ANEXO III

PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE

FORMULÁRIO SIMPLIFICADO

1 IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL (SE PESSOA JURÍDICA) / NOME (SE PESSOA FÍSICA)

NOME FANTASIA:

CNPJ / CPF

ATIVIDADES EXERCIDAS:

DATA DE INÍCIO DE ÁREA CONSTRUÍDA DIAS DE FUNCIONAMENTO NA HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

FUNCIONAMENTO E OU A CONSTRUIR (M²) SEMANA
(OU PREVISÃO)

LISTAR OUTROS GERADORES INSERIDOS NA EDIFICAÇÃO COM CNPJ DISTINTO, QUANDO COUBER (NOME E CNPJ)*

2 LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
RUA, AV., PRAÇA NÚMERO COMPLEMENTO
Complemento: S

BAIRRO CEP

3 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL PELO ESTABELECIMENTO

NOME

CPF TELEFONE E-MAIL

4 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA ELABORAÇÃO DO PGRSS

NOME PROFISSÃO

RUA, AV., PRAÇA NÚMERO COMPLEMENTO

BAIRRO CEP
Serra

6 FASE INTRAESTABELECIMENTO
6.1 DADOS SOBRE GERAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS
LOCAL DE
GRUPO CARACTERIZAÇÃO GERAÇÃO (LITROS /MÊS) TIPO DE ACONDICIONAMENTO
GERAÇÃO
D NÃO RECICLÁVEIS
Resíduos Orgânicos
(X) SACO PLÁSTICO DE COR CLARA, DIFERENTE
de 300
Copa; Lavabos DA BRANCA LEITOSA, EM RECIPIENTE RÍGIDO
Cozinha, Papel (LITROS/MÊS)
COM TAMPA E PEDAL.
Higiênico,
Papel toalha.
RECICLÁVEIS* Copa; Estoque; 300 (LITROS/MÊS) ESPECIFICAR: SACO PLÁSTICO DE COR CLARA,
Copo descartável, ADM/Financeiro DIFERENTE DA BRANCA LEITOSA, EM
Papéis, Embalagens Comercial; RECIPIENTE RÍGIDO CINZA COM TAMPA E PEDAL,
de Plástico, Diretoria/Sala COM A IDENTIFICAÇÃO DE SÍMBOLO DE
Embalagens de de reunião RESÍDUO RECICLÁVEL.
Papelão, Plástico
Balão, Cristal *Alguns resíduos que, caso fossem utilizados, seriam
Coil Optima Helical considerados do tipo A4 foram incluídos em
Conector Y tipo push, recicláveis, uma vez que esse empreendimento é um
Destacador Ed Coil revendedor desse material da área da saúde, ou seja
Extensão Suprar os resíduos danificados ou vencidos não são
Aortica utilizados e por consequência, não estão
 Vela Manifold contaminados, assim são considerados passíveis de
Microesferas. reciclagem.

Agulha, Seringa,
Cateter,
(X) RECIPIENTE RÍGIDO, RESISTENTE À
Endoprótese, Fio
PUNCTURA, RUPTURA E VAZAMENTO, COM
Guia, Firebird, Sala de EVENTUAL:
E TAMPA E IDENTIFICAÇÃO DE SÍMBOLO DE
Firefighter, Firehawk, Estoque 6 (LITROS/MÊS)
SUBSTÂNCIA INFECTANTE ACRESCIDO DA
Foxtrot, Introdutor
INDICAÇÃO DE RESÍDUO PERFUROCORTANTE.
Microcateter,
Microguia Radifocus.

Observação: O estabelecimento possui resíduos de distribuição para empresas de saúde, portanto o próprio não gera resíduos do
Grupo A, B e C, apenas resíduos perfurocortantes não contaminados (Grupo E) e resíduos do Grupo D.
6.2 SEGREGAÇÃO DOS RESÍDUOS
Segundo a resolução RDC no 222 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Anvisa, datada em 28 de março de 2018, que dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, CAP. II, Seção III, Art. 3o em item LXI , a segregação consiste
na “separação dos resíduos no momento e local de sua geração, de acordo com as características físicas, químicas, biológicas, o seu estado
físico e os riscos envolvidos”.

Sendo assim, a segregação dos resíduos anteriormente citados ocorrerá na fonte e momento de geração, na Copa, Comercial,
ADM/Financeiro Comercial, Diretoria/Sala de reunião, Lavabos e Estoque, sendo os resíduos já acondicionados de forma segregada por
grupo de classificação (D e E).

Resíduos do Grupo D serão segregados em Recicláveis e Não Recicláveis, já na fonte de geração, de acordo com o acondicionamento de
cada um.

Resíduos do Grupo E: A segregação também ocorre na fonte, de acordo com o próprio acondicionamento. O resíduo tem quantidade
eventual, pois só são descartados os vencidos, sendo os mesmos não contaminados.

Observação: O estabelecimento possui resíduos de distribuição para empresas de saúde, portanto o próprio não gera resíduos do
Grupo A, B e C, apenas resíduos perfurocortantes não contaminados (Grupo E) e resíduos do Grupo D.
6.3 COLETA E TRANSPORTE INTERNOS*
GRUPO D: FLUXO DE COLETA (ITINERÁRIO): Os resíduos comuns à todo estabelecimento devem seguir: lavabo- Copa - Diretoria/Sala de
Reunião- ADM/Financeiro - Estoque - Coletor do condomínio

HORÁRIO DE COLETA: Preferencialmente às 18:20h, podendo ser outro horário de menor fluxo de clientes, desde que não coincida com o
horário de outro grupo de resíduos, conforme RDC 306, ítem 1.4.1.

EQUIPAMENTO UTILIZADO: ( x ) MANUAL

( ) CARRO ESPECIAL (DESCREVER):

A coleta manual será realizada por um funcionário, protegido por EPI (máscara, uniforme, luvas e botas), conforme NBR 12809.

GRUPO E: FLUXO DE COLETA (ITINERÁRIO): Estoque

HORÁRIO DE COLETA: Preferencialmente às 18:40, podendo ser outro horário de menor fluxo de clientes, desde que não coincida com o
horário de outro grupo de resíduos, conforme RDC 306, ítem 1.4.1.

EQUIPAMENTO UTILIZADO: ( x ) MANUAL

( ) CARRO ESPECIAL (DESCREVER):

A coleta manual será realizada por um funcionário, protegido por EPI (máscara, gorro, óculos, uniforme, luvas e botas).

7 FASE EXTRAESTABELECIMENTO
7.1 ARMAZENAMENTO FINAL DOS RESÍDUOS
CONTENEDORES/
RECIPIENTES
QUANTIDA LOCAL DE
GRUPOS TIPO DE TRATAMENTO/ DISPOSIÇÃO FINAL
DE CAPACIDADE ARMAZENAMENTO FINAL
(UNIDADES (LITROS)
)

6 (LITROS) ( ) ARS* ( X ) TRATAMENTO TÉRMICO

1
E Caixa ( X) OUTROS: Armário de ( ) ATERRAMENTO
(UNIDADE)
descarpack armazenamento

D 3 100 (LITROS) ( ) ARS* (X) ATERRAMENTO

(NÃO (UNIDADE) Cor Cinza (X) OUTROS: Coletor do ( ) OUTROS, ESPECIFICAR
RECICLÁ- condomínio, dotado de ___________________________________________
 cobertura e protegido de
pessoas externas ao
VEIS)
tratamento.

( )ARS*
(X) OUTROS: Coletor do
D
3 100 (LITROS) condomínio, , dotado de ( X ) RECICLAGEM
(RECICLÁVEIS
(UNIDADE) Cor Preta cobertura e protegido de ( ) ATERRAMENTO
)
pessoas externas ao
tratamento.

*Armários de Armazenamento – A opção mais viável será armário para que os resíduos do grupo E sejam armazenados de forma correta e
segura. O armário estará localizado na sala de estoque e identificado com o tipo de resíduo e sua simbologia, além da lista dos resíduos que
devem ser dispostos. Os armários são de fácil higienização, e estarão trancados e em locais em que apenas pessoas autorizadas transitem.

7.2 DECLARAÇÃO A SER FEITA NO CASO DE UNIDADE CONDOMINIAL*

a) Declaro que o condomínio é responsável apenas pelo armazenamento final dos resíduos gerados em minha unidade condominial.
(neste caso, preencher itens 7.3 e 7.4, bem como observar os itens 7.5 e 7.6 exceto o que se refere ao armazenamento final)

b) Declaro que o condomínio é responsável pelo armazenamento final, bem como pela contratação dos serviços de coleta, transporte e
destinação final dos RSS gerados em minha unidade condominial.(neste caso, não preencher itens 7.3 e 7.4)

* O condomínio do edifício é responsável apenas por armazenar os resíduos do grupo D, logo, conforme orientação, nenhuma opção foi
assinalada.

7.3 COLETA E TRANSPORTE EXTERNO DOS RESÍDUOS

CARACTERIZ
GRUPO AÇÃO DO RAZÃO SOCIAL/ NOME FANTASIA FREQUÊNCIA DE COLETA
RESÍDUO
Agulha,
Seringa,
Cateter,
Endoprótese,
( ) DIARIAMENTE
Fio Guia,
( ) 3 VEZES NA SEMANA
Firebird,
( ) 2 VEZES NA SEMANA
E Firefighter, SERQUIP - Tratamento de Resíduos
( ) SEMANAL
Firehawk,
(x) OUTROS EVENTUAL (cerca de 2
Foxtrot,
meses)
Introdutor
Microcateter,
Microguia
Radifocus.
NÃO
RECICLÁVEIS ( X ) DIARIAMENTE
Resíduos ( ) 3 VEZES NA SEMANA
Orgânicos de SLU (Superintendência de Limpeza Urbana) ( ) 2 VEZES NA SEMANA
Cozinha, Papel ( ) SEMANAL
Higiênico, ( ) OUTROS ________________
Papel toalha.

RECICLÁVEIS
Copo
descartável,
Papéis,
Embalagens de
Plástico,
D Embalagens dE
Papelão,
( X ) DIARIAMENTE
Plástico Balão,
( ) 3 VEZES NA SEMANA
Cristal HEMISFÉRIO - Distribuidora de serviços da saúde
( ) 2 VEZES NA SEMANA
Coil Optima LTDA
( ) SEMANAL
Helical
( ) OUTROS ________________
Conector Y tipo
push,
Destacador Ed
Coil
Extensão
Suprar Aortica
Vela Manifold
Microesferas.

7.4 EMPRESA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO/DISPOSIÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS

 RAZÃO SOCIAL / NOME FANTASIA
GRUPO TIPO
TRATAMENTO DISPOSIÇÃO FINAL*
Agulha, Seringa,
Cateter,
Endoprótese, Fio
Guia, Firebird, SERQUIP - Tratamento de Resíduos Aterro classe I -
SERQUIP - Tratamento de Resíduos Aterro
Firefighter, Essencis Betim
E classe I - Essencis Betim
Firehawk, Foxtrot,
Introdutor
Microcateter,
Microguia
Radifocus.
NÃO RECICLÁVEIS
Resíduos Orgânicos
de
SLU (Superintendência de Limpeza Urbana) CTR Macaúbas - Sabará
Cozinha, Papel
Higiênico,
Papel toalha.
RECICLÁVEIS
Copo descartável,
Papéis,
Embalagens de
D Plástico,
Embalagens dE
Papelão, Plástico Ponto Verde - Localizado na Av. João Pinheiro Responsabilidade da SLU - Coleta Seletiva
Balão, Cristal próximo a faculdade de Direito UFMG - abrangendo
Coil Optima Helical RECICLAGEM DA PREFEITURA diversas cooperativas de reciclagem
Conector Y tipo
push,
Destacador Ed Coil
Extensão Suprar
Aortica
Vela Manifold
Microesferas.
* Disposição final quando forem adotadas soluções de aterramento sanitário ou a disposição final dos resíduos resultantes do tratamento
(exemplo: cinzas de incineração)

7.5 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

DEVERÃO CONSTAR EM ANEXO OS SEGUINTES DOCUMENTOS:
● CÓPIA DA ÚLTIMA ALTERAÇÃO CONSOLIDADA DO CONTRATO SOCIAL DO ESTABELECIMENTO, QUANDO COUBER;

● DOCUMENTO EMITIDO PELO CONSELHO PROFISSIONAL, RELATIVO AO SERVIÇO DE ELABORAÇÃO DO PGRSS DO

ESTABELECIMENTO EM QUESTÃO;
● CASO A GERAÇÃO DE RSS DE UM DOS GRUPOS, A/E OU D, INDIVIDUALMENTE, FOR SUPERIOR A 240 LITROS POR
PERÍODO DE COLETA APRESENTAR:
● PLANTA BAIXA CONSTANDO A LOCALIZAÇÃO DO SISTEMA DE ARMAZENAMENTO FINAL DE RESÍDUOS, EM ESCALA
1:100;
● O PROJETO DO ABRIGO DE ARMAZENAMENTO FINAL DE RESÍDUOS - ARS PARA OS RESÍDUOS DOS GRUPOS A/E e
D EM ESCALA 1:50.
● CASO A GERAÇÃO DE RSS DOS GRUPOS A(SUBGRUPO A4)/ GRUPO E, E GRUPO D, INDIVIDUALMENTE, FOR ATÉ 240
LITROS POR PERÍODO DE COLETA, NÃO É NECESSÁRIO APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO DESCRITA NO ITEM
ANTERIOR. PODE - SE APENAS DESCREVER NO ITEM 3 O LOCAL ONDE ESTÃO LOCALIZADOS OS CONTENEDORES
DOS RSS, COM CARACTERÍSTICAS FÍSICAS SIMILARES AO ABRIGO DE ARMAZENAMENTO FINAL DE RESÍDUOS,
CONSIDERANDO OS SEGUINTES ASPECTOS: LOCAL DOTADO DE COBERTURA, DE FÁCIL HIGIENIZAÇÃO E DE ACESSO
IMPEDIDO A PESSOAS ESTRANHAS AO SERVIÇO.
ESTABELECIMENTO EM FUNCIONAMENTO:
● CÓPIA DO(S) CONTRATO(S) DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE COLETA, TRANSPORTE, TRATAMENTO E DISPOSIÇÃO
FINAL DOS RESÍDUOS;
● CÓPIA DA(S) LICENÇA(S) AMBIENTAL(AIS) DA(S) EMPRESA(S) QUE PRESTAM SERVIÇO DE TRANSPORTE,
TRATAMENTO E DISPOSIÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS, COM OS RESPECTIVOS ANEXOS;
ESTABELECIMENTO QUE AINDA NÃO TENHA SIDO IMPLANTADO:
● APRESENTAR O CRONOGRAMA DE IMPLANTAÇÃO DO PGRSS. **

** Cronograma no ANEXO A.

7.6 INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS AO(S) PROJETO(S) DO(S) ABRIGO(S) DE ARMAZENAMENTO FINAL DE RESÍDUOS – ARS,
CONFORME NORMAS TÉCNICAS DA SLU, QUANDO COUBER
 • INDICAÇÃO DE ESCALA.
• INDICAÇÃO DE DIMENSÕES (COMPRIMENTO, LARGURA E PÉ DIREITO).
• INDICAÇÃO DE COTAS DE NÍVEL.
• PROJEÇÃO DOS CONTENEDORES NA PLANTA BAIXA.
• INDICAÇÃO DO TIPO DE REVESTIMENTO DO PISO, PAREDE E TETO.
• ESPECIFICAÇÃO DE PORTA E JANELA.
• INDICAÇÃO PONTO DE LUZ, PONTO DE ÁGUA E RALO.
• NA EXISTÊNCIA DE RAMPA, ENTRE O ARS E A COLETA EXTERNA, INDICAR A DECLIVIDADE. (ATÉ 8,33% - PARA
ESTABELECIMENTOS A CONSTRUIR, ATÉ 12,5% - PARA ESTABELECIMENTOS EM FUNCIONAMENTO, OBSERVADO O
DISPOSTO NA NBR 9050/2015 E NAS NORMAS REGULAMENTADORAS DO MINISTÉRIO DO TRABALHO).
8 DECLARAÇÃO

Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas acima são verdadeiras.

Belo Horizonte, ______ de _______________ de ______________.

NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA

NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA ELABORAÇÃO DO PGRSS ASSINATURA