ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________________________Idade: ___________
Data de Nascimento: ____/_____/____Sexo: ( )M ( ) F ( )Outro ________Estado Civil:__________________
Escolaridade:__________Curso:__________________Faculdade: _____________Período: _______________
Profissão __________________Local de Trabalho:________________________Naturalidade:____________
Religião:_________________Frequencia_____________ Telefones para contado______________________
Endereço:________________________________________________________________________________
2 – ATENDIMENTO:
Frequência: ______________________________Data/hora:_______________________________________
II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta? ________________________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) ________________________________________________
Histórico da Doença Atual:
Início da patologia:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Frequência:______________________________________________________________________________
Intensidade:______________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Medicamentos:____________________________________________________________________________
Sintomas apresentados_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Uso de drogas____________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio_______________________________________________________________________
III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais)
Nome do Pai:_______________________________________ Idade: _______ Profissão:________________
Nome da Mãe:______________________________________ Idade: _______ Profissão:________________
Nº de irmãos / Sexo / Idades: ________________________________________________________________
Posição no bloco familiar: _____________________________________Reside com:____________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando? ____________________
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não Reação à situação: __ ______________________________________
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem? ____________________________________
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? ____________________________ _____________________
V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS
Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não____________________________________________________
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não Quais________________________________________________
Amigos com facilidade? ____________________________________________________________________
PSICÓLOGO ARMINDO PATEZ
FERRAZ – CRP 06/91233
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________________________________
Prefere ficar só ou com amigos? _____________________________________________________________
VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA?
( ) Sim ( ) Não Qual(is)?_____________________________________________________________________
VI - DOENÇAS FÍSICAS:______________________________________________________________________
VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:____________________________________________________________
VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL:_____________________________________________________________
IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:________________________________________________
X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:__________________________________________________
XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:________________________________________________________
XII -MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:________________________________________________________
XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.)________________________________________
XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:_________________________________________
XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES
Mãe:____________________________________________________________________________________
Pai:_____________________________________________________________________________________
Irmãos:__________________________________________________________________________________
Filhos:___________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO COM PARCEIRO:__________________________________________________________
VIDA SEXUAL ATUAL:______________________________________________________________________
SITUAÇÃO FINANCEIRA:____________________________________________________________________
ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:______________________________________________________
PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL:____________________________________________________________
OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL:______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Histórico Pessoal:Infância:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Rotina___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Vícios:___________________________________________________________________________________
Hobbies:_________________________________________________________________________________
Exame Psíquico:
Aparência:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Comportamento:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Atitude para com o entrevistador:
( )cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação
( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a patologia
Observações:_____________________________________________________________________________
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Atenção Vigilância:________________________________________________________________________

PSICÓLOGO ARMINDO PATEZ

FERRAZ – CRP 06/91233
Tenacidade:______________________________________________________________________________
Memória ________________________________________________________________________________
Inteligência______________________________________________________________________________
Sensopercepção ( ) normal, ( )Alucinação_______________________________________________________
Pensamento ( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição
- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação,
erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...)
.- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades, experiências
apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, ruína, niilismo,
tendência ao suicídio).
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Linguagem
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração(repetição de palavras)
( ) parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )neologismo ( )mussitação(voz murmurada em tom baixo)
( ) logorreia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado)
Afetividade_______________________________________________________________________________
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Humor ( ) normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante a
entrevista;
Consciência da doença atual ( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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Observações______________________________________________________________________________
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São Paulo, ______ de ______________________de _______

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Psicólogo Responsável Paciente ou Responsável

PSICÓLOGO ARMINDO PATEZ

FERRAZ – CRP 06/91233