Data 1ª.

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ANÁLISE DE AVALIAÇÃO QUANTITATIVA- Data 2ª. : / /
LTCAT Data 3ª. : / /
AGENTE
Empresa: Gerência contrato:
Objeto do contrato:
No. empregados: No. contrato: Fiscal: Fone:
Documento Base 1º Avaliação (*) 2º Avaliação (*) 3º Avaliação (*) Observações por item:
IDENTIFICAÇÃO CONTRATADA
Empresa: Razão Social; Endereço; CNPJ/ IE; CNAE;
01 Grau de Risco; Atividade Principal; Jornada; Responsável
pela empresa (preposto); Fones de contato; Quadro de
empregados: quantitativo cargo-função /sexo.
02 Sumario
03 Consta o objetivo e justificativa do trabalho ?
Constam as datas ou períodos em que foram
04 desenvolvidas as avaliações com folha de campo ?
05 Consta a formação do GHE ?
06 Existe critério de avaliação e estratégia de amostragem?
Numero de amostras: mínimo de 3 por GHE ?
07 Obs.: mínimo para o Benzeno é 5.
Consta a relação do instrumental utilizado e Certificado de
08 calibração dos Instrumentos ?
Utilizou metodologia de avaliação, ex. (Fundacentro,
09 NIOSH; Portaria 3.214 entre outras)?
Constam as planilhas de campo com as descrições das
10 rotinas de trabalho e acompanhamento das atividades
desenvolvidas durante a realização das amostragens?
11 Consta a relação dos resultados obtidos ?
Riscos químicos: consta cópia do relatório da analise
12 química do laboratório ?
13 Consta copia do resumo da dosimetria ?
A amostragem foi realizada em no mínimo 80% da jornada
14 de trabalho.
Realizou tratamento estatístico no relatório: media
15 harmônica e desvio padrão / GHE
Consta de Laudo Técnico LTCAT com interpretação dos
16 resultados e conclusão assinado por Engenheiro (ART) ou
Medico ?
Constam as medidas adotadas de controle decorrentes
17 das avaliações realizadas?
18 Todas as páginas estão rubricadas?
19 Foi realizado por Engenheiro (ART) ou Medico?
20 Consta a identificação e assinatura do Responsável?
VERIFICAÇÃO DO ASO
1º Avaliação: ( )Aprovado; ( )Não Aprovado 2º Avaliação: ( )Aprovado; ( )Não Aprovado 3º Avaliação: ( )Aprovado; ( )Não Aprovado

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

Legenda: S (SIM); N (NÃO); N/A (Não Aplicável)

LUBNOR/SMS