Modelo de Projeto ABNT, para Tesedissertaçãomonografia

EDMAR STIEVEN FILHO
ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO

ANTERIOR – FIXAÇÃO TIBIAL TRANSVERSA E FEMORAL COM PARAFUSO
Projeto de Tese apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Clínica Cirúrgica, do Setor
de Ciências da Saúde, da Universidade Federal
do Paraná, como requisito parcial à obtenção
do grau de doutor.
Orientador: para decisão da banca julgadora
CURITIBA
2009
EDMAR STIEVEN FILHO

Projeto de Tese apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Clínica Cirúrgica, do Setor
de Ciências da Saúde, da Universidade Federal
do Paraná, como requisito parcial à obtenção
do grau de doutor.
Orientador: para decisão da banca julgadora
CURITIBA
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Stieven-Filho, Edmar
ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO

CRUZADO ANTERIOR – FIXAÇÃO TIBIAL TRANSVERSA E FEMORAL
COM PARAFUSO – Curitiba, 2010.
Nº de páginas: 53
Área de concentração: Ciência da Saúde, Biomecânica, Cicatrização
Orientador: para decisão da banca
Tese de Doutorado – Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do

Paraná, Curitiba, PR.
1. Ligamento Cruzado Anterior; 2. Fêmur; 3. Dispositivos de Fixação

Ortopédica; 4. Mecânica; 5. Tendões
A minha esposa Camila, e as minhas irmãs Letícia, Ana Beatriz e Isabel, pelo tempo
que deixamos de estar juntos...
Aos meus pais, Edmar e Sônia, a eles todos os créditos...
Dedico
AGRADECIMENTOS
A minha equipe de trabalho, sua organização tornou meu desafio de

lidar com o tempo possível.
Aos meus colegas de pós-graduação que tornaram um período de
longa dedicação em algo divertido.
"A principal meta da educação é criar homens que sejam capazes de fazer coisas novas, não
simplesmente repetir o que outras gerações já fizeram. Homens que sejam criadores, inventores,
descobridores. A segunda meta da educação é formar mentes que estejam em condições de criticar,
verificar e não aceitar tudo que a elas se propõe."
Jean Piaget
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES..........................................................................................VI
RESUMO.....................................................................................................................VII
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................9
1.1 EPIDEMIOLOGIA E FUNÇÃO.............................................................................9
1.2 TRATAMENTO...................................................................................................10
1.3 ENXERTOS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO.......................................10
1.4 FORÇA SUPORTADA PELO ENXERTO..........................................................13
1.5 MÉTODOS DE FIXAÇÃO..................................................................................14
1.6 TESTES CÍCLICOS E DE CICLO ÚNICO.........................................................16
1.7 ANALISE ESTATÍSTICA PARA TESTES BIOMECÂNICOS.............................18
1.8 MODELOS UTILIZADOS PARA TESTES MECÂNICOS..................................20
1.9 ARMAZENAMENTO DOS MODELOS DE TESTE............................................21
1.10 MEDIÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO.................................................................22
1.11 FIXAÇÃO TIBIAL VERSUS FIXAÇÃO FEMORAL............................................22
1.12 JUSTIFICATIVA.................................................................................................23
1.13 OBJETIVO..........................................................................................................23
2 MATERIAL E MÉTODO........................................................................................26
2.1 MODELO DE TESTE PARA TENDÕES FLEXORES.......................................26
2.2 AFERIÇÃO DA ÁREA DOS ENXERTOS..........................................................26
2.3 PREPARAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA.....................................................28
2.4 MATERIAL DE IMPLANTE................................................................................29
2.5 MODELO PARA TESTES – JOELHO SUÍNO...................................................30
2.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO MODELO.................................................30
2.7 ENSAIOS DE TRAÇÃO.....................................................................................34
2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................................35
3 PRODUTO DO PROJETO....................................................................................37
4 CRONOGRAMA....................................................................................................39
5 ORÇAMENTO.......................................................................................................41
REFERÊNCIAS...........................................................................................................42
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - ROTAÇÃO DO JOELHO.....................................................................9

FIGURA 2 - TENDÃO PATELAR...........................................................................11
FIGURA 3 - TENDÕES FLEXORES......................................................................12
FIGURA 4 - FORÇA APLICADA NO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
COM MOVIMENTO...............................................................................................13
FIGURA 5 - RIGIDFIX® TRANSFIXANDO O ENXERTO TENDINOSO...............16
GRÁFICO 1 - GRÁFICO TÍPICO DE DEMONSTRAÇÃO DO YIELD LOAD
(YL) E CARGA MÁXIMA (UFL)............................................................................17
GRÁFICO 2 - GRÁFICO TÍPICO MOSTRANDO O ESCORREGAMENTO
VERSUS O NÚMERO DE CICLOS......................................................................18
GRÁFICO 3 - GRÁFICO TÍPICO DE DISTRIBUIÇÃO DE PROBABILIDADE
DE WEIBULL MOSTRANDO A CONFIABILIDADE DO SISTEMA....................19
FIGURA 6 - TENDÃO DIGITAL BOVINO DISSECADO.......................................26
FIGURA 7 - TENDÕES COM EXTREMIDADES SUTURADAS...........................26
FIGURA 8 - AFERIÇÃO DA ÁREA - IMAGEM ILUSTRATIVA COM CABO
AZUL 27
FIGURA 9 - TÉCNICA DE AFERIÇÃO DA ÁREA – SECÇÃO TRANSVERSAL.27
FIGURA 10 - IMAGEM ADQUIRIDA PELO DIGITALIZADOR...............................27
FIGURA 11 - EXEMPLO DE IMAGEM PRODUZIDA PELO PROGRAMA
IMAGE-PRO PLUS®.............................................................................................28
FIGURA 12 - INÍCIO DA SOLIDARIZAÇÃO............................................................29
FIGURA 13 - TENDÕES SOLIDARIZADOS – ENXERTO QUÁDRUPLO..............29
FIGURA 14 - PINOS DE ÁCIDO POLILÁTICO.......................................................30
FIGURA 15 - PARAFUSO DE INTERFERÊNCIA...................................................30
FIGURA 16 - MESA DE PARA CIRURGIA EXPERIMENTAL EM MODELO
ANIMAL DE JOELHO...........................................................................................31
FIGURA 17 - GUIA EM U PARA POSICIONAR O SISTEMA DE PASSAGEM
DOS PINOS TRANSVERSOS DE FIXAÇÃO.......................................................32
FIGURA 18 - GUIA OUT-SIDE-IN PARA PERFURAÇÃO DO FÊMUR NO
GRUPO PF-TT......................................................................................................32
FIGURA 19 - GRUPOS PF-TT E TF-PT..................................................................33
FIGURA 20 - POSIÇÃO DO JOELHO PARA TESTE.............................................34
TABELA 1 - CRONOGRAMA DO PROJETO........................................................39
TABELA 2 - ORÇAMENTO DO PROJETO............................................................41
RESUMO

Introdução: A reconstrução do ligamento cruzado anterior tem dois pontos de

fixação do enxerto, femoral e tibial. A fixação femoral tem maior resistência que
a tibial devido dois fatores: osso esponjoso femoral tem maior densidade e o método
de fixação usado no fêmur para enxerto de flexores (transverso) tem maior
resistência que a utilizada na tíbia (parafuso). O uso de fixações de transversas na
tíbia e parafuso no fêmur poderia compensar parcialmente a fraqueza da resistência
da fixação tibial, aumentando a resistência geral da fixação, que é fundamental para
cicatrização do ligamento.
Objetivo: 1. Avaliar a diferença do comportamento mecânico em testes cíclicos e de

ciclo único, na reconstrução do ligamento cruzado anterior, com fixação transversa
femoral e parafuso tibial versus transversa tibial e parafuso femoral, em modelo de
joelho suíno com enxerto de extensor digital bovino. 2. Verificar se a falha da
fixação predominara no fêmur ou na tíbia em cada um dos grupos analisados. 3.
Determinar se a alteração no local de uso dos métodos de fixação pode
trazer benéfico mecânico.
Material e Método: 60 tendões extensores digitais bovinos frescos serão usados
para enxerto na reconstrução. 90 peças de joelho suíno divididos em três grupos de
30. Grupo controle, grupo com fixação tipo transversa no fêmur e parafuso na tíbia e
fixação tipo parafuso no fêmur e transversa na tíbia. Serão usados como implante
tipo transversal pino a base de ácido polilático e para outra fixação parafuso de
interferência metálico. O ensaio cíclico será feito com 1500 ciclos, com carga de
150N com 30 ciclos/min. Após o teste cíclico, os modelos serão submetidos a teste
de ciclo único de tração a velocidade de 40 mm/min. Os resultados do teste cíclico
serão de deslocamento versus o número de ciclos. Os resultados captados do
ensaio de tração serão o yield load e a rigidez. Sera realizada análise de variância
ANOVA, média, desvio padrão e distribuição de probabilidade de Weibull.
Descritores: Ligamento Cruzado Anterior, Fêmur, Dispositivos de Fixação

Ortopédica, Mecânica, Tendões
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 9
1 INTRODUÇÃO
1.1 EPIDEMIOLOGIA E FUNÇÃO
O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais lesados do joelho, sendo

responsável por até 50% das lesões desta articulação (Miyasaka, Daniel et al., 1991;
Bollen, 1998). É comum em práticas esportivas e só nos Estados Unidos estima-se
que existam 100.000 novos casos a cada ano (Bach e Boonos, 2001).
O ligamento cruzado anterior é importante para manter a função normal do
joelho. Ele é um dos responsáveis pelo controle estático ântero-lateral e rotacional.
A principal queixa clínica é o falseio em movimentos que envolvam rotação do joelho
(Figura 1). A insuficiência deste ligamento pode levar a lesões meniscais, lesões de
cartilagem, episódios de falseio e progressão para artrose em alguns pacientes
(Brand, Weiler et al., 2000).
FIGURA 1 - ROTAÇÃO DO JOELHO

INTRODUÇÃO 10
1.2 TRATAMENTO
A reconstrução do ligamento cruzado anterior é aceita como tratamento de

escolha para pacientes sintomáticos, jovens e ativos, sendo fator determinante para
a obtenção de melhores resultados no retorno à prática esportiva (Cohen, Abdalla et
al., 1997).
A reconstrução do ligamento cruzado é baseada em dois conceitos bem
estabelecidos. O primeiro é a utilização de enxertos biológicos com características
biomecânicas similares às do ligamento cruzado anterior e com baixa morbidade no
sítio doador; o segundo é o aprimoramento das técnicas de reconstrução, com a
finalidade de fixar o enxerto da melhor maneira e o mais próximo possível da
inserção do ligamento original (Morgan, Kalman et al., 1995; Ishibashi, Rudy et al.,
1997; Abebe, Moorman et al., 2009; Scanlan, Blazek et al., 2009; Steiner, Battaglia
et al., 2009).
1.3 ENXERTOS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO
Os enxertos utilizados para reconstrução do ligamento cruzado podem ser

artificiais, autólogos ou homólogos. Os enxertos artificiais não são mais usados na
prática clínica, devido ao seu alto grau de rerotura criando a necessidade de nova
intervenção, porém ainda são objeto de estudos na avaliação de novos materiais
biocompatíveis (Fu, Bennett et al., 2000).
Os enxertos autólogos mais utilizados são o ligamento patelar e os tendões
flexores (Fu, Bennett et al., 2000).
O terço central do ligamento patelar é o “padrão ouro” na reconstrução do
ligamento cruzado. Ele tem o maior número de estudos, porém existe uma relação
muito forte entre o uso deste enxerto e déficit do aparelho extensor, além da
morbidade no sítio doador (Figura 2).
INTRODUÇÃO 11
FIGURA 2 - TENDÃO PATELAR
A dor anterior após a retirada do enxerto dificulta a reabilitação inicial e

prejudica o paciente no retorno rápido de suas atividades diárias. Existe controvérsia
sobre o tempo que essa dor incide no pós-operatório, mas estima-se que seja por
volta de doze meses. Após um ano não existe diferença estatística de queixas
dolorosas dos sítios doadores para enxertos autólogos atualmente utilizados (Corry,
Webb et al., 1999; Aune, Holm et al., 2001; Eriksson, Anderberg et al., 2001; Shaieb,
Kan et al., 2002).
Por estes problemas, muitos cirurgiões, migraram para enxertos que
tivessem um menor número de queixas clínicas no pós-operatório (Rosenberg,
Franklin et al., 1992; Victor, Bellemans et al., 1997).
O enxerto mais usado nos Estados Unidos é o de tendões flexores de joelho
humano, mais especificamente o tendão do músculo grácil e do músculo
semitendíneo. Esse enxerto também é chamado de quádruplo pelo fato de possuir
quatro bandas, duas do grácil e duas do semitendíneo (Figura 3).
INTRODUÇÃO 12
FIGURA 3 - TENDÕES FLEXORES
Suas principais vantagens sobre o ligamento patelar são a baixa morbidade

no sítio doador, menor atrofia do músculo quadríceps e uma reabilitação menos
dolorosa, principalmente nos primeiros meses (Fu, Bennett et al., 1999). Como
desvantagem, do enxerto de tendões flexores de joelho em relação ao ligamento
patelar, alguns autores questionam a rigidez da fixação do tendão contra o osso
comparada com a fixação osso-osso (Brand, Weiler et al., 2000).
Nos estudos clínicos, não há diferença no retorno da prática esportiva,
comparando os resultados do enxerto do ligamento patelar versus tendões flexores
de joelho (Marder, Raskind et al., 1991; Webster, Feller et al., 2001; Shaieb, Kan et
al., 2002).
O uso do tendão do quadríceps é mais uma opção para o tratamento da
lesão do ligamento cruzado anterior. É um ligamento volumoso, que pode ser usado
em várias ocasiões e muito utilizado para casos de revisão (Howe, Johnson et al.,
1991; Kaplan, Howe et al., 1991).
Os aloenxertos (enxertos homólogos de banco de tecidos) são outra opção
para reconstrução do ligamento cruzado anterior (Czitrom, Axelrod et al., 1985;
Shino, Inoue et al., 1990; Mckernan e Paulos, 1994).
INTRODUÇÃO 13
1.4 FORÇA SUPORTADA PELO ENXERTO
As forças localizadas no ligamento cruzado anterior são da ordem de 169N

em uma caminhada, 67N ao se subir escadas e, 445N ao se descer escadas (Figura
4) (Morrison, 1969; 1970).
FIGURA 4 - FORÇA APLICADA NO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM MOVIMENTO
Para as atividades do dia a dia, a força aplicada sobre o ligamento cruzado

anterior gira em torno de 450 N (Noyes, Butler et al., 1983; Noyes, Butler et al.,
1984).
Os métodos de fixação são os responsáveis pela resistência do
neoligamento cruzado anterior no pós-operatório imediato. Portanto a fixação tem
que alcançar 450N de resistência, para que o paciente tenha condições de se
deslocar no pós-operatório imediato, sem prejuízo, até que a cicatrização ocorra.
Os métodos de fixação atualmente utilizados ultrapassam os 450N
necessários para a reabilitação inicial. O parafuso tem 539 ± 114 N,
Rigidfix®(transverso) 737 ± 140 N, Bio-Transfix®(transverso) 746 ± 119 N e
Endobutton®(suspensório) 864 ± 164 N (Ahmad, Gardner et al., 2004).
INTRODUÇÃO 14
1.5 MÉTODOS DE FIXAÇÃO
Muitas técnicas de fixação do enxerto foram desenvolvidas, especialmente

nos últimos 30 anos, com uso de auto-enxertos ou aloenxertos. O método de fixação
do enxerto exerce fundamental papel nos resultados das reconstruções do ligamento
cruzado anterior, pois é ele quem determina a estabilidade do enxerto no período
pós-operatório imediato. Observa-se que a maioria das falhas de fixação vistas
clinicamente ocorre nos primeiros meses após a operação, sendo o local da fixação
do enxerto o ponto mais vulnerável da reconstrução (Noyes e Barber-Westin, 2001).
O primeiro dispositivo especialmente desenhado para fixação da
reconstrução do ligamento cruzado anterior foi o parafuso de interferência. Ele é um
parafuso metálico, desenhado para fixação por interferência entre o enxerto e o local
de fixação (Kurosaka, Yoshiya et al., 1987). O parafuso de interferência teve
ampla difusão e foram submetidos a vários estudos que mostraram sua eficiência
como método de fixação (Brand, Weiler et al., 2000).
O parafuso tem um diâmetro maior que os tradicionalmente usados na
cirurgia do trauma. Seu diâmetro normalmente varia de sete a doze milímetros e o
comprimento de dois a três centímetros. O aumento do seu diâmetro, principalmente
acima de nove milímetros, não tem relação com o aumento da resistência da fixação
(Lambert, 1983; Kurosaka, Yoshiya et al., 1987; Brown, Hecker et al., 1993; Seil,
Rupp et al., 1998).
O uso de parafuso de interferências nas reconstruções do ligamento cruzado
anterior possui desvantagens: maior demanda técnica para colocar o parafuso
dentro da articulação, dificuldades para a realização de uma posterior artroplastia,
risco maior de infecção, o deslocamento do implante com subsequente falha do
enxerto, permanente obstáculo à completa incorporação do enxerto e dificuldade de
interpretação de exames de ressonância magnética da articulação no caso de
parafusos metálico (Walton, 1999).
Um segundo método de fixação é o método por suspensão, em que o
enxerto fica pendurado em um botão que trava na cortical óssea externa.
Constitui um método de fácil execução, contato de 360 graus do enxerto
com o osso (Eriksson, Anderberg et al., 2001).
INTRODUÇÃO 15
O Endobutton® (nome comercial da fixação por suspensão) tem um alto

índice de alargamento do túnel ósseo, muitas interfaces entre o enxerto e o método
de fixação e algumas vezes o botão fica ancorado em partes moles e não na cortical
óssea (Simonian, Erickson et al., 2000; Ma, Francis et al., 2004).
Parafuso em poste e o parafuso com arruela são métodos muito
acessíveis financeiramente e possuem bons resultados clínicos quando bem
utilizados (Goradia e Grana, 2001).
A fixação com parafuso e arruela tem índice menor de alargamento do túnel
que os métodos suspensórios (Simonian, Erickson et al., 2000). Como
desvantagens o parafuso tipo poste tem considerável perda de tensão com o tempo,
que pode comprometer o resultado (Boylan, Greis et al., 2003). Outra
desvantagem é que alguns casos cursam com queixas dolorosas do paciente em
cima da cabeça do parafuso. Muitas vezes é preciso esperar o tempo de
cicatrização do ligamento e depois retirar o implante. O índice de dor pode variar de
6 a 48% (Camanho, Camanho et al., 2003; Harilainen, Sandelin et al., 2005).
Métodos tipo poste e botões, que fixam o enxerto fora do túnel, mantêm o
movimento vertical. Graças a esse movimento a cicatrização pode não ocorrer
(Höher, Möller et al., 1998). Outra hipótese é que esse tipo de fixação mantenha
pouco contato do enxerto com o osso do túnel, assim dificultando a cicatrização (Fu,
Bennett et al., 1999; Brand, Weiler et al., 2000).
Outro método de fixação é o método transverso. Nestas fixações os
implantes transfixam o enxerto perpendicularmente e permitem contato de 360 graus
do enxerto com o osso (Harilainen, Sandelin et al., 2005). O método de fixação
transverso é muito usado com tendões flexores de joelho e devido a sua alta
resistência facilita a reabilitação precoce (Rodeo, Arnoczky et al., 1993; Howell e
Taylor, 1996).
Dentre os inúmeros métodos comerciais de fixação transversa, o
Rigidfix®, consiste no cruzamento do enxerto por dois pinos transversos absorvíveis,
a base de ácido polilático (Figura 5).
INTRODUÇÃO 16
FIGURA 5 - RIGIDFIX® TRANSFIXANDO O ENXERTO TENDINOSO
1.6 TESTES CÍCLICOS E DE CICLO ÚNICO
A grande maioria dos testes biomecânicos, publicados em revistas

renomadas, é de ciclo único (Brown, Hecker et al., 1993; Magen, Howell et al., 1999;
Ferretti, Conteduca et al., 2003). Em que uma única tração continua, de aumento de
força progressivo, é feita com objeto de avaliar a resistência máxima e rigidez.
Nestes testes procura-se saber o ponto em que o enxerto falha
completamente. Nos primeiros trabalhos publicados isso era considerado na rotura
do tendão, o que pode não ser verdadeiro para correspondência clínica, pois a falha
biológica pode acontecer antes disso. Nos trabalhos atuais o dado mais aceito como
falha é o yield load (Magen, Howell et al., 1999; Kousa, Jarvinen et al., 2003a). Esse
dado é representado pela primeira deformação da curva do gráfico de teste (Gráfico
1). O que representaria uma medida menos irreal que a carga máxima para
correspondência clínica.
INTRODUÇÃO 17
GRÁFICO 1 - GRÁFICO TÍPICO DE DEMONSTRAÇÃO DO YIELD LOAD (YL) E CARGA MÁXIMA

(UFL)
O teste de ciclo único mostraria o comportamento da reconstrução sobre

uma exigência máxima, como em caso de trauma ou entorse. Alguns autores
questionam a importância desta informação para o pós-operatório da reconstrução
do ligamento cruzado anterior (Scheffler, Sudkamp et al., 2002; Kousa, Jarvinen et
al., 2003b; a). Uma vez que, o joelho será submetido a repetitivas forças de pequena
energia, girando em torno de 150N (Morrison, 1969; 1970).
Essas cargas repetidas de pequena intensidade na reabilitação pós-
operatória, como caminhada e exercícios isométricos, podem ser melhor
correlacionadas com o teste cíclico (Scheffler, Sudkamp et al., 2002; Kousa,
Jarvinen et al., 2003a). No teste cíclico, o corpo de prova será submetido a um
número predeterminado de ciclos de força. Essa força pode ser constante ou
aumentar gradativamente, conforme o interesse da pesquisa.
` A representação do resultado do teste cíclico é através de deformação
versus o número de ciclos. O que representaria o alongamento do enxerto na fase
de recuperação inicial (Gráfico 2).
INTRODUÇÃO 18
GRÁFICO 2 - GRÁFICO TÍPICO MOSTRANDO O ESCORREGAMENTO VERSUS O NÚMERO DE

CICLOS
O número de ciclos para avaliação biomecânica do ligamento cruzado

anterior é ainda questão de discussão. A maioria dos trabalhos usa 1.500 ciclos
tendo como argumento que as maiores deformações acontecem nos primeiros ciclos
(Beynnon e Amis, 1998; Kousa, Jarvinen et al., 2003b; a). Porém outros trabalhos
acreditam que o número de ciclos deve ser correspondente ao que o paciente passa
nas primeiras quatro semanas de pós-operatório, pois esse é o período em que
teoricamente o enxerto teria completado sua primeira fase de incorporação e a
fixação teria sua função secundária a cicatrização (Rodeo, Arnoczky et al., 1993;
Weiler, Hoffmann et al., 2002; Weiler, Peine et al., 2002). O número de ciclos
aproximados em quatro semanas varia muito da condução do pós-operatório,
protocolos agressivos podem chegar a 60.000 ciclos (Honl, Carrero et al., 2002).
1.7 ANALISE ESTATÍSTICA PARA TESTES BIOMECÂNICOS
A análise estatística para testes biomecânicos normalmente é limitada a

média, desvio padrão e p-valor de 0,05 ou intervalo de confiança de 95% (Steiner,
Hecker et al., 1994; Liu, Kabo et al., 1995; Beynnon e Amis, 1998; Ahmad, Gardner
et al., 2004). Esses dados procuram mostrar a media da resistência atingida pelo
INTRODUÇÃO 19
sistema em teste com a margem de 5% de chance de estes dados mostrarem o

acaso e não se repetirem em testes futuros.
Mesmo em casos em que existam vários trabalhos mostrando que um
sistema de fixação tem uma boa média de resistência, isso pode ser enganoso na
prática clínica. É possível que ele tenha essa média com alto número de falhas no
ponto de força crítico, compensado numericamente com outros de excelente
resultado. Para visualizar o resultado global dos dados pode-se usar um método de
análise estatística usado na engenharia a 40 anos e em alguns testes biomecânicos:
a distribuição de probabilidade (Saweeres, Kuiper et al., 2005). A distribuição de
probabilidade mostra a chance de sucesso em percentual dado um ponto de corte,
ou seja, o grau de confiabilidade do sistema. No cruzado anterior, sabe-se que a
resistência inicial tem que ser de 450N para que a reabilitação possa ser iniciada no
pós-operatório imediato (Noyes, Butler et al., 1983; Noyes, Butler et al., 1984). Um
sistema de fixação com média de resistência de 600N com p=000,1 seria desastroso
caso 50% deles tivessem 300N e os outros 900N. Existiria 50% de falha imediata.
Essa confiabilidade é melhor avaliada pela distribuição de probabilidade aonde
teremos o percentual de casos que chegaram a resistência de 450N nos testes
(Saweeres, Kuiper et al., 2005) (Gráfico 3).
GRÁFICO 3 - GRÁFICO TÍPICO DE DISTRIBUIÇÃO DE PROBABILIDADE DE WEIBULL

MOSTRANDO A CONFIABILIDADE DO SISTEMA
INTRODUÇÃO 20
1.8 MODELOS UTILIZADOS PARA TESTES MECÂNICOS.
Para testes biomecânicos o tecido ideal seria o músculo-esquelético de

doadores jovens, pois o procedimento de reconstrução do ligamento cruzado
anterior tem indicação em pacientes fisicamente ativos (Cohen, Abdalla et al., 1997).
Recomenda-se que os doadores de no máximo 65 anos no caso de homens e 50
anos no caso de mulheres (Beynnon e Amis, 1998). A escassez de tecido de
cadáver jovem faz com que se use o que existe disponível. Isso pode alterar os
resultados de testes biomecânicos, uma vez que o principal fator da resistência da
fixação na reconstrução do ligamento cruzado anterior é a qualidade óssea (Brand,
Pienkowski et al., 2000; Nurmi, Sievanen et al., 2004).
Como a parte mais frágil da reconstrução é a interface entre enxerto-fixação-
esponjosa, se os corpos de prova tiverem uma densidade óssea muito heterogênica,
isso pode comprometer o resultado dos testes (Kurosaka, Yoshiya et al., 1987;
Brand, Pienkowski et al., 2000). Até relatos de fratura da estrutura óssea durante os
testes devido a sua fragilidade são relatados (Steiner, Hecker et al., 1994).
Uma alternativa seria usar modelo de animais para testes. No modelo pode-
se escolher animais com mesma idade, peso, raça e biotipo, diminuindo os vieses
do estudo, principalmente o fator qualidade óssea (Kleweno, Jacir et al., 2009).
Joelhos suínos, bovinos, caprinos e caninos já foram testados avaliados para testes
biomecânicos. O joelho bovino tem a vantagem de ter uma esponjosa com
densidade parecida com a humana, porém a cortical bovina é muito mais resistente
(Beynnon e Amis, 1998). O joelho ovino tem uma esponjosa muito resistente em
relação ao ser humano. O joelho caprino e canino tem dimensões menores que o
joelho humano e o bovino maior. O joelho canino e suíno tem a densidade óssea
mais próxima do ser humano jovem (Aerssens, Boonen et al., 1998).
Quanto a anatomia, o joelho suíno é o que mais se aproxima do humano
(Xerogeanes, Fox et al., 1998). Em um estudo funcional não foi encontrado diferença
qualitativa entre o cruzado anterior suíno e o humano (Fuss, 1991).
Apesar de muitos autores preconizarem o uso de modelo suíno, a sua maior
densidade óssea na esponjosa pode dar resultados muito acima dos possivelmente
encontrados em seres humanos (Liu, Kabo et al., 1995; Magen, Howell et al., 1999;
Nagarkatti, Mckeon et al., 2001). Propõem-se a regra de que a força máxima do
INTRODUÇÃO 21
encontrado em tecido suíno deve ser dividida pela metade e o deslocamento

encontrado em testes cíclicos multiplicado por três (Nurmi, Sievanen et al., 2004).
Outros autores defendem que a densidade óssea de osso esponjoso suíno é
próxima de adultos jovens e que é o modelo mais usado na literatura (Aerssens,
Boonen et al., 1998; Miyata, Yasuda et al., 2000; Benfield, Otto et al., 2005). Ainda
existe o fato de que a principal diferença entre os testes entre suínos e humanos são
significativas apenas em testes de resistência máxima não sendo consideráveis em
testes cíclicos (Nagarkatti, Mckeon et al., 2001; Nurmi, Sievanen et al., 2004).
De qualquer forma, o uso de modelos para testes devem levar a conclusões
comparativas entre os testes realizados no mesmo estudo e os dados absolutos não
devem ser exportados para seres humanos.
O modelo animal de enxerto de flexores do joelho tem menos controvérsia
na literatura. Compararam-se as propriedades mecânicas entre tendões extensores
digitais bovinos e tendões flexores de joelho humanos (Donahue, Gregersen et al.,
2001).
Os seguintes resultados foram obtidos:
 Carga Máxima de 2901N para bovinos e 2914N para humanos
 Tensão Máxima de 71,8 MPa bovinos e 65,6 MPa humanos
Desta forma concluiu-se que os enxertos de tendões extensores digitais
bovinos podem ser substituídos por tendões flexores de joelho humano em ensaios
de tração.
1.9 ARMAZENAMENTO DOS MODELOS DE TESTE
Existem algumas opções para o armazenamento do modelo de teste entre a

retirada e seu uso. A forma de armazenamento visa não alterar as propriedades
biomecânicas do objeto estudado. Os métodos mais usados são: congelamento,
formaldeído, formalina, nitrogênio líquido, liofilização, solução isotônica de cloreto de
sódio (Viegas, Camanho et al., 2003).
Comparou-se a propriedade de tendões de gatos frescos e congelados e foi
observado que após o congelamento há uma diminuição do módulo de elasticidade
dos tendões, não observando mudanças nas propriedades mecânicas dos tendões
INTRODUÇÃO 22
frescos. Porém eles ainda se mostraram adequados para testes mecânicos.

(Matthews e Ellis, 1968).
Quando necessário, é recomendado o congelamento como forma de
armazenamento. Deve se embalar em sacos plásticos e também de usar soro
fisiológico para conservação, evitando desidratação ou alteração hidroeletrolítica. O
descongelamento deve ser gradual em temperatura ambiente (Pelker, Friedlaender
et al., 1984; Woo, Orlando et al., 1986; Kousa, Jarvinen et al., 2003a).
1.10 MEDIÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO
Utiliza-se alginato (Material Elástico para Impressão) para medir a área de

secção transversa do enxerto. Essa técnica de medição da área da seção
transversal por impressão em três dimensões é precisa, não destrutiva e baixo custo
(Goodship e Birch, 2005).
Deve-se tomar o devido cuidado para aplicação de uma carga inicial de 20N
no tendão para aferir sua área, evitando que dobras alterem o resultado. Também
avalia-se a área de imediato para evitar que dilatações do alginato prejudiquem a
medida (Donahue, Gregersen et al., 2001; Endo, Brehm et al., 2007).
1.11 FIXAÇÃO TIBIAL VERSUS FIXAÇÃO FEMORAL
A reconstrução do ligamento cruzado anterior tem dois pontos de fixação do

enxerto, femoral e tibial. Maioria dos testes biomecânicos avalia apenas uma das
estruturas, poucos avaliam o complexo fêmur - ligamento – tíbia (Monaco, Labianca
et al., 2010). Sabe-se que a fixação é o ponto mais frágil da reconstrução nas
primeiras quatro semanas e que a qualidade óssea é o principal fator determinante
desta fixação (Rodeo, Arnoczky et al., 1993; Nurmi, Sievanen et al., 2004).
A fixação femoral tem maior resistência que a tibial devido dois fatores:
 Osso esponjoso femoral tem maior densidade que o tibial (Scheffler,
Sudkamp et al., 2002).
 A fixação usada no fêmur para enxerto de flexores, geralmente transversa ou
suspensão, tem maior que a utilizada na tíbia, normalmente parafuso (Kousa,
Jarvinen et al., 2003b; a; Milano, Mulas et al., 2006).
INTRODUÇÃO 23
O fato de serem usadas fixações tipo transversa e suspensória no fêmur é

pela facilidade cirúrgica, pois a introdução do parafuso no fêmur é tecnicamente
mais complexa (Walton, 1999). Isso porque o parafuso tem que ser introduzido
através da articulação conforme a descrição clássica de reconstrução do ligamento
cruzado anterior (Jones, 1963; 1970). Em 2006 foi descrito uma técnica em que o
parafuso é colocado por um acesso lateral no fêmur o que retiraria a complexidade
deste passo cirúrgico (Garofalo, Mouhsine et al., 2006).
O uso da fixação transversa só pode se dar na extremidade de dobra do
tendão quádruplo, pois ela foi desenvolvida para ser inserida junto ao loop do
enxerto (Clark, Olsen et al., 1998; Faustino, 2004; Castoldi, Bonasia et al., 2008).
1.12 JUSTIFICATIVA
O uso de fixações de transversas na tíbia e parafuso no fêmur poderia

compensar parcialmente a fraqueza da fixação tibial, aumentando a resistência geral
da fixação no pós-operatório imediato, que é fundamental para reabilitação e
cicatrização do ligamento cruzado anterior.
Não existe nenhum trabalho na literatura médica comparando o
comportamento biomecânico da reconstrução com fixação transversa femoral e
parafuso tibial versus transversa tibial e parafuso femoral.
1.13 OBJETIVO
Este trabalho objetiva avaliar:

1. A diferença do comportamento mecânico em testes cíclicos e de ciclo
único, na reconstrução do ligamento cruzado anterior, com fixação
transversa femoral e parafuso tibial versus transversa tibial e parafuso
femoral, em modelo de joelho suíno com enxerto de extensor digital
bovino.
2. Verificar se a falha da fixação predominara no fêmur ou na tíbia em cada
um dos grupos analisados.
INTRODUÇÃO 24
3. Determinar se a alteração no local de uso dos métodos de fixação pode

trazer benéfico mecânico.
2 MATERIAL E MÉTODO
MATERIAL E MÉTODO 26
2 MATERIAL E MÉTODO
2.1 MODELO DE TESTE PARA TENDÕES FLEXORES
Serão adquiridos 60 tendões extensores digitais bovinos frescos.

Inicialmente os tendões serão dissecados no frigorífico (Figura 6). Depois de
dissecados serão divididos em dois, formando pares, simulando os tendões flexores
de joelho humano (Donahue, Gregersen et al., 2001).
FIGURA 6 - TENDÃO DIGITAL BOVINO DISSECADO
2.2 AFERIÇÃO DA ÁREA DOS ENXERTOS
Os pares serão colocados lado a lado e cada par será denominado “corpo
de prova”. Para determinar se a área da secção transversal dos corpos de prova,
suas extremidades serão suturados com fio cirúrgico de poliéster número 2 (Figura
7) e colocados na posição de pêndulo com carregamento de 20N.
FIGURA 7 - TENDÕES COM EXTREMIDADES SUTURADAS
Nesta condição será adquirida a impressão em pasta de alginato (Alginato

Jeltrade Tipo II Presa Normal).
O corpo de prova é envolvido por essa pasta que após alguns segundos fica
com consistência borrachosa, formando um molde (Figura 8).
FIGURA 8 - AFERIÇÃO DA ÁREA - IMAGEM ILUSTRATIVA COM CABO AZUL
Neste ponto o alginato é retirado, mantendo a impressão do corpo de prova.

Esse molde é seccionado transversalmente (Figura 9) (Goodship e Birch, 2005).
FIGURA 9 - TÉCNICA DE AFERIÇÃO DA ÁREA – SECÇÃO TRANSVERSAL
As secções geradas pelo molde de alginato são digitalizadas com resolução

de 600 dpi por digitalizador HP J5780® (Figura 10).
FIGURA 10 - IMAGEM ADQUIRIDA PELO DIGITALIZADOR

As áreas de secção transversal dos moldes são medidas com auxílio do

programa Image-Pro Plus®, que através das imagens digitalizadas tem a
capacidade de fornecer uma medida de área (Figura 11).
FIGURA 11 - EXEMPLO DE IMAGEM PRODUZIDA PELO PROGRAMA IMAGE-PRO PLUS®
A parte da secção transversa mais fina de cada corpo de prova deve ser
selecionada para cálculo da área. Como os pares de tendões são dobrados ao meio
para formar o enxerto quádruplo, a área mínima de cada um dos pares será
multiplicada por dois.
2.3 PREPARAÇÃO DOS CORPOS DE PROVA
O primeiro passo do preparo dos tendões é feito para a aferição da área,

que é a sutura de suas extremidades (Figura 7).
Depois os tendões são preparados em mesa auxiliar, sendo colocado lado a
lado com seu respectivo par, e marcado seu centro. Após a marcação do centro são
feitas mais duas marcas, as duas a três centímetros de distância da primeira marca.
São feitos dois pontos de fio cirúrgico de poliéster número 2 cada lado do centro do
tendão (Figura 12).
FIGURA 12 - INÍCIO DA SOLIDARIZAÇÃO
Dobra-se o par de tendões sobre dois fios de poliéster número 5 (Ethibond®

5) e são feitos mais dois pontos para unir os tendões e terminar a solidarização
tornando o enxerto quádruplo (Figura 13).
FIGURA 13 - TENDÕES SOLIDARIZADOS – ENXERTO QUÁDRUPLO
Sessenta pares de tendões serão solidarizados com fio cirúrgico de poliéster

número 2 na extremidade proximal dos enxertos, seguindo as orientações do
fabricante (Chapman, 2005).
2.4 MATERIAL DE IMPLANTE
Para o implante transversal será utilizado pino a base de ácido polilático,

com o nome comercial RigidFix® (Figura 14).
FIGURA 14 - PINOS DE ÁCIDO POLILÁTICO
Serão utilizados parafusos de interferência metálicos de nove milímetros de

diâmetro e três centímetros de comprimento (Figura 15).
FIGURA 15 - PARAFUSO DE INTERFERÊNCIA
2.5 MODELO PARA TESTES – JOELHO SUÍNO
Serão adquiridos 90 peças de joelho suíno, da raça Large White de

aproximadamente 100kg. Todos os joelhos serão limpos e dissecados tirando toda
musculatura, capsula e ligamentos, deixando apenas o ligamento cruzado anterior
integro em 30 joelhos. Esses 30 joelhos serão o grupo controle (grupo CT). Outros
60 serão divididos em dois grupos de 30, um grupo será submetido a reconstrução
com fixação tipo transversa no fêmur e parafuso na tíbia (grupo TF-PT) e outro a
fixação tipo parafuso no fêmur e transversa na tíbia (grupo PF-TT).
2.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO MODELO
Os joelhos serão colocados em mesa específica para cirurgia em modelos

na posição de 90º (Figura 16).
FIGURA 16 - MESA DE PARA CIRURGIA EXPERIMENTAL EM MODELO ANIMAL DE JOELHO
No grupo TF-PT os tuneis serão feitos na tíbia com guia convencional, com
túnel de nove milímetros de diâmetro. O túnel femoral será feito com guia transtibial
de sete milímetros de offset conforme a descrição clássica (Jones, 1963). Após a
perfuração do túnel femoral será colocado o guia em U para introdução dos guias de
passagem dos pinos de fixação transversos. A passagem do enxerto será da tíbia
para o fêmur (Figura 17).
FIGURA 17 - GUIA EM U PARA POSICIONAR O SISTEMA DE PASSAGEM DOS PINOS

TRANSVERSOS DE FIXAÇÃO
Primeiro será fixado a porcão proximal com os pinos transversais, deixando

30 mm de enxerto na porção intra-articular e fixado na tíbia com parafuso de nove
milímetros de diâmetro por três centímetros de comprimento, conforme orientação
do fabricante e descrições técnicas (Faustino, 2004; Chapman, 2005).
No grupo PF-TT será perfurado túnel tibial e femoral de nove milímetros. O
túnel tibial será perfurado por guia convencional e o femoral por guia out-side-in
conforme a descrição da técnica (Garofalo, Mouhsine et al., 2006) (Figura 18).
FIGURA 18 - GUIA OUT-SIDE-IN PARA PERFURAÇÃO DO FÊMUR NO GRUPO PF-TT

Após as perfurações o guia em U será colocado na tíbia para

posicionamento dos guias de introdução dos pinos transversos. A passagem do
enxerto se dará do fêmur para a tíbia. Primeiro será feita a fixação transversa na
tíbia. Em seguida será feita a fixação femoral, deixando 30mm de enxerto livre na
porção intra-articular (Figura 19).
FIGURA 19 - GRUPOS PF-TT E TF-PT

2.7 ENSAIOS DE TRAÇÃO
Os ensaios de tração axial serão realizados no Laboratório de

Biomecânica da UTFPR (Universidade Tecnológica Federal do Paraná).
Os modelos serão posicionados em 30º de flexão para os testes, sobre uma
pré-tensão de 80N por dois minutos. Essa posição simula o momento de maior
torque no ligamento cruzado (Yamanaka, Yasuda et al., 1999; Miyata, Yasuda et al.,
2000) (Figura 20).
FIGURA 20 - POSIÇÃO DO JOELHO PARA TESTE
Será utilizada uma máquina universal de ensaios MTS 810 com célula de
carga modelo 661.19F-02 com capacidade para 10KN da MTS Systems Corporation.
O ensaio cíclico será feito com 1500 ciclos, com carga de 150N de tração
anterior e -150N para posterior conforme protocolo internacional de testes em
modelos de reconstrução do ligamento cruzado (Beynnon e Amis, 1998). A
frequência será de 30 cilcos/min (Milano, Mulas et al., 2006). Após o teste cíclico, os
modelos serão submetidos a teste de ciclo único de tração a velocidade de 40
mm/min (Vieira, Silva et al., 2003).
Os resultados do teste cíclico serão de deslocamento versus o número de
ciclos. Os resultados captados do ensaio de tração serão o yield load e a rigidez.
2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados serão submetidos à análise de variância ANOVA. Também

será realizada a distribuição de probabilidade de Weibull, para avaliar a
confiabilidade na carga de 450N, construindo-se o intervalo de 95% de confiança. A
rotura do tendão não será considerada falha, e sim o yield load, que terá valores
mais baixos. Os testes serão realizados com os programas Microsoft® Excel XP e
Origin Pro® 6.1.
3 PRODUTO DO PROJETO
PRODUTO DO PROJETO 37
3 PRODUTO DO PROJETO
 Produção da tese de doutorado em formato ABNT com requisito parcial

para obtenção do grau de doutor.
 Publicação em periódico na seguinte ordem de preferência:
a. The American Journal of Sports Medicine – ISSN: 0363-5465 –

segundo maior fator de impacto de toda ortopedia (2008)
b. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - CBC – ISSN 0100-

6991 – Medline/Pubmed
c. Acta Ortopédica Brasileira - ISSN 1413-7852 – Scielo

4 CRONOGRAMA
CRONOGRAMA 39
4 CRONOGRAMA
TABELA 1 - CRONOGRAMA DO PROJETO
Ano 2010 2011

Mês J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Contato com X X X
professor sobre
possíveis temas na
área biomecânica.
Reunião para X X X
Definição de Tema
Revisão Bibliográfica X X X
para justificativa de
projeto
Reunião para X X X
verificação de
proposta
Definição do X X X
manuseio dos
materiais
Aquisição dos X X X
Materiais
Elaboração de testes X X X X X X X X X
biomecânicos
Análise dos X X X
Resultados
Desenvolvimento do X X X X X
manuscrito da tese
Defesa da tese X X
Publicação da tese X
5 ORÇAMENTO
ORÇAMENTO 41
5 ORÇAMENTO
Material Utilizado:
 Tendão extensor digital bovino

 Joelho suíno
 Pinos de ácido polilático
 Parafusos metálicos tipo interferência
 Material cirúrgico para limpeza dos espécimes (bisturi, tesoura e pinça)
 Sistema de acoplagem dos espécimes à máquina de teste
 Fio poliéster número 2
 Fio poliéster número 5
 Caixa de armazenagem dos espécimes
 Máquina de Teste Biomecânico
 Sistema de acoplagem à máquina
 Serra para corte
TABELA 2 - ORÇAMENTO DO PROJETO
Item Quantidade Custo unitário Custo total

estimada (R$) (R$)
Tendão extensor digital bovino 60 10 600,00
Joelho suíno 90 50,00 4.500,00
Pinos de ácido polilático 120 DOAÇÃO 0,00
Parafusos de titaneo 60 DOAÇÃO 0,00
Material Cirúrgico (bisturi, tesoura e pinça) - - Disponível
Fio poliéster número 2 240 DOAÇÃO 0,00
Fio poliéster número 5 12 DOAÇÃO 0,00
Caixa de armazenagem dos espécimes 4 50,00 200,00
Máquina de Teste Biomecânico (uso do laboratório) - - Disponível
Sistema de acoplagem à máquina 2 100,00 200,00
Serra para corte - - Disponível
Total 5.500,00
Total a ser financiado pelo aluno 1000,00
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
ABEBE, E. S. et al. Femoral tunnel placement during anterior cruciate ligament

reconstruction: an in vivo imaging analysis comparing transtibial and 2-incision tibial
tunnel-independent techniques. Am J Sports Med, v. 37, n. 10, p. 1904-11, Oct
2009. ISSN 1552-3365 (Electronic)
0363-5465 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19687514 >.
AERSSENS, J. et al. Interspecies differences in bone composition, density, and

quality: potential implications for in vivo bone research. Endocrinology, v. 139, n. 2,
p. 663-70, Feb 1998. ISSN 0013-7227 (Print)
AHMAD, C. S. et al. Mechanical properties of soft tissue femoral fixation devices for
anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, v. 32, n. 3, p. 635-40,
Apr-May 2004. ISSN 0363-5465 (Print). Disponível em: <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
AUNE, A. et al. Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar

tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. The American
Journal of Sports Medicine, v. 29, n. 6, p. 722, 2001.
BACH, B. R., JR.; BOONOS, C. L. Anterior cruciate ligament reconstruction. AORN

J, v. 74, n. 2, p. 152-64; quiz 166-71, 173-4, Aug 2001. ISSN 0001-2092 (Print).
BENFIELD, D. et al. Stiffness characteristics of hamstring tendon graft fixation

methods at the femoral site. Int Orthop, v. 29, n. 1, p. 35-8, Feb 2005. ISSN 0341-
2695 (Print)
BEYNNON, B. D.; AMIS, A. A. In vitro testing protocols for the cruciate ligaments and
ligament reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, v. 6 Suppl 1, p.
S70-6, 1998. ISSN 0942-2056 (Print)
BOLLEN, S. Ligament injuries of the knee--limping forward? 32: 82-84 p. 1998.
BOYLAN, D. et al. Effects of initial graft tension on knee stability after anterior
cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons: a cadaver study.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, v. 19, n. 7, p.
700-705, 2003.
REFERÊNCIAS
BRAND, J. et al. Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. The American

Journal of Sports Medicine, v. 28, n. 5, p. 761, 2000.
BRAND, J. C., JR. et al. Interference screw fixation strength of a quadrupled

hamstring tendon graft is directly related to bone mineral density and insertion
torque. Am J Sports Med, v. 28, n. 5, p. 705-10, Sep-Oct 2000. ISSN 0363-5465
(Print)
BROWN, C. H., JR. et al. The biomechanics of interference screw fixation of patellar
tendon anterior cruciate ligament grafts. Am J Sports Med, v. 21, n. 6, p. 880-6,
Nov-Dec 1993. ISSN 0363-5465 (Print)
CAMANHO, G.; CAMANHO, L.; VIEGAS, A. Reconstrução do ligamento cruzado

anterior com tendões dos músculos flexores do joelho fixos com Endobutton. Rev
Bras Ortop, v. 38, n. 6, p. 329-36, 2003.
CASTOLDI, F. et al. ACL reconstruction using the Rigidfix femoral fixation device via
the anteromedial portal: a cadaver study to evaluate chondral injuries. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc, v. 16, n. 3, p. 275-8, Mar 2008. ISSN 0942-2056 (Print)
CHAPMAN, J. E. Soft Tissue Acl Reconstruction Procedure. 2005.
CLARK, R. et al. Cross-pin femoral fixation: a new technique for hamstring anterior
cruciate ligament reconstruction of the knee. Arthroscopy, v. 14, n. 3, p. 258-67, Apr
1998. ISSN 0749-8063 (Print)
COHEN, M. et al. Estudo comparativo no tratamento das lesões do ligamento

cruzado anterior no esporte. Rev Bras Ortop, v. 32, n. 35, p. 337-341, 1997.
CORRY, I. et al. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. The

American Journal of Sports Medicine, v. 27, n. 4, p. 444, 1999.
CZITROM, A.; AXELROD, T.; FERNANDES, B. Antigen Presenting Cells and Bone
Allotransplantation. Clinical Orthopaedics & Related Research, v. 197, p. 27-31,
1985.
DONAHUE, T. et al. Comparison of viscoelastic, structural, and material properties

of double-looped anterior cruciate ligament grafts made from bovine digital extensor
and human hamstring tendons. Journal of biomechanical engineering, v. 123, p.
162, 2001.
REFERÊNCIAS
ENDO, V. T. et al. Investigação de Métodos de Fixação de Ligamentos e

Tendões em Ensaios de Tração Uniaxial. Primeiro Encontro de Engenharia
Biomecânica (ENEBI). Petrópolis UFSC: 2 p. 2007.
ERIKSSON, K. et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon

grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br, v.
83, n. 3, p. 348-54, Apr 2001. ISSN 0301-620X (Print). Disponível em: <
FAUSTINO, C. Reconstrução do LCA com o uso dos tendões dos músculos flexores
mediais do joelho e fixação femoral com o sistema de Rigidifix®-Relato Preliminar.
Acta ortop. bras, v. 12, n. 4, p. 212-216, 2004.
FERRETTI, A. et al. The Evolgate: a method to improve the pullout strength of

interference screws in tibial fixation of anterior cruciate ligament reconstruction with
doubled gracilis and semitendinosus tendons. Arthroscopy, v. 19, n. 9, p. 936-40,
Nov 2003. ISSN 1526-3231 (Electronic)
FU, F. H. et al. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1:

Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med, v. 27, n. 6, p. 821-
30, Nov-Dec 1999. ISSN 0363-5465 (Print)
______. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II. Operative
procedures and clinical correlations. Am J Sports Med, v. 28, n. 1, p. 124-30, Jan-
Feb 2000. ISSN 0363-5465 (Print)
FUSS, F. K. Anatomy and function of the cruciate ligaments of the domestic pig (Sus
scrofa domestica): a comparison with human cruciates. J Anat, v. 178, p. 11-20, Oct
1991. ISSN 0021-8782 (Print)
GAROFALO, R. et al. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: the two-

incision technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, v. 14, n. 6, p. 510-6,
Jun 2006. ISSN 0942-2056 (Print)
GOODSHIP, A.; BIRCH, H. Cross sectional area measurement of tendon and

ligament in vitro: a simple, rapid, non-destructive technique. Journal of
biomechanics, v. 38, n. 3, p. 605-608, 2005.
REFERÊNCIAS
GORADIA, V.; GRANA, W. A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acute and

chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, v. 17, n. 4, p.
383-392, 2001.
HARILAINEN, A.; SANDELIN, J.; JANSSON, K. Cross-pin femoral fixation versus

metal interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction with
hamstring tendons: results of a controlled prospective randomized study with 2-year
follow-up. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, v. 21,
n. 1, p. 25-33, 2005.
HÖHER, J.; MÖLLER, H.; FU, F. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate
ligament reconstruction: fact or fiction? Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy, v. 6, n. 4, p. 231-240, 1998.
HONL, M. et al. Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament

reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behavior under failure tensile
loading and cyclic submaximal tensile loading. Am J Sports Med, v. 30, n. 4, p. 549-
57, Jul-Aug 2002. ISSN 0363-5465 (Print)
HOWE, J. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar

tendon graft. The American Journal of Sports Medicine, v. 19, n. 5, p. 447, 1991.
HOWELL, L.; TAYLOR, C. Brace-Free Rehabilitation, with Early Return to Activity, for
Knees Reconstructed with a Double-Looped Semitendinosus and Gracilis Graft*. The
Journal of Bone and Joint Surgery, v. 78, n. 6, 1996.
ISHIBASHI, Y. et al. The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the
tibia on knee stability: evaluation using a robotic testing system. Arthroscopy: The
Journal of Arthroscopic and Related Surgery, v. 13, n. 2, p. 177-182, 1997.
JONES, K. G. Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. A Technique Using

the Central One-Third of the Patellar Ligament. J Bone Joint Surg Am, v. 45, p.
925-32, Jul 1963. ISSN 0021-9355 (Print)
______. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one-third
of the patellar ligament. A follow-up report. J Bone Joint Surg Am, v. 52, n. 7, p.
1302-8, Oct 1970. ISSN 0021-9355 (Print)
KAPLAN, M. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps

patellar tendon graft. The American Journal of Sports Medicine, v. 19, n. 5, p. 458,
1991.
REFERÊNCIAS
KLEWENO, C. P. et al. Biomechanical evaluation of anterior cruciate ligament

femoral fixation techniques. Am J Sports Med, v. 37, n. 2, p. 339-45, Feb 2009.
ISSN 1552-3365 (Electronic)
KOUSA, P. et al. The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices
in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: femoral site. Am J Sports Med, v.
31, n. 2, p. 174-81, Mar-Apr 2003a. ISSN 0363-5465 (Print)
______. The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior
cruciate ligament reconstruction. Part II: tibial site. Am J Sports Med, v. 31, n. 2, p.
182-8, Mar-Apr 2003b. ISSN 0363-5465 (Print)
KUROSAKA, M.; YOSHIYA, S.; ANDRISH, J. A biomechanical comparison of

different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament
reconstruction. The American Journal of Sports Medicine, v. 15, n. 3, p. 225,
1987.
LAMBERT, K. L. Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for
anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop Relat Res, n. 172, p. 85-9, Jan-
Feb 1983. ISSN 0009-921X (Print)
0009-921X (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
LIU, S. H.; KABO, J. M.; OSTI, L. Biomechanics of two types of bone-tendon-bone

graft for ACL reconstruction. J Bone Joint Surg Br, v. 77, n. 2, p. 232-5, Mar 1995.
ISSN 0301-620X (Print)
MA, C. et al. Hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of

bioabsorbable interference screw and endobutton-post fixation. Arthroscopy: The
MAGEN, H. E.; HOWELL, S. M.; HULL, M. L. Structural properties of six tibial fixation
methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts. Am J Sports Med, v. 27, n.
1, p. 35-43, Jan-Feb 1999. ISSN 0363-5465 (Print)
MARDER, R.; RASKIND, J.; CARROLL, M. Prospective evaluation of

arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon
versus semitendinosus and gracilis tendons. The American Journal of Sports
Medicine, v. 19, n. 5, p. 478, 1991.
REFERÊNCIAS
MATTHEWS, L.; ELLIS, D. Viscoelastic properties of cat tendon: effects of time after
death and preservation by freezing. Journal of biomechanics, v. 1, n. 2, p. 65,
1968.
MCKERNAN, D.; PAULOS, L. Graft selection. Knee Surgery. Baltimore, Williams

& Wilkins, p. 667–678, 1994.
MILANO, G. et al. Comparison between different femoral fixation devices for ACL
reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis.
Arthroscopy, v. 22, n. 6, p. 660-8, Jun 2006. ISSN 1526-3231 (Electronic)
MIYASAKA, K. et al. The incidence of knee ligament injuries in the general

population. Am J Knee Surg, v. 4, n. 1, p. 3-8, 1991.
MIYATA, K. et al. Biomechanical comparisons of anterior cruciate ligament:

reconstruction procedures with flexor tendon graft. J Orthop Sci, v. 5, n. 6, p. 585-
92, 2000. ISSN 0949-2658 (Print)
MONACO, E. et al. Biomechanical evaluation of different anterior cruciate ligament

fixation techniques for hamstring graft. J Orthop Sci, v. 15, n. 1, p. 125-31, Jan
2010. ISSN 1436-2023 (Electronic)
MORGAN, C.; KALMAN, V.; GRAWL, D. Definitive landmarks for reproducible tibial
tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy: The
MORRISON, J. Function of the knee joint in various activities. Biomedical

engineering, v. 4, n. 12, p. 573, 1969.
______. The mechanics of the knee joint in relation to normal walking. Journal of
biomechanics, v. 3, n. 1, p. 51, 1970.
NAGARKATTI, D. G. et al. Mechanical evaluation of a soft tissue interference screw

in free tendon anterior cruciate ligament graft fixation. Am J Sports Med, v. 29, n. 1,
p. 67-71, Jan-Feb 2001. ISSN 0363-5465 (Print)
NOYES, F.; BARBER-WESTIN, S. Revision anterior cruciate ligament reconstruction:

report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients. Instructional
course lectures, v. 50, p. 451, 2001.
REFERÊNCIAS
NOYES, F. et al. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in

knee-ligament repairs and reconstructions: JBJS. 66: 344-352 p. 1984.
NOYES, F. R. et al. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-

ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am, v. 66, n. 3, p. 344-52,
Mar 1984. ISSN 0021-9355 (Print). Disponível em: <
______. Intra-articular cruciate reconstruction. I: Perspectives on graft strength,

vascularization, and immediate motion after replacement. Clin Orthop Relat Res, n.
172, p. 71-7, Jan-Feb 1983. ISSN 0009-921X (Print). Disponível em: <
NURMI, J. T. et al. Porcine tibia is a poor substitute for human cadaver tibia for
evaluating interference screw fixation. Am J Sports Med, v. 32, n. 3, p. 765-71, Apr-
May 2004. ISSN 0363-5465 (Print)
PELKER, R. R. et al. Effects of freezing and freeze-drying on the biomechanical

properties of rat bone. J Orthop Res, v. 1, n. 4, p. 405-11, 1984. ISSN 0736-0266
(Print)
RODEO, S. A. et al. Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and

histological study in the dog. J Bone Joint Surg Am, v. 75, n. 12, p. 1795-803, Dec
1993. ISSN 0021-9355 (Print)
ROSENBERG, T. et al. Extensor mechanism function after patellar tendon graft

harvest for anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of
Sports Medicine, v. 20, n. 5, p. 519, 1992.
SAWEERES, E. S. et al. Predicting in vivo clinical performance of anterior cruciate

ligament fixation methods from in vitro analysis: industrial tests of fatigue life and
tolerance limits are more useful than other cyclic loading parameters. Am J Sports
Med, v. 33, n. 5, p. 666-73, May 2005. ISSN 0363-5465 (Print)
SCANLAN, S. F. et al. Graft orientation influences the knee flexion moment during
walking in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med,
v. 37, n. 11, p. 2173-8, Nov 2009. ISSN 1552-3365 (Electronic)
REFERÊNCIAS
SCHEFFLER, S. U. et al. Biomechanical comparison of hamstring and patellar

tendon graft anterior cruciate ligament reconstruction techniques: The impact of
fixation level and fixation method under cyclic loading. Arthroscopy, v. 18, n. 3, p.
304-15, Mar 2002. ISSN 1526-3231 (Electronic)
SEIL, R. et al. Comparison of initial fixation strength between biodegradable and

metallic interference screws and a press-fit fixation technique in a porcine model. Am
J Sports Med, v. 26, n. 6, p. 815-9, Nov-Dec 1998. ISSN 0363-5465 (Print)
SHAIEB, M. et al. A prospective randomized comparison of patellar tendon versus

semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament
reconstruction. The American Journal of Sports Medicine, v. 30, n. 2, p. 214,
2002.
SHINO, K. et al. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using allogeneic

tendon: Long-term followup. The American Journal of Sports Medicine, v. 18, n. 5,
p. 457, 1990.
SIMONIAN, P. et al. Tunnel expansion after hamstring anterior cruciate ligament

reconstruction with 1-incision EndoButton femoral fixation. Arthroscopy: The
STEINER, M. E. et al. Independent drilling outperforms conventional transtibial

drilling in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, v. 37, n. 10, p.
1912-9, Oct 2009. ISSN 1552-3365 (Electronic)
______. Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and

patellar tendon grafts. Am J Sports Med, v. 22, n. 2, p. 240-6; discussion 246-7,
Mar-Apr 1994. ISSN 0363-5465 (Print)
VICTOR, J. et al. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction–

prospective analysis of patellar tendon autografts compared with allografts.
International orthopaedics, v. 21, n. 2, p. 93-97, 1997.
VIEGAS, A. D. C. et al. " Análise das propriedades biomecânicas dos tendões

dos músculos tibial anterior e tibial posterior: estudo experimental em
cadáveres humanos". 2003. Ortopedia e Traumatologia, Biblioteca Digital de
Teses e Dissertações da USP, São Paulo.
REFERÊNCIAS
VIEIRA, J. et al. Estudo biomecânico,“in vitro”, em ovinos, da fixação femoral do

tendão patelar na reconstrução do LCA: comparação entre parafusos metálicos de
interferência ea fixação sob pressão com bloco ósseo cônico. Rev Bras Ortop, v.
38, n. 7, p. 400-4009, 2003.
WALTON, M. Absorbable and metal interference screws: comparison of graft security

during healing. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,
v. 15, n. 8, p. 818-826, 1999.
WEBSTER, K.; FELLER, J.; HAMEISTER, K. Bone tunnel enlargement following

anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised comparison of hamstring and
patellar tendon grafts with 2-year follow-up. Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy, v. 9, n. 2, p. 86-91, 2001.
WEILER, A. et al. Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analysis after
biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament
reconstruction in sheep. Arthroscopy, v. 18, n. 2, p. 124-35, Feb 2002. ISSN 1526-
3231 (Electronic)
______. Tendon healing in a bone tunnel. Part I: Biomechanical results after

biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament
reconstruction in sheep. Arthroscopy, v. 18, n. 2, p. 113-23, Feb 2002. ISSN 1526-
3231 (Electronic)
WOO, S. L. et al. Effects of postmortem storage by freezing on ligament tensile

behavior. J Biomech, v. 19, n. 5, p. 399-404, 1986. ISSN 0021-9290 (Print)
XEROGEANES, J. et al. A functional comparison of animal anterior cruciate

ligament models to the human anterior cruciate ligament. Annals of biomedical
engineering, v. 26, n. 3, p. 345-352, 1998.
YAMANAKA, M. et al. The effect of cyclic displacement on the biomechanical

characteristics of anterior cruciate ligament reconstructions. Am J Sports Med, v. 27,
n. 6, p. 772-7, Nov-Dec 1999. ISSN 0363-5465 (Print)

Modelo de Projeto ABNT, para Tesedissertaçãomonografia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Modelo de Projeto ABNT, para Tesedissertaçãomonografia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

EDMAR STIEVEN FILHO

ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO

Projeto de Tese apresentada ao Programa de

Orientador: para decisão da banca julgadora

ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO

Projeto de Tese apresentada ao Programa de

Orientador: para decisão da banca julgadora

ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO

Área de concentração: Ciência da Saúde, Biomecânica, Cicatrização

Orientador: para decisão da banca

Tese de Doutorado – Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do

1. Ligamento Cruzado Anterior; 2. Fêmur; 3. Dispositivos de Fixação

A minha equipe de trabalho, sua organização tornou meu desafio de

FIGURA 1 - ROTAÇÃO DO JOELHO.....................................................................9

ANÁLISE BIOMECÂNICA DA RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO

Introdução: A reconstrução do ligamento cruzado anterior tem dois pontos de

Objetivo: 1. Avaliar a diferença do comportamento mecânico em testes cíclicos e de

Descritores: Ligamento Cruzado Anterior, Fêmur, Dispositivos de Fixação

1.1 EPIDEMIOLOGIA E FUNÇÃO

O ligamento cruzado anterior é o ligamento mais lesados do joelho, sendo

FIGURA 1 - ROTAÇÃO DO JOELHO

A reconstrução do ligamento cruzado anterior é aceita como tratamento de

1.3 ENXERTOS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO

Os enxertos utilizados para reconstrução do ligamento cruzado podem ser

FIGURA 2 - TENDÃO PATELAR

A dor anterior após a retirada do enxerto dificulta a reabilitação inicial e

FIGURA 3 - TENDÕES FLEXORES

Suas principais vantagens sobre o ligamento patelar são a baixa morbidade

1.4 FORÇA SUPORTADA PELO ENXERTO

As forças localizadas no ligamento cruzado anterior são da ordem de 169N

FIGURA 4 - FORÇA APLICADA NO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM MOVIMENTO

Para as atividades do dia a dia, a força aplicada sobre o ligamento cruzado

1.5 MÉTODOS DE FIXAÇÃO

Muitas técnicas de fixação do enxerto foram desenvolvidas, especialmente

O Endobutton® (nome comercial da fixação por suspensão) tem um alto

FIGURA 5 - RIGIDFIX® TRANSFIXANDO O ENXERTO TENDINOSO

1.6 TESTES CÍCLICOS E DE CICLO ÚNICO

A grande maioria dos testes biomecânicos, publicados em revistas

GRÁFICO 1 - GRÁFICO TÍPICO DE DEMONSTRAÇÃO DO YIELD LOAD (YL) E CARGA MÁXIMA

O teste de ciclo único mostraria o comportamento da reconstrução sobre

GRÁFICO 2 - GRÁFICO TÍPICO MOSTRANDO O ESCORREGAMENTO VERSUS O NÚMERO DE

O número de ciclos para avaliação biomecânica do ligamento cruzado

1.7 ANALISE ESTATÍSTICA PARA TESTES BIOMECÂNICOS

A análise estatística para testes biomecânicos normalmente é limitada a

sistema em teste com a margem de 5% de chance de estes dados mostrarem o

GRÁFICO 3 - GRÁFICO TÍPICO DE DISTRIBUIÇÃO DE PROBABILIDADE DE WEIBULL

1.8 MODELOS UTILIZADOS PARA TESTES MECÂNICOS.

Para testes biomecânicos o tecido ideal seria o músculo-esquelético de

encontrado em tecido suíno deve ser dividida pela metade e o deslocamento

1.9 ARMAZENAMENTO DOS MODELOS DE TESTE

Existem algumas opções para o armazenamento do modelo de teste entre a

frescos. Porém eles ainda se mostraram adequados para testes mecânicos.

1.10 MEDIÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO

Utiliza-se alginato (Material Elástico para Impressão) para medir a área de

1.11 FIXAÇÃO TIBIAL VERSUS FIXAÇÃO FEMORAL

A reconstrução do ligamento cruzado anterior tem dois pontos de fixação do

O fato de serem usadas fixações tipo transversa e suspensória no fêmur é

O uso de fixações de transversas na tíbia e parafuso no fêmur poderia

Este trabalho objetiva avaliar:

3. Determinar se a alteração no local de uso dos métodos de fixação pode

2.1 MODELO DE TESTE PARA TENDÕES FLEXORES

Serão adquiridos 60 tendões extensores digitais bovinos frescos.

FIGURA 6 - TENDÃO DIGITAL BOVINO DISSECADO