INSTITUTO NACIONAL DE ENSINO SUPERIOR

E PESQUISA

ADRIANA MICHELE ROCHA

PRISCILA MIRELLA MIRANDA

Aplicação do formulário de Check List de Processos

realizados em unidades de internação em um
Hospital de porte médio de Belo Horizonte: Relato
de caso

Jacareí
2016
 ADRIANA MICHELLE ROCHA
PRISCILA MIRELLA MIRANDA

Aplicação do formulário de Check List de

Processos realizados em unidades de
internação em um Hospital de porte médio de
Belo Horizonte

“Monografia apresentada para obtenção do

título de Especialista em MBA Gestão em
Saúde e Controle de Infecção da
Faculdade INESP, sob a orientação da
Prof. Me. Thalita Gomes do Carmo e do
Prof. Me. Antônio Tadeu Fernandes”.

Belo Horizonte
2016
 RESUMO

Objetivo: descrever a finalidade da auditoria de enfermagem e sua importância para

melhoria da qualidade da assistência à saúde, ou seja, uma ferramenta de apoio à
melhoria contínua em um Hospital de Médio porte de Belo Horizonte. Essa
ferramenta possui foco diretamente nos mecanismos de controle dos processos e
possui uma frequência mais intensa que as auditorias convencionais. Método:
Trata-se de um estudo de caso exploratório, descritivo, qualitativo e que também
consiste em uma revisão bibliográfica sobre auditoria de enfermagem no espaço
hospitalar. O estudo de caso foi realizado durante nove meses nas unidades de
internação em parceria do setor SCIH e Coordenação de Enfermagem. Através de
análise dos procedimentos internos realizados em Janeiro de 2016 foi elaborado e
implementado um check list focado para os principais pontos dos processos
assistenciais, priorizando aqueles que afetam diretamente a qualidade da
assistência prestada e a segurança do paciente. Considerações finais: A auditoria
de processos resultou em uma metodologia que auxiliou a identificação das não
conformidades, assim como se tornou um orientador para os planos de correção.
Houve a diminuição de não conformidades em determinados setores e a
identificação das áreas críticas que mais impactavam na qualidade do processo.

Palavras-chave: auditoria - Check list de processos - Controle de Infecção

Hospitalar– Segurança do Paciente.
 ABSTRACT

Objective: describe the purpose of the nursing audit and its importance for improving
the quality of health care, ie a continuous improvement tool support in a Midsize
Hospital in the city of Belo Horizonte. This tool is focused directly on the control
mechanisms of the processes and has a more intense rate than conventional audits.
Method: This is an exploratory, descriptive and qualitative case study, which also
consists of a bibliographic review on nursing auditing in the hospital space.
The case study was carried out for six months in inpatient units in partnership SCIH
and Nursing Coordination sector. Through analysis of the internal procedures carried
out in January 2016 was developed and implemented a checklist to focus the main
points of care processes, prioritizing those that directly affect the quality of care and
patient safety. Final considerations: The audit process has resulted in a
methodology that helped the identification of non-conformities, and became an
advisor to the correction plans. There was a decrease of non-compliance in certain
sectors, and identification of critical areas that impacted on the quality of the process.

Key words: Audit - Check list of processes - Hospital Infection Control - Patient
Safety.
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 6
2 OBJETIVO ........................................................................................................................ 8
3 METODOLOGIA .............................................................................................................. 9
4 RELATO DE CASO ....................................................................................................... 10
4.1 UCC-1: UNIDADES DE CUIDADOS CLINICOS ................................................. 12
4.2 UCC-2: UNIDADES DE CUIDADOS CLINICOS ................................................ 13
4.3 UCC-3: UNIDADES DE CUIDADOS CLINICOS ................................................. 14
4.4 UCC-4: UNIDADES DE CUIDADOS CLINICOS ................................................. 15
4.5 UCC-5: UNIDADES DE CUIDADOS CLINICOS ................................................. 16
4.6. Fragilidades encontradas durante a aplicação da ferramenta: Check list: ...... 17
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................... 21
 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-1 no decorrer do

tempo.................................................................................................................................. 13
Gráfico 2: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-2 de Fevereiro á
Outubro/2016decorrer do tempo. .................................................................................... 14
Vale ressaltar que a auditoria na Unidade de cuidados clínicos 02 tem sido o maior
desafio da SCIH e Coordenação de enfermagem, a auditoria se deu sob três
lideranças diferentes e não conseguimos obter bons resultados em nenhuma delas.
Perante a estes resultados a Coordenação de Enfermagem e Presidência
visualizaram a necessidade de contratação de recursos humanos para compor essa
equipe................................................................................................................................. 14
Gráfico 3: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-3 de Fevereiro á
Outubro/2016decorrer do tempo. .................................................................................... 15
Vale ressaltar que a Unidade de cuidados clínicos 03 apresentou uma pequena
queda em comparação ao mês de Setembro, isso se deu devido a substituição da
enfermeira no setor, cujo a nova enfermeira ainda se encontra em fase de
adaptação das normas e rotinas internas do hospital. .................................................. 15
Gráfico 4: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-4 de Fevereiro á
Outubro/2016decorrer do tempo. .................................................................................... 16
Gráfico 5: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-5 de Fevereiro á
Outubro/2016decorrer do tempo. .................................................................................... 17
 6

1 INTRODUÇÃO

Na área da saúde, a auditoria foi documentada pela primeira vez no estudo realizado
pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, no qual foi verificada
a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em
prontuário (SILVA, Maria V. S et al, 2012).

Assim, o princípio da auditoria na área da saúde focalizou-se na avaliação da

qualidade assistencial prestada ao paciente, visto que esta é a essência para a
prática dos profissionais desta área. Mas, embora cronologicamente existem indícios
da auditoria em saúde desde 1918, a função ainda é nova na área da enfermagem e
muitos profissionais desconhecem as finalidades da auditoria dentro das instituições
de saúde (GEREMIA Daniela S, COSTA Lediana D., 2012).

Segundo a resolução COFEN-266/2001 a auditoria tem surgido como uma

ferramenta importante para mensuração da qualidade (Auditoria de cuidados) e
custos (Auditoria de custos) das instituições de saúde.

Constitui-se um sistema de revisão e controle para informar a administração sobre a

eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento. Sua função não é somente
indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar sugestões e soluções,
assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional (SILVA, Karla R. da,
LIMA, Marina D. O, 2016).

Após todo o processo de coleta e análise dos dados, é indispensável que o auditor
registre suas atividades para a correta verificação da eficácia e controle de
atividades, e assim, possa emitir seu parecer sobre a situação da instituição
analisada (GEREMIA Daniela S, COSTA Lediana D., 2012).

Os principais tipos de auditoria utilizados na enfermagem são a retrospectiva e a

operacional ou concorrente. O uso dessa ferramenta de gestão pode ter como
objetivo a garantia de um Processo de Enfermagem (PE) com qualidade e com visão
clara de onde e como realizar modificações para o aprimoramento das atividades
técnicas e científicas desenvolvidas pelo Enfermeiro e pela equipe (SILVA, Karla R.
da, LIMA, Marina D. O, 2016).
 7

Auditoria Setorial consiste em uma avaliação cuidadosa e sistemática das atividades

desenvolvidas em um setor. É a análise das atividades em busca da coerência entre
as medidas estabelecidas pela legislação ou por protocolos internos em relação ao
serviço que está sendo prestado. Quando os resultados dos serviços obtidos estão
fora do esperado, falamos que existe uma não conformidade. Com o objetivo de
avaliar e corrigir não conformidades a SCIH (Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar) e Coordenação de enfermagem estabeleceu a rotina de auditoria mensal
dos setores/Check List de Processos Internos.
 8

2 OBJETIVO

O intuito principal do estudo foi responder a pergunta norteadora: qual a finalidade

da auditoria de enfermagem e sua importância para a melhoria da qualidade da
assistência à saúde?

❖ Avaliar a qualidade e segurança nos processos de trabalho das UCC’s

(Unidade de Cuidados Clínicos);
❖ Levantar as fragilidades relacionadas à assistência ao paciente;
❖ Avaliar a adesão da equipe as medidas de Controle de Infecção Hospitalar;
❖ Adequar ás rotinas de trabalho garantindo a segurança do paciente e do
colaborador;
 9

3 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de caso exploratório, descritivo, qualitativo e que também

consiste em uma revisão bibliográfica sobre auditoria de enfermagem no espaço
hospitalar. Para o levantamento dos dados, realizou-se a aplicação de 45 check list
em 5 unidades de internação durante 9 meses consecutivos. Para a revisão
bibliográfica houveram buscas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas seguintes
bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
 10

4 RELATO DE CASO

Trata-se de um hospital filantrópico de porte médio localizado em Belo Horizonte,

que presta serviço especializado em reabilitação (motora e respiratória), atendem
também ás linhas de cuidados, paliativos, crônicos e prolongados. Possuem
atualmente 133 leitos localizados nas unidades de internação. O hospital não possui
pronto atendimento, CTI e Bloco cirúrgico, sendo assim a maioria das admissões
muitas vezes são advindas de outras instituições e ou provenientes do próprio
domicilio. Conforme o cronograma do SCIH ficou definido que as áreas críticas do
hospital receberiam o monitoramento mais de perto, além das visitas técnicas aos
setores, as unidades de internação foram o foco do SCIH neste momento para maior
segurança dos pacientes e melhor alinhamento dos processos.

O instrumento elaborado para o levantamento de dados no período foi um check-list

(que permite o direcionamento e o registro das observações do enfermeiro do SCIH
e da Coordenação de Enfermagem). O mesmo é constituído de 32 perguntas nas
quais são avaliados os seguintes temas: Organização e limpeza das unidades,
Higiene e Segurança do Paciente, Trato Respiratório, Trato Gastrointestinal, Acesso
Vascular e Trato urinário.

Nesse período, para cada mês, os dados foram separados por unidade de
internação, com o objetivo de facilitar o registro e a visualização dos dados através
de porcentagens de conformidades no setor, com isso, facilitando a abordagem do
enfermeiro do SCIH e do Coordenador perante as não conformidades relativas de
cada setor. O coordenador de Enfermagem após os relatórios mensais enviados
pelo SCIH, realiza sempre com a equipe de enfermeiros uma reunião para dar o
feedback positivo/negativo, e é apontado as possíveis modificações necessárias em
cada setor e profissional. Se houver a necessidade são aplicadas advertências
verbais ou por escrito, isso se dará devido as não-conformidades visualizadas.

Ao final de cada mês é elaborado um relatório destinado a impressão do enfermeiro

do SCIH com os registros que se fazem necessários. Assim, as necessidades de
melhorias estruturais e de recursos humanos poderão ser notificadas também neste
 11

relatório mensal, posteriormente é enviado ao serviço de qualidade para que ambos

possam ser postados e disponibilizados para todos os setores do hospital. Segue
abaixo os pontos relevantes que foram encontrados:

❖ Controle de identificação e troca de dispositivos respiratórios;

❖ Controle de identificação e troca de dispositivos para assistência;
❖ Controle de identificação e troca de dispositivos para infusão de dieta enteral;
❖ Limpeza e organização da unidade do paciente;
❖ Excesso de pertences e alimentos;
❖ Adesão ás atividades propostas pela coordenação de enfermagem;
❖ Adesão e cumprimento das regras/normas de isolamento dos pacientes;
❖ Gerenciamento de riscos;
❖ Cuidados de enfermagem;
❖ Satisfação do cliente/acompanhante em relação aos cuidados de
enfermagem;
❖ Organização de expurgos e postos de enfermagem;
❖ Adesão ás medidas de prevenção de infecção hospitalar;
❖ Descarte adequado dos resíduos de serviço de saúde;
❖ Gestão de recursos materiais;
❖ Controle de patrimônio;

As auditorias ocorrem na 2° quinzena de cada mês em datas programadas entre

SCIH e Coordenação de enfermagem, sem comunicação prévia aos setores
auditados. Com a obtenção dos dados houve-se a necessidade de novas parcerias
com os setores de higienização e manutenção preventiva para melhores resultados
dos processos internos, a partir de Novembro/2016 os check lists serão aplicados na
presença do SCIH, coordenação de enfermagem, higienização e manutenção
predial.
Os resultados obtidos após a parceria entre SCIH e Coordenação de enfermagem
referem-se ao período de Fevereiro/2016 a Outubro/1206. Em relação as não-
conformidades encontradas, nas primeiras auditorias destacavam-se:
 12

❖ Falha no controle de troca e Identificação de dispositivos respiratórios e

assistenciais;
❖ Falha no processo de identificação nas soluções venosas;
❖ Falha na identificação de dietas enterais;
❖ Presença de materiais vencidos nos quartos;
❖ Falha de identificação nos materiais de uso coletivo;
❖ Excesso de pertences;
❖ Excesso de alimentos;
❖ Excesso de ventiladores, computadores e televisões;
❖ Localização inadequada de patrimônio;
❖ Má Gestão de recursos materiais;
❖ Falha no processo de limpeza e desinfecção de superfícies;

Segue abaixo o monitoramento mensal de cada UCC, o número de pacientes/dias

internado no período e o número de Infecções Hospitalares fechadas no período:

4.1 UCC-1: unidades de cuidados clínicos

A unidade de cuidados clínicos 01 possui 17 leitos no total, distribuídos entre

enfermarias e apartamentos, encontra-se localizada no piso do térreo com vista para
o jardim e portaria. Para melhor entendimento do local, no andar possui um posto
de enfermagem, 01 Expurgo, 01 DML, 02 banheiros de funcionários (sexo feminino e
sexo masculino) e outros dois banheiros para visitantes (sexo feminino e sexo
masculino). Estão bem próximos de áreas administrativas e do setor de internação.
Segue abaixo o gráfico comparativo de conformidades encontradas no decorrer do
tempo:
 13

Gráfico 1: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-1 no decorrer do tempo.

Observa-se que durante a aplicação do check list ao longo dos períodos, a

unidade de cuidados clínicos 01 vem apresentando melhorias a cada mês, isso se
deu devido as orientações realizadas para a supervisora de enfermagem e sua
equipe. Essa orientação é sempre realizada para que todos tenham conhecimento
do que houve melhora e o que ainda pode-se melhorar naquele período. Após
acordado no mês de outubro entre SCIH, COORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM E
QUALIDADE, ficou definido a abertura de um plano de ação perante ás não
conformidades encontradas no setor auditado.

4.2 UCC-2: unidades de cuidados clínicos

A unidade de cuidados clínicos 02 possui 36 leitos no total, distribuídos entre

enfermarias e apartamentos, encontra-se localizada no 2º piso. Para melhor
entendimento do local, no andar possui 01 Expurgo, 01 DML, 02 banheiros de
funcionários (sexo feminino e sexo masculino) e outros dois banheiros para
visitantes (sexo feminino e sexo masculino), 01 posto de enfermagem, 01 sala de
fonoaudiologia, 01 sala da fonoaudiologia, 01 sala da coordenação de enfermagem,
 14

01 copa e 01 sala de supervisão de enfermagem. Segue abaixo o gráfico

comparativo de conformidades encontradas no decorrer do tempo:

Gráfico 2: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-2 de Fevereiro á

Outubro/2016decorrer do tempo.

Vale ressaltar que a auditoria na Unidade de cuidados clínicos 02 tem sido o

maior desafio da SCIH e Coordenação de enfermagem, a auditoria se deu sob três
lideranças diferentes e não conseguimos obter bons resultados em nenhuma delas.
Perante a estes resultados a Coordenação de Enfermagem e Presidência
visualizaram a necessidade de contratação de recursos humanos para compor essa
equipe.

4.3 UCC-3: unidades de cuidados clínicos

A unidade de cuidados clínicos 03 possui 17 leitos no total e todos são de

apartamentos, encontra-se localizada no térreo. Para melhor entendimento do local,
no andar possui 01 DML, 02 banheiros de funcionários (sexo feminino e sexo
masculino), 01 posto de enfermagem, 01 copa e 01 sala do grupo SEST (Serviço de
 15

Estomoterapia). Segue abaixo o gráfico comparativo de conformidades encontradas

no decorrer do tempo:

Gráfico 3: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-3 de Fevereiro á

Outubro/2016decorrer do tempo.

Vale ressaltar que a Unidade de cuidados clínicos 03 apresentou uma

pequena queda em comparação ao mês de Setembro, isso se deu devido a
substituição da enfermeira no setor, cujo a nova enfermeira ainda se encontra em
fase de adaptação das normas e rotinas internas do hospital.

4.4 ucc-4: unidades de cuidados clínicos

A unidade de cuidados clínicos 4 possui 32 leitos no total e todos são de

enfermarias, encontra-se localizada no 2º piso. Para melhor entendimento do local,
no andar possui 01 DML, 02 banheiros de funcionários (sexo feminino e sexo
masculino), e outros dois banheiros para visitantes (sexo feminino e sexo
masculino), 01 posto de enfermagem, 01 sala do SCIH, 01 farmácia e 01 sala da TI.
Segue abaixo o gráfico comparativo de conformidades encontradas no decorrer do
tempo:
 16

Gráfico 4: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-4 de Fevereiro á

Outubro/2016decorrer do tempo.

4.5 UCC-5: unidades de cuidados clínicos

A unidade de cuidados clínicos 5 possui 24 leitos no total e todos são de

enfermarias, encontra-se localizada no 2º piso. Para melhor entendimento do local,
no andar possui 01 DML e 01 posto de enfermagem, Segue abaixo o gráfico
comparativo de conformidades encontradas no decorrer do tempo:
 17

Gráfico 5: Porcentagem de Conformidades encontradas na UCC-5 de Fevereiro á

Outubro/2016decorrer do tempo.

4.6. Fragilidades encontradas durante a aplicação da ferramenta:

check list:

❖ Falha no controle de troca e Identificação de dispositivos respiratórios e

assistenciais;
❖ Falha no processo de identificação nas soluções venosas;
❖ Falha na identificação de dieta enteral;
❖ Presença de materiais vencidos nos leitos;
❖ Falha de identificação no material de uso coletivo;
❖ Excesso de pertences;
❖ Excesso de alimentos;
❖ Excesso de ventiladores, computadores e televisores;
❖ Localização inadequada de patrimônio;
❖ Má gestão de recursos materiais;
❖ Falha no processo de limpeza e desinfecção de superfícies;
❖ Despreparo/alta rotatividade dos colaboradores do setor de higienização;
 18

❖ Falta de mão de obra para dimensionar adequadamente o atendimento da

unidade;
❖ Dificuldade em estabelecer algumas barreiras de segurança do paciente
(Identificação, Gestão de risco beira leito e utilização de etiquetas de vias);
❖ Falha no Processo de Comunicação entre as lideranças setoriais;
❖ Falha no Processo de Comunicação entre Técnicos de Enfermagem;

Mesmo cientes que á auditoria setorial tenha o objetivo maior de avaliar os

processos de trabalho, é importante pontuar as fragilidades estruturais visualizadas
durante o check- list que necessitam se adequar:

❖ Facilidade de entrada de alimentos, pertences, objetos, etc;

❖ Distância inadequada entre leitos nas Unidades 05 e 02 (inferior á um metro
de um leito entre outro);
❖ Ausência de Telas nas Janelas;
❖ Necessidade de Reforma na Unidade 05;
❖ Ausência de Bandejas de refeição para os pacientes;
❖ Suporte de Soro Fisiológico com tintura desgastada e com presença de
ferrugem
❖ Camas com tinturas desgastadas e com presença de ferrugem
❖ Mesas de cabeceiras com tintura desgastada e com presença de ferrugem
❖ Enfermarias com 3 leitos, porém apenas 2 fontes de gases medicinais
❖ Banheiros com excesso de limo
❖ Portas e Janelas com tintura desgastada e com ferrugem
❖ Azulejos quebrados e/ou danificados
❖ Presença de trincas nas paredes

De acordo com as não conformidades encontradas foram sugeridas as medidas

corretivas abaixo citadas aos colaboradores de cada setor:

❖ Conversa individual com a liderança do setor e apresentação dos resultados;

❖ Aplicação de medida administrativa conforme resultado encontrado;
 19

❖ Reuniões setoriais para conscientização da equipe e alerta em relação à

mudança de comportamento;
❖ Elaboração de planilha para acompanhamento da porcentagem de
conformidade de cada UCC conforme cada período;
❖ Emissão do check list para o supervisor imediato do setor e feedback ao
mesmo;
❖ Lançamento mensal dos dados do sistema da qualidade;
❖ Discussão e orientação nas reuniões mensais com o SCIH e supervisores;
❖ Treinamentos relacionados com as medidas preventivas;
 20

CONCLUSÃO

Notamos que no último trimestre obtivemos bons resultados, sendo uma

média de 88% de melhorias do processo de trabalho da UCC-1, 80% na UCC-2,
93% na UCC-3, 94% na UCC-4 e de 90% na UCC-5, em especialmente no controle
de utilização e validação de materiais e identificação de vias enterais e venosa,
possibilitando a melhor segurança ao paciente. Certo que ainda há um grande
caminho a percorrer e que a cada check-list novas demandas irão aparecer, as
auditorias setoriais continuarão mês a mês em busca de realizar todos os ajustes
necessários para qualificar o atendimento ao cliente.
Evidenciado vária não conformidades referentes ao serviço de higienização
hospitalar e ao serviço de manutenção, onde os mesmos encontram-se registrados
nos check list. Perante aos fatos foi necessário convidar aos setores supracitados
para participarem juntamente ao check list do SCIH.
Ao final de 12 visitas realizadas no ano de 2016, o SCIH irá realizar a revisão
do formulário e validar o mesmo para o próximo ano de 2017. Sendo assim o
formulário apresentará nova versão perante aos dados coletados em 2016, é de
suma importância permanecer com a aplicação do check list nos setores de unidade
de internação para manter a qualidade da assistência prestada, assim como também
garantir a segurança do paciente.
 21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN-266/2001. Aprova

as atividades do Enfermeiro auditor. Rio de Janeiro, 2001.

GEREMIA Daniela S, COSTA Lediana D. Auditoria da qualidade dos registros de

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v 14, n. 54, p. 57-64, abr./jun. 2012.

SILVA Maria V.S. et al. Limites e possibilidades da auditoria em enfermagem e seus

aspectos teóricos e práticos. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v 65, n.
3, p. 535-538, mai./jun. 2012.

SILVA, Karla R. da, LIMA, Marina D. O. Auditoria: ferramenta de enfermagem para

melhoria da qualidade assistencial. Revista Eletrônica Gestão e Saúde. Brasília, n
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