Introdução

Em 1988, era criado pela Constituição Federal do Brasil o Sistema Único de

Saúde (SUS). O SUS é fruto de uma conquista popular e consiste no maior Sistema
de Saúde do mundo. A Constituição Federal de 1988 consagrou, em seu artigo 196,
a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Assim, em 05 de outubro
de 1988 a Promulgação da Constituição foi inaugurada pelo então atual Presidente
da Assembleia Nacional Constituinte, Ulysses Silveira Guimarães, após 21 anos de
ditadura militar. Ali uma nova ordem democrática era instalada estabelecendo
garantias fundamentais a todos os cidadãos, institucionalizando seus direitos
(BRASIL, 1988).
O SUS é uma grande conquista para os brasileiros, pois após a implantação
desse sistema, todos os brasileiros passam a ter direito universal a saúde,
independente da condição socioeconômica e a prestação de serviço à saúde que ele
necessita, direito esse, que antes da Constituição de 1988 só era permitido a quem
dispunha de carteira de trabalho registrada (NORONHA et al., 2013)
Desde então, o SUS vem em crescente reorganização para melhor atender
ao usuário criando estratégias para melhor qualidade de vida da população. Em
1994, foi criado a Atenção Primária a Saúde (APS), atualmente é denominada
Estratégia de Saúde a Família (ESF). A ESF tem como base a humanização,
cercando e acolhendo as famílias e o indivíduo, trabalhando com prevenção e
cuidado, e não apenas quando a doença já está instalada. Neste modelo é possível
uma atenção adequada às famílias, prevenindo doenças, evitando internações
desnecessárias, e por ser composta por uma equipe de multiprofissionais é possível
abranger várias necessidades da família dentro da própria comunidade (BRASIL,
2015).
Em 2008 aumentando a evolução constante do SUS, foi criado o Núcleo de
Apoio da Saúde da Família (NASF). Dotado na atenção primária, ele é composto por
fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, farmacêuticos,
fonoaudiólogos, dentistas, entre outros profissionais que atuam na atenção primária
e tem como o objetivo maior resolubilidade no desenvolvimento do trabalho
realizado pela equipe da EFS (MELO et al., 2018).
Assim, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) vem para apoiar,
solidificar e ampliar as Estratégias a Saúde da Família (ESF) dentro da Atenção
Básica à Saúde (APS), onde representa o primeiro contato com a assistência à
saúde com a atenção voltada à família, orientando, inserindo-os na participação
comunitária para que o direito a educação em saúde seja de acesso e direito de
todos, sendo a porta de entrada a este sistema que é uma das principais epígrafes
do Sistema Único de Saúde (SUS), objetivando a universalidade, equidade,
integralidade e participação da população fornecendo condições para a realização
das ações pertencentes à saúde, oferecendo ao usuário total suporte a sua saúde
física e psicológica (TONDO et al., 2021)
 Desenvolvimento

Nos dias atuais o Sistema Único de Saúde (SUS) está presente em todos os
municípios do país. Isto foi possível após a redemocratização e a reconfiguração da
Federação de 1988, onde houve a criação deste sistema, embora com algumas
deficiências, representa um grande avanço em relação ao panorama anterior de
1988 (NORONHA et al., 2013).
Antes da Constituição Federal de 1988, a saúde pública brasileira era regida
pelo Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps), criado
em 1977. O sistema público de saúde atendia apenas a quem contribuía a
Previdência Social e seus dependentes. Quem não dispunha de carteira de trabalho
registrada e era desprovido de recurso financeiro, dependia das Santas Casas de
Misericórdia e Filantropia, mas o número dessas instituições era pequeno para as
grandes demandas. Nesta época não existia prevenção à saúde, onde era
considerada saúde quando havia ausência de doença, fazendo que o acesso
hospitalar fosse numeroso, pois o paciente só iria ser atendido quando a doença já
estava instalada. A responsabilidade era totalmente centralizada no poder Federal,
sem a participação dos estados, municípios e dos usuários (PAIVA et al., 2014).
Um movimento foi iniciado na década de 1970, a favor da saúde coletiva e da
organização dos serviços de atenção à saúde. Em 1978, na Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, foi estabelecido o consenso
mundial na Declaração de Alma-Ata, que defendia a saúde como um direito
fundamental humano dos povos e dever do Estado prover condições adequadas
para a garantia desse direito. Se considera que a participação no planejamento e
execução dos cuidados de saúde é um direito da população. Na Declaração de
Alma-Ata, a principal estratégia para o cumprimento de uma das metas (para o ano
2000) dos países, das organizações internacionais e de toda comunidade mundial
era por meio da APS – o alcance, por parte de todos os povos do mundo, de um
nível de saúde que lhes permitisse levar uma vida social e economicamente
produtiva (OMS, 1978). Essa meta é composta de dez itens que enfatizam a APS
como essencial para a promoção, prevenção e recuperação da saúde, sendo que
em um item está estabelecido que os cuidados primários de saúde constituem:
[...] cuidados essenciais baseados em métodos práticos,
cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitáveis e em
tecnologia de acesso universal para indivíduos e suas famílias na
 comunidade, e a um custo que a comunidade e o país possam manter em
cada fase de seu desenvolvimento, dentro do espírito de autoconfiança e
autodeterminação. Os cuidados primários são parte integrante tanto do
sistema de saúde do país, de que são ponto central e o foco principal, como
do desenvolvimento socioeconômico geral da comunidade. Além de serem
o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o
sistema nacional de saúde, aproximando ao máximo possível os serviços de
saúde nos lugares onde o povo vive e trabalha, constituem também o
primeiro elemento de um contínuo processo de atendimento em saúde
(OMS, 1978).

Outrora a Constituição assegurar o direito à saúde houve um movimento

sanitário brasileiro, que deu início, em meados da década de 1970, no contexto de
lutar contra a ditadura denominada Reforma Sanitária. Esta manifestação serviu
para se referir ao conjunto de idéias com melhorias e mudanças necessárias para a
saúde da população brasileira, que continha, também, criticas as práticas com
abordagem apenas prescritiva da medicina, que não considerava as questões
políticas e sociais, que estão correlacionados com as condições de vida das
pessoas. Grupos de médicos e outros profissionais apreensivos com a saúde
pública criaram teses que foram expostas na 8 ª Conferência Nacional de Saúde que
foi realizada em 1986, onde resultaram na universalidade do direito à saúde com a
criação do SUS na Promulgação da Constituição Federal do Brasil de 1988 (PAIVA
et al., 2014). Dessa forma, o conceito de saúde foi amplificado, associando a
ausência de doenças aos fatores sociais. A estrutura de práticas, serviços e
formação de profissionais, foram modificados devido a essa nova forma de
entendimento da saúde.
Considerado o SUS um dos grandes marcos conquistado pelo povo brasileiro,
ele garante direitos à saúde e gratuidade fornecendo diversos recursos e meios a
esta assistência, mesmo nos lugares mais afastados e remotos, sem qualquer
discriminação, oferecendo serviços de cuidado e amparo a toda e qualquer
comunidade para melhor qualidade de vida da população, tudo garantido na
Constituição Federal do Brasil (NORONHA et al., 2013).
Desde então, norteado por preceitos da Declaração de Alma-Ata, a APS,
conhecida também por Atenção Básica, é o primeiro nível de atenção de indivíduos,
famílias ou comunidade no SUS. A APS caracteriza-se por um conjunto de práticas
em saúde voltada aos indivíduos e à coletividade, que engloba a promoção, a
proteção à saúde, a prevenção de doenças, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e a manutenção da saúde. Tem como premissa oferecer uma atenção
integral, favorecendo a saúde e a autonomia das pessoas, e orienta-se pelos
princípios do SUS (BRASIL, 2012d).
O SUS abrange de forma integral, universal e gratuito a toda a população
brasileira. Ele está presente desde um diagnóstico de uma pressão arterial na
Atenção Básica (AB) e se estende até aos processos complexos, como por exemplo,
de um transplante de órgãos. Isso faz do SUS um dos mais complexos e maiores
sistema de saúde do mundo, onde o brasileiro tem direito a sua saúde desde a sua
gestação. Em todo país o SUS é regido pelas mesmas doutrinas e normas. A lei nº
8080 de 19 de setembro de 1990, regulamenta  o Sistema Único de Saúde (SUS),
criado na Constituição Federal de 1988. Junto com a Lei 8.142/90, compõe o bloco
das Leis Orgânicas da Saúde. Os princípios do SUS para maior compreensão pode
ser divido em dois grupos: doutrinados e organizativos (BRASIL, 1990)
Dos doutrinados:
● Universalidade: A saúde é um direito de todas as pessoas e cabe ao
Estado assegurar este direito, sendo que o acesso às ações e serviços
deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo,
raça, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais.
● Integralidade: Este princípio considera as pessoas como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a
integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de
doenças, o tratamento e a reabilitação.
● Equidade: O objetivo desse princípio é diminuir desigualdades. Apesar
de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, as pessoas não
são iguais e, por isso, têm necessidades distintas.
Dos organizativos:
● Descentralização e comando único: Descentralizar é redistribuir
poder e responsabilidade entre os três níveis de governo, assim a
descentralização objetiva prestar serviços com maior qualidade e
garantir o controle e a fiscalização por parte dos cidadãos.
● Regionalização e Hierarquização: Os serviços devem ser
organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a
uma determinada área geográfica, planejados a partir de critérios
epidemiológicos, e com definição e conhecimento da população a ser
atendida. A regionalização é um processo de articulação entre os
 serviços que já existem, visando o comando unificado deles. Já a
hierarquização deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir
formas de acesso a serviços que façam parte da complexidade
requerida pelo caso, nos limites dos recursos disponíveis numa dada
região.

O modelo de atenção adotado pelo Brasil na instituição do SUS é baseado

em níveis de complexidade, um sistema hierarquizado. Contudo, é possível que um
erro de interpretação seja induzido por este modelo fundamentado em um conceito,
pois a APS mantém-se na base, podendo gerar uma desvalorização desse nível de
atenção, que atende de forma resolutiva à maior parte dos usuários de um sistema
de saúde (MENDES, 2011).

Esse modelo hierarquizado foi implementado no Brasil até 1994, quando o

Programa Saúde da Família (PSF) foi adotado como principal estratégia de
expansão, qualificação e consolidação da APS, que, nos anos subsequentes, foi
aperfeiçoado e renomeado para ESF. Esta última visa à reorganização da APS, de
acordo com os preceitos do SUS, além de propiciar uma reorientação do processo
de trabalho com maior potencial de atender aos princípios, diretrizes e fundamentos
da Atenção Básica, de ampliar a resolutividade e o impacto na situação de saúde
das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-
efetividade.
Estratégia Saúde da Família (ESF) e Núcleo Ampliado em Saúde da Família
e Atenção Básica (NASF-AB)

A saúde da família foi adotada desde 1994 como a principal estratégia

proposta pelo Ministério da Saúde, para reorientar o modelo assistencial do SUS a
partir da Atenção Básica. Em 1996, a Norma Operacional Básica regulamentou
normas para transferência de recursos para a Atenção Básica e instituiu o piso da
Atenção Básica para incentivar a organização da rede básica de saúde no nível
local, dando ênfase ao Programa de Agente Comunitário de Saúde (Pacs) e ao ESF.
Em 2006, a regulamentação da PNAB reafirmou a ESF como estratégia prioritária de
reorganização da APS, assim como reiterou suas revisões em 2011 e 2017
(BRASIL, 2006e).
A ESF trabalha de forma integrada com o Pacs. Esse programa surgiu em
1991 como forma de criação de vínculo entre a comunidade e a equipe de saúde,
estabelecendo relações que favorecessem o levantamento de informações sobre a
saúde individual e familiar, importantes para a gestão e o planejamento de ações
propostas pela ESF. O agente comunitário em saúde normalmente é um membro da
comunidade, facilitando a formação do vínculo, já que vivencia o cotidiano das
famílias/indivíduo/comunidade com mais intensidade em relação aos outros
profissionais (BRASIL, 2012d).
A estratégia propõe organizar as práticas em uma UBS, oferecendo um
atendimento integral nas especialidades básicas de saúde, em um território
delimitado de sua responsabilidade, garantindo a integração com os serviços de
referência quando necessário, buscando estimular a organização da comunidade e o
aprimoramento da população adscrita. A ESF caracteriza-se pela atenção focada na
família e na integralidade e continuidade dessa atenção.
Cada UBS localizada em grandes centros urbanos e que não adota a ESF
deve acolher no máximo 18 mil habitantes. Àquelas com ESF recomenda-se, no
máximo, 12 mil habitantes, e cada equipe de saúde deve ser responsável por, no
máximo, 4 mil pessoas, sendo a média recomendada de 3 mil pessoas ou menos
quando o grau de vulnerabilidade for maior (BRASIL, 2012d).
 As equipes de saúde, tanto ESF quanto a EAP (Equipe de Atenção Básica,
criada pelo Ministério da Saúde, renomeada para EAP em 2019) têm como
atribuição a avaliação contínua da situação de saúde da população, bem como o
planejamento, a sistematização e a realização de intervenções, de forma a resolver
os problemas encontrados no território. Elas têm como foco a assistência centrada
na família, o trabalho em equipe multidisciplinar e o vínculo estabelecido entre os
componentes da equipe e as famílias sob sua responsabilidade.
As ESF e EAP realizam o cadastramento das famílias, o diagnóstico com a
identificação das condições de saúde e situação de risco no território; desenvolvem
plano de ação local com a participação comunitária; promovem assistência integral
(com consultas e visitas domiciliares), garantindo o acesso ao tratamento;
estabelecem o fluxo de referência e contrarreferência com acompanhamento dos
casos dentro da rede de assistência; coordenam e/ou participam de grupos de
educação em saúde; promovem ações intersetoriais e outras parcerias com
organizações existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos
problemas encontrados; fazem discussão com a coletividade de conceitos de
cidadania, do direito à saúde, estimulando a participação ativa da comunidade nos
conselhos de saúde. Cada membro da equipe tem sua função específica e exerce
aquilo que está regulamentado no exercício da profissão.
No Brasil, a variedade de agravos à saúde que surgem e ressurgem,
adicionados aos problemas de violência, de saúde mental, pobreza, uso abusivo de
drogas lícitas e ilícitas e acidentes, faz com que a realidade da saúde seja complexa.
Assim, para a garantia da continuidade e da integralidade da atenção, são
necessários diferentes profissionais para apoiar a ESF na APS. Para tanto, foi criado
o Nasf por meio da Portaria GM n. 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4
de março de 2008, para dar o suporte qualificado às ESF em situações em que
exista a necessidade de conhecimentos profissionais mais especializados, de forma
a garantir a integralidade do cuidado, além de ampliar a cobertura e aumentar a
resolutividade da APS, reforçando os processos de territorialização e regionalização
em saúde.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Nasf:
[...] constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta
por categorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que
atuam na Atenção Básica. É formado por diferentes ocupações (profissões
e especialidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar
 suporte (clínico, sanitário e pedagógico) aos profissionais das Equipes de
Saúde da Família (ESF) e de Atenção Básica (EAB) (BRASIL, 2017c).

Essa equipe deve trabalhar de forma horizontal e interdisciplinar com os

demais profissionais da APS, assegurando a longitudinalidade do cuidado e a
prestação de serviços diretos à população. A atuação do Nasf deve ocorrer a partir
de demandas indicadas pelas equipes de saúde.
Ressalta-se que não há diferença entre os profissionais que compõem as
diferentes modalidades, diferindo apenas na carga horária semanal e no número de
ESF e/ou EAP, devendo funcionar em horário de trabalho coincidente com o das
equipes que apoiam.
O trabalho do Nasf envolve diversas ferramentas tecnológicas, mas sua
principal metodologia de gestão é o apoio matricial, ou matriciamento. Pode-se dizer
que o Nasf possui dois “públicos” diretos: as ESF e/ou EAP e os usuários do SUS.
As equipes Nasf apoiam as equipes de referência na análise dos problemas e na
elaboração conjunta de propostas de intervenção, assim como atuam de forma
direta na realização de ações clínicas ou coletivas com os usuários.
De modo geral, o Nasf trabalha de forma conjunta com toda a rede de
atenção, atuando na UBS ou USF, realizando: educação permanente; atendimento
individual e em grupos específicos compartilhado com a ESF; discussão de casos;
construção de Projeto Terapêutico Singular (PTS) e atendimento domiciliar. Na
Academia da Saúde e no PSE, os profissionais do Nasf realizam ações para a
promoção de estilos de vida saudáveis. Nos Centros de Atendimento Psicossocial
(Caps) e nos Cras, as equipes do Nasf realizam discussão de casos, apoio matricial,
grupos terapêuticos e oficinas para geração de renda.
Em 2014, o Ministério da Saúde lançou um fascículo da série de Cadernos de
Atenção à Saúde, estabelecendo que o Nasf:
 No final de 2019, houve modificações no modelo de financiamento da APS,
pelo programa Previne Brasil. Medidas de valorização e estímulo a implantação de
novos Nasf ficaram ausentes.
Assim, o valor regular que é repassado ao município em função da ESF e
Nasf-AB, passou a ser por indicadores de desempenho e número de usuários
cadastrados. Essa ausência de estímulo à criação de novas equipes Nasf foi
reafirmada com a publicação da Nota técnica n. 3/2020-Desf/Saps/MS (BRASIL,
2020e), que aboliu a criação de novas equipes multissetoriais que ampliam e
qualificam o atendimento da saúde da família. Os profissionais já credenciados
permanecem atuando, porém o gestor local definirá se os profissionais
permanecerão nesse nível de atenção à saúde.
A organização e o desenvolvimento do modo de trabalho do Nasf se baseiam
em algumas ferramentas tecnológicas, como apoio matricial, clínica ampliada e
Projeto Terapêutico Singular (PTS).
Na APS, a proposta do apoio matricial foi aprimorada com a criação do Nasf,
pois o apoio às equipes de referência constitui a centralidade do trabalho do Nasf. O
matriciamento tem por objetivo a garantia de retaguarda especializada assistencial e
suporte técnico-pedagógico às equipes de referência para ampliar sua atuação e
qualificar as suas ações, colaborando para a resolubilidade dos serviços. O apoio
matricial se concretiza por meio do compartilhamento de problemas, da troca de
saberes e práticas entre os diversos profissionais e da articulação pactuada de
intervenções, com o estabelecimento de responsabilidades comuns e específicas da
equipe de referência e dos diferentes profissionais do Nasf. Dessa forma, o apoio
matricial, ou seja, o trabalho do Nasf, constitui-se por meio de duas dimensões
distintas: a de assistência (ação clínica individual direta com os usuários) e a de
ação técnico-pedagógica (apoio educativo para a equipe de referência).
Na dimensão técnico-pedagógica estão incluídas as ações conjuntas entre
profissionais do Nasf e das equipes vinculadas, considerando-se as necessidades
de cada caso, sendo direcionadas para indivíduos, famílias ou comunidade.
A clínica ampliada é um modelo de atenção à saúde baseado no conceito de
saúde integral, ou seja, na definição de que saúde não é apenas ausência de
doença, mas o resultado de fatores biopsicossociais.
Casos mais difíceis e complexos demandam a construção de um PTS, uma
ferramenta amplamente utilizada na APS que engloba um conjunto de propostas de
condutas terapêuticas articuladas para um indivíduo, uma família ou um grupo.
A construção de um PTS se desenvolve em quatro pilares (BRASIL, 2014a):
● Diagnóstico e análise: avaliação ampla considerando o indivíduo e/ou
família em sua integralidade (aspectos físicos, psíquicos e sociais),
evidenciando riscos, vulnerabilidades, resiliências e potencialidades do
sujeito. É importante compreender o sujeito como único, com
sentimentos, crenças, desejos e interesses, inserido em um contexto
social e familiar específico;
● Definição de ações e metas: após o diagnóstico, as equipes
determinam propostas de curto, médio e longo prazo, que serão
discutidas e pactuadas com o usuário e/ou famílias, responsáveis
legais ou pessoa próxima. A construção de um PTS é realizada de
modo compartilhado, sendo de grande importância a participação do
usuário na sua definição.
● Divisão de responsabilidades: é importante estabelecer, de forma
clara e objetiva, as responsabilidades de cada ator envolvido (usuário,
profissionais da ESF e do Nasf). Além disso, deve-se estabelecer um
 profissional como referência que tenha um bom vínculo com o usuário,
a fim de favorecer a dinâmica de continuidade no processo de cuidado.
● Reavaliação: monitora-se o andamento do caso e, se necessário,
novas metas e estratégias são definidas.

A atenção nutricional faz parte do cuidado integral, que envolve ações de

atenção à saúde para indivíduos, famílias e comunidades, integrando-se a uma
rede de serviços acolhedora e resolutiva. Considerando o aumento de enfermos
domiciliados com necessidades alimentares específicas, especialmente
dependentes de dieta enteral, e a alta frequência de estado nutricional
inadequado devido às doenças crônicas e acidentes, é essencial que atenção
nutricional por meio da terapia nutricional seja praticada no âmbito domiciliar.
A terapia nutricional é o conjunto de procedimentos terapêuticos para
manutenção e recuperação do estado nutricional do indivíduo por meio da
nutrição enteral e parenteral. A terapia nutricional domiciliar (TND) é a
assistência nutricional e clínica ao paciente em seu domicílio, com o objetivo de
recuperar ou manter a saúde, a função orgânica e o conforto do paciente.
Quando bem indicada, planejada e monitorada pela equipe responsável, tem boa
relação custo-benefício e pode prevenir consequências indesejadas, como a
desnutrição, altamente frequente em indivíduos hospitalizados.
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