FICHA DE ENCAMINHAMENTO

CONDUMED MEDICINA E SEGURANÇA DO TRABALHO

ENDEREÇO: AV. BRIGADEIRO LIMA E SILVA, Nº 1040 - VINTE E CINCO DE AGOSTO / DUQUE DE CAXIAS

RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO :

RAZÃO SOCIAL OU PESSOA FÍSICA :

CNPJ : MATRÍCULA DO FUNCIONÁRIO E-SOCIAL

NOME DO COLABORADOR: CPF:

DATA DE NASCIMENTO: NATUREZA JURÍDICA: FUNÇÃO ANTERIOR:

FUNÇÃO: SETOR: CBO:

ATENÇÃO!!! A DATA ADMISSIONAL É A DATA QUE O FUNCIONÁRIO SERÁ ADMITIDO

( ) ADMISSIONAL - O EXAME É REALIZADO ANTES QUE O EMPREGADO ASSUMA SUAS ATVIDADES DATA ADMISSIONAL : / / 2022
( ) DEMISSIONAL - O EXAME CLÍNICO DEVE SER REALIZADO EM ATÉ 10 DIAS CONTADOS DO TÉRMINO DO CONTRATO, PODENDO SER
DISPENSADO CASO O CLÍNICO OCUPACIONAL MAIS RECENTE TENHA SIDO REALIZADO HÁ MENOS DE 135 DIAS PARA ORGANIZAÇÕES GRAU DE
RISCO 1 E 2, E HÁ MENOS DE 90 DIAS PARA GRAU DE RISCO 3 E 4 DATA DEMISSIONAL : / / 2022
( ) PERIÓDICO - PERIDIOCIDADE DE ACORDO COM PCMSO DATA DO PERIÓDICO : / / 2022
( ) MUDANÇA DE RISCOS OCUPACIONAIS - OBRIGATORIAMENTE, SER REALIZADO ANTES DA DATA DA MUDANÇA, ADEQUANDO- SE O
CONTROLE MÉDICO AOS NOVOS RISCOS DATA DA MUDANÇA DE RISCO : / / 2022
( ) RETORNO AO TRABALHO - DEVE SER REALIZADO ANTES QUE O EMPREGADO REASSUMA SUAS FUNÇÕES, QUANDO AUSENTE POR
PERÍODO IGUAL OU SUPERIOR A 30 DIAS POR MOTIVO DE DOENÇA OU ACIDENTE, DE NATUREZA OCUPACIONAL OU NÃO
DATA DO RETORNO AO TRABALHO : / / 2022

TRABALHOS ESPECIAIS ( ) ALTURA NR 35 ( ) ESPAÇO CONFINADO NR 33 ( ) ELETRICIDADE NR 10

CONDUMED – DUQUE DE CAXIAS

Endereço: Av. Brigadeiro Lima e Silva, nº 1040, 4º Andar - Vinte e Cinco de Agosto / Duque de Caxias / RJ
Ponto de Referencia: Prédio de esquina em frente a Honda / 3 ruas depois do Caxias D'or-
Telefone: (21) 3491-3177/ 3842-0308
Celular/WhatsApp: (21) 9-8791 4535 / 9-8912 0867
E-mail: centraldeagendamento@condumed.com.br
Atendimentos: 2ª - 4ª - 6ª das 08:00h às 11:30h (Ordem de Chegada)
ATENÇÃO!!! EXAMES COMPLEMENTARES SOMENTE ATÉ AS 11:00H - APÓS ESSE HORARIO SOMENTE EXAME CLÍNICO

ATENÇÃO SÓ SERÁ ATENDIDO COM DOCUMENTO COM FOTO E MEDIANTE A APRESENTAÇÃO DA FICHA DE
ENCAMINHAMENTO COM TODOS OS CAMPOS PREENCHIDOS CONFORME AS EXIGÊNCIAS DO ESOCIAL. A
data de admissão deverá ser informada NÃO PODENDO MAIS FICAR EM BRANCO.