ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________________________
Idade: _______Data de Nascimento: ____/_____/____Sexo: ( )M ( )F ( )Outro
Estado Civil: _________________Escolaridade:__________Curso:_________________
Faculdade: _____________Período: ________________Profissão _________________
Local de Trabalho:___________ Profissão_______________Naturalidade:___________
Religião:________________________Frequencia_______________________________
Endereço:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Telefones para contado:___________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência:______________________________Data/hora:_______________________
II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta? _____________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)_______________________________
Histórico da Doença Atual:
Início da patologia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Frequência:________________________________________________________________
Intensidade:________________________________________________________________
Tratamentos anteriores: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sintomas apresentados___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida:______________________________________________
_______________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam
crises:_________________________________________________________________
Uso de drogas__________________________________________________________
Tentativa de suicídio_____________________________________________________
III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais)
Nome do Pai:_________________________________________ Idade: ____________
Profissão:___________________________________
Nome da Mãe:_______________________________________________Idade: _______
Profissão:___________________________________
Nº de irmãos / Sexo / Idades: _______________________________________________
Posição no bloco familiar:___________________________________________________
Reside com:_____________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?__________________________
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
Reação à situação: __ _____________________________________________________
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem? _________________
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? ____________________________
V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS
Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não_______________________________
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não Quais____________________________
Amigos com facilidade? ____________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________________
Prefere ficar só ou com amigos? _____________________________________________
VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA?
( ) Sim ( ) Não Qual(is)?_______________________________________________
VI - DOENÇAS FÍSICAS:___________________________________________________

VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:_______________________________________

VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL:__________________________________________

IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:__________________________

X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:_____________________________

XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:___________________________________

XII -MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:_____________________________________

XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.)__________________

XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:__________________

XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES

Mãe:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Irmãos:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Filhos:_________________________________________________________________
RELACIONAMENTO COM PARCEIRO:______________________________________

VIDA SEXUAL ATUAL:____________________________________________________

SITUAÇÃO FINANCEIRA:_________________________________________________

ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:__________________________________

PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL:_______________________________________

OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL:_______________________

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_______________________________________________________________________
Histórico Pessoal:Infância:___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Rotina_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vícios:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Hobbies:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Psíquico:
Aparência:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Comportamento:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atitude para com o entrevistador:
( )cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação
( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a
patologia
Observações:
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___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Atenção Vigilância:__________________________________________________________
Tenacidade:________________________________________________________________
Memória ___________________________________________________________________
Inteligência_________________________________________________________________
Sensopercepção( ) normal, ( )Alucinação________________________________________
Pensamento ( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão
salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva
saúde, capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades,
experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
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Linguagem
( )disartrias (má articulação )
( )afasias, verbigeração(repetição de palavas)
( )parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )neologismo
( )mussitação(voz murmurada em tom baixo)
( )logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o
que foi perguntado)
Afetividade_________________________________________________________________
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Humor ( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do
humor durante a entrevista;
Consciência da doença atual ( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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Observações____________________________________________________________
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São Paulo, ______ de ______________________de _______

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Psicóloga Responsável Pais e/ou Responsável