Data Elaboração:

PT – PERMISSÃO PARA TRABALHO 19.08.2022

TRABALHOS EM ALTURA Revisão: 00
Nº PT: 00001
Área: Setor: Data e Hora de Emissão: Data e Hora de Validade:

___/____/___ - ____:____ ___/____/___ - ____:____

Descrição de Trabalho:

Recursos a serem utilizados para Acesso ou Plataforma de Trabalho:

 Escada Portátil  Escada Marinheiro  Andaime Apoiado Fixo  Andaime Apoiado Móvel  Andaime Fachadeiro
 Andaime Suspenso  Andaime em Balanço  Cadeira Suspensa  Cesta Aérea  Cesta Acoplada  Cesta Suspensa
 PTA – Plataforma de Trabalho Aérea  Acesso por Corda (Alpinismo Industrial)  Outros ________________________
LISTA DE VERIFICAÇÃO
OBS: Itens mínimos a serem verificados e atendidos, quando aplicáveis, antes do início das atividades. No caso de resposta
“NÃO”, a atividade não poderá ser autorizada até a tomada das medidas de controle pela supervisão e responsáveis
1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS
O serviço foi previamente planejado? (Definição das etapas, recursos, mão de obra, etc.)  Sim  Não  Não Aplicável
Foi elaborada Análise de Risco pela equipe no local do serviço? (evidenciar e anexar à PT)  Sim  Não  Não Aplicável
O serviço foi comunicado previamente ao responsável da área?  Sim  Não  Não Aplicável
Foi necessário o controle de energias perigosas (elétrica, térmica, hidráulica, pneumática)?  Sim  Não  Não Aplicável
A área foi isolada e sinalizada para restringir o acesso de terceiros na zona de risco?  Sim  Não  Não Aplicável
As condições climáticas estão favoráveis para a realização segura das atividades?  Sim  Não  Não Aplicável
2 – CAPACITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO
Os trabalhadores envolvidos estão capacitados (validade: bienal – a cada 2 anos)?  Sim  Não  Não Aplicável
Os trabalhadores envolvidos estão aptos (ASO) e autorizados?  Sim  Não  Não Aplicável
Os trabalhadores envolvidos foram avaliados quantos aos aspectos psicossociais?  Sim  Não  Não Aplicável
3 – HIERARQUIA DE CONTROLE (HDC)
Foram tomadas medidas para EVITAR o trabalho em altura, com meio alternativo?  Sim  Não  Não Aplicável
Foram tomadas medidas para ELIMINAR o risco de queda?  Sim  Não  Não Aplicável
Foram tomadas medidas para MINIMIZAR as consequências da queda?  Sim  Não  Não Aplicável
4 – SISTEMAS DE PROTEÇÃO CONTRA QUEDA COLETIVA E INDIVIDUAL (SPCQ e SPIQ)
O sistema de proteção contra quedas é adequado à tarefa a ser executada?  Sim  Não  Não Aplicável
O sistema de proteção contra quedas foi definido levando em consideração todos os riscos?  Sim  Não  Não Aplicável
O sistema de proteção contra quedas foi selecionado por profissional qualificado em SST?  Sim  Não  Não Aplicável
4.1 – SISTEMAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL CONTRA QUEDA (SPIQ)
O cinto de segurança tipo PQD está adequado à atividade e está em condições de uso?  Sim  Não  Não Aplicável
O acessório de ancoragem (talabarte) é adequado à atividade e está em condições de uso?  Sim  Não  Não Aplicável
No caso do talabarte foram definidos os pontos de ancoragem com fator de queda adequado?  Sim  Não  Não Aplicável
Foi calculado a ZLQ – Zona Livre de Queda? É suficiente para não ocorrer impacto?  Sim  Não  Não Aplicável
FATOR DE QUEDA CÁLCULO DA ZONA LIVRE DE QUEDA (ZLQ)

No caso do uso de outros acessórios de ancoragem (talabarte de posicionamento, trava-

queda deslizante e retrátil, conectores de ancoragem, fitas e cintas de ancoragem, corda de
 Sim  Não  Não Aplicável
fibra sintética de poliamida, etc.) os mesmos estão adequados à atividade e encontra-se em
condições de uso?
4.2 – SISTEMAS DE PROTEÇÃO COLETIVA CONTRA QUEDA (SPCQ)
Foram adotadas medidas coletivas contra queda, tais como: guarda-corpo; corrimão,
proteção de aberturas no piso e paredes, redes de proteção, bandejamentos, etc.  Sim  Não  Não Aplicável
conforme estabelece a legislação vigente na NR 18?
Os pontos de ancoragem foram dimensionados por profissional legalmente habilitado?  Sim  Não  Não Aplicável
Os pontos e dispositivos de ancoragem permanentes ou temporários estão atendendo o
 Sim  Não  Não Aplicável
Anexo 2 da NR 35 e estão em boas condições de utilização?
Os pontos e dispositivos de ancoragem foram instalados por profissionais capacitados?  Sim  Não  Não Aplicável
Os pontos e dispositivos de ancoragem foram inspecionados antes do uso?  Sim  Não  Não Aplicável
No caso do uso de linha de vida com corda de fibra sintética de poliamida, o
dimensionamento, a inspeção prévia e instalação foram realizados por profissional  Sim  Não  Não Aplicável
capacitado e conforme manual do fabricante?
No caso do uso de linha de vida com cabo de aço, o dimensionamento, a inspeção prévia e
 Sim  Não  Não Aplicável
instalação foram realizados por profissional capacitado e conforme manual do fabricante?
No caso do uso de linha de vida foi contemplado o cálculo da ZLQ necessária?  Sim  Não  Não Aplicável
No caso do uso de escadas fixas ou portáteis, as mesmas estão dimensionadas, instaladas e
serão utilizadas atendendo as exigências da legislação vigente e manual do fabricante e  Sim  Não  Não Aplicável
estão em condições de utilização?
No caso do uso de andaimes de diferentes tipos ou cadeira suspensa, os mesmos estão
dimensionados, montados e serão utilizados atendendo as exigências do item 18.12 da NR  Sim  Não  Não Aplicável
18 e demais normas técnicas vigentes?
No caso do uso da PEMT – Plataforma Elevatória Móvel de Trabalho, a mesma está
atendendo as exigências do item 18.12.33 da NR 18 e demais normas técnicas do  Sim  Não  Não Aplicável
fabricante?
No caso do uso de Cestas Aéreas, cesta acoplada e cesta suspensa, as mesmas estão
dimensionadas e serão utilizadas atendendo as exigências do ANEXO XII da NR 12 e demais  Sim  Não  Não Aplicável
normas técnicas vigentes?
No caso do uso de Acesso por Corda (Alpinismo Industrial), estão sendo atendidas as
exigências do ANEXO II da NR 35 e demais normas técnicas vigentes que regulamentam  Sim  Não  Não Aplicável
esta atividade (NBR’s e certificação da qualificação)?
No caso de trabalhos em telhados ou coberturas, estão sendo atendidas as exigências do
 Sim  Não  Não Aplicável
item 18.7.8 da NR 18?
5 – EMERGÊNCIA E SALVAMENTO
Foi elaborado procedimento de resgate para respostas em caso de emergência com altura?  Sim  Não  Não Aplicável
Estão disponíveis os recursos necessários para as respostas às emergências?  Sim  Não  Não Aplicável
6 – RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

7 – EQUIPE ENVOLVIDA
NOME EMPRESA ASSINATURA NOME EMPRESA ASSINATURA

8 – RESPONSÁVEIS PELA AUTORIZAÇÃO

Responsável pela Área: Responsável pelo Serviço: Supervisor de Trabalho em Altura:

9 – REVALIDAÇÃO DA PT
Data e Hora de Emissão: Data e Hora de Emissão: Data e Hora de Emissão: Data e Hora de Emissão:

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OBS: Só será autorizada a revalidação da PT caso as condições de trabalho não sejam alteradas.
10 – ENCERRAMENTO DA PT
Responsável pela Área: Responsável pelo Serviço: Supervisor de Trabalho em Altura: