FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO – Modalidade Individual

Dados do Aluno

Nome completo:      Luana Rodrigues de Moraes

Curso:       Ciências Sociais Integral

RA:      243538

RG:      63.533.263-2

CPF:      492.176.348-83

Tel. fixo:   

Celular:      11 977401374

E-mail:      l243538@dac.unicamp.br

Endereço

Logradouro:  Rua Manoel de Souza Filho

Número/complemento: 250    

Bairro:  Barão Geraldo

Complemento:      

Cidade:  Campinas

Estado:  SP

CEP:    13084-170

Dados bancários do aluno (o aluno tem de ser titular exclusivamente de conta

corrente no Banco do Brasil)

Nome do Banco:  Banco do Brasil

Nº Agência:      2447-3

Nº Conta Corrente:   61055-0

Enviar para o e-mail gradifch@unicamp.br (sob o título “Auxílio Financeiro”), junto

com o formulário preenchido, a digitalização dos seguintes documentos:

● Atestado de matrícula emitido pela DAC

● Formulário de solicitação individual (assinado por professor e pelo aluno)

● Comprovante de aceite no evento

● Cópias do RG e do CPF

● Comprovante de Residência

● Comprovante de conta bancária (Banco do Brasil) ou cópia do cartão do banco

Dados do Evento (data de início e fim, horário, local do evento etc.): de 1 a 4 de agosto,
em Niterói, na Universidade Federal Fluminense.

Objetivos/Justificativas da Solicitação: faço a solicitação porque sou alune de

Antropologia e a professora Nashieli Loera recomendou que nossa turma da disciplina HZ163
participasse da Reunião. Ela será muito proveitosa para nosso tópico de estudo, a
manutenção da vida na América Latina.

Descrição das Atividades: haverá minicursos, mesas redondas e grupos de trabalho.

Participaremos como ouvintes.     

Comprometo-me a efetuar a prestação de contas e a apresentar um breve relatório após o evento, em

até 15 dias. Estou ciente de que se deixar de cumprir este prazo ou não ter o relatório de atividades ou
as contas aprovadas, haverá impedimento da concessão de futuros auxílios.

Campinas,   19   /  06   /   2023  

Luana Rodrigues De Moraes Nashieli Cecilia Rangel Loera

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Assinatura Aluno
Assinatura Professor Responsável

PARA USO DA COMISSÃO DE GRADUAÇÃO

Valor do auxílio concedido:

PROGRAMA GERENCIAL 0704 (Graduação): R$ _______,___

Assinatura: Assinatura: