Número da PTS:

INSPEÇÃO EM PTS - PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO

Data: / / Horário da Inspeção:

Atividade Executada: Área de Trabalho:

Nome do Encarregado Responsável pela Emissão da PTS:

Nome do Responsável pela Inspeção:

1 - ATIVIDADE CONTEMPLADA NA PTS

☐ Trabalhoem altura (usar An. III)
☐ Espaços confinados (usar An. V)
☐ Envolvendo explosivos
☐ Içamento de carga
☐ Escavação (usar An. IV)
Remoção / instalação de proteção de grades ou
☐ chapas de pisos, guarda-corpos, fossos ou
outras aberturas (usar An. III)
☐ Bloqueio, identificação e energia zero (usar An. VII) ☐ Hidrojato
☐ Remoção de proteção de máquinas/equipamentos ☐ Radiação ionizante
☐ Trabalho a quente (Recomendado o uso do An. VI) ☐ Trabalho em sistema elétrico
☐ Trabalho a quente em área de inflamáveis (usar An. VI) ☐ Trabalho em estrutura geotecnica e geologica
☐ Trabalho em taludes (usar An. X) ☐ Outros:_____________________
Risco da tarefa/atividade não foi classificado de
Risco da tarefa/atividade foi classificado como muito alto, alto ou
☐ ☐ acordo com a matriz de risco da NOR-0003-G?
médio de acordo com a matriz de risco da NOR-0003-G?

2 - ITENS A SEREM VERIFICADOS NA PTS OBSERVAÇÃO

2.1 Todos os campos da PTS estão preenchidos adequadamente? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

Todos os colaboradores envolvidos na atividade, assinaram a PTS ou a lista de

2.2 ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
presença anexa?

2.3 A PTS esta devidamente assinada pelo FISCAL responsável pela liberação? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

2.4 Na PTS contempla a atividade critica executada? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

2.5 Foi emitido o anexo da PTS (lll, lV, V, VI, VII), conforme atividade executada? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

Todos os empregados estão utilizando corretamento, os EPI´s conforme risco a

2.6 ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
proteger e especificação da PTS?

A frente de serviço, possui todos os documentos adicionais a atividade (ART de

2.7 ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
Planejamento, ART Local, check-list, PT ou PTE quando aplicável, etc)?

2.8 A PTS esta dentro do prazo de validade (24 horas)? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

3 - CAMPOS DE ASSINATURA

ASSINATURA DO LÍDER RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:

4 - OBSERVAÇÃO:

Caso alguma item seja verificado como "NÃO CONFORME", a atividade deverá ser paralizada e a irregularidade encontrada deverá ser
sanada para retorno as atividades.
PLANO DE AÇÃO

DATA
ITEM AÇÃO PROPOSTA RESPONSÁVEL STATUS
PREVISTA