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Permissão de Trabalho
Rastreabilidade Data Hora
Início
Término
Informações Referentes ao Trabalho a ser Realizado
Local Data
Solicitante H. Início Prev. Término
Trabalho a
ser Realizado
Verificação de Segurança
Item S NA Item S NA
Isolamento de Acesso ao Local Inspeção de Equipamentos
Bloqueio de Energias Perigosas Exames Médicos
As Condições Climáticas são Todos os Equipamentos são
favoráveis ao Trabalho? Certificados para TA?
Os funcionários envolvidos Os Equipamentos Foram
conhecem os riscos existentes? Inspecionados e Aprovados?
Os funcionários envolvidos Os pontos de Ancoragem Foram
conhecem o controle necessário? definidos?
Cinto de Segurança Outros
Capacete com Jugular Outros
Identificação de Liberação
Responsável pelo Local (Solicitante) Responsável pela Permissão (Emitente)
Nome Nome
Função Função
Assinatura Assinatura
Rua Adorildo Simão, nº 54 – Vila Isabel – Criciúma/SC – CEP: 88818-066
rstekoficial@gmail.com
Watts: (48) 99132-9344
Alunos para as Atividades práticas do Curso de Trabalho em Altura
N Nome Função Assinatura/Visto Nota
º
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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22
23
24
25
Descrição S N Descrição S NA
A
Linha de Vida Vertical Móvel Uso de Trava Quedas
Gancho de Ancoragem Uso de Talabarte Y com ABS
Uso de Vara de Manobra Amarração de Escada
Procedimentos
Obrigatórios