Nº RAM: Responsável:

Descrição da mudança:

Razão para a mudança:

Local onde irá ocorrer a mudança:

MUDANÇA PERMANANTE - X TEMPORÁRIA ATÉ / _/

ANÁLISE DE RISCO A SER UTILIZADA PARA ESTA MUDANÇA:
Deve ser anexada a este formulário
 AVALIAÇÃO MUDANÇA VISTORIA DE ENCERRAMENTO
INICIAL APROVADA
PARTICIPANTES
DATA: DATA: DATA:

NOME MATR. FUNÇÃO ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

ANÁLISE
A análise deve ser conduzida respondendo-se as perguntas de cada um dos tópicos, indicados no formulário, avaliando-se os riscos envolvidos e
assinalando-se: sim (S), não (N) ou não aplicável (NA) na coluna 1 – (Condição Impeditiva)

A equipe designada, com o apoio dos profissionais de SESMT, deve escolher a(s) ferramenta(s) de análise de risco adequada(s) a cada situação e
indicar na coluna 2 – (Ação) as providências necessárias para mitigar os riscos.

Nas colunas 3 – (Responsável) e 4 – (Prazo) os nomes e matrículas e os prazos, respectivamente, para implementação das ações lançadas na
coluna 2 – (Ação)
As implementações das ações necessárias à realização da mudança deverão constar em um plano de ação, sendo que as ações impeditivas à
mudança, deverão ser implementadas antes da conclusão da mesma. O registro da implementação deverá ser lançado neste formulário,
juntamente com a menção das respectivas evidências e sua rastreabilidade, caso necessário.

Após a implementação da mudança, deverá ser verificada a eficácia das ações adotadas para mitigação do risco. O registro da verificação deverá
ser lançado neste formulário, juntamente com as respectivas evidências e sua rastreabilidade, caso necessário.

CONVENÇÕES ADOTADAS:

ES= Execução do Serviço. Quando marcado com SIM significa aplicável e impeditivo para a fase de implementação da mudança.
EO= Entrada em Operação. Quando marcado com SIM significa aplicável e impeditivo para a fase de entrada em operação da mudança
implementada.
S= Sim = significa aplicável e impeditivo
N= Não = significa aplicável e não impeditivo
NA= significa não aplicável
EA= significa em andamento
PV= significa prazo vencido
C= significa concluído
 Itens Tópicos a serem analisados Condição Impeditiva Ação Responsável Prazo Status (EA/PV/C)
(Sim/Não/NA)
Modificações nas condições operacionais, condições do
local do equipamento, do local de trabalho, alteração na
01- No planejamento para executar a mudança foi considerado

rotina da equipe?
Procedimento de segurança abrangendo: bloqueio,
isolamento, desenergização, neutralização, trabalho em
altura, trabalho em espaços confinados, etc.?

Disposição dos resíduos / descarte de produtos

liberados?
A necessidade de consultar as partes envolvidas?
Comunicação as partes interessadas?
Interferência com outras gerências, outras Unidades,
outras atividades?
Liberação para atmosfera de produtos perigosos
(inflamáveis e tóxicos)?
Preparação do local que será realizada a mudança?
Local para armazenamento de equipamentos, peças que
serão utilizados para a execução da mudança?
Interrupção de atividades de rotina durante a
execução da mudança?
Outros:

Instrução de trabalho?
Requisitos legais?
02-Documentos a

Procedimentos operacionais, manuais de operação?

atualizar

Plano e procedimentos de manutenção e inspeção de

equipamentos?
Desenhos e diagramas (equipamentos, sistemas
elétricos, instrumentação, incêndio, hidraulica etc.)?
 Tópicos a serem analisados Condição Impeditiva Ação Responsável Prazo Status (EA/PV/C)
(Sim/Não/NA)
Plano de Resposta a Emergência da Instalação?
Lista de telefones / ramais?

Mapas de riscos?

PGR / PCMSO?
Outros:

Para abandono em caso de emergência?

Para retirada do equipamento?

03-Alteraçãode acessos

Para acesso para manutenção?

Para combate a incêndio – brigada, viatura, hidrantes e
caixas de emergência?

Nas vias principais, secundárias ou internas na instalação?

Outros:

Sistemas de drenagem?
Equipamentos/Materiais
04- Adequação de

Isolamento térmico e/ou acústico?

Incluir equipamento / sistema na lista de

equipamentos / sistemas críticos?

Elaborar plano de inspeção?

Outros:
 Itens Tópicos a serem analisados Condição Impeditiva Ação Responsável Prazo Status (EA/PV/C)
(Sim/Não/NA)
Geração de novos efluentes ou resíduos no
processo?
05-Meio-Ambiente

Local de armazenamento de resíduos?

Alterar os consumos de insumos tais como:
água, energia, lubrificantes, combustíveis, etc.?

Atendimento ao manual/Programa de gerenciamento de

resíduos sólidos e efluentes?
Outros:

Instalar chuveiro de emergência / lava-olhos?

Colocar piso antiderrapante?

Instalar extintor de incêndio?

Instalar proteção fixa: hidrantes, canhões, lançamento de

06-DispositivosdeSegurança

espuma?

Instalar detector de gás inflamável?

Instalar iluminação de emergência?

Melhorar acesso a locais com risco ergonômico?

Instalar sinalização visual?

Especificar novos EPI?

Proteção contra condições inadequadas – temperatura,
pressão, abertura no piso, queda de objetos, acesso a
escadas etc.?

Outros:
 Itens Tópicos a serem analisados Condição Impeditiva Ação Responsável Prazo Status (EA/PV/C)
(Sim/Não/NA)
Rever nível de iluminamento?

Rever sistema de aterramento – acrescentar ou

verificar resistência?
Rever/Instalar Sistema de Para-Raios?

Reclassificar a Área?
07-Elétrica

Adequar os equipamentos elétricos - classificação de

áreas?
Incluir no barramento de emergência, ou alterar a sua
carga?
Outros:

É necessário aplicar o padrão de Permissão para

Trabalho da Unidade?
Elaborar/revisar procedimento especifico?

Comunicação/divulgação a todos os envolvidos?

Procedimentos
08-Normas e

Usar análise de riscos, para identificar Perigos e

propor ações de controle?
Verificar conformidade legal?
Revisar ou elaborar instruções técnicas de
processo?

Solicitar Aprovação por órgão oficial – IBAMA,

INEA, ANP, etc.?
Outros:
 Itens Tópicos a serem analisados Condição Impeditiva Ação Responsável Prazo Status (EA/PV/C)
(Sim/Não/NA)
Necessidade de buscar recursos adicionais de mão- de-
obra específicos e temporários?
Alteração na força de trabalho?
09-Força de trabalho

Comunicar a todas as partes envolvidas?

Prover acesso aos serviços de TI (Tecnologia da
informação e Comunicação)?
Necessidade de realocação temporária de posto de
trabalho?
Previsão de transferência de colaborador da LOCALIZA envolvido
em atividades consideradas críticas?
Previsão de movimentação (viagem ou missão) de colaborador
da LOCALIZA para locais que ofereçam risco de endemias?
Outros:

Auditoria de Pré-Partida?

Acompanhamento da pré-operação por equipe

10-Partida

multidisciplinar?
Inspeção prévia de SESMT?

Outros:
VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA ( ) SIM ( ) NÃO:
Os resultados esperados foram obtidos, caso não realizar análise crítica abaixo:

Responsável pela avaliação dos riscos (QSMS)

Houve caracterização da mudança?

( )Sim
______________________________________________
( ) Não Nome e Assinatura
Responsável pela aprovação
( ) Mudança aprovada

______________________________________________
( ) Mudança não aprovada Nome e Assinatura