PE-1PBR-00505 - Anexo A - Lista de Verificação de Campo ICPT - Versão 0

AUDITORIA DE PERMISSÃO PARA TRABALHO - LV DE CAMPO

PREENCHER NA PLANILHA SOMENTE OS CAMPOS EM BRANCO
QUANTIDADE DE PT
UNIDADE
AUDITADAS (Q) :
INSTALAÇÃO DATA:

AUDITOR (NOME, CARGO, CHAVE)

NÚMERO DAS PT AUDITADAS

Gravidade do Desvio (G) --> (1 = Leve) / (2 = Média) / (3 = Alt
Número das PT com Desvios em Gravidade do
ITENS DE VERIFICAÇÃO desvios cada item (A) desvio (G)

1 A PT está corretamente preenchida, com data, duração e validade para o trabalho em execução? A PT está assinada? 1

2 A descrição do equipamento, local e trabalho a executar estão corretos? 3

3 A PT foi liberada em campo pelo responsável pela área ou equipamento? 3

Para os trabalhos com Lista de Verificação (LV) estabelecida pelo Manual de Segurança, esta foi preenchida no local do trabalho
4 pelo emitente da PT em conjunto com o requisitante/executante ? 2

5 Assim que a PT foi liberada em campo, o serviço teve início imediato conforme determina o PE-1PBR-00210? 3

6 O trabalho descrito na PT e APN2 (quando houver) corresponde ao trabalho sendo realizado em campo? 3

A APN2 (quando houver) foi elaborada por equipe multidisciplinar, conforme PE-1PBR-00210 ?
7 (equipe mínima: profissional de segurança, profissional da área emitente e profissional da área executante) 2

As recomendações da PT e APN2 (quando houver) estão aderentes aos padrões do Manual de Segurança e adequadas ao trabalho
8 sendo realizado? 3

9 As recomendações da PT e APN2 (quando houver) estão atendidas? 3

10 A RAS, para as situações em que é requerida, foi inserida na PT pelo profissional de segurança? 2

Todos os envolvidos no trabalho têm conhecimento das informações contidas na PT, APN2 (quando houver) e nas
11 Recomendações Adicionais de Segurança – RAS (quando houver) ? 3

12 Todos os EPI necessários à atividade foram indicados na PT e estão sendo corretamente utilizados? 3

Nas situações em que para o trabalho é aplicável Plano de Isolamento conforme PE-1PBR-00212 e/ou PE-1PBR-00213
13 (ISOLAMENTO DE ENERGIAS), estes foram elaborados e estão cumpridos? 3

14 As PT em andamento passaram pela reunião de trabalhos simultâneos do dia anterior? 3

As PT em execução que não tenham passado na reunião de trabalhos simultâneos do dia anterior possuem justificativa de
15 urgência conforme PE-1PBR-00210 e PE-1PBR-00211? 3

As PT em execução que não tenham passado na reunião de trabalhos simultâneos do dia anterior possuem planejamento e análise
16 de risco aprovado pelo gerente da instalação conforme PE-1PBR-00210 e PE-1PBR-00211? 3

As verificações periódicas estão sendo realizadas conforme indicado?

17 OBS: Toda PT com APN2 deve possuir verificação periódica. 1

Os padrões específicos do Manual de Segurança aplicáveis ao trabalho estão sendo atendidos?

18 Em caso de não atendimento, registrar o padrão e o requisito não atendido abaixo 3

As PT que estão se encerrando estão tendo a solicitação de quitação imediata pelo requisitante conforme determina o PE-1PBR-
19 00210? 3

As PT que estão se encerrando estão sendo quitadas em campo pelo responsável da área, que deve verificar as condições de
20 ordem, limpeza e arrumação do local de execução? 2

O intervalo entre verificações periódicas nos serviços a quente com chama aberta (corte, solda e esmerilhamento) estão sendo
21 realizadas no período máximo de 3 horas ? 3

22 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

23 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

TOTAL DE DESVIOS NA AUDITORIA (T) e PONTUAÇÃO TOTAL DOS DESVIOS (D) 0

DILUIÇÃO DOS DESVIOS PELA QUANTIDADE DE PT AUDITADAS (E) = (D / Q)

NOTA MÁXIMA (M)

NOTA DA AUDITORIA (N) = (M - E) #DIV/0!

ITEM Nº da PT AÇÕES TOMADAS PARA CORREÇÃO

# 737373PÚBLICA
 PE-1PBR-00505 - Anexo A - Lista de Verificação de Campo ICPT - Versão 0

SÃO PARA TRABALHO - LV DE CAMPO

NILHA SOMENTE OS CAMPOS EM BRANCO

Gravidade do Desvio (G) --> (1 = Leve) / (2 = Média) / (3 = Alta)

Pontuação
AxG

0
#DIV/0!
100
#DIV/0!
AÇÕES TOMADAS PARA CORREÇÃO

# 737373PÚBLICA
 AUDITORIA DE PERMISSÃO PARA TRABALHO - LV D
PREENCHER NA PLANILHA SOMENTE OS CAMPOS EM BRANCO

UNIDADE

INSTALAÇÃO

AUDITOR (NOME, CARGO, CHAVE)

NÚMERO DAS PT AUDITADAS

Gravidade do

ITENS DE VERIFICAÇÃO

1 A PT está corretamente preenchida, com data, duração e validade para o trabalho em execução?

2 A PT está corretamente assinada pelos responsáveis pela liberação e execução?

3 A descrição do equipamento, local e trabalho executado estão corretos?

4 Os campos de quitação/ cancelamento/ revalidação foram corretamente preenchidos e assinados?

Todos os documentos anexos exigidos estão corretamente preenchidos e arquivados junto com a PT ?
5 PT, LV (quando houver), APN2 (quando houver), PET (quando houver) etc.

A APN2 (quando houver) foi elaborada por equipe multidisciplinar, conforme PE-1PBR-00210 ?
6 (equipe mínima: profissional de segurança, profissional da área emitente e profissional da área executante)

A RAS, para as situações em que é requerida (trabalhos de alto potencial de risco), foi inserida na PT pelo profissional de
7 segurança?

As verificações periódicas, quando requeridas, estão registradas conforme indicado?

8 OBS: Toda PT com APN2 deve possuir verificação periódica.

9 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

10 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

11 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

13 Outros (descrever):___________________________________________________________________________________

PON

DILUIÇÃO DOS DESVIOS PELA QUANTIDAD

NOTA DA AUDITORIA (N) = (

ITEM Nº da PT AÇÕES TOMADAS PARA CORR

737373PÚBLICA
#
737373PÚBLICA
#
LHO - LV DOCUMENTAL
POS EM BRANCO
QUANTIDADE DE PT
AUDITADAS (Q) :
DATA:

Gravidade do Desvio (G) --> (1 = Leve) / (2 = Média) / (3 = Alta)

Número das PT com Desvios em Gravidade do Pontuação
desvios cada item (A) desvio (G) AxG

1 0

2 0

2 0

1 0

2 0

2 0

2 0

1 0

PONTUAÇÃO TOTAL DOS DESVIOS (D) 0

PELA QUANTIDADE DE PT AUDITADAS (E) = (D / Q) #DIV/0!
NOTA MÁXIMA (M) 100
ORIA (N) = (M - E) #DIV/0!
ADAS PARA CORREÇÃO

737373PÚBLICA
#
737373PÚBLICA
#
 DESCRIÇÃO PADRONIZADA DE DESVIOS ASSOCIADOS AOS
ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA A CONSOLIDAÇÃO DE SMS

Falha no preenchimento da PT para a execução do trabalho

Ausência de assinaturas dos responsáveis pela liberação da PT

Falha na descrição do escopo da PT

Falha de preenchimento dos campos de quitação da PT

Falha de arquivamento de documentos anexos da PT

Equipe de execução da APN2 incompleta

RAS requerida não inserida pelo profissional de segurança

Não realização da verificações periódicas, quando requeridas

#737373PÚBLICA