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Membros problemáticos de grupos
Ainda estou para encontrar um paciente
que não seja problemático, que navegue pelo
curso da terapia como um navio recém-bati-
zado, escorregando pela rampa até a água.
Cada membro de grupo deve ter um proble-
ma: o sucesso da terapia depende de cada in-
divíduo encontrar e aprender a lidar com os
problemas básicos da vida no aqui-e-agora do
grupo. Cada problema é complexo, determi-
nado e único. A intenção deste livro não é
promover um compêndio de soluções para
problemas, mas descrever uma estratégia e um
conjunto de técnicas que possibilitem que o
terapeuta se adapte a qualquer problema que
surja no grupo.
A expressão “paciente problemático” já é
problemática por si só. Tenha em mente que o
paciente problemático raramente existe em um
vácuo, mas é um amálgama que consiste de di-
versos componentes: a própria psicodinâmica
do paciente, a dinâmica do grupo e as intera-
ções do paciente com os outros membros e o
terapeuta. Geralmente, superestimamos o papel
do caráter do paciente, enquanto subestima-
mos o papel do contexto interpessoal e social.1
Determinadas constelações comporta-
mentais ilustrativas merecem particular aten-
ção por causa de sua ocorrência comum. Um
questionário enviado pela Associação Norte-
Americana da Psicoterapia de Grupo para
terapeutas de grupo atuantes inquiriu sobre as
questões críticas que o terapeuta de grupo deve
dominar. Mais de 50% responderam: “Traba-
lhar com pacientes difíceis”.2 Dessa forma, nes-
te capítulo, voltamos nossa atenção para pa-
cientes difíceis e discutimos especificamente
oito tipos clínicos problemáticos: o monopoliza-
dor, o paciente silencioso, o paciente aborreci-
do, o queixoso que rejeita ajuda, o paciente
psicótico ou bipolar, o paciente esquizóide, o
paciente borderline e o paciente narcisista.
O MONOPOLIZADOR
A besta negra de muitos terapeutas de gru-
po é o monopolizador, uma pessoa que parece
forçada a tagarelar incessantemente. Esses in-
divíduos ficam ansiosos quando estão em silên-
cio. Se outros tomam a palavra, eles se inserem
novamente com uma variedade de técnicas:
correr para preencher o menor silêncio, respon-
der a cada afirmação dita no grupo, responder
continuamente aos problemas da pessoa que
está falando dizendo “também sou assim”.
O monopolizador pode descrever conver-
sas com outras pessoas (muitas vezes assumin-
do diversos papéis na conversa) em detalhes
intermináveis ou apresentando relatos de ma-
térias de revistas e jornais que podem ser ape-
nas levemente relevantes para o problema do
grupo. Esses monopolizadores mantêm a pa-
lavra assumindo o papel de interrogador. Uma
mulher bloqueava o grupo com tantas questões
e “observações” que impossibilitava qualquer
oportunidade para os membros interagirem ou
refletirem. Finalmente, quando os outros mem-
bros a confrontaram furiosamente sobre o seu
310 IRVIN D. YALOM
efeito perturbador, ela explicou que tinha medo
do silêncio, pois ele a lembrava da “calmaria
antes da tempestade” em sua família – o silên-
cio que precedia os surtos explosivos e violen-
tos do seu pai. Outros capturam a atenção dos
membros provocando-os com material bizar-
ro, chocante ou sexualmente picante.
Pacientes instáveis que têm uma veia dra-
mática podem monopolizar o grupo pelo méto-
do da crise: eles regularmente apresentam gran-
des problemas de vida para o grupo, que sempre
exigem atenção urgente e prolongada. Outros
membros intimidam-se e ficam em silêncio, pois
seus problemas parecem triviais em compara-
ção. (“Não é fácil interromper E o Vento Levou”,
como colocou um membro de um grupo.)
Efeitos sobre o grupo
Embora o grupo possa, na reunião inicial,
aceitar e talvez até estimular o monopolizador,
o humor logo se transforma em frustração e
raiva. Alguns membros de grupos preferem não
silenciar outro membro por medo de incorre-
rem na obrigação de preencher o silêncio. Eles
prevêem a réplica óbvia: “Ok, eu calo a boca e
você fala”. E é claro que não é possível falar
em um clima tenso e protegido. Os membros
que não são particularmente assertivos podem
não lidar diretamente com o monopolizador
por algum tempo. Em vez disso, eles fervem
em silêncio ou fazem ataques hostis indiretos.
Geralmente, os ataques oblíquos contra o mono-
polizador apenas agravam o problema e ali-
mentam o ciclo vicioso. O discurso compulsivo
do monopolizador é uma tentativa de lidar com
a ansiedade. À medida que o paciente sente a
tensão e o ressentimento crescendo no grupo,
sua ansiedade aumenta, juntamente com a ten-
dência de falar compulsivamente. Nesses mo-
mentos, alguns monopolizadores têm consciên-
cia de que criam uma cortina de fumaça de
palavras para impedir que o grupo faça um
ataque direto.
Finalmente, essa fonte de tensão não-re-
solvida terá um efeito prejudicial sobre a coe-
são – um efeito que se manifesta por meio de
sinais de perturbação do grupo como brigas
indiretas e deslocadas do alvo, absenteísmo,
desistências e a formação de subgrupos. Quan-
do o grupo enfrenta o monopolizador, geral-
mente é com um estilo explosivo e brutal. O
porta-voz do grupo geralmente recebe apoio
unânime – já testemunhei até uma rodada de
aplausos. O monopolizador pode então ficar
amuado, permanecer em completo silêncio por
uma ou duas reuniões (“veremos o que eles
farão sem mim”) ou deixar o grupo. De qual-
quer jeito, todos obtêm poucos resultados tera-
pêuticos com tudo isso.
Considerações terapêuticas
Como pode o terapeuta interromper o
monopolizador de maneira terapeuticamente
efetiva? Apesar da maior provocação e tenta-
ção de gritar com o paciente ou de silenciá-lo
por decreto, um ataque desses tem pouco va-
lor (exceto como uma catarse temporária para
o terapeuta). O paciente não tem benefícios:
não há aprendizado, a ansiedade subjacente
ao discurso compulsivo do paciente persiste e,
sem dúvida, voltará em salvas monopolizadoras
ou, se não houver uma válvula de escape, for-
çará o paciente a abandonar o grupo. O grupo
também não tem benefícios. Independente-
mente das circunstâncias, os outros se senti-
rão ameaçados pelo terapeuta ter silenciado
um dos membros de maneira autoritária. Plan-
ta-se uma semente de cautela e medo na men-
te de todos os membros, e eles começam a ques-
tionar se terão semelhante destino.
Entretanto, o comportamento monopoli-
zador deve ser analisado e geralmente isso é
tarefa do terapeuta. Embora o terapeuta deva
esperar que o grupo lide com os seus proble-
mas, o membro monopolizador é um proble-
ma que o grupo, e especialmente um grupo
jovem, muitas vezes não consegue enfrentar. O
paciente monopolizador representa uma amea-
ça para os seus fundamentos metodológicos:
os membros do grupo são estimulados para
falar no grupo, mas esse membro específico
deve ser silenciado. O terapeuta deve impedir
a elaboração de normas que obstruam a tera-
pia e, ao mesmo tempo, impedir que o pacien-
te monopolizador cometa suicídio social. Uma
abordagem de duas vias é mais efetiva: consi-

dere o monopolizador e o grupo que se deixou
ser monopolizado. Essa abordagem reduz o
perigo de haver bodes expiatórios e ilumina o
papel que o grupo desempenha no comporta-
mento de cada membro.
Do ponto de vista do grupo, tenha em men-
te o princípio de que a psicologia individual e
a do grupo são intricadamente entremeadas.
Nenhum paciente monopolizador existe em
um vácuo: o paciente sempre reside em um
equilíbrio dinâmico com um grupo que permi-
te ou estimula tal comportamento.3 Assim, o
terapeuta pode questionar por que o grupo
permite ou estimula um membro a carregar o
fardo de toda a reunião. Esse questionamento
pode surpreender os membros, que se perce-
bem apenas como vítimas passivas do monopo-
lizador. Após os protestos iniciais serem traba-
lhados, os membros do grupo podem então
aproveitar e examinar a maneira como explo-
ram o monopolizador. Por exemplo, talvez eles
se sentissem aliviados por não terem de parti-
cipar verbalmente do grupo. Eles podem ter
permitido que o monopolizador fizesse todas
as suas revelações, ou parecesse tolo, ou agis-
se como um pára-raios para a raiva dos mem-
bros do grupo, enquanto eles mesmos assu-
miam pouca responsabilidade pelas tarefas te-
rapêuticas do grupo. Quando os membros re-
velam e discutem as razões para a sua inativi-
dade, aumenta o seu comprometimento com o
processo terapêutico. Eles podem, por exem-
plo, discutir seu medo da assertividade, ou de
prejudicar o monopolizador, ou de um ataque
de algum membro ou do terapeuta em retalia-
ção. Podem preferir não chamar a atenção do
grupo para não expor a sua avareza e podem
se deleitar secretamente com a sina do mono-
polizador e gostar de fazer parte da maioria
vitimada e desaprovadora. A revelação de qual-
quer uma dessas questões por um paciente que
ainda não estava envolvido significa progres-
so e maior envolvimento na terapia.
Em um grupo, por exemplo, uma mulher
submissa e cronicamente deprimida, Sue, ex-
plodiu com uma raiva inusitada e cheia de ex-
pletivos em resposta ao comportamento mono-
polizador de outro membro. À medida que ex-
plorou a sua explosão, Sue logo reconheceu
que a sua raiva na verdade era voltada para
PSICOTERAPIA DE GRUPO 311
dentro, partindo de sua própria repressão de
si mesma, sua passividade, por evitar as suas
próprias emoções. “Minha explosão foi cons-
truída durante 20 anos”, disse Sue, enquanto
pedia desculpas e agradecia ao seu surpreso
“antagonista” por cristalizar essa consciência.
A abordagem do grupo a esse problema deve
ser complementada por meio de trabalho com o
indivíduo monopolizador. O princípio básico é
simples: não se deseja silenciar o monopoliza-
dor, não se deseja ouvir menos do paciente –
deseja-se ouvir mais. A aparente contradição se
resolve quando consideramos que o monopoli-
zador usa o seu discurso compulsivo para se
esconder. As questões que o monopolizador
apresenta para o grupo não refletem preocu-
pações pessoais profundas de maneira precisa,
mas são escolhidas por outras razões: entreter,
ganhar atenção, justificar uma posição, apre-
sentar queixas, e assim por diante. Dessa for-
ma, o monopolizador sacrifica a oportunidade
de fazer terapia pela necessidade insaciável de
atenção e controle. Embora cada terapeuta
construa intervenções segundo seu estilo pes-
soal, a mensagem essencial para os monopoli-
zadores deve ser que, por meio de seu discur-
so compulsivo, eles seguram o grupo e impe-
dem que os outros se relacionem com eles de
maneira significativa. Assim, não se deve rejei-
tá-los, mas fazer um convite para que se envol-
vam de forma mais integral no grupo. Se tiver
o objetivo único de silenciar o paciente, você
terá, de fato, abandonado o objetivo terapêu-
tico e será até melhor retirar aquele membro
do grupo.
Às vezes, apesar de um cuidado conside-
rável por parte do terapeuta, o paciente conti-
nuará a entender apenas a mensagem: “Então
você quer que eu cale a boca!” Esses pacientes
acabarão deixando o grupo, seguidamente per-
turbados ou com raiva. Embora este seja um
evento perturbador, as conseqüências da inati-
vidade do terapeuta são muito piores. Ainda que
os membros remanescentes possam lastimar a
saída daquele membro, não é incomum que eles
reconheçam que eles mesmos estavam à beira
de sair, se o terapeuta não tivesse intervindo.
Além de seu comportamento nitidamen-
te fora dos padrões esperados no grupo, o sis-
tema sensorial social dos monopolizadores tem
312 IRVIN D. YALOM
uma grande limitação. Eles parecem peculiar-
mente inconscientes de seu impacto interpes-
soal e da resposta dos outros a eles. Além dis-
so, não possuem a capacidade ou a inclinação
para sentir empatia pelos outros.
Dados de um estudo exploratório corro-
boram essa conclusão.4 Solicitou-se que pacien-
tes e estudantes observadores preenchessem
um questionário ao final de cada reunião do
grupo. Uma das áreas exploradas foi a ativida-
de. Os participantes deveriam avaliar os mem-
bros do grupo, incluindo eles mesmos, com
relação ao número total de palavras pronun-
ciadas durante a reunião. Houve excelente fi-
dedignidade nas avaliações da atividade entre
os membros do grupo e os observadores, com
duas exceções: (1) as avaliações da atividade
do terapeuta pelos pacientes apresentavam
grandes discrepâncias (uma função da trans-
ferência; ver o Capítulo 7), e (2) os pacientes
monopolizadores se colocaram muito abaixo
nas avaliações de atividade do que os outros
membros, que costumavam ser unânimes em
classificar o monopolizador como o membro
mais ativo da reunião.
O terapeuta, então, deve ajudar o mono-
polizador a observar a si mesmo, incentivando
o grupo a fornecer-lhe feedback empático e
constante a respeito do seu impacto sobre os
outros.5 Sem esse tipo de orientação do líder, o
grupo pode dar feedback de maneira descone-
xa e explosiva, o que apenas torna o monopo-
lizador defensivo. Essa seqüência tem pouco
valor terapêutico e simplesmente recapitula um
drama e um papel que o paciente já desempe-
nhou muitas vezes.
• Na entrevista inicial, Matthew, um monopo-
lizador, reclamou de seu relacionamento
com a sua esposa, que, segundo dizia, cos-
tuma recorrer subitamente a táticas pesa-
das como humilhá-lo em público ou acusá-
lo de infidelidade na frente dos seus filhos.
Essa abordagem agressiva não produzia
nada nesse homem e, assim que as feridas
saravam, ele e sua esposa começavam o ci-
clo novamente. Nas primeiras reuniões, a
mesma seqüência ocorreu no microcosmo
social do grupo: devido ao seu comporta-
mento monopolizador, suas críticas e sua
incapacidade de ouvir a resposta dos mem-
bros a ele, o grupo o encurralou cada vez
mais, até que, quando foi forçado a ouvir, a
mensagem pareceu cruel e destrutiva.
O terapeuta deve ajudar a aumentar a
receptividade do paciente ao feedback. Talvez
você precise ser firme e diretivo, dizendo, por
exemplo: “Charlotte, acho que seria melhor
você parar de falar, pois estou sentindo que há
sentimentos importantes sobre você no grupo
que lhe seriam úteis”. Talvez você também te-
nha que ajudar os membros a revelar suas res-
postas a Charlotte, em vez de suas interpreta-
ções dos motivos dela. Conforme descrito an-
teriormente nas seções sobre o feedback e a
aprendizagem interpessoal, é muito mais pro-
veitoso e aceitável dizer algo como “quando
você fala desse jeito, eu sinto...” do que “você
está se comportando assim porque...” O pacien-
te pode considerar as interpretações motivacio-
nais como acusações, mas terá mais dificulda-
de para rejeitar a validade das respostas subje-
tivas dos outros.ϒ
Com freqüência, confundimos ou trocamos
os conceitos de manifestação interpessoal, res-
posta e causa. A causa do comportamento
monopolizador pode variar consideravelmen-
te de paciente para paciente: alguns indivíduos
falam para se controlar, muitos sentem tanto
medo de ser influenciados ou invadidos pelos
outros que defendem suas declarações compul-
sivamente, e outros exageram tanto o valor de
suas idéias e observações que não conseguem
esperar e precisam expressar todos os seus pen-
samentos imediatamente. Geralmente, a cau-
sa ou a intenção real do comportamento do
monopolizador não é compreendida até muito
depois na terapia, e a interpretação da causa
pode ajudar pouco no manejo de padrões de
comportamento diruptivos. É muito mais efeti-
vo concentrar-se na manifestação do self do pa-
ciente no grupo e na resposta dos outros mem-
bros ao seu comportamento. De maneira cor-
tês mas repetida, devem-se confrontar os mem-
bros com o paradoxo de que, não importa o
quanto possam desejar que os outros os acei-
tem e respeitem, eles persistem em um com-
portamento que produz apenas irritação, re-
jeição e frustração.

Um exemplo clínico de muitas dessas
questões ocorreu em um grupo de terapia em
um hospital/prisão psiquiátrico onde agres-
sores sexuais estavam encarcerados:
• Walt, que estava no grupo havia três sema-
nas, começou um longo e conhecido tribu-
to à notável melhora que tinha feito. Des-
creveu em detalhes minuciosos a maneira
como seu problema era que ele não havia
entendido os efeitos prejudiciais que seu
comportamento tinha sobre os outros e
como agora, tendo chegado a esse entendi-
mento, estava pronto para sair do hospital.
O terapeuta observou que alguns dos mem-
bros estavam irrequietos. Um deles batia le-
vemente com o punho na palma da mão,
enquanto outros permaneciam sentados em
uma postura de indiferença e resignação.
Ele interrompeu o monopolizador, pergun-
tando aos outros membros do grupo quan-
tas vezes eles já tinham ouvido Walt fazer
esse relato. Todos concordaram que ouviam
a mesma história todas as reuniões – de fato,
ouviram Walt falar assim na primeira reu-
nião. Além disso, eles nunca o haviam ou-
vido falar em mais nada, e somente o co-
nheciam como uma história. Os membros
discutiram a sua irritação com Walt, sua
relutância em atacá-lo por medo de machu-
cá-lo seriamente, de perder o controle so-
bre si mesmos ou de uma retaliação dolo-
rosa. Alguns falaram de ter perdido a espe-
rança de tocar Walt e do fato de que ele
somente se relacionava com eles como es-
tereótipos de figuras humanas, sem carne
ou profundidade. Outros ainda falaram de
sentir medo de falar e se revelar no grupo.
Portanto, aceitavam a monopolização de
Walt. Alguns membros expressaram sua to-
tal falta de interesse ou fé na terapia e, as-
sim, não interceptavam Walt por causa de
sua apatia.
Dessa forma, o processo já estava determi-
nado: uma variedade de fatores interliga-
dos resultava em um equilíbrio dinâmico,
chamado monopolização. Interrompendo o
processo desgovernado, descobrindo e tra-
balhando os fatores subjacentes, o terapeuta
tirou o máximo benefício terapêutico de um
PSICOTERAPIA DE GRUPO 313
fenômeno de grupo potencialmente debili-
tante. Cada membro se aproximou do
envolvimento no grupo. Walt não pôde mais
participar de um modo que não pudesse ser
útil para si mesmo ou para o grupo.
É essencial orientar o paciente monopo-
lizador para o processo auto-reflexivo de tera-
pia. Digo a esses pacientes para refletirem so-
bre o tipo de resposta que esperavam receber
originalmente do grupo e compará-lo com o
que acabou acontecendo. Como eles explicam
a discrepância? Que papel planejavam nisso?
Muitas vezes, os pacientes monopoliza-
dores podem desvalorizar a importância da
reação do grupo a eles. Eles podem sugerir que
o grupo consiste apenas de pessoas perturba-
das ou protestar: “Esta foi a primeira vez que
algo assim aconteceu comigo”. Se o terapeuta
impede o uso de bodes expiatórios, essa decla-
ração sempre será incorreta: o paciente encon-
tra-se em um lugar particularmente familiar. A
diferença no grupo é a presença de normas que
permitem que os outros comentem o seu com-
portamento abertamente.
O terapeuta aumenta a força terapêutica
encorajando esses pacientes a examinarem e
discutirem as dificuldades interpessoais de sua
vida: solidão, falta de amigos íntimos, não ser
ouvido pelos outros, ser excluído sem razão –
todas as razões para as quais eles procuraram
terapia. Quando isso é explicitado, o terapeuta
pode demonstrar aos pacientes monopoliza-
dores, de maneira mais convincente, a impor-
tância e a relevância de examinar o seu com-
portamento no grupo. É necessário esperar o
momento adequado. Não existe razão para ten-
tar fazer esse trabalho com um indivíduo fe-
chado e defensivo no meio de uma tempesta-
de, sendo necessárias intervenções brandas, re-
petidas e no momento certo.
O PACIENTE SILENCIOSO
O membro silencioso é um problema me-
nos perturbador, mas igualmente difícil para o
terapeuta. O membro silencioso sempre é pro-
blemático? Talvez o paciente se beneficie do
silêncio. Um caso, provavelmente apócrifo, que
314 IRVIN D. YALOM
circula entre os terapeutas há décadas fala de
um indivíduo que participou de um grupo por
um ano sem mencionar uma palavra. Ao final
da 50a reunião, ele anunciou ao grupo que não
retornaria. Seus problemas estavam resolvidos,
ele se casaria no dia seguinte e gostaria de ex-
pressar sua gratidão pela ajuda que o grupo
tinha lhe dado.
Alguns membros reticentes podem bene-
ficiar-se vicariamente, identificando-se com
membros ativos com problemas semelhantes.
É possível que ocorram mudanças graduais de
comportamento e na capacidade de correr ris-
cos nos relacionamentos desses pacientes fora
do grupo. O estudo de Lieberman, Yalom e
Miles indicou que alguns dos participantes que
mudaram mais pareciam ter uma capacidade
especial de maximizar suas oportunidades de
aprendizagem em um grupo de curta duração
(30 horas), envolvendo-se de forma vicária na
experiência de outros membros no grupo.6
Entretanto, de um modo geral, as evidên-
cias indicam que quanto mais ativo e influente
o membro for na matriz do grupo, mais prová-
vel ele será de se beneficiar. Pesquisas em gru-
pos experimentais demonstram que, indepen-
dentemente do que os participantes disserem,
quanto mais palavras falarem, maior será a
mudança positiva em sua imagem de si mesmos.7
Outras pesquisas demonstram que a experiên-
cia vicária, ao contrário da participação dire-
ta, não foi efetiva para produzir mudanças sig-
nificativas, envolvimento emocional ou atra-
ção ao processo de grupo.8
Além disso, existe um grande consenso
clínico de que os membros silenciosos não se
beneficiam com o grupo na terapia de longa
duração. Os membros do grupo que se reve-
lam lentamente demais podem nunca alcan-
çar o resto do grupo e, no máximo, alcançar
ganhos mínimos.9 Quanto maior a participa-
ção verbal, maior o sentido de envolvimento e
mais os pacientes são valorizados pelos outros
e por si mesmos. A auto-revelação não apenas
é essencial ao desenvolvimento da coesão
grupal, como está diretamente correlacionada
com o resultado terapêutico positivo, assim
como o “trabalho” do paciente na terapia. Su-
giro então que não sejamos levados pela len-
dária história do membro silencioso que ficou
bem. Um paciente silencioso é um paciente pro-
blemático e raramente se beneficia significativa-
mente com o grupo.ϒ
Os pacientes podem estar em silêncio por
muitas razões. Alguns podem experimentar um
medo disseminado de se revelarem: cada pa-
lavra, sentem eles, pode comprometê-los com
mais revelações progressivas. Outros podem ser
tão conflituosos com relação à agressividade
que não conseguem ter a auto-afirmação ine-
rente ao ato de falar. Alguns esperam ser ati-
vados e trazidos à vida por um cuidador idea-
lizado, sem terem abandonado o desejo infantil
do resgate mágico. Outros que procuram nada
menos que a perfeição em si mesmos nunca
falam por medo de passar vergonha, enquanto
outros tentam manter distância ou controle por
meio de um silêncio altivo e superior. Alguns
pacientes sentem-se especialmente ameaçados
por determinado membro do grupo e, habitual-
mente, apenas falam na ausência daquela pes-
soa. Outros somente participam de reuniões
menores ou em reuniões alternativas (sem lí-
der). Alguns ficam em silêncio por medo de
serem considerados fracos, insípidos ou enjoa-
tivos. Outros ainda podem ficar silenciosamen-
te amuados para punir os outros ou para for-
çar o grupo a prestar atenção a eles.10
Nesse caso também, a dinâmica do grupo
pode desempenhar um papel. A ansiedade do
grupo com relação à agressividade potencial ou
à disponibilidade de recursos emocionais no
grupo pode forçar um membro vulnerável a se
silenciar para reduzir a tensão ou a competição
por atenção. Portanto, é bastante importante
distinguir um “estado” passageiro de silêncio ou
um “traço” de silêncio mais duradouro.
O importante, contudo, é que o silêncio
nunca é silencioso. Ele é um comportamento e,
como qualquer comportamento no grupo, tem
significado no aqui-e-agora como uma amos-
tra representativa da maneira do paciente se
relacionar com o seu mundo interpessoal. A
tarefa terapêutica, portanto, não é apenas mu-
dar o comportamento (que é essencial para que
o paciente permaneça no grupo), mas explo-
rar o significado do comportamento.
O manejo adequado depende em parte
da compreensão do terapeuta sobre a dinâmi-
ca do silêncio. Deve haver um direcionamento

intermediário entre colocar pressão indevida
sobre o paciente e permitir que o paciente caia
em um papel isolado extremo. O terapeuta deve
incluir o paciente silencioso periodicamente,
comentando o seu comportamento não-verbal:
ou seja, quando, por gesto ou atitude, o pacien-
te demonstre interesse, tensão, tristeza, abor-
recimento ou divertimento. Com freqüência,
uma pessoa quieta introduzida em um grupo
em andamento ficará impressionada com a cla-
reza, honestidade e insight dos membros mais
experientes. É importante que o terapeuta es-
clareça que muitos desses membros veteranos
admirados também lutaram contra o silêncio
e dúvidas pessoais quando começaram. Mui-
tas vezes, o terapeuta pode estimular a partici-
pação de um membro, encorajando outros
membros a refletirem sobre a sua própria in-
clinação para o silêncio.11 Mesmo que seja ne-
cessário estimular ou bajular, o terapeuta deve
incentivar a autonomia e responsabilidade do
paciente, fazendo avaliações repetidas do pro-
cesso. “Você precisa ser estimulado nesta reu-
nião?” “Como você se sentiu quando Mike o
colocou no holofote?” “Ele foi longe demais?”
“Você pode nos dizer quando o deixarmos
desconfortável?” “Qual é a pergunta ideal que
poderíamos fazer hoje para ajudá-lo a partici-
par do grupo?” O terapeuta usaria a oportuni-
dade para reforçar a atividade do paciente e
enfatizar o valor de forçá-lo contra os seus te-
mores (indicando, por exemplo, os sentimen-
tos de alívio e realização que ele sente após
correr riscos).12
Se um paciente resistir a todos esses es-
forços e mantiver uma participação muito limi-
tada, mesmo após três meses de reuniões, mi-
nha experiência é que o prognóstico será des-
favorável. O grupo ficará frustrado e cansado
de estimular e instruir o membro bloqueado e
silencioso. Diante da desaprovação do grupo,
o paciente é mais marginalizado e ainda me-
nos provável de participar. Podem-se usar ses-
sões individuais concomitantes para ajudar o
paciente nessa hora. Se isso fracassar, o
terapeuta pode considerar tirar o paciente do
grupo. Ocasionalmente, entrar para um segun-
do grupo de terapia pode se mostrar benéfico,
desde que o paciente esteja bem-informado dos
perigos do silêncio.
PSICOTERAPIA DE GRUPO 315
O PACIENTE ABORRECIDO
Raramente, alguém procura terapia por
ser aborrecido. Ainda assim, em uma diferen-
te roupagem, levemente disfarçada, a queixa
não é incomum. Os pacientes queixam-se de
que nunca têm nada a dizer aos outros, que
são deixados de lado em festas, que ninguém
os convida para sair mais de uma vez, que são
usados apenas para ter relações sexuais, que
são inibidos, tímidos, socialmente ineptos, va-
zios ou insípidos. Como o silêncio, a monopo-
lização, ou o egoísmo, o aborrecimento deve
ser levado a sério. Ele é um problema extre-
mamente importante, independentemente de
o paciente se identificar dessa forma ou não.
No microcosmo social do grupo de tera-
pia, os membros aborrecidos recriam esses pro-
blemas e aborrecem os outros membros – e o
terapeuta. Qualquer terapeuta teme ter de par-
ticipar de uma reunião com apenas dois ou três
membros aborrecidos presentes. Se eles desis-
tissem, simplesmente sumiriam do grupo, não
deixando sequer uma ondulação na superfície
do lago.
O aborrecimento é uma experiência bas-
tante individual. Nem todos se aborrecem na
mesma situação, e não é fácil fazer generaliza-
ções. De um modo geral, contudo, o paciente
aborrecido no grupo de terapia é aquele que é
muito inibido, que não tem espontaneidade,
que nunca corre riscos. As declarações dos pa-
cientes aborrecidos sempre são “seguras” (e,
da mesma forma, sempre previsíveis). Obse-
quiosos e cuidadosamente evitando qualquer
sinal de agressividade, eles costumam ser ma-
soquistas (correndo para a autoflagelação an-
tes que alguém consiga esmurrá-los – ou, para
usar outra metáfora, pegando flechas lançadas
contra eles no ar e cravando-as em si mesmos).
Eles dizem o que acreditam que a imprensa
social quer ouvir – ou seja, antes de falarem,
analisam os rostos dos outros membros para
determinar o que se espera que digam e silen-
ciam qualquer sentimento contrário vindo de
dentro. O estilo social específico do indivíduo
varia consideravelmente: um pode ser silencio-
so, outro, afetado e excessivamente racional;
um, tímido e retraído, outro, dependente, exi-
gente ou suplicante.
316 IRVIN D. YALOM
Alguns pacientes aborrecidos são alexití-
micos – uma dificuldade de expressão que parte
não de uma inibição neurótica, mas de déficits
cognitivos na capacidade de identificar e co-
municar sentimentos. O paciente alexitímico é
concreto, carece de capacidade imaginativa e
concentra-se em detalhes operacionais, não na
experiência emocional.13 A terapia individual
com esses pacientes pode ser exaustivamente
lenta e árida, semelhante a trabalhar com pa-
cientes com transtorno de personalidade
esquizóide. A terapia de grupo apenas, ou
concomitante à terapia individual, pode ser
particularmente útil para promover a expressi-
vidade emocional por meio de modelagem,
apoio e a oportunidade de experimentar com
os próprios sentimentos e expressividade.14
A incapacidade de ler suas próprias pis-
tas emocionais também pode tornar esses in-
divíduos vulneráveis a doenças médicas e psi-
cossomáticas.15 A terapia de grupo, por causa
de sua capacidade de promover a consciência
e a expressão das emoções, pode reduzir a
alexitimia e mostrou melhorar os resultados
médicos, por exemplo, em doenças cardíacas.16
Os líderes e membros de grupos muitas
vezes trabalham arduamente para incentivar
a espontaneidade em pacientes aborrecidos.
Eles solicitam que os pacientes compartilhem
suas fantasias sobre os membros, gritem, xin-
guem – qualquer coisa que ajude a extrair algo
imprevisível deles.
• Uma de minhas pacientes, Nora, levava o
grupo ao desespero com seus clichês e co-
mentários autodepreciativos constantes.
Após muitos meses no grupo, sua vida ex-
terior começou a melhorar, mas cada rela-
to de sucesso vinha acompanhado pela ine-
vitável neutralização autodepreciativa. Ela
foi aceita por uma sociedade profissional
honorária (“isso é bom”, disse ela, “pois é o
único clube que não pode me expulsar”),
recebeu seu diploma de graduação (“mas
eu devia ter terminado mais cedo”), tirou
apenas notas A (“mas pareço uma criança
por me vangloriar disso”), parecia melhor
fisicamente (“mostra o que um bronzea-
mento artificial pode fazer”), foi convidada
para sair por vários homens novos em sua
vida (“deve haver pouca oferta no merca-
do”), conseguiu um bom emprego (“caiu no
meu colo”), teve seu primeiro orgasmo va-
ginal (“o crédito é da maconha”).
O grupo tentou sintonizar Nora à sua auto-
destruição. Um engenheiro sugeriu trazer
uma campainha elétrica para tocar cada vez
que ela se diminuísse. Outro membro, ten-
tando levar Nora a um estado mais espontâ-
neo, comentou sobre o seu sutiã, que acha-
va que poderia ser melhor. (Ed, discutido no
Capítulo 2, que geralmente se relacionava
apenas com as partes sexuais das mulheres.)
Ele disse que traria um sutiã novo de pre-
sente para ela na próxima sessão. Com cer-
teza, na sessão seguinte, Ed chegou com uma
grande caixa, que Nora disse preferir abrir
em casa. E lá ficou a caixa, durante a reu-
nião, inibindo qualquer outro tema. Pediram-
lhe que pelo menos adivinhasse o conteúdo,
e ela disse: “Um sutiã com enchimento”.
Nora finalmente foi convencida a abrir o
presente e o fez com muita dificuldade e
embaraço. A caixa continha nada além de
isopor. Ed explicou que essa era a sua idéia
do novo sutiã de Nora, que ela não devia
usar nenhum sutiã. Nora desculpou-se com
Ed (por achar que ele tinha lhe dado enchi-
mentos) e agradeceu pelo trabalho que teve.
O incidente deu início a um produtivo tra-
balho para os dois. (Não vou discutir a con-
tinuação para Ed.) O grupo falou a Nora
que, embora Ed a tivesse embaraçado e hu-
milhado, ela respondeu pedindo desculpas
a ele. Ela havia agradecido educadamente
a alguém que lhe tinha dado absolutamen-
te nada de presente! O incidente criou a
primeira fagulha robusta de auto-observa-
ção em Nora. Ela começou a reunião se-
guinte dizendo: “Acabo de bater o recorde
da gratidão. Na noite passada, recebi uma
ligação obscena e pedi desculpas ao ho-
mem!” (Ela havia dito: “Desculpe, mas você
deve ter discado o número errado”.)
A dinâmica subjacente ao paciente abor-
recido varia imensamente de indivíduo para
indivíduo. Muitos têm uma posição dependente
básica e, assim, temem a rejeição e o abando-
no por serem compulsivamente condescenden-

tes, evitando qualquer comentário agressivo
que possa dar início a uma retaliação. Eles con-
fundem a auto-afirmação saudável com agressi-
vidade e, recusando-se a reconhecer a sua pró-
pria vitalidade, espontaneidade, interesses e
opiniões, transmitem (aborrecendo os outros)
a mesma rejeição e abandono que esperam
evitar.ϒ17
Se você, como terapeuta, estiver aborre-
cido com um paciente, esse aborrecimento é
um dado importante. (A terapia de todos os
pacientes difíceis necessita de atenção criterio-
sa para a sua contratransferência.)18* Sempre
pressuponha que se você está aborrecido com
um membro, os outros também estarão. Você
deve contrapor o seu aborrecimento com curio-
sidade. Questione-se: “O que torna uma pes-
soa aborrecida? Quando fico mais e menos
aborrecido? Como posso encontrar a pessoa –
a pessoa real, viva, espontânea, criativa – den-
tro dessa casca aborrecida?” Não existe nenhu-
ma técnica urgente indicada. Como o grupo
tolera o indivíduo aborrecido mais do que o
paciente abrasivo, narcisista ou monopolizador,
você tem bastante tempo.
Por último, tenha em mente que o tera-
peuta deve manter uma postura socrática com
esses pacientes. Nossa tarefa não é colocar algo
dentro do indivíduo, mas o oposto, deixar que
saia algo que sempre esteve lá. Assim, não ten-
tamos inspirar pacientes aborrecidos, ou inje-
tar cor, espontaneidade ou riqueza dentro de-
les, mas identificar suas partes infantis vitais e
*A contratransferência do terapeuta sempre é uma
fonte de dados valiosos sobre o cliente, ainda mais
com clientes provocativos, cujo comportamento de-
safia a nossa efetividade terapêutica. Os líderes de
grupo devem determinar seu papel na construção
conjunta das dificuldades do cliente problemático.
Qualquer reação ou comportamento do terapeuta
que se afaste de seus comportamentos basais indica
que estão sendo geradas atrações interpessoais. O
terapeuta deve ter o cuidado de examinar seus sen-
timentos antes de responder. Juntas, essas perspec-
tivas informam e equilibram o uso do processamento
empático, da confrontação e do feedback pelo
terapeuta.
PSICOTERAPIA DE GRUPO 317
criativas reprimidas e ajudar a remover os obs-
táculos à sua livre expressão.
O QUEIXOSO QUE REJEITA AJUDA
O queixoso que rejeita ajuda, uma varia-
ção do monopolizador, foi identificado e no-
meado pela primeira vez por J. Frank em
1952.19 Desde então, o padrão de comporta-
mento foi reconhecido por muitos clínicos de
grupo, e o termo aparece com freqüência na
literatura psiquiátrica, particularmente nas
áreas de psicoterapia e psicossomática.20 Nes-
ta seção, discuto o queixoso que rejeita ajuda,
que raramente se desenvolve completamente.
Todavia, esse padrão de comportamento não é
uma síndrome clínica distinta, do tipo tudo ou
nada. Os indivíduos podem chegar a esse esti-
lo de interação por diversos caminhos psicoló-
gicos. Alguns podem manifestar o comporta-
mento de maneira persistente em um grau ex-
tremo, sem provocação externa, enquanto ou-
tros podem demonstrar apenas um traço do
padrão. Outros ainda podem tornar-se quei-
xosos que rejeitam ajuda apenas em momen-
tos de muito estresse. Intimamente associada
ao ato de se queixar e rejeitar ajuda, verifica-
se a expressão de perturbações emocionais por
meio de queixas somáticas. Pacientes com sin-
tomas inexplicáveis por meios médicos consti-
tuem um grande e frustrante problema de aten-
ção primária.21
Descrição
Os queixosos que rejeitam ajuda apresen-
tam um padrão comportamental distinto no
grupo: eles pedem ajuda do grupo de forma
implícita ou explícita, apresentando problemas
ou queixas, e depois rejeitam qualquer ajuda
oferecida. Eles apresentam problemas conti-
nuamente de um modo que os faz parecer in-
superáveis. De fato, eles parecem se orgulhar
da insolubilidade de seus problemas. Muitas
vezes, concentram-se inteiramente no terapeu-
ta, em uma campanha incansável para obter
uma intervenção ou conselho e parecem indi-
ferentes à reação do grupo a eles. Parecem dis-
318 IRVIN D. YALOM
postos a parecer ridículos, desde que possam
persistir na busca por ajuda, e baseiam seu
relacionamento com os outros membros na
dimensão singular de terem mais necessidade
de ajuda. Os queixosos que rejeitam ajuda ra-
ramente são competitivos em alguma área,
exceto quando outro membro pede a atenção
do terapeuta e do grupo para algum proble-
ma; então, eles, muitas vezes, tentam diminuir
as queixas da outra pessoa, comparando-as des-
favoravelmente com as suas. Eles tendem a exa-
gerar seus problemas e a culpar os outros, mui-
tas vezes figuras de autoridade de quem de-
pendem de alguma forma, e parecem inteira-
mente autocentrados, falando apenas de si
mesmos e de seus problemas.
Quando o grupo e o terapeuta respondem
aos seus apelos, essa desconcertante configu-
ração assume uma forma, à medida que o pa-
ciente rejeita a ajuda oferecida. A rejeição é
inconfundível, embora possa assumir várias for-
mas sutis: às vezes, o conselho é rejeitado aber-
tamente e, às vezes, de forma indireta. Às ve-
zes, enquanto é aceito verbalmente, ele nunca
produz uma ação e, se produzir, inevitavelmen-
te não consegue melhorar as dificuldades do
indivíduo.
Efeitos sobre o grupo
Os efeitos sobre o grupo são óbvios: os
outros membros ficam irritados, frustrados e
confusos. O queixoso parece um redemoinho
ganancioso, sugando toda a energia do grupo.
Pior ainda, não existe nenhuma redução evi-
dente nas suas exigências. A fé no processo do
grupo é abalada, à medida que os membros
experimentam uma sensação de impotência e
desespero para que o grupo entenda as suas
próprias necessidades. A coesão é abalada à
medida que há absenteísmo ou os pacientes
unem-se em subgrupos para excluir o queixo-
so que rejeita ajuda.
Dinâmica
O padrão comportamental do queixoso
que rejeita ajuda parece ser uma tentativa de
resolver sentimentos conflituosos sobre a de-
pendência. Por um lado, o queixoso se sente
impotente, insignificante e com total depen-
dência dos outros, em especial do terapeuta,
para obter um sentido de valor pessoal. Qual-
quer observação e atenção do terapeuta aumen-
tam a sua auto-estima temporariamente. Por
outro lado, a sua posição de dependência é
bastante confundida com uma desconfiança e
inimizade para com figuras de autoridade.
Consumido por sua demanda, ele busca ajuda
de uma figura que já prevê que não estará dis-
posta ou não conseguirá ajudar. A antecipação
da recusa colore o estilo de pedir ajuda de tal
modo que a profecia se cumpre, e acumulam-
se mais evidências da crença na malfeitoria do
cuidador potencial.22 O resultado é um círculo
vicioso, que já vem girando por grande parte
da vida do paciente.
Diretrizes de manejo
Um queixoso que rejeita ajuda grave é um
desafio clínico extremamente difícil, e muitos
pacientes tiveram sua vitória de Pirro sobre seus
terapeutas e seu grupo, fracassando na tera-
pia. Dessa forma, seria presunçoso e ilusório
tentar prescrever um plano terapêutico cuida-
doso. Porém, certas generalizações podem ser
postuladas. Certamente, seria um grave enga-
no o terapeuta confundir a ajuda pedida com
a ajuda necessária.ϒ23 O queixoso que rejeita
ajuda não pede conselhos por seu valor poten-
cial, mas para refutá-los. Conselhos, orienta-
ção e o tratamento do terapeuta serão rejeita-
dos ou, se usados, não se mostrarão efetivos
ou, se forem efetivos, isso será mantido em
segredo. Também seria um engano do terapeu-
ta expressar frustração e ressentimento. A re-
taliação simplesmente completa o círculo vicio-
so: a previsão do tratamento errôneo e do aban-
dono realiza-se novamente: eles se sentem jus-
tificados em sua desconfiança hostil e conse-
guem afirmar mais uma vez que ninguém ja-
mais os consegue entender.
Que linha de ação, então, está disponível
para o terapeuta? Um clínico sugere, talvez em
desespero, que o terapeuta interrompa o cír-
culo vicioso, indicando que “não apenas en-

tende, mas compartilha os sentimentos de de-
sesperança do paciente com a situação”, recu-
sando-se assim a perpetuar a sua participação
em um relacionamento fútil. Dois bravos co-
terapeutas que orientavam um grupo compos-
to apenas de queixosos que rejeitavam ajuda
nos advertiram contra investir em um relacio-
namento solidário e estimulante com o pacien-
te. Eles sugerem que os terapeutas evitem qual-
quer expressão de otimismo, estímulo ou orien-
tação e adotem uma postura de ironia, pela qual
concordam com o conteúdo do pessimismo do
paciente, enquanto mantêm um afeto distante.
Eric Berne, que considera o padrão do queixoso
que rejeita ajuda como o mais comum de todos
os jogos em grupos sociais e de psicoterapia,
chamou-o de “Por que você não – sim, mas”. O
uso desses rótulos descritivos acessíveis torna o
processo mais transparente para os membros
do grupo, mas se deve ter muito cuidado ao se
utilizar qualquer abordagem de brincadeira: há
uma fina linha separando o cuidado terapêutico
lúdico do deboche e da humilhação.24
De um modo geral, o terapeuta deve ten-
tar mobilizar os principais fatores terapêuticos
a serviço do paciente. Quando um grupo coeso
se formou e o paciente – pela universalidade,
identificação e catarse – começa a valorizar a
participação no grupo, o terapeuta pode esti-
mular a aprendizagem interpessoal, concen-
trando-se continuamente no feedback e no pro-
cesso da mesma maneira que descrevi ao dis-
cutir o paciente monopolizador. Os queixosos
que rejeitam ajuda geralmente não estão cien-
tes de sua falta de empatia para com os outros.
Ajudá-los a enxergar o seu impacto interpessoal
sobre os outros membros é um passo funda-
mental para que examinem o padrão caracte-
rístico dos seus relacionamentos.
O PACIENTE PSICÓTICO OU BIPOLAR
Muitos grupos são projetados especifica-
mente para trabalhar com pacientes com dis-
túrbios do Eixo I significativos. De fato, quan-
do se consideram grupos em clínicas psiquiá-
tricas, unidades de hospitalização parcial, hos-
pitais para veteranos de guerra e programas
de pós-cuidado, o número total de grupos de
PSICOTERAPIA DE GRUPO 319
terapia para pacientes com dificuldades gra-
ves provavelmente ultrapassa o de pacientes
com funcionamento superior. Discutirei grupos
compostos para pacientes hospitalizados no
Capítulo 15 (para mais sobre o tema, veja meu
texto Inpatient group psychotherapy, Basic
Books, 1983), mas por enquanto considere o
que ocorre com um grupo de terapia interativa
para indivíduos de funcionamento superior
quando um membro desenvolve uma doença
psicótica durante o tratamento.
O destino do paciente psicótico, a resposta
dos outros membros e as opções efetivas dis-
poníveis ao terapeuta dependem em parte do
momento, ou seja, quando no curso do grupo a
doença psicótica ocorre. De um modo geral, em
um grupo maduro em que o paciente psicótico
ocupava um papel central e valorizado, os
membros do grupo são mais prováveis de ser
tolerantes e efetivos durante a crise.
As fases iniciais do grupo
No Capítulo 8, enfatizei que, na triagem
inicial, o paciente inteiramente psicótico deve
ser excluído da terapia de grupo interacional
ambulatorial. Todavia, é prática comum indi-
car pacientes com doença bipolar aparente-
mente estável a uma terapia de grupo para li-
darem com as conseqüências interpessoais da
sua doença.
Às vezes, apesar de uma triagem cautelo-
sa, um indivíduo descompensa nos primeiros
estágios da terapia, talvez por causa de algum
estresse inesperado de circunstâncias da vida ou
do grupo, ou talvez por má adesão a um regime
de medicação. Esse é um evento importante para
o grupo e sempre cria problemas substanciais
para o grupo recém-formado (e, é claro, para o
paciente, que provavelmente assumirá um pa-
pel fora dos padrões do grupo e poderá aban-
donar o tratamento, geralmente pior do que
começou, devido à experiência).
Neste livro, tenho enfatizado repetida-
mente que os estágios iniciais do grupo são uma
época de grande fluxo e de grande importân-
cia. O jovem grupo é facilmente influenciado e
as normas estabelecidas no começo costumam
ser muito duráveis. Segue-se uma seqüência
320 IRVIN D. YALOM
intensa de eventos e, em algumas semanas, um
agregado de estranhos assustados e desconfia-
dos transforma-se em um grupo íntimo e mu-
tuamente proveitoso. Qualquer evento que con-
suma uma quantidade exagerada de tempo e
desvie a energia das tarefas da seqüência
evolutiva é potencialmente destrutivo para o
grupo. Alguns dos problemas relevantes são
ilustrados pelo seguinte exemplo clínico.
• Sandy era uma dona de casa de 37 anos
que, muitos anos antes, havia sofrido uma
grande e recalcitrante depressão, exigindo
hospitalização e eletroconvulsoterapia. Ela
procurou a terapia de grupo por insistência
de seu terapeuta individual, que acreditava
que uma compreensão de seus relaciona-
mentos interpessoais a ajudaria a melhorar
o relacionamento com o seu marido. Nas
primeiras reuniões do grupo, ela era uma
participante ativa, que revelava detalhes
muito mais íntimos de sua história do que
os outros membros. Ocasionalmente, Sandy
expressava raiva para com algum outro
membro e começava com uma profusão de
desculpas e comentários autodepreciativos.
Na sexta reunião, seu comportamento tor-
nou-se ainda mais inadequado. Ela discur-
sou detalhadamente sobre os problemas
urinários de seu filho, por exemplo, descre-
vendo as minúcias da cirurgia feita para ali-
viar a sua constrição uretral. Na reunião se-
guinte, comentou que o gato da família tam-
bém havia desenvolvido um bloqueio do tra-
to urinário, e pediu que os outros membros
descrevessem seus animais de estimação.
Na oitava reunião, Sandy estava cada vez
mais maníaca. Ela se comportava de ma-
neira bizarra e irracional, insultando os
membros do grupo, flertando abertamente
com os homens, a ponto de tocar seus cor-
pos, e finalmente começou com trocadilhos,
associações por assonância, riso inadequa-
do e lágrimas. Um dos terapeutas finalmen-
te a acompanhou para fora da sala, telefo-
nou para o marido e fez os arranjos neces-
sários para uma hospitalização psiquiátri-
ca imediata. Sandy permaneceu no hospi-
tal em um estado maníaco e psicótico por
um mês, recuperando-se gradualmente.
Os membros obviamente ficaram extrema-
mente desconfortáveis durante a reunião,
seus sentimentos variando de perplexidade
e medo a irritação. Após ela sair, alguns ex-
pressaram culpa por ter, de alguma manei-
ra desconhecida, desencadeado o seu com-
portamento. Outros falaram de seu medo,
e um lembrou de alguém que havia agido
de maneira semelhante, mas que também
exibia uma arma.
Durante a reunião seguinte, os membros
discutiram muitos sentimentos relacionados
com o incidente. Um membro expressou a
sua convicção de que não se pode confiar
em ninguém: embora conhecesse Sandy há
sete semanas, o comportamento dela se
mostrou totalmente imprevisível. Outros
expressaram seu alívio por estarem psico-
logicamente saudáveis, em comparação com
ela. Outros, em resposta ao medo de tam-
bém perder o controle, empregaram muita
negação e fugiram da discussão desses pro-
blemas. Alguns expressaram medo de Sandy
retornar e destruir o grupo. Outros disse-
ram ter menos fé na terapia de grupo. Um
membro pediu para ser hipnotizado, e ou-
tro trouxe um artigo de um jornal científi-
co que afirmava que a psicoterapia não era
efetiva. A perda de fé nos terapeutas e em
sua competência expressou-se no sonho de
um membro, no qual o terapeuta estava no
hospital e era salvo pelo paciente.
Nas próximas reuniões, todos esses temas
permaneceram ocultos. Os encontros tor-
naram-se desinteressantes, superficiais e
intelectualizados. A freqüência caiu bastan-
te, e o grupo parecia resignado à própria
impotência. Na 14a reunião, os terapeutas
anunciaram que Sandy havia melhorado e
retornaria na semana seguinte. Houve uma
calorosa e vigorosa discussão. Os membros
temiam que:
1. Eles a deixassem irritada. Uma reunião
intensa a deixaria doente novamente e,
para evitar isso, o grupo seria forçado a
andar lenta e superficialmente.
2. Sandy seria imprevisível. A qualquer
momento, ela poderia perder o contro-
le e ter comportamentos perigosos e as-
sustadores.

3. Por causa de sua falta de controle, seria
impossível confiar em Sandy. Nada que
ocorresse no grupo permaneceria confi-
dencial.
Ao mesmo tempo, os membros expressaram
uma grande ansiedade e culpa por deseja-
rem excluir Sandy do grupo, e logo preva-
leceu a tensão e um silêncio pesado. A rea-
ção extrema do grupo persuadiu o terapeuta
a retardar a volta de Sandy (que, inciden-
temente, estava em terapia individual) por
algumas semanas.
Quando finalmente voltou ao grupo, ela foi
tratada como um objeto frágil, e toda a
interação do grupo foi protegida e defensi-
va. Na 20a reunião, cinco dos sete membros
haviam saído do grupo, deixando apenas
Sandy e outra pessoa.
Os terapeutas reconstituíram o grupo, acres-
centando cinco novos membros. É interes-
sante que, apesar do fato de que apenas dois
dos membros antigos e os terapeutas conti-
nuavam no grupo reconstituído, a cultura
do grupo antigo persistiu – um forte exem-
plo do poder de permanência das normas,
mesmo na presença de um número limita-
do de pessoas que as mantenham.25 A di-
nâmica do grupo havia fixado Sandy e o
grupo em funções e papéis rigidamente res-
tritos. Sandy foi tratada de forma tão deli-
cada e oblíqua pelos novos membros que o
grupo avançou lentamente, arrastando-se
em sua própria polidez e convenções sociais.
Somente quando os terapeutas confronta-
ram essa questão abertamente e discutiram
o seu próprio medo de irritar Sandy e levá-
la a outra descompensação psicológica, os
membros conseguiram lidar com seus sen-
timentos e temores em relação a ela. Na-
quele ponto, o grupo avançou mais rapida-
mente. Sandy permaneceu no novo grupo
por um ano e teve melhoras visíveis em sua
capacidade de se relacionar com outras
pessoas e em seu conceito pessoal.
Um estágio mais avançado no grupo
Uma situação completamente diferente
pode surgir quando um indivíduo que foi um
PSICOTERAPIA DE GRUPO 321
membro ativo e envolvido por muitos meses
descompensa em um estado psicótico. Os ou-
tros membros então se preocupam mais com
aquele membro do que consigo mesmos ou com
o grupo. Como já conhecem e compreendem o
membro agora psicótico como pessoa, eles cos-
tumam reagir com muita preocupação e inte-
resse. O paciente é menos provável de ser con-
siderado um objeto estranho e assustador, que
deve ser evitado.26*
Embora perceber tendências semelhantes
em si mesmos possa aumentar a capacidade
dos outros membros para continuarem a se
relacionar com um membro perturbado do gru-
po, também pode criar um problema pessoal
para alguns, que começam a temer que pos-
sam perder o controle e cair em um abismo
semelhante. Assim, o terapeuta deve antecipar
e expressar seu medo para os outros membros
do grupo.
Quando confrontados com um paciente
psicótico no grupo, muitos terapeutas voltam
a um modelo médico e simbolicamente rejei-
tam o grupo, intervindo de forma vigorosa in-
dividualmente. De fato, eles estão dizendo ao
grupo: “Esse é um problema sério demais para
vocês resolverem”. Todavia, essa manobra cos-
tuma ser antiterapêutica: o paciente fica as-
sustado, e o grupo, infantilizado.
Minha experiência mostra que um grupo
maduro é perfeitamente capaz de lidar com
emergências psiquiátricas e, embora possa ha-
ver falsos movimentos, considerar cada con-
tingência e tomar as mesmas ações que o
terapeuta poderia ter imaginado.
* Moos e eu demonstramos, por exemplo, que estu-
dantes de medicina designados pela primeira vez a
uma clínica psiquiátrica consideravam os pacientes
psicóticos extremamente perigosos, assustadores,
imprevisíveis e diferentes deles mesmos. Ao final
de cinco semanas de trabalho, suas atitudes haviam
mudado consideravelmente: os estudantes estavam
menos assustados com seus pacientes e entendiam
que os indivíduos psicóticos eram apenas seres hu-
manos confusos e profundamente angustiados, mais
semelhantes a eles mesmos do que pensavam ante-
riormente.
322 IRVIN D. YALOM
• Na 45a reunião, Rhoda, uma divorciada de
43 anos, chegou alguns minutos atrasada
em um estado desarrumado e obviamente
perturbado. Nas semanas anteriores, ela
estava em um processo gradual de depres-
são, mas agora o processo parecia ter se ace-
lerado repentinamente. Rhoda estava cho-
rosa, desesperada e apresentava um retar-
do psicomotor. Durante a primeira parte da
reunião, ela chorou continuamente e ex-
pressou sentimentos de solidão e desespe-
rança, além de uma incapacidade de amar,
odiar ou tampouco de sentir qualquer emo-
ção profundamente. Rhoda disse sentir um
grande desapego de todos, incluindo o gru-
po e, quando questionada, discutiu rumi-
nações suicidas.
Os membros do grupo responderam a
Rhoda com muita empatia e preocupação.
Eles perguntaram sobre eventos da semana
anterior e ajudaram-na a discutir dois acon-
tecimentos importantes que pareciam estar
relacionados com a crise depressiva: (1) há
meses, ela vinha juntando dinheiro para
uma viagem para a Europa. Na semana pas-
sada, seu filho de 17 anos havia decidido
não trabalhar na colônia de férias no verão
e se negava a procurar outro emprego – uma
virada que, aos olhos de Rhoda, colocava
sua viagem em perigo; (2) após meses de
hesitação, ela tinha decidido ir a uma festa
para pessoas divorciadas de meia-idade, que
foi um desastre: ninguém quis dançar com
ela, que acabou a noite consumida por sen-
timentos de completa inutilidade.
O grupo a ajudou a explorar o relaciona-
mento com o seu filho e, pela primeira vez,
Rhoda expressou raiva dele por sua falta
de preocupação com ela. Com a ajuda do
grupo, tentou explorar e expressar os limi-
tes da sua responsabilidade para com ele.
Foi difícil para Rhoda discutir a festa, por
causa da vergonha e humilhação que sen-
tia. Duas outras mulheres do grupo, uma
solteira e outra divorciada, tiveram uma
empatia profunda por ela e compartilharam
suas experiências e sua reação à falta de
homens adequados. O grupo também a lem-
brou das tantas vezes em que, durante as
sessões, ela interpretava cada pequeno me-
nosprezo como uma rejeição total e conde-
nação. Finalmente, após muita atenção,
carinho e afeto, um dos membros apontou
para ela que a experiência da festa estava
sendo negada ali no grupo: várias pessoas
que a conheciam bem estavam profunda-
mente preocupadas e envolvidas com ela.
Rhoda rejeitou essa idéia, alegando que o
grupo, ao contrário da festa, era uma situa-
ção artificial, onde as pessoas seguiam re-
gras de conduta que não eram naturais. Os
membros logo disseram que o contrário era
o correto: a festa – a congregação restrita
de estranhos, as atrações baseadas em im-
pressões imediatas e superficiais – era a si-
tuação artificial e o grupo era a real. Era no
grupo que ela era mais conhecida.
Rhoda, saturada com sentimentos de inuti-
lidade, diminuiu-se então por sua incapaci-
dade de sentir afeto e envolvimento recí-
procos pelos membros do grupo. Um dos
membros logo interceptou essa manobra,
apontando que Rhoda tinha um padrão fa-
miliar e repetitivo de experimentar senti-
mentos para com os outros membros, evi-
denciado por sua expressão facial e postu-
ra corporal, mas deixando seus “deveres”
tomarem conta e torturarem-na, insistindo
que ela deveria sentir mais afeto e mais
amor do que qualquer um. O efeito líquido
era que o sentimento real que ela tinha era
rapidamente extinguido pela força de suas
exigências pessoais impossíveis.
Em essência, o que ficou claro foi o reco-
nhecimento gradual de Rhoda da discrepân-
cia entre sua estima pública e sua estima
privada (descritas no Capítulo 3). Ao final
da reunião, Rhoda respondeu caindo em lá-
grimas e chorando por alguns minutos. O
grupo relutou em ir embora, mas partiu
quando os membros convenceram-se de que
o suicídio não estava mais em considera-
ção. Na semana seguinte, os membros man-
tiveram uma vigília informal, cada um te-
lefonando pelo menos uma vez para Rhoda.
Alguns princípios importantes e abrangen-
tes emergem com esse exemplo. No começo
da sessão, o terapeuta compreendeu a impor-
tante dinâmica que opera na depressão de

Rhoda e, se tivesse preferido, poderia ter feito
as interpretações adequadas para permitir que
a paciente e o grupo chegassem muito mais
rapidamente a um entendimento cognitivo do
problema – mas isso teria se afastado conside-
ravelmente da significância e valor da reunião
para a protagonista e para os outros membros.
Por exemplo, o grupo teria sido privado da
oportunidade de experimentar a sua própria
força. A cada sucesso aumenta a coesão do gru-
po e o auto-respeito de cada um dos membros.
É difícil para alguns terapeutas não interpre-
tar, mas é essencial que eles aprendam a man-
ter a sua sensatez. Existem momentos em que
é tolice ser sensato e é sensato ficar em silêncio.
Às vezes, como nesse episódio clínico, o
grupo escolhe e realiza a ação adequada. Em
outras, o grupo pode decidir que o terapeuta
deve agir. Contudo, existe uma vasta diferença
entre a decisão apressada do grupo baseada
em uma dependência infantil e na avaliação
irreal da força do terapeuta e a decisão basea-
da na investigação minuciosa da situação pe-
los membros e na avaliação madura do conhe-
cimento do terapeuta.
Essas questões levaram-me a um princí-
pio importante da dinâmica de grupo, substan-
ciado por pesquisas consideráveis. Um grupo
que chega a uma decisão autônoma com base
em uma exploração minuciosa dos problemas
pertinentes empregará todos os seus recursos em
favor de suas decisões. Um grupo que recebe uma
decisão imposta sobre si é provável de resistir a
essa decisão e ser até menos efetivo para tomar
decisões válidas no futuro.
Deixe-me tomar uma tangente um pouco
diferente, mas relevante, e contar uma histó-
ria sobre um conhecido estudo de dinâmica de
grupo. O foco deste exemplo é uma fábrica de
pijamas onde mudanças periódicas nos empre-
gos e rotinas faziam-se necessárias por causa
de avanços na tecnologia empregada. Por mui-
tos anos, os empregados resistiram às mudan-
ças. A cada alteração, havia um aumento no
absenteísmo, na rotatividade e na agressividade
dos funcionários para com a gerência, soman-
do a menor eficiência e produção.
Os pesquisadores projetaram um experi-
mento para testar vários métodos para supe-
rar a resistência dos empregados à mudança.
PSICOTERAPIA DE GRUPO 323
A variável crítica a ser estudada era o grau de
participação dos membros do grupo (os em-
pregados) no planejamento das mudanças. Os
empregados foram divididos em três grupos, e
foram testadas três variações. A primeira não
envolvia a participação dos empregados no
planejamento das mudanças, embora eles te-
nham recebido uma explicação. A segunda va-
riação envolvia a participação de representan-
tes eleitos dos trabalhadores na preparação das
mudanças no trabalho. A terceira consistia da
participação total de todos os membros do gru-
po no planejamento das mudanças. Os resulta-
dos mostraram conclusivamente que, em todas
as medidas estudadas (agressividade para com
a gerência, absenteísmo, eficiência, número de
empregados renunciando ao trabalho), o suces-
so da mudança foi diretamente proporcional ao
grau de participação dos membros do grupo.27
As implicações para a terapia de grupo
são visíveis: os membros que participam pes-
soalmente no planejamento de um curso de
ação comprometem-se com a execução do pla-
no. Por exemplo, eles se dedicam mais ao cui-
dado de um membro com problemas se reco-
nhecerem que o problema também é seu, e não
apenas do terapeuta.
Às vezes, como no exemplo clínico ante-
rior, toda a experiência é benéfica para o de-
senvolvimento da coesão de grupo. Comparti-
lhar experiências emocionais intensas geral-
mente fortalece os vínculos entre os membros.
O perigo para o grupo ocorre quando o paciente
psicótico consome uma grande quantidade de
energia por um período prolongado. Então,
outros membros podem desistir, e o grupo pode
lidar com o indivíduo perturbado de maneira
cuidadosa e restrita, ou tentar ignorá-lo. Esses
métodos sempre ajudam a piorar o problema.
Nessas situações críticas, uma importante op-
ção que está sempre disponível ao terapeuta é
atender o paciente perturbado em sessões in-
dividuais durante a crise (essa opinião será tra-
tada mais profundamente na discussão sobre
terapia combinada). Contudo, o grupo deve
explorar as implicações disso cuidadosamente
e compartilhar a decisão.
Uma das piores calamidades que pode
acontecer com um grupo de terapia é a pre-
sença de um membro maníaco. Um paciente
324 IRVIN D. YALOM
em meio a um episódio hipomaníaco grave tal-
vez seja o problema mais diruptivo para o gru-
po. (Em comparação, um episódio maníaco
completo representa pouco problema, pois o
curso de ação imediato é claro: hospitalização.)
O paciente com transtorno bipolar agu-
do e pouco contido é melhor manejado farma-
cologicamente e não é um bom candidato para
tratamentos de orientação interacional. Seria
claramente insensato permitir que um grupo
investisse muita energia e tempo em um trata-
mento com tão pouca probabilidade de suces-
so. Todavia, existem evidências crescentes em
favor do uso de intervenções de grupos especí-
ficos e homogêneos para pacientes com doen-
ça bipolar. Esses grupos oferecem psicoedu-
cação sobre a doença e enfatizam a importân-
cia da adesão à farmacoterapia e da manuten-
ção de um estilo de vida saudável e de rotinas
de auto-regulação. Esses grupos devem ser usa-
dos em conjunto com farmacoterapia na fase
de manutenção da doença crônica, após quais-
quer perturbações agudas terem se estabiliza-
do. Foram demonstrados benefícios substan-
ciais da terapia, incluindo maior adesão à
farmacoterapia, menos perturbações do humor,
menos recaídas da doença, menos abuso de
substâncias e melhor funcionamento psicos-
social.28
O PACIENTE DE CARÁTER DIFÍCIL
Os três últimos tipos de paciente proble-
mático da terapia de grupo que vou discutir
são o paciente esquizóide, o paciente borderli-
ne e o paciente narcisista. Esses pacientes cos-
tumam ser discutidos em conjunto na litera-
tura clínica, sob a rubrica de pacientes de ca-
ráter difícil do Eixo II.29 Os critérios diagnós-
ticos tradicionais do DSM não fazem justiça à
complexidade desses pacientes e não captam
adequadamente a sua experiência psicológica
interior.30
A maioria dos pacientes de caráter difícil
tem em comum problemas na regulação do
afeto, envolvimento interpessoal e sentido de
self. Acredita-se que sua patologia se baseie em
problemas sérios dos primeiros anos de vida.
Eles não possuem tranqüilidade interior ou
representações parentais confortantes, e seu
mundo interno é preenchido por representações
parentais desinteressadas, retraídas e decepcio-
nantes. Eles muitas vezes não possuem a capa-
cidade de integrar sentimentos e reações inter-
pessoais ambivalentes, dividindo o mundo em
preto e branco, bom e mau, amor e ódio, idea-
lizado e desvalorizado. Em qualquer momen-
to, eles têm poucas recordações de outros sen-
timentos passados, além dos poderosos senti-
mentos que tinham naquele momento. Suas
dificuldades incluem sentir raiva, vulnerabili-
dade ao abandono e problemas narcisistas,
além de uma tendência à identificação projeti-
va. Esses pacientes também não têm percep-
ção do seu papel em suas dificuldades ou de
seu impacto sobre os outros.31
Como essas dificuldades geralmente ma-
nifestam-se em relacionamentos interpessoais
perturbados e perturbadores, a terapia de gru-
po tem um papel importante em cenários de
hospitalização parcial e ambulatoriais. A tera-
pia de grupo é promissora, mas difícil com es-
ses pacientes, mas a relação custo-benefício psi-
cológico e do cuidado de saúde é bastante po-
sitiva, particularmente quando o indivíduo
passa o tempo adequado em tratamento.32
Muitas vezes, um paciente de caráter di-
fícil também experimentou abuso traumático
no começo de sua vida, o que amplifica o desa-
fio do tratamento. Em algumas amostras, a co-
morbidade do transtorno de estresse pós-trau-
mático e do transtorno de personalidade bor-
derline passa de 50%. Quando as experiências
traumáticas e os sintomas conseqüentes – prin-
cipalmente reexperiências intrusivas do trau-
ma, negação de qualquer lembrança do trau-
ma e hiper-excitação geral – têm um impacto
combinado e profundo sobre o indivíduo, apli-
ca-se o termo “transtorno de estresse pós-trau-
mático complexo”. Esse termo abrange a ma-
neira como os eventos traumáticos e as rea-
ções psicológicas a esses eventos moldam a per-
sonalidade do indivíduo.33
Pacientes de caráter difícil são comuns na
maior parte dos cenários clínicos. Seus tera-
peutas individuais costumam indicá-los para
terapia de grupo quando: (1) a transferência
ficou intensa demais para a terapia a dois; (2)
o paciente está tão defensivo que é necessária

a interação do grupo para envolver o pacien-
te; e (3) a terapia funcionou bem, mas se atin-
giu um platô e somente uma experiência
interativa produzirá novos ganhos.
O paciente esquizóide
Muitos anos atrás, em uma edição ante-
rior deste livro, comecei esta seção com a se-
guinte sentença: “A condição esquizóide, uma
doença dos nossos tempos, talvez justifique
mais pacientes que começam a fazer terapia
do que qualquer outra configuração psicopato-
lógica”. Isso não parece ser mais verdade. Os
modismos de doenças mentais mudam: atual-
mente, os pacientes geralmente entram em tra-
tamento por causa de abuso de substâncias,
transtornos alimentares e seqüelas de abuso
sexual e físico. Embora a condição esquizóide
não seja mais a doença da época, indivíduos
esquizóides ainda são visitantes comuns em
grupos de terapia. Eles são emocionalmente
bloqueados, isolados e distantes, e procuram a
terapia de grupo por uma sensação vaga de
que algo está faltando: eles não conseguem
sentir, não conseguem amar, não conseguem
brincar, não conseguem chorar. São especta-
dores de suas vidas, não habitam seus próprios
corpos, não experimentam sua própria expe-
riência. Superficialmente, o paciente esquizóide
e o paciente esquivo são parecidos. Contudo,
existem diferenças claras. O indivíduo esquivo
é ansioso e inibido, autoconsciente e capaz de
se envolver quando tem certeza suficiente de
que não será rejeitado. O paciente esquizóide,
ao contrário, sofre de um déficit de capacida-
des emocionais e reflexivas fundamentais.34
Ninguém jamais descreveu o mundo das
experiências do indivíduo esquizóide de for-
ma mais vívida do que Sartre, em A Idade da
razão:
Ele fechou o jornal e começou a ler a matéria
do correspondente especial na primeira pági-
na. Cinqüenta mortos e trezentos feridos já
haviam sido contados, mas não era tudo, cer-
tamente haveria corpos sob os destroços. Ha-
via milhares de homens na França que não
conseguiam ler o jornal pela manhã sem sen-
tir um engasgo de raiva subindo pela gargan-
PSICOTERAPIA DE GRUPO 325
ta, milhares de homens que cerravam os pu-
nhos e murmuravam: “Porcos!” Mathieu cer-
rou os punhos e murmurou: “Porcos!”, e sen-
tiu-se ainda mais culpado. Se ele pelo menos
conseguisse descobrir em si uma leve emoção
que estivesse modestamente viva, consciente
de seus limites, mas não: ele estava vazio, e
enfrentava uma vasta raiva, uma raiva deses-
perada. Ele a via e quase podia tocá-la, mas
estava inerte – para viver e encontrar expres-
são no sofrimento, ele precisaria sentir com o
seu próprio corpo. Era a raiva dos outros. Por-
cos! Ele cerrou os punhos, andou, mas nada
aconteceu, a raiva permaneceu alheia a ele.
Algo estava à beira da existência, uma tímida
aurora de raiva. Enfim! Mas diminuiu e su-
miu, e ele foi deixado na solidão, caminhan-
do com o passo comedido e decoroso de um
homem em um funeral em Paris. Limpou a
testa com o lenço e pensou: não se podem for-
çar nossos sentimentos mais profundos. Há um
trágico e terrível estado de coisas que deve
excitar as emoções mais profundas. Não adian-
ta, o momento virá.35
Os indivíduos esquizóides muitas vezes
encontram-se em uma sina semelhante no gru-
po de terapia. Em praticamente todas as reu-
niões do grupo, eles têm evidências que con-
firmam que a natureza e a intensidade de sua
experiência emocional diferem consideravel-
mente das dos outros membros. Confusos com
essa discrepância, eles podem concluir que os
outros membros são melodramáticos, excessi-
vamente instáveis, falsos, preocupados com
questões triviais ou simplesmente têm um tem-
peramento diferente. Contudo, os pacientes
esquizóides, como o protagonista de Sartre,
Mathieu, começam a se questionar, e começam
a suspeitar que, em algum lugar dentro deles,
há um vasto lago congelado de sentimentos.
De um modo ou de outro, pelo que di-
zem ou deixam de dizer, os pacientes esquizói-
des transmitem esse isolamento emocional para
os outros membros. No Capítulo 2, descrevi um
paciente que não conseguia entender a preo-
cupação dos membros com o fato de o tera-
peuta sair do grupo ou os temores obsessivos
de uma mulher de que seu namorado morres-
se. Ele considerava as pessoas como objetos
substituíveis. Tinha sua necessidade diária mí-
nima de afeto (sem, ao que parece, a preocu-
pação adequada com a fonte do afeto). Ele es-
326 IRVIN D. YALOM
tava “incomodado” com a partida do terapeuta
apenas porque isso atrasaria a sua terapia, mas
não compartilhava do sentimento que os ou-
tros expressavam: luto pela perda da pessoa
que o terapeuta é. Em sua defesa, o paciente
dizia: “Não faz muito sentido ter sentimentos
fortes pela saída do terapeuta, pois não há nada
que eu possa fazer a respeito”.
Outro membro, repreendido pelo grupo
por sua falta de empatia para com dois mem-
bros com problemas, respondeu: “Então eles
estão sofrendo. Existem milhões de pessoas
sofrendo em todo o mundo neste instante. Se
eu fosse me sentir mal por todos os que estão
sofrendo, seria um trabalho em tempo inte-
gral”. A maior parte de nós tem um surto de
sentimentos, e às vezes tentamos compreen-
der o seu significado. Em pacientes esquizóides,
os sentimentos vêm depois – eles recebem
prioridade conforme os ditames da raciona-
lidade. Os sentimentos devem ser justificados
de maneira pragmática: se eles não têm ne-
nhuma função, por que senti-los?
O grupo é bastante ciente das discrepân-
cias entre as palavras, experiência e resposta
emocional dos membros. Um membro, que
havia sido criticado por esconder informações
do grupo sobre seu relacionamento com uma
namorada, perguntou friamente: “Vocês gos-
tariam de trazer suas câmeras e ir para a cama
conosco?” Todavia, quando questionado, ele
negou sentir raiva e não conseguia explicar o
tom de sarcasmo.
Em outros momentos, o grupo lê as emo-
ções do membro esquizóide a partir de pistas
de sua postura ou comportamento. De fato,
esses indivíduos podem relacionar-se de ma-
neira semelhante e participar da investigação,
comentando, por exemplo: “Meu coração está
batendo forte, então eu devo estar assustado”
ou “meu punho está cerrado, então eu devo
estar bravo”. Nesse sentido, eles compartilham
uma dificuldade comum dos pacientes alexití-
micos descritos anteriormente.
A resposta dos outros membros é previsí-
vel. Ela parte da curiosidade e confusão com a
descrença, solicitude, irritação e frustração. Eles
perguntam repetidamente: “Como você se sen-
te a respeito de...?” e, somente muito depois,
entendem que estavam exigindo que essa pes-
soa aprendesse rapidamente a falar uma lín-
gua estrangeira. No começo, os membros são
muito ativos para ajudar a resolver o que pare-
ce ser uma pequena aflição, dizendo aos pacien-
tes esquizóides o que deveriam sentir e o que
eles sentiriam se estivessem naquela situação.
Mais tarde, eles se cansam, a frustração se ins-
tala e eles redobram seus esforços – quase sem-
pre sem resultados visíveis. Eles tentam ainda
mais, na tentativa de forçar uma resposta
afetiva aumentando a intensidade do estímu-
lo. Finalmente, partem para uma abordagem
agressiva.
O terapeuta deve evitar participar da bus-
ca por uma grande mudança. Nunca vi nenhum
paciente esquizóide mudar significativamente
em virtude de um incidente dramático. A mu-
dança é um processo prosaico, de trabalho ma-
çante, pequenos passos repetitivos e progresso
quase imperceptível. É tentador e às vezes pro-
dutivo empregar técnicas ativadoras, não-ver-
bais ou da gestalt para acelerar o movimento do
paciente. Essas abordagens podem acelerar o
reconhecimento e a expressão por parte do pa-
ciente de sentimentos nascentes ou reprimidos,
mas tenha em mente que se você fizer muito
trabalho diretivo individual, o grupo pode se
tornar mais fraco, menos autônomo e mais de-
pendente e centrado no líder. (Discutirei esses
temas no Capítulo 14.) Além disso, os pacientes
esquizóides não apenas necessitam de novas
habilidades como, de maneira mais importan-
te, precisam de uma nova experiência internali-
zada do mundo dos relacionamentos – e isso
exige tempo, paciência e perseverança.
No Capítulo 6, descrevi diversas técnicas
ativadoras do aqui-e-agora que são úteis no
trabalho com o paciente esquizóide. Trabalhe
energicamente no aqui-e-agora. Estimule o
paciente a diferenciar os membros. Apesar de
protestos, o paciente não se sente precisamen-
te da mesma maneira para com todos no gru-
po. Ajude esses membros a avançar para senti-
mentos que dizem não ter conseqüências.
Quando o paciente admite: “Bem, talvez eu me
sinta levemente irritado ou levemente magoa-
do”, sugira que ele permaneça com esses senti-
mentos. Ninguém disse que somente devemos
discutir sentimentos grandes. “Coloque uma
lente de aumento sobre a mágoa,” você pode

sugerir, “e descreva como ela é”. Convide o
paciente a imaginar o que os outros estão sen-
tindo no grupo. Tente cortar os métodos cos-
tumeiros de negação do paciente: “De algum
modo, você se afastou de algo que parecia im-
portante. Pode voltar para onde estava há 5
minutos? Quando você estava falando com
Julie, achei que você estava quase chorando.
Havia algo acontecendo aí dentro”.ϒ
Incentive o paciente a observar o seu cor-
po. Muitas vezes, o paciente pode não sentir
afeto, mas terá consciência dos equivalentes
afetivos autônomos: aperto no estômago, suor,
constrição da garganta, rubor, e assim por
diante. Gradualmente, o grupo pode ajudar o
paciente a traduzir esses sentimentos para seu
significado psicológico. Os membros podem,
por exemplo, observar o momento das reações
do paciente em relação a algum evento do
grupo.
Os terapeutas devem acautelar-se de ava-
liar os eventos unicamente segundo seu pró-
prio mundo experimental. Como já discuti an-
tes, os pacientes podem experimentar o mes-
mo evento de maneiras totalmente diferentes:
um evento que a princípio é trivial para o tera-
peuta ou para um membro pode ser uma ex-
periência muito importante para outro mem-
bro. Uma leve demonstração de irritação por
um indivíduo esquizóide reprimido pode ser
uma grande mudança para aquela pessoa. Tal-
vez seja a primeira vez que ela expressa raiva
na idade adulta, podendo possibilitar o teste
de novos comportamentos, tanto dentro quanto
fora do grupo.
No grupo, esses são indivíduos com ní-
veis altos de risco e recompensa. Aqueles que
conseguem perseverar, continuar no grupo e
não se sentir desestimulados pela incapacida-
de de mudar o estilo de seus relacionamentos
rapidamente devem obter benefícios conside-
ráveis com a experiência da terapia de grupo.
O paciente borderline
Há décadas, os psicoterapeutas conhecem
um grande grupo de indivíduos que são bas-
tante difíceis de tratar e que se encontram en-
tre os principais critérios diagnósticos de gra-
PSICOTERAPIA DE GRUPO 327
vidade de limitações: mais desorganizados do
que os pacientes neuróticos, mas mais integra-
dos do que os pacientes psicóticos. Uma fina
camada de integração oculta uma estrutura de
personalidade primitiva. Sob estresse, esses pa-
cientes borderlines são muito instáveis. Alguns
desenvolvem psicoses que podem parecer psi-
coses esquizofrênicas, mas que são limitadas,
passageiras e episódicas.
O DSM-IV-TR afirma que o transtorno de
personalidade borderline é um padrão global
de instabilidade dos relacionamentos interpes-
soais, da auto-imagem, dos afetos e do contro-
le de impulsos que exige pelo menos cinco das
nove características seguintes: esforços frené-
ticos para evitar o abandono real ou imaginá-
rio; relacionamentos interpessoais instáveis e
intensos, caracterizados por alternância entre
extremos de idealização e desvalorização; per-
turbação da identidade – auto-imagem ou sen-
tido de self notavelmente perturbados e persis-
tentes, distorcidos ou instáveis; impulsividade
em duas áreas autodestrutivas, como abuso de
substâncias, gastar dinheiro, sexo, compulsão
alimentar e dirigir sem cuidado; ameaças ou
comportamentos suicidas recorrentes ou auto-
mutilação; instabilidade afetiva por reatividade
acentuada do humor; sentimentos crônicos de
vazio; raiva intensa e inadequada ou falta de
controle da raiva; ideação paranóide ou sinto-
mas dissociativos graves relacionados com o
estresse.36
Nos últimos anos, há muito mais clareza
sobre pacientes com transtorno de personalida-
de borderline, graças especialmente ao trabalho
de Otto Kernberg, que enfatizou a instabilidade
predominante do paciente borderline – instabi-
lidade do humor, pensamento e envolvimento
interpessoal.37 Ainda assim, a categoria ainda
carece de precisão, tem fidedignidade insatisfa-
tória38 e muitas vezes serve para transtornos
da personalidade que os clínicos não consigam
diagnosticar de outra forma. É provável que
ela sofra modificações em sistemas classificató-
rios futuros.
Embora haja um debate considerável com
relação à psicodinâmica e às origens evolutivas
do distúrbio de personalidade borderline,39 esse
debate é tangencial à prática da terapia de gru-
po e não precisa ser discutido aqui. O impor-
328 IRVIN D. YALOM
tante para o terapeuta de grupo, como enfatizei
ao longo do livro, não é a questão evasiva e
sem resposta de como o indivíduo ficou do jei-
to que está, mas a natureza das forças atuais,
conscientes e inconscientes, que influenciam a
maneira como o paciente de caráter difícil se
relaciona com os outros.
Não apenas houve uma explosão recente
de interesse no diagnóstico, psicodinâmica e
na terapia individual do paciente borderline,
como grande parte da literatura da terapia de
grupo concentra-se no distúrbio da personali-
dade borderline. Os terapeutas de grupo desen-
volveram um interesse nesses pacientes por
duas razões principais. Primeiramente, como
o transtorno da personalidade borderline é di-
fícil de diagnosticar em uma única sessão de
triagem, muitos clínicos involuntariamente in-
troduzem pacientes borderlines em grupos de
terapia que consistem de pacientes com funcio-
namento em um nível superior de integração.
Em segundo lugar, existem evidências crescen-
tes de que a terapia de grupo é uma forma efe-
tiva de tratamento. Alguns dos resultados mais
impressionantes de pesquisas provêm de pro-
gramas de hospitalização parcial homogênea
e intensiva, em que os grupos de terapia pro-
porcionam restrições, apoio emocional e apren-
dizagem interpessoal ao indivíduo borderline,
enquanto exigem responsabilidade pessoal em
um ambiente que combate a regressão e a in-
tensificação doentia de reações de transferên-
cia. Foram relatadas melhoras significativas e
duradouras no humor, estabilidade psicossocial
e comportamento autodestrutivo.40
Entretanto, é provável que a maioria dos
pacientes borderlines possa ser tratada em gru-
pos ambulatoriais heterogêneos. Existe um
crescente consenso de que uma combinação de
tratamentos de grupo e individual possa ser o
tratamento de escolha para o paciente border-
line. Alguns especialistas chegaram à conclu-
são de que o tratamento preferido é o trata-
mento combinado com duas reuniões do gru-
po e uma sessão individual por semana. Além
disso, evidências de pesquisa indicam que os
pacientes borderline valorizam sua experiên-
cia de terapia de grupo – muitas vezes mais do
que sua experiência de terapia individual.41
Tenha em mente que a patologia do pacien-
te coloca grandes demandas no terapeuta, que
pode, às vezes, se frustrar com a incapacidade
de fazer ganhos seguros na terapia e, em ou-
tras, pode ter o desejo firme de salvar esses
pacientes, mesmo que para modificar os pro-
cedimentos e limites tradicionais da situação
terapêutica. Tenha em mente também que mui-
tos terapeutas sugerem terapia de grupo para
pacientes borderlines, não porque esses pacien-
tes trabalham bem ou facilmente em grupos
de terapia, mas porque eles são extraordinaria-
mente difíceis de tratar na terapia individual.
Muitas vezes, os terapeutas individuais
consideram que o paciente borderline não con-
segue tolerar facilmente a intimidade e a in-
tensidade do cenário de tratamento individual.
Problemas debilitantes da transferência e con-
tratransferência surgem regularmente na tera-
pia. Muitos terapeutas consideram difícil lidar
com as exigências e a raiva primitiva do pacien-
te borderline, particularmente porque o pacien-
te as expressa muitas vezes por meio de atua-
ção (por exemplo, ausência, atraso, abuso de
drogas ou automutilação). Também há uma
grande regressão, e muitos pacientes se sentem
tão ameaçados pelo surgimento de afetos do-
lorosos e primitivos que fogem do envolvimento
terapêutico ou fazem com que o terapeuta os
rejeite. Embora as evidências sugiram que a
terapia de grupo pode ser bastante efetiva para
esses pacientes, seus afetos primitivos e ten-
dências perceptuais extremamente distorcidas
influenciam imensamente o curso da terapia
de grupo e sobrecarregam muito os recursos
do grupo. A duração da terapia é longa: existe
um considerável consenso clínico de que os
pacientes borderlines necessitam de muitos anos
de terapia e em geral permanecem no grupo
por mais tempo do que os outros membros.
A ansiedade de separação e o medo do
abandono desempenham um papel crucial na
dinâmica do paciente borderline. Uma ameaça
de separação (as férias do terapeuta, por exem-
plo, e às vezes até o final da sessão) caracteris-
ticamente evoca ansiedade severa e desenca-
deia as defesas características dessa síndrome:
clivagem, identificação projetiva, desvaloriza-
ção e fuga.

O grupo de terapia pode amenizar a se-
paração de duas maneiras. Primeiramente, um
ou (preferivelmente) dois terapeutas de grupo
são introduzidos na vida do paciente, prote-
gendo-o da grande disforia que ocorre quando
o terapeuta individual não está disponível. Em
segundo lugar, o próprio grupo torna-se uma
entidade estável na vida do paciente, que exis-
te mesmo quando alguns dos seus membros
estão ausentes. Perdas repetidas (ou seja, o tér-
mino de membros) dentro da existência conti-
nuada e segura do grupo ajudam os pacientes
a aceitarem sua sensibilidade extrema a per-
das. O grupo de terapia oferece uma oportuni-
dade singular para fazer o luto de um relacio-
namento importante na presença confortante
de outras pessoas que estão simultaneamente
lidando com a mesma perda. Relacionamen-
tos reais podem compensar a necessidade in-
tensa que o paciente borderline sente, mas de
maneira mais mútua e menos intensa.42 Quan-
do o paciente borderline desenvolve confiança
no grupo, ele pode servir como uma importan-
te influência estabilizadora. Como a ansieda-
de de separação dos pacientes borderlines é tão
grande e eles estão tão ansiosos para preser-
var a presença contínua de figuras importan-
tes em seu ambiente, eles ajudam a manter o
grupo unido, muitas vezes tornando-se os par-
ticipantes mais regulares e repreendendo ou-
tros membros por faltarem ou se atrasarem.
Uma das grandes vantagens que um gru-
po de terapia pode ter para o tratamento de um
paciente borderline é o poderoso teste da reali-
dade que o fluxo contínuo de feedback e obser-
vações dos membros proporciona. Assim, a re-
gressão é muito menos acentuada. O paciente
pode distorcer, atuar ou expressar necessidades
e medos primitivos e caóticos, mas os lembre-
tes contínuos da realidade no grupo de terapia
mantêm esses sentimentos mais brandos.
• Marge, 42 anos, foi indicada para o grupo
por seu terapeuta individual, que não con-
seguia fazer progressos com ela. Os senti-
mentos de Marge para com seu terapeuta
alternavam-se de grande raiva a uma ne-
cessidade dele. A intensidade desses senti-
mentos era tão grande que não podiam ser
PSICOTERAPIA DE GRUPO 329
trabalhados, e o terapeuta estava sempre à
beira de cancelar a terapia. Colocá-la em
terapia de grupo foi o seu último recurso.
Quando entrou para o grupo, Marge recu-
sou-se a falar por várias reuniões, pois que-
ria determinar como o grupo funcionaria.
Após quatro reuniões em silêncio, ela subi-
tamente teve um ataque furioso contra um
dos co-líderes do grupo, rotulando-o de frio,
poderoso e rejeitador. Marge não apresen-
tou razões ou dados para basear seus co-
mentários, além de sua intuição sobre ele.
Além disso, expressou desdém para com os
membros do grupo que sentiam afeto por
esse co-terapeuta.
Seus sentimentos pelo outro líder eram o
oposto: ela o experimentava como suave,
afetuoso e carinhoso. Outros membros fi-
caram chocados com a sua visão em preto-
e-branco dos co-terapeutas e pediram, sem
sucesso, que ela trabalhasse sua grande pro-
pensão para julgar e sentir raiva. Seu ape-
go positivo pelo líder a continha suficiente-
mente para possibilitar que permanecesse
no grupo e permitia que ela tolerasse os sen-
timentos hostis intensos para com o outro
líder, trabalhando outras questões no gru-
po – embora continuasse a criticar o líder
odiado de maneira intermitente.
Quando o terapeuta “ruim” tirou férias,
houve uma mudança notável. Quando
Marge expressou a fantasia de querer matá-
lo, ou de pelo menos vê-lo sofrer, os mem-
bros ficaram chocados com o grau da sua
raiva. Talvez, sugeriu um membro, ela o
odiasse tanto porque queria aproximar-se
dele e estava convencida de que isso nunca
aconteceria. Esse feedback teve um impac-
to dramático em Marge, não apenas tocan-
do seus sentimentos pelo terapeuta, como
sentimentos profundos e conflituosos que
tinha por sua mãe. Gradualmente, sua rai-
va diminuiu, e ela descreveu seu desejo por
um tipo diferente de relacionamento com
o terapeuta. Ela expressou tristeza por seu
isolamento no grupo e descreveu seu dese-
jo de mais proximidade com os outros mem-
bros. Algumas semanas depois do retorno
do terapeuta “ruim”, sua raiva havia dimi-
330 IRVIN D. YALOM
nuído suficientemente para que trabalhas-
se com ele de maneira mais suave e mais
produtiva.
Esse exemplo ilustra como, de diversas
maneiras, a terapia de grupo pode reduzir
distorções intensas e debilitantes da transfe-
rência. Primeiramente, outros membros apre-
sentaram suas diferentes visões do terapeuta,
que ajudaram Marge a corrigir as suas visões
distorcidas. Em segundo lugar, os pacientes
borderlines que desenvolvem fortes reações de
transferência negativas conseguem continuar
trabalhando no grupo porque desenvolvem
sentimentos opostos compensatórios para com
o co-terapeuta ou outros membros do grupo –
que é a razão pela qual muitos clínicos suge-
rem o formato de co-terapia no tratamento em
grupo para pacientes borderlines.43 Também é
possível que um paciente descanse temporaria-
mente, se retraia ou participe de maneira me-
nos intensificada da terapia de grupo. Esses in-
tervalos de intensidade raramente são possí-
veis no formato individual.
A ética de trabalho da psicoterapia cos-
tuma ser mais visível em um grupo. A terapia
individual com pacientes borderlines pode ser
marcada pela ausência de uma aliança tera-
pêutica.44 Alguns pacientes perdem de vista o
objetivo da mudança pessoal e, em vez disso,
gastam sua energia na terapia buscando vin-
gança por dores infligidas ou exigindo gratifi-
cação imediata do terapeuta. Testemunhar
outros membros trabalhando em objetivos te-
rapêuticos no grupo pode proporcionar um
importante corretivo para uma terapia que
perdeu o rumo.
Como os problemas fundamentais do in-
divíduo borderline estão na esfera da intimida-
de, o fator terapêutico da coesão costuma ter
importância decisiva. Se esses pacientes con-
seguirem aceitar o teste da realidade que o gru-
po oferece e se o seu comportamento não for
tão diruptivo, a ponto de os colocar em um
papel fora dos padrões ou de bode expiatório,
o grupo pode se tornar um ambiente carinho-
so – um refúgio enormemente importante e so-
lidário para os estresses que o paciente
borderline experimenta na vida cotidiana. O
sentido de pertencimento dos pacientes
borderlines é acrescido pelo fato de que eles
representam um recurso importante para o
grupo de terapia. Esses indivíduos têm grande
acesso ao afeto, necessidades inconscientes,
fantasias e temores, e podem relaxar o grupo e
facilitar o trabalho terapêutico, especialmente
a terapia de indivíduos esquizóides, inibidos e
reprimidos. É claro que isso pode ser uma faca
de dois gumes. Alguns membros de grupos
podem ser afetados negativamente pela raiva
e negatividade intensas do paciente borderline,
que pode impedir o trabalho de membros que
sejam vítimas de abuso ou trauma.45
A vulnerabilidade e a tendência do pacien-
te borderline de distorcer são tão extremas que
é necessária uma terapia individual concomi-
tante ou combinada. Muitos terapeutas suge-
rem que a razão mais comum para o fracasso
do tratamento de pacientes borderlines em gru-
pos de terapia é a omissão da terapia indivi-
dual auxiliar.46 Se for usada uma terapia conjun-
ta, é particularmente importante que o grupo
e os terapeutas individuais estejam em comu-
nicação contínua. Os riscos de clivagem são
reais, e é importante que o paciente experi-
mente os terapeutas como uma equipe sólida
e coerente.
Apesar dos esforços heróicos do DSM-IV-
TR, o transtorno da personalidade borderline
não representa uma categoria diagnóstica ho-
mogênea. Um paciente borderline pode ser
notadamente diferente de outro do ponto de
vista clínico. O indivíduo caótico que é hospi-
talizado com freqüência é muito diferente (e
tem um curso de terapia diferente) do indiví-
duo menos debilitado que tem um self ancora-
do.47 Assim, a decisão de incluir um paciente
borderline em um grupo depende das caracte-
rísticas do indivíduo específico que está sendo
examinado, ao invés da categoria diagnóstica
ampla. O terapeuta deve avaliar não apenas a
capacidade de o paciente tolerar a intensidade
do grupo de terapia, mas a capacidade de o
grupo tolerar as demandas daquele paciente
específico naquele momento. A maioria dos
grupos ambulatoriais heterogêneos consegue
tolerar, no máximo, apenas um ou possivelmen-
te dois indivíduos borderlines. As principais
considerações que influenciam o processo de
seleção são as mesmas descritas no Capítulo 8.

É particularmente importante avaliar a possi-
bilidade de o paciente assumir um papel fora
dos padrões do grupo. A rigidez de padrões
comportamentais, especialmente de padrões
que antagonizem outras pessoas, deve ser cui-
dadosamente verificada. Pacientes que sejam
notavelmente grandiosos, desdenhosos e arro-
gantes dificilmente terão um futuro brilhante
em um grupo. É necessário que o paciente te-
nha a capacidade de tolerar quantidades míni-
mas de frustração ou críticas sem haver uma
atuação séria. Um paciente com um histórico
de trabalho errático, um histórico de relacio-
namentos transitórios ou um histórico de mu-
dar rapidamente para uma nova condição
quando se frustra é provável de responder da
mesma forma no grupo de terapia.
O paciente narcisista
O termo narcisista pode ser usado de di-
ferentes maneiras. É importante pensarmos que
os pacientes narcisistas representam uma varie-
dade e uma dimensão de preocupações, em vez
de uma categoria diagnóstica limitada.48 Em-
bora haja um diagnóstico formal de transtor-
no da personalidade narcisista, existem muito
mais indivíduos com traços narcisistas que
criam problemas interpessoais característicos
no decorrer da terapia de grupo.
A natureza das dificuldades do indivíduo
narcisista aparece de forma abrangente nos
critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o
transtorno da personalidade. O diagnóstico de
transtorno da personalidade exige que pelo
menos cinco de nove critérios sejam satisfei-
tos: um sentido grandioso de importância pes-
soal; preocupação com fantasias de sucesso ili-
mitado, poder, amor ou brilhantismo; uma
crença de que se é especial e somente pode ser
compreendido por outras pessoas especiais e
superiores; uma necessidade de admiração
excessiva; um sentido de merecimento; com-
portamento interpessoal explorador; falta de
empatia; inveja freqüente de outras pessoas;
atitudes ou comportamentos arrogantes e or-
gulhosos.49
De forma mais geral, muitos indivíduos
com dificuldades narcisistas apresentam aspec-
PSICOTERAPIA DE GRUPO 331
tos de grandiosidade, a necessidade de admi-
ração dos outros e falta de empatia. Esses in-
divíduos também tendem a ter uma vida
emocional superficial, tiram pouco prazer da
vida além de tributos recebidos dos outros e
tendem a depreciar aqueles de quem esperam
poucas ofertas narcisistas.50 Sua auto-estima é
frágil e facilmente diminuída, muitas vezes ge-
rando indignação em pessoas que os insultam.
O narcisismo adequado, um amor saudá-
vel por si mesmo, é essencial para o desenvol-
vimento do auto-respeito e da autoconfiança.
O narcisismo excessivo assume a forma de amar
a si mesmo a ponto de excluir os outros, de
perder de vista o fato de que os outros são se-
res sensíveis, que os outros também são egos
em formação, cada um construindo e experi-
mentando um mundo único. Em sua forma
extrema, os narcisistas são solipsistas que ex-
perimentam o mundo e os outros indivíduos
como objetos que existem unicamente por sua
causa.
Problemas gerais
O paciente narcisista muitas vezes tem um
curso mais turbulento, mas mais produtivo no
grupo do que na terapia individual. De fato, o
formato individual proporciona tanta gratifica-
ção que o problema básico emerge muito mais
lentamente: escuta-se cada palavra do pacien-
te, examina-se cada sentimento, fantasia e so-
nho seu, muito se dá e pouco se pede dele.
No grupo, ao contrário, espera-se que o
paciente divida o tempo, entenda, sinta empatia
e ajude os outros, forme relacionamentos, se
preocupe com os sentimentos dos outros, rece-
ba feedback construtivo, mas às vezes crítico.
Muitas vezes, os indivíduos narcisistas sentem-
se vivos quando estão no palco: julgam a utili-
dade do grupo para eles com base em quantos
minutos do grupo e do terapeuta obtiveram em
uma dada reunião. Eles defendem sua superio-
ridade ferozmente e muitas vezes levantam ob-
jeções quando alguém aponta semelhanças en-
tre eles e outros membros. Pela mesma razão,
esses pacientes também têm objeções quanto a
ser incluídos com os outros membros em inter-
pretações do grupo como um todo.
332 IRVIN D. YALOM
Eles podem ter uma resposta negativa a
certos fatores terapêuticos cruciais – por exem-
plo, coesão e universalidade. Pertencer a um
grupo, ser como os outros, pode ser sentido
como uma experiência homogeneizadora e
depreciativa. Assim, o grupo traz à luz as difi-
culdades do paciente narcisista em seus relacio-
namentos. Outros membros podem sentir an-
tipatia pelo paciente narcisista, pois raramen-
te enxergam a vulnerabilidade e fragilidade que
reside por trás do comportamento grandioso e
exibicionista, um núcleo vulnerável que o pa-
ciente narcisista mantém bem escondido.51
• Uma participante de um grupo, Vicky, criti-
cava muito o formato de grupo e freqüente-
mente reafirmava sua preferência pelo for-
mato de terapia individual. Ela muitas ve-
zes defendia sua posição citando artigos psi-
canalíticos que criticavam a abordagem da
terapia de grupo. Não gostava de ter de di-
vidir o tempo no grupo. Por exemplo, a três
quartos do caminho em uma reunião, o
terapeuta comentou que percebia que Vicky
e John estavam sob forte pressão. Ambos
admitiram que precisavam e queriam tem-
po para falar naquele dia. Após um momen-
to de embaraço, John abriu mão, dizendo
que acreditava que o seu problema poderia
esperar até a sessão seguinte. Vicky consu-
miu o resto da reunião e, na sessão seguin-
te, continuou de onde havia parado. Quan-
do parecia que ela tinha intenção de usar
toda a reunião novamente, um dos mem-
bros comentou que John havia ficado espe-
rando na reunião anterior. Porém, não hou-
ve como fazer uma transição, pois, como o
terapeuta comentou, somente Vicky pode-
ria liberar o grupo totalmente, e ela não de-
monstrou que o faria tranqüilamente (Vicky
havia caído em um silêncio repressor).
Entretanto, o grupo voltou-se para John,
que estava em meio a uma grande crise em
sua vida. Ele expôs sua situação, mas não
houve como fazer um bom trabalho. Ao fi-
nal da sessão, Vicky começou a chorar em
silêncio. Os membros do grupo, pensando
que ela chorava por causa de John, volta-
ram-se para ela, que chorava, no entanto,
como falou, por todo o tempo que havia
sido desperdiçado com John – tempo que
ela poderia ter usado muito melhor. O que
Vicky não conseguia entender há pelo me-
nos um ano no grupo era que esse tipo de
incidente não indicava que ela estaria me-
lhor na terapia individual. Pelo contrário:
o fato de que essas dificuldades surgiram
no grupo era exatamente a razão pela qual
o formato de grupo era especialmente indi-
cado para ela.
Embora os pacientes narcisistas se sintam
frustrados por seus pedidos de atenção serem
tão rejeitados no grupo quanto em sua vida
exterior, essa mesma frustração motivadora
constitui uma grande vantagem do modo
terapêutico de grupo. Além disso, o grupo tam-
bém é catalisado: alguns membros beneficiam-
se por ter de assumir posturas assertivas con-
tra a ganância do narcisista, e membros que
sejam abnegados demais podem usar aspectos
do comportamento do paciente narcisista como
modelo.
Outra paciente narcisista, Ruth, que pro-
curou a terapia por sua incapacidade de man-
ter relacionamentos profundos, participou do
grupo de maneira bastante estilizada: ela in-
sistia em informar os membros a cada semana
sobre os mínimos detalhes de sua vida e em
especial de seus relacionamentos com homens,
seu principal problema. Muitos desses detalhes
eram alheios ao grupo, mas ela insistia em fa-
zer um recital completo (como a fase “olhem
para mim” da primeira infância). Além de olhar
para ela, não havia outra maneira em que o
grupo poderia se relacionar com Ruth sem fazê-
la se sentir rejeitada. Ela insistia que a amiza-
de consistia de compartilhar detalhes íntimos
da vida. Ficamos sabendo, entretanto, em uma
entrevista de acompanhamento, com uma par-
ticipante que havia saído do grupo, que Ruth
freqüentemente a convidava para sair – mas
ela não agüentava mais ficar com Ruth por sua
propensão a usar as amigas da mesma manei-
ra em que se pode utilizar um analista: como
um ouvido sempre paciente, sempre solícito e
sempre disponível.
Alguns indivíduos narcisistas que têm um
sentido profundo de singularidade e merecimen-
to não apenas sentem que merecem a atenção

máxima do grupo, como também acreditam que
ele deveria se oferecer sem nenhum esforço da
parte deles. Essas pessoas esperam que o grupo
cuide delas, seja acessível a elas, apesar do fato
de que elas não são acessíveis a ninguém. Espe-
ram presentes, surpresas, cumprimentos e preo-
cupação, embora não dêem a ninguém. Espe-
ram poder expressar a sua raiva e escárnio, mas
permanecendo imunes à retaliação. Esperam ser
amadas e admiradas simplesmente por estarem
ali. Já vi essa postura ser especialmente acentua-
da em mulheres bonitas, que foram elogiadas a
vida toda simplesmente em virtude de sua apa-
rência e sua presença.
A falta de consciência ou empatia pelos
outros é óbvia no grupo. Após diversas reu-
niões, os membros começam a observar que,
embora o paciente faça trabalho pessoal no gru-
po, ele nunca questiona, apóia ou ajuda os
outros. O paciente narcisista pode descrever
experiências de vida com grande entusiasmo,
mas é um péssimo ouvinte e fica aborrecido
quando outros falam. Um homem narcisista
costuma pegar no sono na reunião se as ques-
tões discutidas não forem imediatamente rele-
vantes para ele. Quando confrontado sobre o
seu sono, ele pediu a compreensão do grupo
por causa de seu dia longo e difícil (embora
estivesse sempre desempregado, um fenôme-
no atribuído à incapacidade dos empregado-
res de reconhecer as suas habilidades singula-
res). Existem momentos em que é importante
mostrar que existe apenas um relacionamento
na vida em que um indivíduo pode receber
constantemente sem devolver ao outro – a mãe
e o bebê.
No Capítulo 12, no relato do relaciona-
mento de Bill e Jan, descrevi muitos dos mo-
dos narcisistas que Bill usava para se relacio-
nar com outras pessoas. Grande parte de sua
incapacidade de enxergar o mundo do ponto
de vista do outro resumia-se a uma declaração
que ele fez à outra mulher do grupo, Gina, após
16 meses de reuniões. Ele disse com seriedade
que se arrependia de que nada havia aconteci-
do entre os dois. Gina o corrigiu rispidamente:
“Você quer dizer nada sexual, mas muita coisa
aconteceu comigo. Você tentou me seduzir. Eu
recusei pela primeira vez. Não me apaixonei
por você, não fui para a cama com você. Não
PSICOTERAPIA DE GRUPO 333
traí a mim mesma ou meu marido. Aprendi a
conhecê-lo e a cuidar de você profundamente
com todas as suas falhas e com as suas habili-
dades. Isso é não acontecer nada?”.
Alguns meses depois do final da terapia,
em uma entrevista de acompanhamento, pedi
que Bill lembrasse alguns dos momentos mais
significativos ou pontos de mudança na tera-
pia. Ele descreveu uma sessão no final da tera-
pia em que o grupo assistiu a um videoteipe
da sessão anterior. Bill ficou chocado ao ver
que havia esquecido a maior parte da sessão
completamente, lembrando apenas dos pou-
cos momentos em que estava centralmente
envolvido. Seu egocentrismo havia sido de-
monstrado poderosamente para ele e confir-
mava o que o grupo vinha tentando lhe dizer
há meses.
Muitos terapeutas diferenciam o indiví-
duo narcisista supergratificado, como Bill, e o
indivíduo narcisista subgratificado, que tende
a ser mais negativo e enraivecido, até explosi-
vo. O comportamento deste último no grupo é
compreendido incorretamente pelos outros
membros, que interpretam a raiva como um
ataque contra o grupo, em vez de uma última
tentativa de defender o self desprotegido. Con-
seqüentemente, esses membros recebem pou-
ca compensação por suas mágoas caladas e
déficits e correm o risco de abandonar o gru-
po. É essencial que os terapeutas mantenham
uma conexão empática com esses pacientes e
se concentrem em seu mundo subjetivo, parti-
cularmente quando se sentem diminuídos ou
feridos. Às vezes, o líder do grupo pode até
precisar atuar como um advogado para que se
chegue a uma compreensão da experiência
emocional desses provocativos membros do
grupo.52
Um exemplo clínico:
• Val, uma mulher narcisista, insultava, não
sentia empatia e era altamente sensível à
menor crítica. Em uma reunião, ela lamen-
tou demoradamente que nunca recebia
apoio ou cumprimentos de ninguém do gru-
po, muito menos dos terapeutas. De fato,
ela conseguia lembrar de apenas três co-
mentários positivos nas 70 reuniões do gru-
po de que tinha participado. Um membro
334 IRVIN D. YALOM
respondeu imediata e diretamente: “Oh,
espere aí, Val, pare com isso. Na semana
passada, os dois terapeutas defenderam
você bastante. Na verdade, você recebe mais
apoio neste grupo do que qualquer outra
pessoa”. Os outros membros do grupo con-
cordaram e ofereceram diversos exemplos
de comentários positivos que Val havia re-
cebido nas últimas reuniões.
Mais adiante na mesma reunião, Val respon-
deu a dois incidentes de um modo bastante
mal-adaptativo. Dois membros estavam en-
volvidos em uma dolorosa batalha por con-
trole. Ambos estavam abalados e sentiam-se
extremamente ameaçados pelo grau de rai-
va expressada, sua e de seu antagonista.
Muitos dos membros do grupo fizeram ob-
servações e ofereceram apoio. A resposta de
Val foi que ela não entendia o porquê de toda
aquela comoção, e que os dois eram “trou-
xas” por ficarem tão bravos com nada.
Alguns minutos depois, Farrell, uma parti-
cipante que estava muito retraída e quieta,
se sentiu pressionada a revelar mais sobre
si mesma. Com considerável determinação,
ela contou, pela primeira vez, detalhes ín-
timos sobre um relacionamento que tinha
começado com um homem. Falou de seu
medo de que o relacionamento não desse
certo, pois queria ter filhos desesperada-
mente e, mais uma vez, havia iniciado um
relacionamento com um homem que dei-
xou claro que não queria filhos. Muitos
membros do grupo responderam de manei-
ra empática e solidária à sua revelação. Val
estava quieta e, quando chamada a falar,
disse que percebia que Farrell estava tendo
dificuldade para falar sobre isso, mas não
entendia o porquê. “Essa revelação não pa-
receu ser grande coisa.” Farrell respondeu:
“Obrigada, Val, isso faz eu me sentir muito
bem – faz eu não querer ter nada a ver con-
tigo. Eu gostaria de colocar o máximo de
distância entre nós duas”.
A resposta do grupo a Val em ambos inci-
dentes foi imediata e direta. As duas pessoas
que ela havia acusado de serem trouxas dis-
seram que se sentiam humilhadas com os
seus comentários. Um comentou: “Se as pes-
soas falam de algum problema que você não
tem, você diz que não é importante ou é
bobagem. Veja bem, eu não tenho o proble-
ma que você tem com a questão de não re-
ceber cumprimentos suficientes do terapeuta
ou de outros membros do grupo. Isso sim-
plesmente não é uma questão para mim.
Como você se sentiria se eu a chamasse de
‘tola’ cada vez que você reclamasse disso?”.
Essa reunião ilustra diversos aspectos do
trabalho de grupo com pacientes de caráter di-
fícil. Val era excessivamente antagônica e ha-
via desenvolvido uma intensa e debilitante
transferência negativa em diversas tentativas
anteriores com terapia individual. Nessa ses-
são, ela expressou percepções distorcidas dos
terapeutas (de que eles haviam feito apenas
três cumprimentos a ela em 70 sessões quan-
do, na verdade, eles haviam sido bastante soli-
dários com ela). Na terapia individual, a distor-
ção de Val pode ter levado a um grande impasse
porque suas distorções transferenciais eram tão
acentuadas que ela não acreditava que os
terapeutas teriam uma visão precisa da reali-
dade. Os grupos de terapia têm uma grande
vantagem no tratamento desses pacientes, pois,
conforme ilustrado nessa vinheta, os terapeutas
de grupo não precisam servir como defensores
da realidade: os outros membros do grupo as-
sumem o papel e geralmente proporcionam um
poderoso e preciso teste da realidade para o
paciente.
Val, como muitos pacientes narcisistas, era
sensível demais a críticas. (Esses indivíduos são
como pacientes hemofílicos, que sangram ao
menor ferimento e não têm os recursos neces-
sários para interromper o fluxo de sangue.)53
Os membros do grupo estavam cientes de que
Val era muito vulnerável e não tolerava críti-
cas. Ainda assim, eles não hesitaram em con-
frontá-la de maneira direta e consistente. Em-
bora Val tenha se magoado nessa reunião, como
em muitas outras, ela também ouviu uma men-
sagem maior: os membros do grupo a levavam
a sério e respeitavam a sua capacidade de assu-
mir a responsabilidade por seus atos e de mu-

dar o seu comportamento. Creio que é crucial
que o grupo assuma essa postura diante de pa-
cientes vulneráveis, pois ela pode ser entendi-
da como uma poderosa afirmação. Quando o
grupo começa a ignorar, proteger ou tratar um
indivíduo narcisista como mascote, a terapia
desse paciente fracassa. O grupo não possibili-
ta mais testar a realidade, e o paciente adota
um papel nocivo fora dos padrões.
PSICOTERAPIA DE GRUPO 335
A principal tarefa para o terapeuta de gru-
po que trabalha com todos esses pacientes pro-
blemáticos não é um diagnóstico preciso ou
uma formulação da dinâmica causal inicial.
Quando o diagnóstico é de transtorno de per-
sonalidade esquizóide, borderline ou narcisis-
ta, a questão é a mesma: o manejo terapêutico
de indivíduos extremamente vulneráveis no
grupo de terapia.