(INSERIR LOGOTIPO)

ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE

A IDENTIFICAÇÃO:

Data / /

Nome:
________________________________________________________________

Idade

Nome do pai:
___________________________________________________________

Nome da mãe:
__________________________________________________________

Irmãos (idades):
________________________________________________________

Os motivos da consulta:
__________________________________________________

OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:

A gravidez:

O parto:

Histórico dos primeiros dias:

Hábitos de higiene:

A marcha:

A linguagem:

Doenças e acidentes graves:

CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:

O meio:

Principais eventos da vida da criança:

A escolaridade:

OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:

Ensaios terapêuticos já tentados:

Conclusão de diversos exames:

Teste aplicados:

Aspectos físicos e de desenvolvimento:

Saúde aparente:

Harmonia e desarmonia:

Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.):

Exames ortopédicos:
ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:

Ansiedades:

Inibições:

EXPRESSÃO VERBAL:

Voz:

Ritmo:

Espontaneidade:

Maturidade da expressão:

Conteúdo da linguagem:

ATITUDES COM O CORPO:

Gestos:

Mímica:

Presença ou ausência do sorriso:

Hipermobilidade:

Hipomobilidade:
REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:
Sim ou não Sentimento de:

Fracasso

De adaptação

Lentidão geral

Precipitação em tudo

Perfeccionismo

Desleixo

Interesse pelas coisas

Desinteresse

Fadigabilidade

Excitabilidade

Nome de quem forneceu as informações:

, / /
Assinatura