Proposta de lntervenção Cirúrgica Programada N" (20107101)

*00308079*
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v,Li{FF4fr rd#e #ã XlffiÀ" [pL" Doente: I.]VFX/OO3O8O79 MARIO JOSE CASTANHEIRA PRATA
Sexo: Masculir-ro B"l.:30632592

Hospital De Vila Franca De Xira, Epe ldade: 1 6 anos Data de Nascimento: 28,03 2005

Egtrac.ia ilarlos l-irna Coírtít" No 2 Profissão:

M orada: RUA COMBATÊNTES DA GRANDE GUERRA N'28
2600.00{à - \íila l"r<1tca ú* Xit'i)
258A-2:]2 OLHAI VÔ
Teielünç: 263{)Aü50ü ffa('. 2$i}li36â3{)
f!:, dÊ C0ntribu:r'rfe. 5 1 ü4ü7 493 Telefone: 967!158256
969700766

Boletim Clínico
EFR: IASFA SNS N'Cartáo: AF00417897FD202
Serviço: Ortopedia Cama:
Diretor de Serviço: Data de inclusáo: O7-O3-2A22
Médico Responsável: ANA CORREIA LOPES Hora prevista de lnternamento:
Data prevista de Cirurgia: Hora prevista de Alta:

Tipo de Cirurgia Episódio Antecedente Episódio Subsequente Nível de Prioridade Clínica

Convencior-ral lsolâdo
rl él
Ambulatória B ilateraliciacle
I] I
Assoc. por ComplicaÇÕes
E LI
Assoc. por Proc. Múltiplos

Episódio Antecedente
I E

Justificaçâo da Prioridade Clínica - ]

Medicação Habitual: Sirn

l
Anestesia:

07 03-2022)2326197378 Pág 1 de3

 Proposta de lntervenção Cirúrgica Programada N" (20107101)
*00308079*
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Doente: F1VFX/00308079 MARIOJOSE CASTANHEIRA PRATA
1.,, 1. :. ::!:.:;1.t.,' '. .r....,:: . , .i. .. tt.:..
Sexo: Masculino B.t.: 30632592
Hosprtal De Vila Franca De Xrra Epe
ldade: 16 anôs Data de Nascimento: 28 09 2005
PfOfiSSãO:
;..',,.'.::1t1.: t.',il't,.:.,, , ttlt::,: i.,t j,:r:::,. :.1 .;:
Morada: RUA COMBATENTES DA GRANDE GUERRA N.28
258O-232OLHALVO
l:).,.j't:. l)i:'::.t.:..t:t: ,.tt:: .: tt.,.,::.
,:t :;. t' t,.ttt,i. .1, | . : 1t.,.,: Telefone: 967958256
969700766

Diagnósticos i Procedimentos
Classe Descrição Latêralidade Código Classe Descrição Lateralidade Código
' Fratura desalinhada do terço 5620325 P Osteossintese do OPSNO4Z
proximal do escafóide carpo esquerda
[navicular]. punho esquerdo,
sequeta t
P Fratura desalinhada do teiço S62032K
proximal do escafóide
Inavicular], punho esquerdo,
admissáo subsequente por
fratura sem consolidacão

Necessidades Específicas de Suporte Peri-Operatório / Técnicas Especiais:

sim fil ** L j

Existência cje Patologias ou Problemas Associados:

sim l *." E
Justificação:
t-
I
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l

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Avaliação Pré-Operatória: Pencjente X Realizada ASA:

Observações:
lr-rterposiÇáo de enxerto (ex vascularizâciô tipô Retalho de Zaidembero)
FixaÇáo corr paraf uso

Data Cirurgia: Duraçâo: Data Prevista Dias Previstos

V \t|iternamênto: lnternamento:

Médico Proponente: ANA COR L

Data: 07 c3 2022

(Assinatura) Cédula Profissional No:

07-032022 23.26|97378 Pág 2de3

 Proposta de Intervenção Cirúrgica Programada N" (20107101)
*00308079"
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UlLÂ í"mÁc§td{Je #k HÍíqÂ, qP§" Doente: HVFX/OO3O8O7g IV{ARIO JOSE CASTANHEIRA PRATA
Sexo: Masculino B.l.: 30ô32592

Hospital De Vila Franca De Xira, Epe

ldade: í 6 anos Data de Nascimentor 28 09 2005
Prof issáo:
Hstradíi Carkrs l-irna {losta. li}o 2
Morada: RUA COMBATENTES DA GRANDE GUERRA N" 28
2t]00-00{] - Vils l:.ranca ú* N)ti)
25BO-232 0r HALVO
Teiel<>n* ?63üil6í0C trrÀN: 2ti'Jú*663t)
F,l{} de Contritru!r.tte: 51 ü4ü7493 Telefone: 9679582s6
969700766

Diretor do Serviço: Dete:

(Assinatura) CeCula Prof issional No:

Consêntimento (a preencher pelo utente ou pelo seu represêntante legal)

Declaro que tonrei conhectrnento do conteúdo da presente DroDosta cirúrqrca. asstm como dos dir-eitos que me assistem
e dos deveres em que nre ncoTÍo no âmbito do SIGIC e autorizc a sua inclusão n?r Lista de lnscntos para Cirurgia cleste
hospital e ira llase de dados do Mlnisteriô cia Saúde

Ass inatura Data: L-l -zz

Declaro que recebi cópia da presente proposta cirúrgica, comprometendo me a, no prazo de dez dias, informar o hospital
l elativaTnente ao nr-ou a sua inclusão na Lista de lnscritos para Cirurgia.

As s in atu ra: Data: L ,- ZZ

07 03-2022 i 23 26 | 1;r;8 Pág 3de3

 IMPRESSo IMP.GER,OO5.O7

Consentimento informado, esclarecido e livre

dado por escrito Pág.tl1

Nome Completo:MARIO JOSE CASTANHEIRA PRATA

Número de Processo 00308079
:

Data de Nascimento:28-09-2005
Número de Eprsódio : 10219147 0

MÉDICO I Nome: ANA CORREIA LOPES Cédula Profissional: vt477}g

Confirmo que expliquei, de forma adequada e inteligível, o(s) procedimento(s) abaixo indicado(s), necessário(s) à situação clínica
do utente. Nas situações aplicáveis, encontra-se descrita a lateralidacle do(s) procedirnento(s).

. CruentaÇão do foco, Interposição de enxerto (ex. vascuiarizado tipo Retalho de Zaidemberg)

. Fixação com parafuso

Informei o utente/representante sobre os obletivos, beneíícios e riscos relacionados com o(s) procedimento(s) sLlpracitado(s), bem
como os riscos da não realização do(s) mesmo(s) e as alternativas existentes. Foi dada oportuniclade ao utente / representante
legal de realizar perguntas e a todas elas respondi de fcrnra esclarecedora informando que, em caso de Tecusa, serão assegurados
os melhores cuidados possíveis, no respeito pelos diieitos do utenlc, l''1.:is conflrnro que, clarifrquei que este consentrmento, poderá
ser revogado, a pedido do rmediatamente anterior ao da realização do(s) procedimento(s)
proposto(s), sem qualquer formalidade
Assinatura do médico:

UTENTE OU SEU REPRESENTANTE,

Declaro serem verdade todas as declaraçõcs supracitadas pelo medico que assina cste docunrento, bem conlo ter compreendido
claramente as mesmas e ter trdo te nrpo sufrcicnte par"a decidir cm consciência. Declaro, ainda, que assino o presente documento,
autorizando o proposto bem como pr-oceciirnentos adicionais decorrentes c1e situações imprevistas durante a intervençào,
justificados por razões clínicas, incluindo a remoção de órgãos e tecidos, par-a esclarecimerrto diaçnóstico ou de tratamento.
Autorizo Não Autorizo a colheita de rmagens ou an'lostras conr fins científicos ou eciucacionais, sem pre;uízo em caso algum,
da preservação da priv segurança que me são devidos.
Assinatura do Utente:

Consentimento a Rogo - testemunhas atestam a decisão de um utente consciente mas incapaz de assinar.
Nome Completo da Testemunha 1:
Documento de Identificação: Número: Validade:_/ J__
Assinatura da Testemunha 1:
Nome Completo da Testemunha 2:
Documento de Ioentificação: Número: Validade: -_/ -r
Assinatura da Testemunh.: 2:

Autorização pelo representante por via legal (por incapacidade do utente) ou pela via do poder paternal (no caso de
menores),
Nome Completo do Representante:
Documento de identificação: Núrner-o: Validade:_,"./ -/
Grau de Parentesco (se menor): Assinatura do Representante:
Vila Franca de Xira,07103 12022-23:29