FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

I – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Sexo: Estado Civil:

Grau de Instrução: Profissão:

Procedência: Naturalidade:

Horários e dias de Atendimento:

Telefone:

Alunos Responsáveis:
Datas da Avaliação:

II – ANAMNESE

1. DIAGNÓSTICO MÉDICO

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2. QUEIXA PRINCIPAL

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. DOR

( ) SIM ( ) NÃO

4. HMA (em relação a queixa principal)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________5. HMP/
ANTECEDENTES PESSOAIS (Doenças crônicas e Cirurgias)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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6. MEDICAÇÃO

Nome do Medicamento Indicação

7. EXAMES DE IMAGENS

(Escrever o nome do exame, data do último exame e laudo médico)

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III – EXAME FÍSICO-FUNCIONAL GLOBAL

3. PELE E ANEXOS

Cicatrizes: NÃO ( ) SIM ( ) _________________________________________

Avaliação dos pés: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. ESTADO GERAL (orientação tempo/espaço, comunicação e colaboração)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

6. AVALIAÇÃO COGNITIVA (MINI EXAME DO ESTADO MENTAL)

SCORE: ( ) pontos

PONTOS DE CORTE( Brucki et al, 2004)

Analfabetos: 20 pontos

1-4 anos de escolaridade: 25 pontos

5- 8 anos de escolaridade: 26 pontos

9-11 anos de escolaridade: 28 pontos

>11 anos de escolaridade: 29 pontos

7. CAPACIDADE FUNCIONAL

a) ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA (ÍNDICE DE KATZ- ESCORE:_________________)

0-2= TOTALMENTE DEPENDENTE

3-4= PARCIALMENTE DEPENDENTE

5-6= INDEPENDENTE
b) ATIVIDADE INSTRUMENTAL DA VIDA DIÁRIA - Lawton ESCORE: (_________________)

9= TOTALMENTE DEPENDENTE

10-15 = DEPENDENTE GRAVE

15-20= DEPENDENTE MODERADO

21-25= DEPENDENTE LEVE

26-27= INDEPENDENTE

13. DISPOSITIVO ASSISTIVO

Não ( ) Sim ( ) Qual:_________________________________________________________

14. ANÁLISE DA MARCHA (descreva fases, comprimento do passo, base de sustentação, equilíbrio,
apoios, altura do passo, dissociação de cinturas e balanço dos MMSS)

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16. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E RISCO DE QUEDAS

NÚMERO DE QUEDAS NO ÚLTIMO ANO: ______________________________________

HISTÓRICO DE QUEDAS

(Relatar o mecanismo, local, consequências, data da última queda e número de quedas no último ano)

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17. AVALIAÇÕES FUNCIONAIS

A) TIMED UP AND GO TEST- ESCORE- ____________________________________

B) ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG- ESCORE: _______________________________

C) ÍNDICE DE MARCHA DINÂMICO- ESCORE: _______________________________

PONTO DE CORTE <19: RISCO DE QUEDAS

IV. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO (Clínico-Funcional)

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V – OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
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VI – SUGESTÕES FUTURAS

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Datas da Avaliação: ____/____/____

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Nome do (a) profissional