COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA do UNISAGRADO – CEP/ UNISAGRADO

Rua Irmã Arminda, nº 10-50, Jardim Brasil, térreo do Bloco G – Bauru SP – CEP: 17011-160– Telefone: (16) 3301.7263
https://unisagrado.edu.br/etica-e-pesquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto de pesquisa:

Pesquisador Responsá vel:
Nome do participante:
Data de nascimento:

Você está sendo convidado (a) para ser participante do Projeto de pesquisa intitulado “Avaliação de
Fraqueza Muscular Periférica em Pacientes Pó s Covid” de responsabilidade dos pesquisadores Ana Luísa
Bruneli, Lívia Fortes da Silva, Marina Beltrame Leite, Mateus Bonani e Tamires do Vale Massarico.
Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte sobre qualquer dú vida que você tiver. Caso se sinta
esclarecido (a) sobre as informaçõ es que estão neste Termo e aceite fazer parte do estudo, peço que
assine ao final deste documento, em duas vias, sendo uma via sua e a outra do pesquisador responsá vel
pela pesquisa. Saiba que você tem total direito de nã o querer participar.

1. O trabalho tem como objetivo analisar e apresentar as consequências musculoesqueléticas em

pacientes pó s Covid-19, por meio de testes de função e avaliaçõ es de um formato quali-quantitativo. Os
danos musculares nesses pacientes que tiveram a necessidade de ficar hospitalizados, tem proposto que a
fraqueza muscular é adquirida por uma complicação da pró pria doença, mas a lesã o pode ser atrelada a
imobilidade e falta de fortalecimento muscular durante a internação em UTI ou enfermaria. Sendo assim
essa pesquisa irá auxiliar para a identificaçã o das sequelas musculares periféricas, possibilitando novos
conhecimentos aos profissionais da saú de.

2. A proposta desse estudo será uma pesquisa clínica realizada na Clínica de Fisioterapia do
UNISAGRADO, instituição de ensino superior privada brasileira com sede em Bauru/SP. Essa pesquisa
consistirá em analisar 20 indivíduos, ambos os sexos (10 homens e 10 mulheres), com a faixa etá ria entre
35 a 45 anos com a presença de fraqueza muscular em consequência a pó s-internação. A técnica de coleta
de dados agira da seguinte maneira, será aplicado um questioná rio sobre a condiçã o física, social e laboral.
O questioná rio deverá conter as seguintes informaçõ es: nome, sexo, data de nascimento, altura, peso,
ocupaçã o, presença de comorbidades pré-existentes, frequência em atividades físicas, tempo de
internaçã o e atividades diariamente realizadas. Apó s a realização do questioná rio, os indivíduos
participarã o de vá rios testes de funçã o, realizados para analisar a fraqueza muscular em membros
superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII).

3. Durante a execução da pesquisa poderã o ocorrer riscos de constrangimento ao realizar o questioná rio,
alteração da autoestima provocadas pela evocaçã o de memó rias ou por reforço na conscientização na
condição física restritiva ou incapacitante, lesõ es, dores e desconforto durante a avaliaçã o física.

4. Os benefícios com a participaçã o nesta pesquisa serã o trazer conhecimento sobre o envolvimento da
doença na parte musculoesquelética, seus mecanismos e alteraçõ es também contribuirá para a

Rubrica do pesquisador: _____________________. Rubrica do participante: _____________________. Pá gina 1 de 2

 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA do UNISAGRADO – CEP/ UNISAGRADO
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identificação das sequelas musculares periférica por meio da avaliação de pacientes recuperados de
Covid-19 proporcionando novas informações para os profissionais da área da reabilitação.

5. Os participantes nã o terão nenhuma despesa ao participar da pesquisa e poderão retirar sua

concordâ ncia na continuidade da pesquisa a qualquer momento.

6. Nã o há nenhum valor econô mico a receber ou a pagar aos voluntá rios pela participaçã o, no entanto,
caso haja qualquer despesa decorrente desta participaçã o haverá o seu ressarcimento pelos
pesquisadores.

7. Caso ocorra algum dano comprovadamente decorrente da participaçã o no estudo, os voluntá rios
poderão pleitear indenizaçã o, segundo as determinaçõ es do Có digo Civil (Lei nº 10.406 de 2002) e das
Resoluçõ es 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saú de.

8. O nome dos participantes será mantido em sigilo, assegurando assim a sua privacidade, e se desejarem
terão livre acesso a todas as informaçõ es e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas
consequências, enfim, tudo o que queiram saber antes, durante e depois da sua participaçã o.

9. Os dados coletados serão utilizados ú nica e exclusivamente, para fins desta pesquisa, e os resultados
poderão ser publicados.

Qualquer dú vida, pedimos a gentileza de entrar em contato com _______________, Ana Luísa Bruneli, Lívia
Fortes da Silva, Marina Beltrame Leite, Mateus Bonani e Tamires do Vale Massarico, telefone:
________________, e-mail: _________________ ou com o Comitê de É tica em Pesquisa do UNISAGRADO, localizado
na Rua Irmã Arminda, nº 10-50, Jardim Brasil, térreo do Bloco “G”, departamento de Pó s graduaçã o e
Pesquisa do UNISAGRADO, sala exclusiva – Bauru - SP, telefone (14) 2107-7350, e-mail:
cep@unisagrado.edu.br, o atendimento pode ser feito presencial ou de forma remota, de segunda a sexta-
feira das 08h00min à s 12h00min e 13h00min à s 17h00min, e/ou com a Comissã o Nacional de É tica em
Pesquisa-CONEP, telefone  (61) 3315.5877, e-mail:  conep@saude.gov.br.

Eu, __________________________________________, RG nº _____________________ declaro ter sido informado e concordo

em sem participante do Projeto de pesquisa acima descrito.

Cidade, _____ de ___________________ de 20____.

____________________________________________________
Assinatura do participante

_________________________________________________________________________________
Nome e assinatura do responsá vel por obter o consentimento
Rubrica do pesquisador: _____________________. Rubrica do participante: _____________________. Pá gina 2 de 2