Abordagem das Vias Aéreas

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t
Pedro Mendes
.
m
Entendendo o problema

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Entendendo o problema

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
E não é a falta do anestesista...

o m
c
. osi o
s
o id e
e
208 IOTs

i d med v
d v me
.
/
m e 41' t
Anesthesiology. 2018 May 22 (Ahead of print)
Não intubar não é uma opção...

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
13/297 = 4%

e 41' t .
(é passível de não IOT)

m Anesthesiology 1995, 82:367-376

Dificuldade é frequente

o m
c
. osi o
s
o id
Via Aérea Difícil 10,3%

e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Anesthesiology 2011;114(1):42-8.
E complicações também!

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m JAMA. 2021 Mar 23; 325(12): 1164–1172
Além disso, perseverança não é bom...

o m
c
. osi o
6.273 IOTs ➝ 1.151 IOTs resgate

s
o id
Taxa de sucesso na IOT de resgate de acordo com o número tentativas prévias

e
e
d med v
i
81%

v me
71%

/
67%

d
e 41' t .
m Scand J Trauma Resucv Emerg Med. 2015; 23: 5.
Muito pelo contrário...

o m
11.8 x 70%
1.9 x 22%

c
. osi o
1.6 x 21%

s
0.8 x 13% 0.7 x 11%

e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t Anesth analg 2004;99:607–13.
Prevendo o caos...

o m
c
. osi o
IOT por obrigação

s
(caminho sem volta)

e o id e Alta incidência de VAD

i d med v Incidência de

v me
complicações mais alta

/
d
do que qualquer outro

e 41' t .
procedimento na UTI

m Múltiplas tentativas
é perigoso
Treinar ajuda... a ter sucesso

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Necessários 50-60 x
Anesth Analg 1998;86:635-9.
Treinar ajuda... a não fazer besteira

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Anesth Analg 2009;109:1860–9.
 o m
c
. osi o
s
o id e
“The First Shot Is Often the Best Shot”

e
d med v
i
“A primeira tentativa é, geralmente, a melhor

v me /
d
tentativa”

e 41' t .
m Anesth Analg 2015 Nov;121(5):1389-93.
 o m
c
. os i o
s
Avaliação da Via Aérea
o id e
d e d v
Prever problema tem
v i e / m
implicação e já no manejo
d
e 41' t.m inicial!
m
Mnemônicos: Ventilação Difícil

m
ROMAN in Difficult Ventilation

o
R adiation/Restriction
c
. osi o
O besity / Obstruction
s
o id e
e
d med v
i
M ask Seal

d v me /
Age > 55 y/o
.
m e 41' t
N o teeth
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil

m
LEMON in Difficult Laringoscopy

• L ook externaly

c o
s . osi o
e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil

m
LEMON in Difficult Laringoscopy

• L ook externaly

c o
• E valuate (3-3-2)

s . osi o
o id e
Dificuldade de inserção da Pouco espaço para

e
lâmina e visualização de língua e laringe

d med v
estruturas anteriorizada

i
v me /
d
e 41' t .
m
Adequada visualização
da corda vocal
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil

m
LEMON in Difficult Laringoscopy

• L ook externally
c o
s . osi o
o id
• E valuate (3-3-2)
e
e
d med v
i
• M allampati

d v me
.
/
m e 41' t
Mallampati

m
Paciente sentado, com protusão da língua e sem fonar

c o
s . osi o
e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t Cormack I ou II
em 100% casos
Cormack III ou IV
em 50% casos
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil

m
LEMON in Difficult Laringoscopy
• L ook externally

c o
• E valuate (3-3-2)
s . osi o
e o id e
d med
• M allampati
v
i
v me
• O besity
/
d
e 41' t .
m
• N eck Mobility (35 graus)
Mnemônicos em Via Aérea

m
RODS in Difficult Extraglottic Devices

• R estriction

c o
• O bstruction / obesity
s . osi o
e o id e
d med v
• D isrupted / Distorted airway

i
d v me /
• S hort thyromental distance
.
m e 41' t
Mnemônicos em Via Aérea

m
SMART in Difficult Cricothyrotomy

• S urgery (recent or remote)

c o
• M ass
s . osi o
e o id e
d med v
• A ccess / anatomy

i
v me /
• R adiation

d
e 41' t .
m • T umor
Via Aérea NÃO é SÓ sobre ANATOMIA

o m
c
Via Aérea FISIOLOGICAMENTE Difícil

. osi o
s
Hipoxemia

e o id e
Hipotensão

i d med v
Acidose Metabólica Grave

v me /
Disfunção de Ventrículo Direito

d
e 41' t .
Situação de “barriga cheia”

m Hipertensão Intracraniana

ICU Management & Practice 5 - 2021

Os 7 “P”s da Intubação

o m
1. Preparação
c
. osi o
2. Pré-oxigenação
s
o id e
e
3. Pré-tratamento

i d med v
4. Paralisia (se necessário) com sedação

d v me
5. Postura

.
/
e 41' t
6. Posicionamento da cânula

m 7. Pós-intubação
1. Preparação

o m
c
Prepare o material Prepare o paciente Prepare a equipe Prepare para dificuldade

- Monitores - Acesso EV confiável

s . osi o
- Defina papéis - Posso acordar se falhar?

o id e
- SpO2 / ECG / PA / - Otimizar posição Intubação

e
EtCO2 - Verbalize: “O plano é...”
Auxílio
- Acessar Via Aérea
- Cheque: Drogas

d med v
Plano A:
Tubo traqueal (x2) (Mnemônicos) Acesso caixa VAD Droga + Laringo

i
Cuff - Otimize oxigenação Plano B:
- Quem chamar?
Laringoscópico Ventilar + Posição / Droga

v me
- Otimize / Preveja

/
Aspirador conectado Supra-glótico

d
Caixa de VAD alterações hemod. Plano C:
- Drogas: Outros dispositivos

e 41' t .
- Esvaziar estômago? Plano D:
Sedação± BNM

m
+1 de droga - Alergias? Risco de Cirúrgico ?
Vasopressor HiperK?
Sedação Manutenção

BJA 2018; 120 (2): 323e352.

1. Preparação: Posicionamento

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m “EAR TO THE STERNUM RULE”
 o m
c
BOCA

. osi o
s
POSIÇÃO
NEUTRA

e o id e
d med v
Laringe

i
v me /
Faringe

d
e 41' t .
m BJA 105 (5): 683–90 (2010).
 o m
c
BOCA

. osi o
s
POSIÇÃO
“Sniffing”

o id
Laringe

e
e
d med v Faringe

i
v me /
d
e 41' t .
m BJA 105 (5): 683–90 (2010).
2. Pré-oxigenação
Prolongando o período de apneia segura

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me / ATENÇÃO! FLUXO >40l/min!

d
e 41' t
-
.
Cabeceira (idealmente) a 20 graus

m
- 3-5 minutos Oxigênio a 100 %
- (ou) 4-8 inspirações profundas se paciente colaborativo
- “Desnitrogenar” o pulmão
Anaesthesia 2005;60(11):1064-1067.
Ann Emerg Med. 2017;69:1-6.
2. Pré-oxigenação
Prolongando o período de apneia segura

o m
c
. osi o
s
o id e
- Acoplar !!

e
d med v
- Ventilar ?!

i
(manter 15l/min)

d . v me / Quando ventilar ?

e 41' t
- Cabeceira a 20-30 graus.

m
- 3-5 minutos Oxigênio a 100 %
- (ou) 4-8 inspirações profundas se paciente colaborativo
- “Desnitrogenar” o pulmão Anaesthesia 2005;60(11):1064-1067
Ann Emerg Med. 2017;69:1-6
2. Pré-oxigenação

m
Prolongando o período de apneia segura

o
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Anesthesiology; 1997 87:979:82.
3. Pré-tratamento

o m
c
Início ação Duração

. osi
Agente Dose Comentários

o
(min.)

s
Risco de rigidez

o id
Fentanil 1-3 mcg/kg 1-5 min 30-60 Bloqueio

e
adrenérgico

Lidocaína
e
d med
1,5 mg/kg
v 60-90 seg 10-20
Usado em pacientes

i
com HIC

d .v me /Bloqueio da resposta fisiológica

(e potencialmente deletéria)

m e 41' t à intubação
QUEREMOS BLOQUEAR a RESPOSTA ??
4. Paralisia / Sedação

Agente
Dose
(mg/kg)
Início ação
(seg.)
Duração
(min.)

o m Comentários

Etomidato 0,2 – 0,2 15-45

c
. osi
3-12

o
Neutro para
hemodinâmica

Propofol 1-3
s
o id e
15-45 3-5
Depressão
miocárdica /

e
Hipotensão

Midazolam

i d med
0,10,3
v 30-60 15-30 Hipotensão

v me /
Simpatomimético/

d
Ketamina 1-2 <60 10-20
Dissociação

e 41' t .
m
Inotrópico negativo/
Tiopental 3-5 5-30 5-10
Hipotensão

BJA 2018; 120 (2): 323e352

4. Paralisia / Sedação

o m
c
Dose Início ação Duração

. osi
Agente Comentários

o
(mg/kg) (seg.) (min.)

Succinilcolina 1-2

s
o id e
30-60 10
Despolarizante /
HiperK

e
d med v
Duração prolongada
/

i
Reversão

v me
Rocurônio 1-2 15-45 3-5 Sugammadex

/
d
(2-3 mg/kg)

e 41' t .
m BJA 2018; 120 (2): 323e352
Devo bloquear todo mundo?

o m
c
Cochrane Database Sys Ver 2017 May 17;5:CD009237

. osi o
Meta-análise 34 RCTs

s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m ↓ Incidência de Intubação difícil
↓ Incidência de complicações
No centro cirúrgico, a priori, sim
Devo bloquear todo mundo?
E na emergência e UTI??

o m
c
. osi o
s
Coorte de 454 pacientes

e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t↓ necessidade de tentativas com uso de BNM
Menos hipoxemia / complicações com uso de BNM
Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813.
5. Postura / Pressure

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Manipulação da Via Aérea
 o m
B. c i o
o s ackward
d e o s
d e dvi
U pward
v i e/m R ightward
e
e dt . m P osition
m 41' Can J Anaesth 1993, 40: 279-82.
 o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Anesth Analg 1997, 84:419-421.
Boa intenção nem sempre ajuda

o m
40 intubações
c
. osi o
s
3 manobras em cada uma:

o id e
e
Controle X Sellick X BURP modificado

i d med v
d v me
.
/
m e 41' t Can J Anesth 2005, 53:100-104.
6. Posicionamento da cânula

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
6. Posicionamento da cânula
Usar fio guia ajuda !

o m
c
. osi o
78,2%
s
o id e
e
71,5%

i d med v
d v me
.
/
m e 41' t
ICM 2021 Jun;47(6):653-664
Classificação de Cormack

o m
I II
c
III

. osi o
IV

s
o id e
e
d med v
i
v me
IIa/ IIb
d
e 41' t .
m
7. Pós-intubação

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Uma vez que o básico é conhecido...

o m
c
1. Lâminas de laringoscopia

. osi o
- Dispositivos auxiliares

s
o id
2. Dispositivos extra-glóticos
e
e
- Supra-glóticos

d med v
i
- Retro-glóticos

d v me /
3. Videolaringoscopia

.
m e 41' t
4. Dispositivos ópticos

5. Endoscopia flexível
 o m
c
. osi o
o s e
Lâminas e dispositivos
d
e
d med
v i
auxiliares
i
v me /
d
e 41' t .
m
Lâmina curva (Macintosh)

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Lâmina reta (Miller)

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Lâmina flexível (McCoy)

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
 o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Anaesthesia, 2006, 61, pages 482–487.
 o m
c
. osi o
500 pacientes : 100 / grupo

s
o id e1. Lee-Fiberview

e
d med v 2. Miller

i
v me /
3. McCoy

d
e 41' t .
4. Belscope

m 5. Macintosh

Can J of Anesth; 2003 50:5 501-6.

 o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Can J of Anesth; 2003 50:5 501-6.
 Gum Elastic Bougie
(ou “GEB”... Ou “Bougie”)
o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
“HOLD UP”

d v me.
/
me 41' t
Em quem usar?? Em todos??

o m
c
. osi o
757 pacientes com pelo menos 01 preditor de VAD

s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m JAMA 2018 Jun 5;319(21):2179-2189
Em quem usar?? Não parece ser obrigatório

o m
c
. osi o
s
1106 pacientes randomizados

e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t
JAMA. 2021;326(24):2488-2497.
Gum Elastic Bougie: Em quem usar??

o m
I II
c
III
. osi o
IV

s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
IIa IIb

m
Existem dificuldades também

o m
c
. osi o
s
o id e
e
Sucesso em 79,6%

d med
Clicks palpáveis em 55%

i
1 falso positivo v
d v me /
Hold Up em 33%

.
m e 41' t J Emerg Med 2011, 41:429–434
 o m
c
. osi
Dispositivos Extra-glóticos
o
s
o id e
e
Supraglóticos
dm d v
i
v me /
e
Retroglóticos

d
e 41' t .
m
Dispositivos Extra-glóticos: Supraglóticos

o m
c
. osi o
s
o id e
e
IGel

i d med v
d v me /
Máscara Laríngea

.
m e 41' t
 o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Dispositivos Extra-glóticos: Retroglóticos

o m
c
. osi o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m Tubo Laríngeo Combitube
 o m
c
. osi o
Sucesso em 99,81% dos
procedimentos
s
o id e
e
d med v
i
Apenas 44 incidentes

v me /
associados à Máscara Laríngea

d
e 41' t .
m Anesth Analg 1996;82:129-33)
 o m
c
. osi o
s
o id e
Videolaringoscopia
e
d med v
i
v me /
d
e 41' t .
m
Videolaringoscopia

o m
- Reduz necessidade / dificuldade de alinhar via aérea
c
. osi o
s
- Magnifica (amplia) a visualização da via aérea

o id e
e
d med v
- Reduz a força necessária para intubação

i
v me /
d
- Permite pessoas “de fora” visualizarem o procedimento

e 41' t .
m
- Fotos (Documentação / ensino)
 o m
c
. osi o
s
o id e
Glidescope
e
d med v
C- MAC

i
v me /
d
e 41' t .
m McGrath
King Vision
Videolaringoscopia

o m
c
. osi o
s
117 intubações

e o id e
i d med v
d v me
.
/
m e 41' t Crit Care Med 2015; 43:636–641
Videolaringoscopia

o m
c
. osi
371 intubações

o
s
o id e
e
d med v
i
v me /
Morte, PCR,

d
PAs<90mmHg

e 41' t .
SatO2<80%

m JAMA. 2017;317(5):483-493.
 24 IOTs

o m
c
Todas com sucesso

s . osi o
e o id e
i d med v
d v me.
/
me 41' t https://pt.airangelblade.org

J Clin Monit Comput (2014) 28:261–264.

Por fim...

o m
c
Dispositivos Ópticos ENDOSCOPIA FLEXIVEL

s . osi o
e o id e
i d med v
v me
Airtrack

/
d
e 41' t . Trueview

m
Não usar em situação
não intubo / não ventilo !
Pontos-Chave

o m
c
- Intubação em emergência e UTI está associada a alta

. osi
taxa de complicações.
o
s
o id e
e
- Treinar reduz complicações!

i d med v
- Preparar-se reduz complicações!

d v me /
- Não se esqueçam dos 7 “P”s

.
m e 41' t
- Lembre-se: Sedação / Posição adequadas são
fundamentais para o sucesso
 o m
. c i o
o s
Obrigado!
d e o s
d e d v i
v i e/m e
e dt . m
m 41'