Apostila 4

Coberturas
Abordar o tema coberturas para feridas é sempre desafiador. Diariamente
são lançados produtos novos para a comercialização e é muito provável que ao
publicar esse material, as informações sobre a variedade de coberturas disponíveis
já estaria ultrapassado. Portanto, esse módulo não tem a pretensão de falar sobre
todas as coberturas disponíveis, mas sim sobre aquelas comumente encontradas
nas Unidades Básicas de Saúde do SUS, de acordo com a nossa experiência.

Outro ponto polêmico das coberturas para feridas, são as evidências

científicas. Avaliar a efetividade de um produto na cicatrização de uma lesão é
extremamente complexo, pois como já vimos anteriormente, esse processo é
afetado por fatores intrínsecos e extrínsecos. Podemos ter ótimos resultados
com uma cobertura “x” utilizada em uma determinada pessoa e não encontrar os
mesmos resultados em outra, com ferida de características semelhantes.

Por consequência dessa complexidade, encontramos poucos estudos que

se propõem a avaliar produtos e os que o fazem, acabam por utilizar metodologias
pouco robustas e com muitos vieses. Cabe deixar claro que qualquer associação
de coberturas a suas marcas, não traduz a nossa recomendação. Propomos que
ao final desse curso, o enfermeiro esteja apto a uma excelente avaliação da ferida,
associada ao raciocínio clínico individualizado podendo experimentar os produtos
disponíveis de forma crítica aos seus resultados.

Combinaremos a partir daqui utilizar a palavra curativo para o procedimento

e cobertura para o material a ser utilizado no leito da ferida. Curativo é o
tratamento clínico mais frequentemente utilizado para auxiliar a reparação
tecidual e consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura sobre a ferida para
sua proteção, absorção e drenagem, com o intuito de melhorar as condições do
leito da ferida e propiciar a cicatrização (SMANIOTTO et al, 2012).

As coberturas podem ser utilizadas nas diferentes etapas de tratamento

das feridas, a saber: higienização, desbridamento, controle bacteriano, controle
do exsudato, estímulo à granulação e proteção da reepitelização (SMANIOTTO et
al, 2012).

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É importante pensar que o curativo ideal às vezes vem da combinação

de mais de uma cobertura para conseguir promover a cicatrização da ferida
considerando todas as características importantes, como:

• absorção de exsudado, mas mantendo ambiente úmido;

• proteção quanto à danos mecânicos;

• evitar contaminação por agentes infecciosos;

• eliminar tecidos desvitalizados;

• não causar maceração do tecido;

• reduzir o edema;

• reduzir a dor;

• reduzir as trocas de curativo, maior permanência.

Para a escolha da cobertura ideal é imprescindível o diagnóstico preciso

da fase da cicatrização, permitindo assim a correta tomada de decisão sobre o
tratamento (COLENCI E ABBADE, 2018). Vamos retomar, os fatores que devem
ser considerados:

• Ferida e pele adjacente: etiologia, tamanho, profundidade, localização ana-

tômica, volume de exsudato, risco ou presença de colonização/infecção,
condições da pele adjacente, tais como presença de maceração perilesão e
eczema de contato.

• A pessoa: condições nutricionais, doenças de base, necessidade de controle

da dor e preferências pessoais.

• A cobertura: indicação, contraindicação, vantagens e desvantagens, durabi-

lidade, adaptação, facilidade de uso, custo e acesso ao material.

Devido aos fatores relacionados a ferida e a pessoa serem dinâmicos,

ao longo do cuidado uma mesma pessoa poderá se beneficiar de diferentes
coberturas. Para seguir a linha de raciocínio trilhada até aqui, as coberturas serão
apresentadas agrupadas pelo tipo de tecido avaliado no leito da lesão.

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Nem sempre a ferida irá apresentar somente um tipo de tecido, nesses

casos deve-se avaliar a proporção da presença de cada um e optar pela cobertura
adequada. O uso de uma cobertura deve ser suspenso sempre que a pessoa
apresentar qualquer sinal de hipersensibilidade. Sugerimos que as orientações do
fabricante do produto sejam levadas em consideração.

Tecido de granulação

Na presença de tecido de granulação, é prudente optar por uma cobertura

que seja atraumática e propicie o gerenciamento da umidade no leito da ferida
(BARANOSKY E AYELLO, 2016; COLENCI E ABBADE, 2018; ARMSTRONG E
MEYR, 2019).

TELA DE
SILICONE
COBERTURA NÃO
ADERENTE
HIDROPOLÍMEROS

GRANULAÇÃO
GAZES IMPREGNADAS

UMIDIFICANTE

AGE/TCM

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Quadro 2 - Tipos de coberturas e suas indicações no tecido

  de granulação
 

Categoria  Cobertura  Benefícios  Frequência de Considerações

troca   
       
Não aderente  Tela de silicone   Minimiza o    Deve ser  Requer curativo
 
Tela de poliamida
  trauma e dor   estabelecida de secundário (gaze e/ou  
ou poliuretano durante as trocas acordo com a  apósito).  
revestido de de curativos. produção de  Também atua como  
silicone.  Permite    exsudato e    selante na região
visualização   saturação da  perilesional, nivelando as
direta da ferida.
  cobertura margens e evitando 
Promove o   secundária  maceração.    
equilíbrio da
  (gaze/apósito).  Pode ser associada com 
umidade da lesão, outras coberturas como
 
pois permite que AGE e hidrogéis. 
   
o exsudato seja  Pode não ser útil em
 
absorvido pelo feridas cavitárias.
curativo
secundário.  
 
Adapta-se aos  
  do
contornos
corpo.
   
Hidropolímeros  
Reduz o trauma  Deve ser    Podem ter formulações
Espuma composta  na troca do estabelecida de associadas com 
por polímeros   curativo.  acordo com a  antimicrobianos ou 
sintéticos de Mantém  o meio  produção de  antiinflamatórios.  
poliuretano, com  úmido.   exsudato e   
Podem ser ou não 
ou sem silicone.  Promove   saturação da   recortáveis.  
isolamento cobertura.   Pode não ser útil em
térmico,  Em sua maioria feridas cavitárias 
favorecendo o  podem 
microclima.    permanecer por 
Absorve grande   até 7 dias. 
quantidade de
exsudato.  
     
Gazes   Reduz a aderência  Se apresentar Atentar para a  
impregnadas   ao leito da ferida. 
  aderência ao leito   possibilidade de irritação  
Com emulsão à Promove o   da ferida ou de e/ou hipergranulação.
base de petrolato,  equilíbrio da   acordo com a 
parafina ou ácidos  umidade da lesão,   saturação do   
graxos essenciais.  pois permite que curativo  
o exsudato seja    secundário.
absorvido pelo
curativo
 
secundário.
 
Umidificante  Ácido Graxo Mantém o meio  A cada 24 horas.  Não utilizar em feridas 
     
Essencial (AGE) úmido. Observar neoplásicas. 
     
Óleo vegetal Promove saturação do  Pode ser associado a
composto por
  angiogênese,
  curativo
  outras coberturas. 
ácido linoleico,  acelerando o  secundário.   O uso prolongado pode 
ácido caprílico,  processo de   causar hipergranulação da 
ácido cáprico,   granulação   ferida. 
vitamina A, E e   tecidual. 
lecitina de soja.    

Fonte: Adaptado de BARANOSKY; AYELLO, 2016; COLENCI; ABBADE, 2018; ARMSTRONG;

MEYR, 2019.

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Tecido de necrose

Sempre que houver tecido desvitalizado, faz parte do gerenciamento

priorizar a remoção através de desbridamento (BARANOSKY E AYELLO, 2016;
COLENCI E ABBADE, 2018; ARMSTRONG E MEYR, 2019). São coberturas que
proporcionam essa ação:

ALGINATOS

GASE IMPREGNADA
LIQUEFAÇÃO COM CLORETO
DE SÓDIO

COLAGENASE

NECROSE

HIDROFIBRAS

COAGULAÇÃO GEL HIDROATIVO

PAPAÍNA

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Quadro 3 - Tipos de coberturas e suas indicações no tecido de necrose

Categoria Cobertura Benefícios Frequência de Considerações

troca
Absorvente Alginato de cálcio Absorve exsudato Feridas infecta- Não utilizar em fe-
Apresentação em em moderada a das: a cada 24 ridas sem produ-
placa ou fita. alta quantidade, horas. ção de exsudato.
Pode estar asso- equilibrando o Feridas Limpas Orienta-se não
ciado ao sódio e/ meio úmido. com deixar que a fibra
ou à prata (Ag). Auxilia no desbri- sangramento: a de alginato ultra-
damento autolíti- cada 48 horas ou passe as bordas
co da necrose de quando saturado. da lesão.
liquefação. Em outras situa- Havendo aumento
Promove hemos- ções considerar do intervalo de
tasia em lesões aderência no leito trocas, devido
sangrantes. da ferida, satura- à diminuição do
Ótima opção para ção da cobertura exsudato,
o preenchimento e da cobertura avaliar necessi-
de feridas cavitá- secundária. dade de manter a
rias. cobertura devido
ao risco de resse-
camento do leito
da ferida.
Hidrofibras Absorve exsudato Geralmente po- Não utilizar em fe-
Carboximetilcelu- em moderada a dem permanecer ridas sem produ-
lose sódica. alta quantidade, por até 7 dias ou ção de exsudato.
Apresentação equilibrando o conforme satura- Manter borda de
em placa ou fita. meio úmido. ção da fibra. no mínimo 1 cm
Pode estar Auxilia no desbri- em todos os lados.
associado à damento autolíti- Pode ser recor-
prata (Ag). co da necrose de tado.
liquefação. Não deve ser
Ótima opção para associado com
o preenchimento outros produtos.
de feridas cavitá- Quando associada
rias. a antimicrobianos
pode ser uma
opção em feridas
criticamente
infectadas.

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Hidrogéis Mantém o meio A cada 24 horas. Não utilizar em fe-

Desbridante Gel amorfo trans- úmido. ridas com produ-
parente, hidroa- Promove o ção de exsudato
tivo. desbridamento moderado a alto.
autolítico em Requer cobertura
feridas secas ou secundária (gaze
pouco exsudati- e/ou apósito).
vas, principalmen-
te na necrose de
coagulação.
Gaze impregnada Promove desbri- A cada 48 horas. Pode ser útil na
com cloreto de damento autolíti- Trocar a cober- hipergranulação.
sódio 20% co por hiperosmo- tura secundária No tecido de
laridade. sempre que granulação, pode
Pode ser útil em necessário. causar ardência.
feridas com odor,
cavitárias, infec-
tadas, exsudativas
e com necrose de
liquefação.
Colagenase Mantém o meio A cada 24 horas. Considerada um
Enzima seletiva úmido. método efetivo e
derivada da bac- Promove o seletivo (porém
téria Clostridium desbridamento lento) por agir no
histolyticum. enzimático suave colágeno presente
da necrose de no tecido necróti-
liquefação. co sem prejudicar
o tecido de granu-
lação.
Pode não ser útil
em feridas com
necrose seca.
Papaína Mantém o meio A cada 24 horas. A concentração
Provém do látex úmido. de papaína a 2%
do mamoeiro Por consenso, pode ser útil no
Carica papaya. é utilizada no tecido de granu-
Disponível apenas desbridamen- lação.
por meio de mani- to enzimático Manusear e acon-
pulação. manipulada nas dicionar conforme
concentrações: recomendação do
4-6% - necrose de fabricante.
liquefação Há relatos de
8-10% - necrose ardência e dor
de coagulação. local - observar a
concentração do
produto e o tecido
presente na lesão.
Fonte: Adaptado de BARANOSKY; AYELLO, 2016; COLENCI; ABBADE, 2018;
ARMSTRONG; MEYR, 2019.

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Sulfadiazina de prata

Por estar disponível na maioria dos serviços de saúde, esse antibiótico tópico
é amplamente utilizado, muitas vezes de forma indiscriminada. Esse produto não
promove desbridamento autolítico, nem equilíbrio da umidade, possui pouca
quantidade de prata no seu formato ionizado e grande absorção sistêmica, quando
comparado com novas coberturas a base de prata. Ainda, para que a ação da prata
seja eficiente, é necessário que a aplicação seja feita duas vezes ao dia, pois seu
período de ação é de aproximadamente 12 horas. Essa rotina, além de impraticável
na maioria dos casos, vai contra outras recomendações de perturbar minimamente
o leito da ferida (LANDIS et al., 2018; STORM-VERSLOOT et al., 2010)

Portanto, considerando a falta de evidências científicas sobre seus possíveis

benefícios, recomendamos fortemente contra o uso da sulfadiazina de prata em
feridas crônicas (STORM-VERSLOOT et al., 2010). Em queimaduras, a avaliação
deve ser criteriosa para a necessidade de uma cobertura específica, por exemplo,
queimaduras de primeiro e segundo graus, podem ser manejadas com a hidratação
local e evitando o trauma das trocas de cobertura, quando indicada a oclusão
(LANDIS et al., 2018; TENENHAUS E RENNEKAMPFF, 2019)

Queimaduras de maior profundidade e/ou extensão, geralmente tem seu

atendimento incial realizado no serviço hospitalar. De qualquer forma, já existem
coberturas impregnadas com prata ou outros ativos (mencionadas no Quadro 3)
que possibilitam intervalos maiores de troca, diminuindo o risco de contaminação,
trauma e proporcionando alívio da dor do usuário, tornando-se inclusive mais custo-
efetivas. Aqueles casos que, após o atendimento hospitalar, buscam a continuidade
do cuidado na UBS, devem ser manejados conforme o momento da ferida (LANDIS
et al., 2018; ARMSTRONG E MEYR, 2019).

Bota de Unna

A bota de Unna é um tipo de bandagem inelástica comumente encontrada

na rede básica, de baixo custo e com a possibilidade de ser um produto manipulado
em farmácias do ramo. É indicada, principalmente, para feridas de etiologia venosa,
pois apresenta como benefício o controle do edema, facilitando o retorno venoso.
Não deve ser utilizada em pacientes que apresentam celulite, trombose venosa
profunda, insuficiência arterial e em caso de infecção (BORGES, 2011; BARANOSKY
E AYELLO, 2016).

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Sua aplicação é realizada em espiral e deve ser iniciada na base dos dedos do pé,
continuar perna acima, incluindo calcanhar, e finalizar na tuberosidade tibial (abaixo
do joelho). Como o formato da perna varia muito, a sua aplicação deve ser frouxa e
leve, permitindo que as dobras da bandagem preencham os espaços e acompanhem
o contorno de cada perna. A maior compressão deve ser aplicada no tornozelo e na
parte mais distal da perna, diminuindo de modo gradual até sua finalização. Orienta-
se a utilização de uma cobertura não aderente sobre a ferida antes de aplicar a bota,
a fim de evitar trauma à ferida, quando for removida (BORGES, 2011; BARANOSKY
E AYELLO, 2016).

Após a aplicação da bota, uma bandagem de crepe ou atadura elástica deve

ser aplicada por cima. A bota de Unna é úmida e seca gradualmente em torno de 12
horas. A mesma se desintegra em água, portanto deve ser protegido no momento
do banho. Pode permanecer durante 3 a 14 dias, sendo a média de tempo de 7 dias
ou quando houver excesso de exsudato (BORGES, 2011; BARANOSKY E AYELLO,
2016).

Feridas criticamente colonizadas ou infectadas

Todas as feridas são colonizadas por microrganismos. No entanto, nem

todas as feridas estão infectadas. A prevenção e gestão de colonização crítica e
biofilme são objetivo primário no tratamento, sendo imprescindível o investimento
na limpeza adequada do leito da ferida e remoção de tecidos inviáveis por meio
de desbridamento. Não há evidências científicas para apoiar a antibioticoterapia
profilática em feridas crônicas, tal medida também não tem evidência de melhorar
a cicatrização, apenas propicia o surgimento de microorganismos resistentes
(LANDIS et al., 2018; BARANOSKY E AYELLO, 2016).

A realização de swabs de rotina, sem sinais/sintomas de infecção, não está

indicada devido à possibilidade de a bactéria identificada na cultura estar apenas
colonizando ou contaminando a ferida. Sabe-se de que nas primeiras 4 semanas
as feridas são colonizadas por germes da flora comensal da pele: Corynebacteria
sp, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Enterococcus, Staphylococcus
aureus e Streptococcus pyogenes. Após 4 semanas pode haver presença de: Proteus
spp, Escherichia coli, Klebisiella spp, Pseudomonas spp.

As feridas quando infectadas podem se apresentar de maneira variável,

geralmente com sinais locais de comprometimento dos tecidos moles, como calor,
eritema, edema, secreção purulenta e presença de odor fétido. A gravidade da
infecção pode ser avaliada conforme os seguintes critérios:

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• Infecção leve: presença de duas ou mais manifestações de infecção, porém

com área de celulite/eritema perilesional menor ou igual a 2 cm e a infecção é
limitada à pele ou ao tecido subcutâneo. Não existem outras manifestações de
complicação local ou sintomas sistêmicos.

• Infecção moderada: infecção que apresenta ao menos uma das seguintes

características: celulite/eritema maior do que 2 cm, presença de linfangite,
acometimento de fáscia superficial, abscesso em tecido profundo, envolvimento
de tendão e musculatura.

• Infecção grave: paciente com sintomas sistêmicos ou instabilidade

hemodinâmica (como febre, calafrio, taquicardia, hipotensão, confusão,
vômitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave).

• No caso de feridas infectadas, a escolha do antibiótico irá de depender de

vários fatores, tais como:

• Etiologia da ferida (pé diabético, úlcera venosa, lesão por pressão)

• Gravidade da infecção (leve, moderada ou severa)

• Uso prévio de antibióticos

• Resultado de culturas (quando disponível)

Tratamento de úlceras infectadas

Não Cefalaxina

Presença de secreção
Infecção leve purulenta ou fatores de
risco para MRSA*
Sim Sulfametoxazol/Trimetroprim

Úlcera
Infecção moderada
venosa

*Fatores de risco para MRSA

- Hospitalização ou cirurgia recente
- Paciente institucionalizado Terapia EV:
- Infecção pelo HIV Infecção grave
- Infecção prévia por MRSA Piperaciclina + Tazobactam
- Uso prévio de antibiótico
- Uso de drogas injetáveis

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Infecção leve Amoxicilina/clavulanato

Úlcera de
Infecção moderada
pressão

*Fatores de risco para MRSA

- Hospitalização ou cirurgia recente Infecção grave (sintomas
- Paciente institucionalizado Terapia EV: Vancomicina +
- Infecção pelo HIV sistêmicos ou envolvimento Piperacilina/Tazobactan
- Infecção prévia por MRSA
- Uso prévio de antibiótico
da fáscia ou músculo)
- Uso de drogas injetáveis

Cefalaxina OU
Não
Amoxicilina/Clavulanato
Presença de secreção
Infecção leve purulenta ou fatores de
risco para MRSA* Cefalaxina+
Sim Sulfametoxazol/Trimetroprim

Pé diabético Infecção moderada

*Fatores de risco para MRSA

- Hospitalização ou cirurgia recente Terapia EV: Meropenem, Ampi/Sulbacatam
- Paciente institucionalizado
- Infecção pelo HIV Infecção grave OU
- Infecção prévia por MRSA
- Uso prévio de antibiótico Metronidazol + Cefepime (+/- Vancomicina)
- Uso de drogas injetáveis

O fenômeno da presença de biofilme, reconhecida como uma das principais

causas de lentificação da cicatrização de feridas crônicas, vem sendo amplamente
discutido. O biofilme é caracterizado pelo aglomerado de bactérias que se acumulam
e se organizam rapidamente em superfícies dentro de uma membrana, multiplicando-
se e formando uma camada não destruída por antibioticoterapia sistêmica (LANDIS
et al., 2018; BARANOSKY E AYELLO, 2016.

Coberturas associadas a componentes como a prata (Ag), a polihexanida

(PHMB), cloreto de dialquil carbamoil (DACC), entre outras disponíveis no mercado,
se propõem a auxiliar no combate e na prevenção da formação dessas infecções
críticas. Consideramos que podem ser aliadas nos tratamentos, porém ainda não
tem sua eficácia bem estabelecida e costumam ter um custo elevado (LANDIS et al.,
2018).

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Referências
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Equipe Responsável
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes
do Núcleo de Telessaúde do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS-UFRGS).

Coordenação Geral Revisores

Roberto Nunes Umpierre Laura Ferraz dos Santos
Marcelo Rodrigues Gonçalves Kelli Wagner Gomes

Gerência do projeto Projeto Gráfico

Ana Célia da Silva Siqueira Lorenzo Costa Kupstaitis

Coordenação Executiva Normalização

Rodolfo Souza da Silva Geise Ribeiro da Silva

Responsável Teleducação Diagramação e Ilustração

Ana Paula Borngräber Corrêa Davi Perin Adorna
Lorenzo Costa Kupstaitis
Gestão educacional Michelle Iashmine Mauhs
Ylana Elias Rodrigues Pedro Vinícius Santos Lima

Coordenação do curso Divulgação

Laura Ferraz dos Santos Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Conteudistas Carolina Zanette Dill
Camila Alessandra Anastácio Laíse Andressa de Abreu Jergensen
Daniela Dal Forno Kinalski
Diego Pinheiro dos Santos
Edson Fernando Muller Guzzo
Fabiane Machado Pavani
Fabiane Elizabetha de Moraes Ribeiro
Júlia Heinz da Silva
Laura Ferraz dos Santos
Kelli Wagner Gomes
Scheila Mai
Thaís Backes Gonçalves

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