Ao

Banco __________________________________________

Eu, ____________________________________________, CPF nº. ___________________,

solicito TRANSFERÊNCIA, sem nenhum custo e em caráter permanente, dos valores
creditados em minha conta junto a essa Instituição, a título de salário, aposentadoria ou
similares, para a conta de depósitos mantida na Caixa Econômica Federal, na(s) mesma(s)
data(s) de seu(s) crédito(s), cujos dados estão abaixo especificados:
Empresa pagadora:
_________________________________________________________________________
(preencher um formulário para cada fonte pagadora)

Origem Destino
Banco ___________________________ Banco: 104 - Caixa Econômica Federal
Agência __________________________ Agência nº. __________________________
Conta ___________________________ Nº da Conta _________________________

Esta solicitação está de acordo com a Resolução BACEN 3.402/2006 e 3.424/2006, e sua
revogação está condicionada à minha prévia e expressa manifestação.

Local e Data Assinatura do Cliente solicitante

Via do Banco
................................................................................................................................................................................................................................................................
Corte aqui

TRANSFERÊNCIA AUTOMÁTICA DE SALÁRIO

Protocolo de Recebimento
Pedido de transferência de crédito de salário, aposentadoria ou similares para conta corrente
na Caixa Econômica Federal.

Nome ___________________________________________ ‫׀‬

Agência nº. _______________Nº da Conta _____________ ‫׀‬
Empresa Pagadora ________________________________ ‫________________________׀ ׀‬
(preencher um formulário para cada fonte pagadora) ‫׀‬Carimbo do Banco Recebedor
com data
Importante: observar a obrigatoriedade de aceitação pela instituição, no prazo máximo de até cinco dias úteis,
contados da data do recebimento desta comunicação, e certificar-se de que o pedido foi atendido pelo outro
Banco
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)
Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
37.860 v005 micro Via do Cliente