PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA

Nome:________________________________________

Data de Nascimento:______/_____/_____ Idade: _____

Convênio: ______________________________________

Registro: __________________ Leito:________________

QUESTIONÁRIO

Peso: __________________________Kg Altura: ________________________ m

Sim Não Comentários

1-É alérgico a algum medicamento? _______________________________________

2-Faz uso de algum medicamento diário? _______________________________________

*Liste os medicamentos e dose em uso: _______________________________________

3-Faz uso de tranquilizantes / calmantes? _______________________________________

4-Tem / teve recentemente tosse com catarro? _______________________________________

5-Tem / teve alguma doença cardíaca? _______________________________________

6-Tem marca-passo cardíaco? _______________________________________

7-Tem/ teve algum problema de pressão? _______________________________________

8-Tem / teve algum problema de pulmão? _______________________________________

*Asma, bronquite, tuberculose, etc. _______________________________________

9-Tem problema de sangramento? _______________________________________

10-Tem diabetes ________________________________________

11-É portador de doença infectocontagiosa? Qual? ________________________________________

12-Tem dor ou lesão na coluna? ________________________________________

13-Tem / teve problema de: ________________________________________

*Fígado – Cirrose, hepatite, icterícia, ________________________________________

*Rim – Pedra, infecção, diálise, ________________________________________

*Saque – Anemia, leucemia ________________________________________

*Tireoide ________________________________________

*Estômago: Hérnia de hiato, úlcera, queimação ________________________________________

*Dificuldade para abrir a boca ________________________________________

14-Tem / teve algum problema dentário? ________________________________________

*Tratamento de canal, fraturas, gengivas, outros ________________________________________

15-Faz uso de cocaína, maconha ou outra droga? Qual? ________________________________________

 Sim Não Comentários
16-Tem / teve problemas neurológicos? _____________________________________

*Convulsão, desmaio, epilepsia _____________________________________

17-Cite as cirurgias e a que tipo de anestesia que já foi _____________________________________

*Submetido(a) anteriormente: _____________________________________

18-Você ou algum familiar já teve problema com anestesia? _____________________________________

*Descreva: _____________________________________

19-É fumante? Quantos cigarros / maços por dia? _____________________________________

20-Usa dentadura ou prótese dentária? Lentes de contato? _____________________________________

21-Mulher: Caso sua cirurgia não esteja relacionada com o _____________________________________

*Parto, ou curetagem, existe a possibilidade de estar grávida? _____________________________________

*Qual a idade gestacional? _____________________________________

Questionário respondido por: Número do R.G.: Grau de parentesco:

Declaro que as informações acima são verdadeiras.

Data ______/______/______ Hora ______:_______ Assinatura:___________________________________

IMPORTANTE: Sei que devo estar em jejum de 4 horas para líquidos (Chá ou água)
e 8 horas para sólidos (incluindo sucos, iogurtes e vitaminas).