PESSOAS TREINADAS E NÚMERO:

REVISÃO:
MF-RG-G-14.01
B
AUTORIZADAS PARA DATA: 07/11/16
TRABALHO PÁGINA: 1 de 2

EPCISTA / CONTRATADA / SUBCONTRATADA: N° DA PT: Nº APR: DATA / HORA:

TUCUMANN ENGENHARIA

( ) CONTROLE DE ENERGIAS
( ) TRABALHOS SOBRE TELHADOS
( ) TRABALHO À QUENTE
( ) TRABALHO EM ALTURA SUPERIOR A 1,80 METROS
( ) TRABALHOS COM LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA
( ) TRABALHO COM SOLDA E MAÇARICO
( ) IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
( ) TRABALHOS COM SISTEMAS / PRODUTOS QUÍMICOS PERIGOSOS
( ) TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS
( ) TRABALHOS EM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS
( ) TRABALHOS EM REDES DE ALTA TENSÃO
( ) TRABALHOS COM FONTES RADIOATIVAS
( ) ESCAVAÇÃO, PERFURAÇÃO EM SOLOS, PISOS E PAREDES
( ) OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

N.º REGISTRO NOMES DOS TRABALHADORES

(completo e legível) ASSINATURAS
NOME EMPREITEIRA

ESTA RELAÇÃO DEVERÁ SER FIXADA EM LOCAL VISÍVEL, JUNTO COM A PERMISSÃO
PARA TRABALHO (PT), ONDE ESTÃO SENDO REALIZADAS AS ATIVIDADES.
RESPONSÁVEL PELAS ATIVIDADES (CONTRATADA): TELEFONE:

NOME: _____________________________________________MATRÍCULA: RÁDIO:

_______________________

ASSINATURA: _____________________________________________________________________
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MF-RG-G-14.01
B
AUTORIZADAS PARA DATA: 07/11/16
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