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executar ações de vigilância epidemiológica e controle do vetor, pois não há
excepcionalidade ou temporariedade nestas ações.
Para que haja contratação temporária é necessário que ela esteja
fundamentada em fatos que indiquem a temporariedade da função e a
excepcionalidade do interesse público que sejam incompatíveis com a
realização de concurso público e com o vínculo estável do servidor.
A contratação para exercer funções de controle ordinário à dengue e outras
doenças transmitidas por vetores (durante todo o ano), como é caso em tela: a)
não tem a determinabilidade temporal (como, por exemplo, a duração do
surto); b) não há temporariedade da função, já que o controle à dengue e
outras doenças transmitidas por vetores é permanente; c) não é incompatível
com o regime estatutário; e d) não há excepcional interesse público, já que há
necessidade permanente de controle do vetor.
Portanto, a contratação para manutenção de 1 ACE para cada 800/1000
imóveis e um supervisor para cada 10 ACEs (recomendação mínima do
PNCD), como é o mínimo obrigatório para prevenção permanente (o ano todo),
deve ser feita com estabilidade em regime estatuário.
A contratação temporária só é justificada quando for verificada situação que
enseje medidas extraordinárias no controle à dengue, para fazer frente à
existência ou iminência de surto, e, apenas enquanto existir o surto.
Como só é considerado tecnicamente risco de surto quando o índice LirAa for
acima de 3,9, só é admissível contratação temporária de ACEs, para o reforço
das equipes de ACEs já existentes naquela proporção, quando o Município
chegar no LirAa em 3,9, e somente a contratação temporária dos ACEs para o
reforço (além daquela proporção recomendada pelo PNCD).
A gestão municipal do SUS deve dar a divulgação mais ampla o possível
desses índices, além de comunicá-los à Vigilância Epidemiológica Estadual nos
prazos recomendados nas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para
Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue. Assim, o acesso a esses
índices pode ser feito mediante requisição de informações tanto ao próprio
gestor municipal do SUS quanto à respectiva Regional de Saúde.
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9. Quais materiais básicos devem ser disponibilizados aos ACEs para o
exercício de suas funções?
São aqueles previstos no Anexo XII das Diretrizes Nacionais para Prevenção e
Controle de Epidemias de Dengue, do MS (bolsa/mochila de lona preta, boné,
repelente, crachá de identificação, bandeira para localização, formulários
específicos, croqui e mapas das áreas a serem trabalhadas, caderno de capa
dura ou caderneta, lápis, borracha e apontador, pasta com elástico, prancheta,
lápis tipo estaca, cola plástica e lixa)
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equipamentos e insumos daqueles a adquirir diretamente e daqueles a solicitar
ao Estado, nos termos do art. 11, XIV, da Portaria n. 1.378/13-GM/MS.
13. Deve ser feito registro das visitas domiciliares dos ACEs?
Ainda pelas Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e
Controle de Epidemias de Dengue, os dados sobre a visita domiciliar devem
ser anotados em formulário próprio, no qual ficam registrados a data, o
endereço completo e os procedimentos adotados durante a inspeção do
imóvel. A ficha de visita domiciliar é utilizada para comprovação da atividade do
agente no imóvel, devendo ser afixada no interior do imóvel (preferencialmente
atrás da porta de um banheiro ou da cozinha, no caso de residência), por
ocasião da primeira visita, devendo ser trocada quando totalmente preenchida
ou afixando-se uma nova quando esta não for localizada. O Anexo XII das
Diretrizes apresenta o material para identificação do agente e registro da visita.
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Diversas iniciativas de controle mecânico em larga escala podem ser
incorporadas pelo gestor municipal, dentre as quais:
• reforço na coleta de resíduos sólidos, com destino final adequado, em áreas
com altos índices de infestação;
• coleta, armazenamento e destinação adequada de pneumáticos, atividade
que tem amparo legal na Resolução CONAMA N. 258, e que deve ser
executada em parceria entre a iniciativa privada e os Municípios, com a
implantação de Ecopontos (www.reciclanip.com.br);
• vedação de depósitos de armazenamento de água, com a utilização de capas
e tampas;
Os controles químico e biológico (mediante uso de inseticidas e insumos
imunobiológicos) somente devem ser adotados quando o controle mecânico for
insuficiente, e sempre mediante criteriosa supervisão de equipe técnica da
Vigilância Epidemiológica estadual. Nesse sentido as Diretrizes Nacionais do
Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue
recomendam o uso racional e seguro dos inseticidas nas atividades de controle
vetorial, tendo em vista que o seu emprego indiscriminado determina impactos
ambientais, além da possibilidade de desenvolvimento da resistência dos
vetores aos produtos.
18. E quais providências devem ser adotadas para a solução das pendências?
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Havendo registro de dificuldades, há várias medidas que o gestor municipal do
SUS pode adotar, não sendo admissível que se permaneça inerte em tais
casos. Medidas de caráter legal podem ser instituídas no âmbito dos
municípios, pelos códigos de postura, visando principalmente a responsabilizar
o proprietário pela manutenção
Adoção de medidas coercitivas aos proprietários e/ou responsáveis legais por
terrenos baldios, além de outras para assegurar a visita domiciliar do ACE aos
imóveis fechados, abandonados e onde exista recusa a inspeção, além de
regulamentar algumas atividades comerciais consideradas críticas, do ponto de
vista sanitário.
O Ministério da Saúde elaborou a publicação Programa Nacional de Controle
da Dengue: Amparo Legal à Execução das Ações de Campo – Imóveis
Fechados, Abandonados ou com Acesso não Permitido pelo Morador, para
orientar o trabalho dos agentes de saúde em situações específicas, quando o
imóvel se encontra fechado ou quando a visita é recusada pelo morador.
(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_amparo_legal_web.pdf)
Também é aplicável a Portaria MS/GM no 2.142, de 09 de outubro de 2008,
que trata de normas específicas para direcionar atividades da vigilância
sanitária (VISA) em ações de prevenção e controle da dengue, em particular na
gestão de atividades como ferros-velhos e similares.
Ainda o art. 63, inciso XXXVII, do Código de Saúde do Estado do Paraná,
tipifica como infração sanitária, com pena de advertência e/ou multa, “obstar ou
dificultar a ação fiscalizadora das autoridades sanitárias competentes, no
exercício de suas funções”.
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regras técnicas. Também na página do Centro de Apoio Operacional das
Promotorias de Proteção à Saúde Pública, no sítio eletrônico do MP/PR, há
farto material a respeito.
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deve ser feita quando da consulta do paciente, mediante análise dos
prontuários médicos, ou ainda por busca ativa (quando equipe técnica vai à
residência ou domicílio do paciente suspeito para entrevista e no local provável
de infecção).
Para tanto, deve ser preenchida a ficha de investigação de dengue e encerrado
o caso em até 60 dias após a data de notificação.
5. O número de casos suspeitos deve ser enviado também para a vigilância
entomológica da SMS? De que forma e em quanto tempo?
Essa comunicação deve ser feito no menor prazo possível, para possibilitar que
se desencadeiem as ações de bloqueio do vetor o quanto antes (Diretrizes
Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção e Controle de Epidemias de
Dengue)
6. Deve ser elaborado o monitoramento viral para sorologia no Município, nos
termos das Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do
MS?
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O monitoramente viral deve ser feito mediante a realização de sorologia
(exames laboratoriais de sangue para diagnóstico), da seguinte forma:
a) suspeita de dengue clássica – recomenda-se coleta de forma amostral (um a
cada 10 pacientes).
b) casos graves (DCC/FHD/SCD) – coleta obrigatória em 100% dos casos.
A rotina de monitoramento viral é estabelecida pela Vigilância Epidemiológica
estadual/Lacen (art. 9º, XIX, da Portaria GM/MS n. 3.178/13), sem necessidade
de aumento do número de amostras coletadas em períodos epidêmicos.
7. Em caso de suspeita de caso positivo, deve ser feita a investigação para
detecção no local provável de infecção? De que forma? Quanto tempo após a
notificação do caso suspeito?
Recomenda-se que a própria unidade de saúde realize a investigação e
encaminhe as informações para a vigilância epidemiológica municipal. A
investigação ocorrerá quando da consulta do paciente, mediante análise dos
prontuários médicos, ou ainda por busca ativa (quando equipe técnica vai à
residência ou domicílio do paciente suspeito para entrevista e no local provável
de infecção).
Tudo no menor prazo possível, principalmente em casos de epidemia, quando
é esperada a investigação em 24h.
8. Após quanto tempo depois da notificação deve ser realizado o bloqueio do
vetor?
O bloqueio de transmissão consiste na aplicação de inseticida por meio da
nebulização espacial a frio – tratamento a UBV, pelo uso de equipamentos
portáteis (costal) ou pesados (acoplados em veículos, mediante prévia
autorização do gestor estadual do SUS, a teor do art. 17, IV, “a” e “b” da Lei
Federal nº 8.080/90, da Portaria 1.378/13-GM/MS, de 22.12.2009,
especialmente os incisos III, V, VII e IX, do art. 22, e Resolução n. 546/2012, da
SESA-PR), em, pelo menos, uma aplicação, iniciando no quarteirão de
ocorrência e continuando nos adjacentes, considerando um raio de 150m. As
aplicações de UBV pesada devem ser feitas no turno da manhã, entre 5h e 8h,
e, à noite, entre 18h e 22h.
Será desencadeado o quanto antes, já que se trata de uma ação imediata para
combate do vetor. Nos Municípios com transmissão confirmada, é
recomendável que o bloqueio seja realizado em 24h.
9. Nos casos suspeitos, devem ser efetuados os exames laboratoriais para
diagnóstico? Quantos dias após a notificação?
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O exame laboratorial deve ser feito sete dias após o diagnóstico da suspeita,
como informam as Diretrizes Nacionais do Ministério da Saúde para Prevenção
e Controle de Epidemias de Dengue.
C. Eixo: Gestão
1. O Município deve possuir Plano de Contingência para combate à dengue?
Todos os Municípios devem contar com esse Plano, conforme diretrizes
previstas na Portaria GM/MS n. 2124, de 25 de novembro de 2002.
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3. Deve haver integração entre a vigilância sanitária municipal e as equipes do
Programa de Saúde da Família nas atividades de controle vetorial?
Essa integração é decisiva no combate à dengue, e cabe ao gestor municipal
desencadear as providências necessárias, no que tange aos fluxos de
funcionamento dos serviços da vigilância epidemiológica (mormente dos
ACEs), da vigilância sanitária e da atenção primária na assistência médica
(unidades básicas de saúde e/ou estratégia Programa Saúde da Família), para
que os três estejam sintonizados e com constante troca de informações.
Por exemplo: se a equipe técnica na atenção primária (agente comunitário de
saúde, médico, etc) estiver bem instruída para reconhecer caso suspeito de
dengue, deve informar imediatamente as equipes de ACEs, para visita
domiciliar e respectivo bloqueio.
O art. 7, II, da Lei Orgânica da Saúde prevê:
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS),
são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da
Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema.
Ou seja: pelo princípio da integralidade, a lei exige articulação contínua entre
os serviços preventivos (vigilâncias epidemiológica e sanitária) e curativos
(assistência médica).
Regulamentando a LOS, o art. 13, II, do Decreto Federal n. 7508 estabelece:
“Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às
ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, além de
outras atribuições que venham a ser pactuadas pelas Comissões Intergestores:
II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde.
Assim é que o inciso XI, do art. 11 da Portaria GM/MS n. 1.378/13, prevê que
cabe ao Município “promoção e execução da educação permanente em
Vigilância em Saúde”.
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para Prevenção e Controle da Dengue, do MS (à disposição na internet)
contém todas as orientações técnicas para tanto, cabendo ao gestor municipal
do SUS exigir que todos os profissionais de saúde sigam essas regras.
D. Eixo: Assistência
1. Deve haver organização da rede de atenção básica municipal para
assistência terapêutica integral ao paciente com suspeita de dengue (unidade
de saúde referência, local de dispensação de medicamentos, leitos de
referência e o respectivo fluxo de atendimento)?
A atenção básica precisa estar organizada para atendimento ao paciente em
suspeita de dengue, para que a assistência médica devida seja feita com a
resolutividade necessária, no menor prazo de tempo possível. Todos os
profissionais de saúde, mormente da assistência médica, além de estar
capacitados para reconhecer rapidamente suspeita de dengue, devem saber
qual unidade municipal é referência para o atendimento médico ao paciente em
suspeita, bem como onde esse usuário deverá retirar a medicação prescrita, e
onde ele deverá ser internado em caso de evolução da doença.
Reitere-se: o princípio da integralidade pressupõe “conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema” (art. 7º, II, da LOS).
O documento Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, do
MS (à disposição na internet) contém todas as orientações técnicas a respeito,
cabendo ao gestor municipal do SUS estabelecer os respectivos fluxos e fazê-
los serem de conhecimento de todos profissionais de saúde do Município. É o
que prevê o art. 13, II, do Decreto Federal n. 7508/11.
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que se suspeita em seu Município deva esperar o horário normal de
atendimento nas unidades de saúde: cabe ao gestor municipal do SUS
providenciar e oferecer atendimento médico a todos os usuários, em urgência e
emergência, por vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana.
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O provimento de medicamentos específicos para tratamento de dengue é de
responsabilidade solidária dos três entes federativos (art. 6º, IXI, “a”, art. 9º,
XVIII, “b”, e art. 11, XV, “a”, da Portaria GM/MS n. 1.378/13) e foram pactuados
na CIT. Cabe ao gestor municipal o planejamento oportuno (com base nos
dados da própria vigilância epidemiológica municipal) para sua solicitação
prévia à SESA, de sorte a garantir a manutenção contínua de estoque
suficiente nas unidades de saúde municipais (art. 11, inciso XIV, da Portaria
GM/MS n. 1.378/13).
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Nesse sentido, a criação de Comitês Gestor Intersetorial ou de Mobilização nos
Municípios fomenta a discussão a respeito da eficácia das ações das
vigilâncias sanitária e epidemiológica, a respeito da assistência médica na
atenção básica, e sobretudo sobre a responsabilidade social no controle do
vetor, sendo certo que nos Municípios em que tais Comitês já foram
implementados os índices de infestação foram reduzidos em médio e longo
prazo.
3. As comunidades locais devem ser informadas pela SMS dos índices de
infestação predial, dos números de casos suspeitos e confirmados?
Se a população não tem acesso aos dados sobre o índice de infestação predial
e do número de casos suspeitos e confirmados do bairro onde mora, não se
sente mobilizada nem incentivada para a eliminação de focos do vetor. Assim,
cabe ao gestor municipal do SUS fomentar a integração da comunidade no
controle ao vetor, informando-a de modo permanente (sobretudo, através dos
meios de comunicação local) sobre os índices de infestação e sobre a
quantidade de casos suspeitos e confirmados dos respectivos bairros ou
distritos.
4. Deve ser feita a mobilização das entidades da sociedade organizada para
cooperação no enfrentamento à dengue? De que formas?
Sim. É o teor dos incisos XI e XII do art. 11 da Portaria GM/MS n. 1.378/13:
“desenvolvimento de estratégias e implementação de ações de educação,
comunicação e mobilização social” e “”promoção e fomento à participação
social nas ações de Vigilância”.
As melhores formas de mobilizar a sociedade são mediante parceria com o
controle social (Conselho Municipal de Saúde, associação de bairros,
sindicatos, etc) e através da instituição dos Comitês Gestor Intersetorial ou de
Mobilização, bem como do efetivo funcionamento desses órgãos, com reuniões
mensais em cronograma previamente definido e divulgado para toda a
sociedade local, permitindo maior participação e conhecimento por parte das
entidades e dos cidadãos da situação da dengue no Município.
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5. Deve ser feita a articulação junto ao Conselho Municipal de Saúde para
cooperação no enfrentamento à dengue?
É decisiva essa articulação, visto que esse órgão consubstancia a
participação da comunidade no SUS (art. 198, III, da CF/88); representado
tanto pelo segmento dos gestores da saúde, quanto dos trabalhadores e
prestadores em saúde, quanto pelo segmento dos usuários do Sistema, é
cenário que abarca todos os atores sociais responsáveis pelo combate à
dengue.
Isso pode garantir maior comunicação e fiscalização, a respeito, não só das
variações dos índices de infestação, mas da eventual elevação de casos
confirmados ou suspeitos, contribuindo para maior mobilização dos
responsáveis por domicílios na eliminação de potenciais criadouros.
Igualmente importante é que a articulação com o CMS possibilita maior
cobrança efetiva das ações de combate ao vetor por parte da vigilância
epidemiológica e das ações de assistência médica.
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