PE-0BR-00030

Anexo I LISTA DE VERIFICAO (LV)

Padro Corporativo
AUDITORIA DE PERMISSO DE TRABALHO PT No.__________ Data: ___________

ITEM Itens para Verificao No Sim N.A.

1 A PT est disponvel no local do trabalho?

2 A PT est assinada pelo emitente, requisitante e co-emitente (quando aplicvel)?

3 Todos os campos da PT esto preenchidos adequadamente?

4 A Lista de Verificao (LV) foi preenchida?

5 A APR e/ou a AST esto disponveis?

Foi solicitada ou registrada avaliao ambiental (Inflamabilidade, toxicidade, O2, etc.),

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onde aplicvel?

7 O executante da tarefa est de acordo com a sua funo?

8 A descrio do servio est de acordo com o realizado no campo?

Todas as tarefas em execuo esto previstas na PT (inclusive mquinas e

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ferramentas)?
Todos os envolvidos tm conhecimentos dos riscos e medidas de controle constantes
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da PT?

11 O prazo de validade da PT sendo respeitado?

12 Todos os EPIs descritos na PT esto sendo utilizados?

Para cada resposta No, dever ser descrita, neste campo, proposta de medida corretiva, com responsvel e prazo.

Auditor 1 (nome e assinatura) Auditor 2 (nome e assinatura) Auditor 3 (nome e assinatura)

(Onde aplicvel) (Onde aplicvel)

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