetoscópio transversalmente da base até o movimentos respiratórios: amplitude e profundidade de
ápice, fazendo movimento em "Z". expansão e ritmo
Palpação
Foco aórtico: área da valva aórtica; 2º espaço intercostal, traqueia: pesquisar massas, creptações e desvio da linha
linha paraesternal direita média
Foco pulmonar: área da valva pulmonar; 2º espaço
estrutura da parede torácica: avaliar presenças de
intercostal, linha paraesternal esquerda
creptações, dor, tônus muscular, presença de massas,
Foco tricúspide: área tricúspide; 4º espaço intercostal, edema e frêmito palpável
linha paraesternal Expansibilidade torácica
Foco tricúspide: área mitral; 5º espaço intercostal, linha Frêmito toracovocal: transmissão da vibração do
hemiclavicular esquerda movimento do ar através da parede torácica durante a
fonação - pronunciar "33" "111"

Elaborado por @projetoenfa

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Percussão
dos ápices em direção as bases
os sons podem ser: claro pulmonar/ressoante,
hipersonoros, maciços e submaciços e timpânico.
Ausculta
Avaliar o fluxo aéreo pela árvore brônquica
Ouvir ruídos na inspiração e expiração
pacientes preferencialmente sentado (ou em DL ou
DD)
Avaliar: características dos ruídos respiratórios,
presença de ruídos adventícios, característica da
voz falada ou sussurada.
Anotar: tipo de ruído, localização, quantidade e
fase.
Elaborado por @projetoenfa
Sons respiratórios normais:
Traqueal: intensos e agudos
Brônquico: timbre agudo, intenso e oco
Murmúrio vesicular: timbre grave e suave
Som broncovesicular
Ruídos adventícios:
São sons anormais
Deve-se observar timbre, intensidade, duração e localização
Tipos: crepitações ou estertores finos, crepitações grossos
ou estertores grossos, roncos, sibilos, atrito pleural ou
estridor.
Sons vocais transmitidos
Ausculta de sons da fala
Broncofonia --> aumento da ressonância, quando o paciente
pronuncia "33", as palavras são claramente ouvidas
Egofonia --> anasalada
Pectoriloquia áfona --> "1,2,3" sussurado