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DOCUMENTO BASE
FACULDADE DE
CIÊNCIAS BIOLOCIA
AMBIENTAIS
ELABORAÇÃO:
PARTICIPAÇÃO:
Servidor:
2. RESPONSABILIDADES
4. PLANO DE AÇÃO
5. DOCUMENTAÇÃO
6. TERMOS E DEFINIÇÕES
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SIGLAS
NR – Normas Regulamentadoras
OS – Ordens de Serviço
ESTABELECIMENTO
DADOS COMPLEMENTARES
REGIME DE TRABALHO
☑ Administrativo:
☑ Técnico:
☑ Docente:
2.RESPONSABILIDADES
4.PLANO DE AÇÃO
5.DOCUMENTAÇÃO
Categoria Descrição
1 – Nenhuma exposição Nenhum contato com os agentes ambientais
3 – Exposição moderada .Contato freqüente com agente em baixa concentração ou intensidade. Contato
não freqüente com agente em alta concentração
CATEGORIA DESCRIÇÃO
1 Efeitos reversíveis de pequena preocupação ou nenhum efeito à saúde.
2 Efeitos reversíveis à saúde, com preocupação.
3 Efeitos reversíveis menores à saúde, com preocupação.
4 Efeitos irreversíveis à saúde, com preocupação.
5 Perigo de vida, ou doença, ou lesão com deficiência.
Riscos Ambientais
Agente Tipos Efeitos no Organismo
Distúrbios Gastro – Intestinais
Distúrbios no Sistema Nervoso
Ruído Alterações Cardiovasculares
Ruptura do Tímpano
Surdez por Trauma Sonoro
Alterações Neuro-Vasculares nas mãos
Alterações nas articulações das mãos e braços
Localizadas Osteoporose (perda de substância óssea)
Risco potencial
grave e iminente ou Ausência de riscos
Registro dos
nexo causal com RECONHECIMENTO Dados
doença ocupacional
Existência de Risco
AVALIAÇÃO DO
RISCO DE
EXPOSIÇÃO
1° - Coletiva - Monitoramento
2° - Administrativa - Controle Médico
3° - EPI
4° - Treinamento
Reavaliação
AVALIAÇÃO AMBIENTAL
Fatores de riscos
Físico Químico Medidas de prevenção e controle
INT. LT FE C LT FE Biológico FE
Agente Agente
dB(A) dB(A) (mg/m³) (mg/m³)
Condições Ambientais
Local Medido Iluminação Ruído Temp.efetiva Temperaturas pela norma
Norma
Umidade do ar Umidade pela norma
Condições Físicas
Instalações Mobiliário Ferramentas Equipamentos
e
Material
Análise da Tarefa
Modo operatório Jornada de trabalho e Mecanismos de regulação
Ferramenta índice Cart.Risco Ferramenta índice Cart.Risco Ferramenta índice Cart.Risco Queixas dos
servidores
ANÁLISE PRÓ-ATIVA DE RISCOS ERGONÔMICOS
Requisitos Antecipação
Variável Ref Situação Encontrada Causa Raiz do Problema
NR-17
Priorização Conduta
Gravidade G Probabilidade P Controles Aplicados C Risco Eliminação Prevenção
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
Nome: _______________________________________
Cargo: _______________________________________
Seção: _______________________________________
Recebi da UFGD, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo obrigatório nas dependências da empresa,
conforme determinado na NR-6 da Portaria 3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de
responsabilidade, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
1- Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneira correta de usá-los,
guardá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidade Quanto a seu uso conforme determinado na
NR-1 da Portaria 3.214/78.
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência ou
extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e cobrará o valor de um equipamento da mesma marca
ou equivalente ao da praça (parágrafo único do artigo 462 da CLT).
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só podendo
fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoa autorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor
competente.
5- Terminando os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento
completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor
competente.
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito as
sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa por justa causa nos termos
do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1 e NR-6 da Portaria 3.214/78.
Dourados, ________de_________________de._____________
Ciente: _______________________________________
FICHA DE ENTREGA DOS EPI’S
TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA GUARDA E USO DE
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - E.P.I.
E.P.I recebido
ASSINATURA DO ASSINATURA DA
QNT Modelo C.A. MOVIMENTO DATA FUNCIONÁRIO CHEFIA
Entrega
Devolução
Entrega
Devolução
Entrega
Devolução
Entrega
Devolução
Entrega
Devolução
ENCERRAMENTO