Unimed Seguros Saúde S/A

CNPJ: 04.487.255/0001-81

Empresa: 66.970.229/0001-67 CLARO NXT TELECOMUNICACOES LTDA Período de emissão: 01-01-2021 até 31-12-2021 Página: 1

Código: 994.1711.50194000-7 Nome: FABIO FARIAS DE SOUZA Plano: 449952042 - SSB UNIMED SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL BASICO
Matrícula: 160768 Lotação: CNS: 701006802085197

Exames/Terapias

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
484037 Hospital Adventista de Manaus 83.367.342/0007-67
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
614644196 170913 41101227 - RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 1 04/08/2021 1.045,20 959,17 21/10/2021

609291124 17172734 41401514 - OXIMETRIA NÃO INVASIVA 1 26/07/2021 33,03 6,61 33,03 21/09/2021

Total por Categoria 2 1.078,23 6,61 992,20

Outras Despesas

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
484037 Hospital Adventista de Manaus 83.367.342/0007-67
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
612931412 2861286 10101012 - CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 1 17/08/2021 86,00 17,20 86,00 21/10/2021
PREESTABELECIDO)
609291124 17172734 0000036856 - DIPIRONA SODICA - GENERICO (Restrito Hosp.) 500 mg/ml sol. inj. 120 1 26/07/2021 1,09 1,01 21/09/2021
amps. 2 ml (hosp.)
609291124 17172734 0000145790 - AGULHA VENOFIX SAFETY 23GAX3/4"(0,65X19MM) 1 26/07/2021 76,23 76,23 21/09/2021

609291124 17172734 0000076196 - AGUA PARA INJECAO (Restrito Hosp.) Amp. poliet. 10 ml - cx. c/200 1 26/07/2021 0,66 0,66 21/09/2021
609291124 17172734 0000041997 - TENOXICAM - GENERICO (Restrito Hosp.) 20 mg. po liof. p/sol. inj. cx. 50 FA 1 26/07/2021 10,53 9,82 21/09/2021
vd. inc. + amp. dil. 2 ml
609291124 17172734 0000770041 - AGULHA HIPODERMICA 40X12,0MM PRECISIONGLIDE 2 26/07/2021 3,40 3,40 21/09/2021

609291124 17172734 60033932 - TAXA DE VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS, POR ATENDIMENTO 1 26/07/2021 5,50 5,50 21/09/2021

609291124 17172734 0000015791 - SERINGA 03ML LUER-LOK PLASTIPAK S/AG. 2 26/07/2021 4,30 4,30 21/09/2021

609291124 17172734 10101039 - CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 1 26/07/2021 90,00 18,00 90,00 21/09/2021

609291124 17172734 0000015796 - SERINGA 10ML LUER-LOK PLASTIPAK S/AG. 1 26/07/2021 3,50 3,50 21/09/2021

609291124 17172734 0000000608 - COLTRAX Inj. cx. 3 amps. 1 26/07/2021 5,13 5,13 21/09/2021

609291124 17172734 0000089931 - SERINGA 20ML LUER-LOK PLASTIPAK S/AG. 1 26/07/2021 10,30 10,30 21/09/2021

609291124 17172734 0000012002 - SOLUCAO DE CLORETO DE SODIO (Restrito Hosp.) 0,9% amp. plast. 10 ml 2 26/07/2021 1,90 1,89 21/09/2021
- cx. c/200
609291124 17172734 0000065205 - DUOFLAM 6,43 mg/2,63 mg. susp. inj. 1 ml 1 amp. ser. 1 26/07/2021 25,95 25,95 21/09/2021

609291124 17172734 0000770037 - AGULHA HIPODERMICA 30X08,0MM PRECISIONGLIDE 2 26/07/2021 3,40 3,40 21/09/2021

608895972 2836746 10101012 - CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 1 27/07/2021 80,00 16,00 80,00 21/09/2021
PREESTABELECIDO)

Total por Categoria 20 407,89 51,20 407,09

Total Geral 22 1.486,12 57,81 1.399,29

Unimed Seguros Saúde S/A - CNPJ/MF: 04.487.255/0001-81
Alameda Ministro Rocha Azevedo, 366 CEP 1410901 São Paulo SP
Atendimento Nacional: 0800 166633
Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565
www.segurosunimed.com.br
 Unimed Seguros Saúde S/A
CNPJ: 04.487.255/0001-81

Empresa: 66.970.229/0001-67 CLARO NXT TELECOMUNICACOES LTDA Período de emissão: 01-01-2021 até 31-12-2021 Página: 2

Código: 994.1711.50194010-4 Nome: VINICIUS DO VALE FARIAS Plano: 449952042 - SSB UNIMED SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL BASICO
Matrícula: 160768 Lotação: CNS: 898005811128373

Exames/Terapias

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
009990975147 Laboratorio Sabin de Analises Clinicas Manaus 00.718.528/0065-65
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
608103040 06699 28130367 - ROTINA DE URINA 1 10/07/2021 5,20 1,04 5,20 16/09/2021

608103040 06699 28010795 - FERRITINA 1 10/07/2021 32,50 6,50 32,50 16/09/2021

608103040 06699 31120431 - T4 LIVRE 1 10/07/2021 22,10 4,42 22,10 16/09/2021

608103040 06699 28150260 - ZINCO (PARA ZINCO) 1 10/07/2021 31,20 6,24 31,20 16/09/2021

608103040 06699 28100662 - CULTURAS AUTOMATIZADAS 1 10/07/2021 15,60 3,12 15,60 16/09/2021

608103040 06699 31120377 - TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) 1 10/07/2021 22,10 4,42 22,10 16/09/2021

608103040 06699 40302601 - VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 10/07/2021 82,78 16,56 82,78 16/09/2021

608103040 06699 40302830 - VITAMINA 'D' 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) 1 10/07/2021 16,59 3,32 16,59 16/09/2021

608103040 06699 28010027 - ACIDO ASCORBICO 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06699 28040481 - HEMOGRAMA COMPLETO 1 10/07/2021 7,80 1,56 7,80 16/09/2021

608103040 06699 28030150 - PARASITOLOGICO 1 10/07/2021 5,20 1,04 5,20 16/09/2021

Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador

484037 Hospital Adventista de Manaus 83.367.342/0007-67
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
633799738 63138880 41401514 - OXIMETRIA NÃO INVASIVA 1 28/11/2021 34,68 34,68 21/01/2022

Total por Categoria 12 279,39 48,95 279,39

Outras Despesas

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
484037 Hospital Adventista de Manaus 83.367.342/0007-67
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
621607284 61229166 10101012 - CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 1 28/09/2021 96,75 19,35 96,75 22/11/2021
PREESTABELECIDO)
633799738 63138880 10101039 - CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 1 28/11/2021 125,78 25,16 125,78 21/01/2022

Total por Categoria 2 222,53 44,51 222,53

Total Geral 36 1.988,04 151,27 1.901,21

Unimed Seguros Saúde S/A - CNPJ/MF: 04.487.255/0001-81

Alameda Ministro Rocha Azevedo, 366 CEP 1410901 São Paulo SP
Atendimento Nacional: 0800 166633
Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565
www.segurosunimed.com.br
 Unimed Seguros Saúde S/A
CNPJ: 04.487.255/0001-81

Empresa: 66.970.229/0001-67 CLARO NXT TELECOMUNICACOES LTDA Período de emissão: 01-01-2021 até 31-12-2021 Página: 3

Código: 994.1711.50194011-2 Nome: DAVI DO VALE FARIAS Plano: 449952042 - SSB UNIMED SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL BASICO
Matrícula: 160768 Lotação: CNS: 898004628747204

Exames/Terapias

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
009990975147 Laboratorio Sabin de Analises Clinicas Manaus 00.718.528/0065-65
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
608103040 06697 40302601 - VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 10/07/2021 82,78 16,56 82,78 16/09/2021

608103040 06697 28130367 - ROTINA DE URINA 1 10/07/2021 5,20 1,04 5,20 16/09/2021

608103040 06697 28010795 - FERRITINA 1 10/07/2021 32,50 6,50 32,50 16/09/2021

608103040 06697 28010027 - ACIDO ASCORBICO 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 31120377 - TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) 1 10/07/2021 22,10 4,42 22,10 16/09/2021

608103040 06697 28060865 - PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA DA 1 10/07/2021 17,42 3,48 17,42 16/09/2021

608103040 06697 28030150 - PARASITOLOGICO 1 10/07/2021 5,20 1,04 5,20 16/09/2021

608103040 06697 28010973 - GLICOSE 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 28010540 - CREATININA 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 28011104 - LIPIDOGRAMA COMPLETO 1 10/07/2021 18,20 3,64 18,20 16/09/2021

608103040 06697 28011376 - TRANSAMINASE PIRUVICA 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 28011414 - UREIA 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 31120253 - INSULINA 1 10/07/2021 14,30 2,86 14,30 16/09/2021

608103040 06697 28100662 - CULTURAS AUTOMATIZADAS 1 10/07/2021 15,60 3,12 15,60 16/09/2021

608103040 06697 40302830 - VITAMINA 'D' 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) 1 10/07/2021 16,59 3,32 16,59 16/09/2021

608103040 06697 28011368 - TRANSAMINASE OXALACETICA 1 10/07/2021 3,64 0,73 3,64 16/09/2021

608103040 06697 28040481 - HEMOGRAMA COMPLETO 1 10/07/2021 7,80 1,56 7,80 16/09/2021

608103040 06697 31120431 - T4 LIVRE 1 10/07/2021 22,10 4,42 22,10 16/09/2021

608103040 06697 40302733 - HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 1 10/07/2021 11,70 2,34 11,70 16/09/2021

Total por Categoria 19 293,33 58,68 293,33

Outras Despesas

Rede
Código Prestador Nome Prestador CNPJ Prestador
484037 Hospital Adventista de Manaus 83.367.342/0007-67
NR Conta Cod + Desc Item Qtde Dt Atendimento Valor Apresentado Valor Copart Valor Pago Dt Pagamento
621607284 61229236 10101012 - CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU 1 28/09/2021 96,75 19,35 96,75 22/11/2021
PREESTABELECIDO)

Total por Categoria 1 96,75 19,35 96,75

Unimed Seguros Saúde S/A - CNPJ/MF: 04.487.255/0001-81
Alameda Ministro Rocha Azevedo, 366 CEP 1410901 São Paulo SP
Atendimento Nacional: 0800 166633
Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565
www.segurosunimed.com.br
 Unimed Seguros Saúde S/A
CNPJ: 04.487.255/0001-81

Empresa: 66.970.229/0001-67 CLARO NXT TELECOMUNICACOES LTDA Período de emissão: 01-01-2021 até 31-12-2021 Página: 4

Código: 994.1711.50194011-2 Nome: DAVI DO VALE FARIAS Plano: 449952042 - SSB UNIMED SEGURO SAÚDE EMPRESARIAL BASICO
Matrícula: 160768 Lotação: CNS: 898004628747204

Total Geral 56 2.378,12 229,30 2.291,29

Unimed Seguros Saúde S/A - CNPJ/MF: 04.487.255/0001-81

Alameda Ministro Rocha Azevedo, 366 CEP 1410901 São Paulo SP
Atendimento Nacional: 0800 166633
Atendimento ao Deficiente Auditivo: 0800 770 3611
Ouvidoria: acesse www.segurosunimed.com.br/ouvidoria ou ligue 0800 001 2565
www.segurosunimed.com.br