Registro de ataques de pânico

Data:__________ Hora de início:__________ Duração:__________

Estava sozinho(a): Sim / Não Se acompanhado, com quem estava:_______________
Local:________________________ Foi esperado? Sim / não

Medo máximo que sentiu durante o ataque de pânico:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes:

Dificuldade em respirar Ondas de frio e calor

Coração acelerado Formigamento/dormência
Sensação de sufocamento Sentimentos de irrealidade
Sudorese Medo de enlouquecer
Tremores Medo de perder o controle
Náusea/Desconforto abdominal Desequilíbrio/Tontura/Desmaio
Dor/Desconforto no peito Medo de morrer

Observações que você achar importantes: