ANAMNESE

Escola:_________________________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________ Série: ____________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________

Pai:__________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Mãe:_________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________

Endereço:____________________________________________________________________________

Responsável:__________________________________________________________________________

Informante:____________________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho

Renda Familiar:________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O

PROBLEMA:__________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA
OCASIÃO:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

___________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________

_____________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________

_____________________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________

8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________

9. Chorou logo?________________________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________

11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos

de alimentação?________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,

come pouco, foi ou é forçado a comer)______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________

2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________

3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________

4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________

5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________

Onde ficava a criança qdo bebe ___________________________________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________________

Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________

Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________

e as primeiras frases?_________________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________

4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________

6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________

7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________

8. Contava historias? ___________________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado

11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________

12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________

4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________

_____________________________________ Local:___________________________________________

2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________

Coqueluche ( ) idade:______________________

Febre alta ( ) idade:______________________

Vermes ( ) idade:______________________

Varicela ( ) idade:______________________

Asma ( ) idade:______________________

Caxumba: ( ) idade:______________________

Traumatismo ( ) idade:______________________

Alergia ( ) idade:______________________

Bronquite ( ) idade:______________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:______________________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________

7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________

8. Visão:

Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________

Aproxima os objetos___________________________________________________________________

Afasta os olhos_______________________________________________________________________

Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________

Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________

Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________

Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________

Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________

Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________

Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________

___________________________________________________________________________________

9. Garganta:___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Audição:___________________________________________________________________________

11. Defeito Físico:______________________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) _____________________________ ____________________________

Urina ( ) _____________________________ ____________________________

Sangue ( ) _____________________________ ____________________________

Visão ( ) _____________________________ ____________________________

Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________

Garganta ( ) _____________________________ ____________________________

Coração ( ) _____________________________ ____________________________

Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________

Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________

Ainda usa?__________________________________________________________________________

2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________

3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________

4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________

5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________

6. Morde os lábios? _____________________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ___________________________

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________

3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________

4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feiras com ela?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Fala sozinha _______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________

13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________

14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)

1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________

6. ajuda nas tarefas em casa? ___________________________________________________________

7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________

8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________

10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________

11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Deficiência Física ____________________________________________________________________

2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? __________________________

Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Alcoolismo __________________________________________________________________________

5. Asma ______________________________________________________________________________

6. “Ataque” ___________________________________________________________________________

7. Suicídio ____________________________________________________________________________

8. Alergia _____________________________________________________________________________

9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________

10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________

4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________

5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________

8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________

10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________

Quem? ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
_____________________________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? __________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus
próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Escolas que frequêntou

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________

4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________

9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________

12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________

13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________

14. Como se expressa? _________________________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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Data _____________/______________/______________

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Entrevistador