FICHA DE INVESTIGAÇÃO AMBIENTAL – LEPTOSPIROSE

INFORMAÇÕES GERAIS DO PACIENTE

NOME: ........................................................................................................................................................... IDADE: .......................

ENDEREÇO: ........................................................................................................................................................................................
TELEFONE PARA CONTATO: ( ) .............................................................../ ( ) ............................................................................
PROFISSÃO: ............................................................................... LOCAL DE TRABALHO: ...................................................................
DATA DE INÍCIO DE SINTOMAS: .........../........../........ DATA DA NOTIFICAÇÃO: ......./......../...... Nº FICHAS SINAN:.............................
LOCAL PROVÁVEL DE INFECÇÃO: ........................................................................

DADOS DO IMÓVEL/RESIDÊNCIA
1 – LOCALIZAÇÃO
ÁREA URBANA VILA/FAVELA/ASSENTAMENTO RURAL OUTRA
SE OUTRA, ESPECIFICAR: ..................................................................
2 – TIPO DE IMÓVEL
APARTAMENTO CASA OUTRO
SE OUTRO, ESPECIFICAR: ..................................................
3 – QUINTAL
QUINTAL CIMENTADO QUINTAL DE TERRA POMAR
HORTA NÃO SE APLICA

4 – PRESENÇA DE ANIMAIS:
SIM NÃO
SE SIM, QUAIS? ....................................................................
5 – OBSERVADO PRESENÇA DE:
MATO ALTO LIXO MAL ACONDICIONADO ENTULHO LOCAIS PARA ABRIGO DE ROEDOR
RAÇÃO ESPALHADA PELO CHÃO RESTOS DE ALIMENTO ALIMENTOS MAL ACONDICIONADOS
OUTROS

DADOS AMBIENTAIS DO ENTORNO DA RESIDÊNCIA

1 – PRESENÇA DE:
MATA CÓRREGO/LAGOA COMÉRCIO RESIDÊNCIAS

CASAS ABANDONADAS/DEMOLIDAS CONSTRUÇÕES LOTES VAGOS

DEPÓSITOS DE ENTULHO/FERRO-VELHO ACUMULADOR (DISPOSO/FÓBICO) OUTROS

2 – ÁREA SUJEITA A ENCHENTE?

SIM NÃO

DIRETORIA DE ZOONOSES /SMSA

AV. AFONSO PENA Nº 2336 – 3º andar – Funcionários
CEP: 30130-007 BELO HORIZONTE MG.
Fone: (31) 3277-7801 – zoonose@pbh.gov.br
 SOBRE A PRESENÇA DE ROEDORES
1 – SINAIS/VESTÍGIOS DE ROEDORES
NA RESIDÊNCIA NO EXTERIOR NÃO IDENTIFICADO

2 – SINAIS/VESTÍGIOS IDENTIFICADOS
TOCASS/NINHEIRAS TRILHAS FEZES PEGADAS MANCHA DE GORDURA

NÃO IDENTIFICADOS OUTROS.................................................

3 – TIPO DE ROEDOR IDENTIFICADO

CAMUNDONGO RATAZANA RATO DE TELHADO

NÃO IDENTIFICADO NÃO VERIFICADO A PRESENÇA DE ROEDOR

4 – GRAU DE INFESTAÇÃO
BAIXA MÉDIA ALTA INEXISTENTE

AÇÕES SUGERIDAS

PARA O IMÓVEL/RESIDÊNCIA
MANEJO AMBIENTAL (ANTIRRATIZAÇÃO)
MANEJO AMBIENTAL E DESRATIZAÇÃO
AÇÃO PROGRAMADA COM OUTROS SETORES

AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE

PALESTRAS EM ESCOLAS DA REGIÃO
DISCUSSÃO COM REPRESENTANTES DA COMUNIDADE
DISCUSSÃO COM EQUIPE DO CENTRO DE SAÚDE
DISTRIBUIÇÃO DE MATERIAL INFORMATIVO (FOLHETOS E CARTAZES)
OUTROS ...........................................................................

OBSERVAÇÕES GERAIS:

DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA INVESTIGAÇÃO

NOME: ..........................................................................................................................................................................................
CARGO/FUNÇÃO: .................................................................................................BM/MATRÍCULA: .............................................
REGIONAL: ........................................................................................................... DATA: ................/..................../............

RESULTADO DIAGNÓSTICO LABORATÓRIAL

RESULTADO: ( ) NEGATIVO ( ) POSITIVO DATA: ........../.........../..........

DIRETORIA DE ZOONOSES /SMSA

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