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    Maria Clara Brasileiro Barroso
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    Este documento é uma avaliação funcional breve de um paciente realizada por um estudante de terapia ocupacional. Contém informações de identificação do paciente como nome, idade, endereço, escolaridade, motivo da procura pelo serviço e histórico de doenças.

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    UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS- UNCISAL

    CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL


    DISCIPLINA: ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM DISFUNÇÕES FÍSICAS

    AVALIAÇÃO FUNCIONAL BREVE

    I- IDENTIFICAÇÃO
    1. Nome:_______________________________________________________
    2. Idade:____ Data de Nascimento:____________
    3. Endereço:_______________________________________ CEP:___________
    4. Bairro:_____________ Cidade:___________ Telefone:___________________
    5. Escolaridade:____________ Sexo: Masc ( ) Fem ( )
    6. Qual o motivo pelo qual o(a) senhor(a) procurou o serviço?
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    7. O senhor (a) é portador (a) de alguma das seguintes doenças ou condições?
    Não sabe, não lembra (0) Sim (1) Não (2)
    Dist. Comp. ( )
    Diabetes ( )
    Glaucoma ( )
    AVC ( )
    Hip. Arterial ( )
    Parkinson ( )
    Colesterol alto ( )

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