INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS - ITPAC PALMAS

CURSO DE ...

Nome do (s) pesquisador (res) /alunos

TÍTULO

Local e data
Nome do (s) pesquisador (res) /alunos

TÍTULO

Projeto de ....... desenvolvido na Faculdade

de ....... do ITPAC – Palmas como requisito
para .......

Alunos:
Orientador (a):

Local e data
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................................................................................7
1.1 Problema da pesquisa................................................................................................................................7
1.2 Hipóteses...................................................................................................................................................8
1.3 Justificativa...............................................................................................................................................8
2.OBJETIVOS.............................................................................................................................................9
2.1 Objetivo Geral........................................................................................................................................9
2.2 Objetivos Específicos.............................................................................................................................9
3 REFERENCIAL TEÓRICO (opcional)...................................................................................................10
4 METODOLOGIA...................................................................................................................................10
4.1 Desenho do Estudo................................................................................................................................ 11
4.2 Tipo de Estudo.....................................................................................................................................12
4.3 População ou amostra do estudo...........................................................................................................13
4.4 Local e Período.....................................................................................................................................14
4.5 Critérios de Inclusão.............................................................................................................................11
4.6 Critérios de Exclusão............................................................................................................................11
4.7 Instrumentos.........................................................................................................................................11
4.8 Variáveis..............................................................................................................................................11
4.9 Procedimentos para a Coleta de Dados.................................................................................................12
4.10 Análise de Dados................................................................................................................................19
4.11 Aspectos Éticos..................................................................................................................................19
4.11.1 Riscos..............................................................................................................................................19
4.11.2 Benefícios........................................................................................................................................20
4.12 Desfechos...........................................................................................................................................20
4.12.1 Primários.........................................................................................................................................20
4.12.2 Secundários.....................................................................................................................................20
5. CRONOGRAMA...................................................................................................................................21
6. ORÇAMENTO.......................................................................................................................................22
RESUMO .....................................................................................................................................................23
REFERÊNCIAS.........................................................................................................................................24
APÊNDICES..............................................................................................................................................25
ANEXOS...................................................................................................................................................26
1 INTRODUÇÃO
(O QUE É O TEMA?)

Na introdução o pesquisador deverá explicar o assunto que deseja desenvolver.

 Desenvolver genericamente o tema

 Anunciar a ideia básica
 Delimitar o foco da pesquisa
 Situar o tema dentro do contexto geral da sua área de trabalho
 Descrever as motivações que levaram à escolha do tema
 Definir o objeto de análise: O QUÊ SERÁ ESTUDADO?

1.1 Problema da pesquisa

1.2 Hipóteses

1.3 Justificativa
(POR QUE FAZER?)

Consiste na apresentação, de forma clara, objetiva e rica em detalhes, das razões de ordem
teórica ou prática que justificam a realização da pesquisa ou o tema proposto para avaliação
inicial. No caso de pesquisa de natureza científica ou acadêmica, a justificativa deve indicar:
 A relevância social do problema a ser investigado.
 As contribuições que a pesquisa pode trazer, no sentido de proporcionar respostas aos
problemas propostos ou ampliaras formulações teóricas a esse respeito.
 O estágio de desenvolvimento dos conhecimentos referentes ao tema.
 A possibilidade de sugerir modificações no âmbito da realidade proposta pelo tema.
 Contribuição para o SUS
2 OBJETIVOS
(VAI BUSCAR O QUÊ?)

Aqui o pesquisador deverá descrever o objetivo concreto da pesquisa que irá desenvolver:
o que se vai procurar.
A apresentação dos objetivos varia em função da natureza do projeto. Nos objetivos da
pesquisa cabe identificar claramente o problema e apresentar sua delimitação. Apresentam-se os
objetivos de forma geral e específica.

2.1 Objetivo geral

O objetivo geral define o que o pesquisador pretende atingir com sua investigação.

2.1 Objetivos específicos

Os objetivos específicos definem etapas do trabalho a serem realizadas para que se

alcance o objetivo geral. Podem ser: exploratórios, descritivos e explicativos. Utilizar verbos para
iniciar os objetivos:
 Exploratórios (conhecer, identificar, levantar, descobrir)
 Descritivos (caracterizar, descrever, traçar, determinar)
 Explicativos (analisar, avaliar, verificar, explicar)
3 REFERENCIAL TEÓRICO (OPCIONAL)
(O QUE JÁ FOI ESCRITO SOBRE O TEMA?)

Pesquisa alguma parte hoje da estaca zero. Mesmo que exploratória, isto é, de avaliação
de uma situação concreta desconhecida em um dado local, alguém ou um grupo, em algum lugar,
já deve ter feito pesquisas iguais ou semelhantes, ou mesmo complementares de certos aspectos
da pesquisa pretendida. Uma procura de tais fontes, documentais ou bibliográficas, torna-se
imprescindível para que não haja duplicação de esforços.
A citação das principais conclusões a que outros autores chegaram permite salientar a
contribuição da pesquisa realizada, demonstrar contradições ou reafirmar comportamentos e
atitudes.
 A literatura indicada deverá ser condizente com o problema em estudo.
 Citar literatura relevante e atual sobre o assunto a ser estudado.
 Apontar alguns dos autores que serão consultados.
 Demonstrar entendimento da literatura existente sobre o tema.
 As citações literais deverão aparecer sempre entre aspas ou caracteres em itálico,
indicando a obra consultada. CUIDADO COM O PLÁGIO!

4 METODOLOGIA
(COMO FAZER?)

 Descrever sucintamente o tipo de pesquisa a ser abordada (intervenção, documental, de

campo etc.)
 Delimitação e descrição (se necessário) dos instrumentos e fontes escolhidos para a coleta de
dados: entrevistas, formulários, questionários, legislação..., etc.
 Indicar o procedimento para a coleta de dados, que deverá acompanhar o tipo de pesquisa
selecionado, isto é:
a. para pesquisa revisão integrativa: indicar proposta de seleção das leituras (seletiva,
crítica ou reflexiva, analítica);
 b. para pesquisa experimental; indicar o procedimento de testagem;
c. para a pesquisa descritiva: indicar o procedimento da observação: entrevista,
questionário, análise documental, entre outros.

4.1 Desenho do Estudo

Tipo de abordagem metodológica (população e amostra estudadas, unidade de análise, existência

ou não de intervenção direta sobre a exposição, existência ou não e tipo de seguimento dos
indivíduos)

4.2 Tipo de Estudo

Classificação da pesquisa quanto: à natureza (básica ou aplicada/de campo); quanto à forma de

abordagem ao problema (qualitativa ou quantitativa); quanto aos objetivos (exploratória,
descritiva, explicativa); quanto aos procedimentos técnicos (pesquisa documental, pesquisa
experimental, estudo de caso clínico, estudo de casos múltiplos, história oral,
levantamento/survey, etnografia, etc.).

4.3 População ou amostra do estudo

4.4 Local e Período (do estudo)

 Descrever detalhes sobre o local do estudo: tipo de unidade, demanda de atendimento, fluxo,
rede de serviços...

4.5 Critérios de Inclusão

(Dos participantes da pesquisa)
4.6 Critérios de Exclusão
(Dos participantes da pesquisa)

4.7 Instrumentos (se houver)

De coleta de dados - fichas, questionários (construídos ou validados no Brasil) ou semelhantes.

4.8 Variáveis

Descrever as variáveis do estudo (quantitativas, qualitativas)

Ex: um pesquisador está interessado em fazer um levantamento sobre aspectos socioeconômicos
dos empregados da seção de orçamentos de uma companhia. Algumas variáveis como sexo,
escolaridade e estado civil, têm como possíveis respostas uma descrição ou qualidade do
indivíduo, e, portanto, são chamadas de variáveis qualitativas. Já variáveis como número de
filhos e salário têm como possíveis respostas um número, um valor, uma quantidade, e, portanto,
são chamadas de variáveis quantitativas.

4.9 Procedimentos para a Coleta de Dados

Descrever cada etapa para a coleta de dados (passo a passo).

Descrever detalhadamente como os dados serão coletados pensando inclusive nas questões éticas
no momento da coleta, pois é neste espaço que o relator do Comitê de ética em Pesquisa (CEP)
entende como acontecerão as etapas da pesquisa, como os sujeitos serão abordados e protegidos
de eventuais riscos ou situação de vulnerabilidade.

4.10 Análise de Dados

 Descrever como os dados serão processados e ou analisados.
4.11 Aspectos Éticos

Após a anuência do ITPAC Palmas ou da Comissão de Avaliação de Projetos da FESP-Palmas ou

Escola Técnica do SUS, o projeto será cadastrado na Plataforma Brasil para apreciação e análise
do Comitê de Ética em Pesquisa da (FESP ou UNITPAC), de acordo com a Resolução CNS nº
466/12 que normatiza pesquisa envolvendo seres humanos. (BRASIL, 2012)
Citar como os resultados da Pesquisa serão divulgados para instituições participantes e/ou
público participante se for o caso.

4.11.1 Riscos

Conforme Resolução 466/12 no seu inciso II-22 que define risco da pesquisa como a
possibilidade de danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual
do ser humano, em qualquer fase de uma pesquisa e dela recorrente, destaca-se que os riscos e as
medidas de precaução/prevenção para minimização destes decorrentes da participação nessa
pesquisa.
Exemplos de riscos e como preveni-los:

Riscos Precaução/prevenção
- Possibilidade de - Os indivíduos receberão esclarecimento prévio sobre a
constrangimento ou pesquisa através da leitura do TCLE;
desconforto ao responder o - A entrevista poderá ser interrompida a qualquer momento;
questionário. - Será garantida a privacidade para responder o questionário;
- Participação será voluntária.
- Quebra de sigilo/anonimato/ - As respostas serão confidenciais e serão resguardadas pelo
confidenciabilidade sigilo dos pesquisadores durante a pesquisa e divulgação dos
resultados, assegurado também o anonimato.
- Estresse ou dano - Assistência psicológica se necessária que será direcionada a
equipe qualificada (representadas pelos pesquisadores
responsáveis) para encaminhamento/providências.
- Cansaço ao responder às - Questionários serão validados na Plataforma Brasil em sua
perguntas versão resumida, mas ainda assim, poderão ser extensos; para
isso serão realizadas pausas na entrevista caso o participante
apresente sinais de cansaço.

4.11.2 Benefícios

 Descrever os benefícios diretos e indiretos para os sujeitos da pesquisa

4.12 Desfechos

4.12.1 Primários

Normalmente relacionados aos objetivos com interferência direta na população estudada.

4.12.2 Secundários

Normalmente relacionados aos objetivos com interferência indireta na população estudada.

5 CRONOGRAMA
(EM QUANTO TEMPO FAZER?)

A elaboração do cronograma responde à pergunta quando? A pesquisa deve ser dividida

em partes, fazendo-se a previsão do tempo necessário para passar de uma fase a outra. Não
esquecer que há determinadas partes que podem ser executadas simultaneamente enquanto outras
dependem das fases anteriores. Distribuir o tempo total disponível para a realização da pesquisa,
incluindo nesta divisão a sua apresentação gráfica.
 Mês Mês Mês Mês Mês Mês Mês Mês Mês Mês Mês
ETAPAS
/ano /ano /ano /ano /ano /ano /ano /ano /ano /ano /ano
Escolha do tema X
Levantamento X X X
bibliográfico
Elaboração do X
anteprojeto
Apresentação do X
projeto
Coleta de dados X X X X
Análise dos dados X X X
Organização do X
roteiro/partes
Redação do trabalho X X
Revisão e redação X
final
Entrega da X
monografia /
submissão de artigo a
periódico
Defesa da X
monografia/
publicação de artigo
em periódico
6 ORÇAMENTO

O orçamento deve ser descrito em uma tabela sobre as despesas com a pesquisa, bem como fonte
de financiamento. Ex.: material de escritório, gasolina, internet, digitador...
 Fonte de financiamento é obrigatória no rodapé da tabela e deve ser informada mesmo que
seja custeada apenas pelo estudante, pois o CEP exige.
Exemplo: A pesquisa será custada pelo próprio pesquisador

O orçamento deve ser DETALHADO, especificando cada item a ser adquirido, com a marca, o
modelo, a quantidade e o preço unitário do produto. Orçamentos incompletos impedem a
aquisição dos materiais pelo setor de compras do ITPAC Palmas, caso o projeto seja aprovado.
Segue exemplo de orçamento preenchido CORRETAMENTE:

Item Quantidade Valor Unitário

Resma de papel A4 com 100 folhas 02 R$ 22,00
Modelo
Manequim Ortodôntico Misto - Orthometric 01 R$420,00
Estetoscópio Littmann Classic III Black Edition 5803 - 01 R$690,00
3M
VALOR TOTAL R$ 1154,00

RESUMO
Xxxxxxxxx

Palavras chave: inserir 3 palavras-chave, separadas por ponto e vírgula, utilizando o Desc -
Descritores em Ciências da Saúde http://decs.bvs.br/

REFERÊNCIAS
(QUAL O MATERIAL BIBLIOGRÁFICO UTILIZADO?)
 A bibliografia utilizada no desenvolvimento do projeto de pesquisa
 A bibliografia básica (todo material coletado sobre o tema: livros, artigos, monografias,
material da internet etc.)
 Utilizar normas ABNT ou Vancouver

ANEXOS
(Não é de produção do autor do projeto)
 Exemplo: Instrumentos de coleta de pesquisas já validados

APÊNDICES
(É produzido pelo autor do projeto)
Podem ser:

 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) (utilizado

para pesquisas que necessitem da anuência dos participantes. Ex. questionários, relatos de
casos. Se o participante for menor de idade, o TCLE deverá ser assinado pelos
responsáveis e deverá vir acompanhado do TALE, assinado pelo menor)
 TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TALE) (direcionado aos
participantes menores de idade. Neste caso, o TALE é assinado pelo menor de idade
indicando que ele concorda em participar da pesquisa – se ele souber assinar - e o TCLE é
assinado pelo seu responsável legal indicando que o mesmo autoriza a participação do
menor na pesquisa. Se o menor não souber assinar, o responsável legal assina apenas o
TCLE)
 TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE BANCO DE DADOS
(TCUD) (para pesquisas que envolvam a utilização de banco de dados, sem o contato
direto com participantes. Ex. análise de prontuários, análise de banco de dados de
biópsias. Neste caso, não é necessário incluir TCLE ou TALE)
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS
(normalmente utilizado para a submissão de projetos de relatos de casos ao CEP ou para
projetos com a previsão do uso de imagens / coleta de depoimentos. Para a submissão de
relatos de casos ao CEP, recomenda-se a leitura prévia da Carta-Circular-N⁰ 166 / 2018-
CONEP, que contém todas as informações sobre a elaboração de projetos de relato de
casos. O termo de utilização de imagem e depoimentos deve ser acompanhado do TCLE)
  TERMO DE ANUÊNCIA INSTITUCIONAL PARA A REALIZAÇÃO DE
PESQUISA (deverá ser incluído em todas as pesquisas a serem realizadas no âmbito do
ITPAC Palmas. Para pesquisas realizadas nos órgãos vinculados à Secretaria Municipal
de Saúde, a autorização deve ser da CAP. Para pesquisas realizadas nos órgãos vinculados
à secretaria estadual de saúde, a autorização deve ser do ETSUS)

 TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL (deve ser

obrigatoriamente anexado a todo e qualquer projeto de pesquisa submetido ao CEP, no
corpo do projeto e como um arquivo separado na Plataforma Brasil. No site do CEP da
UNITPAC também se encontram outros documentos que devem ser anexados à pesquisa
para submeter o Projeto ao CEP - https://www.unitpac.com.br/sites/comite-de-etica-em-
pesquisa/tcle . Lembrando que o pesquisador responsável SEMPRE é o professor
orientador do Projeto)

Confira, abaixo, exemplos de TCLE, TALE , TCUD e demais modelos de declarações. Caso opte
por utiliza-los, não retire nenhum item dos termos, apenas faça a adaptação dos tópicos conforme
a sua pesquisa. É necessário manter o endereço do pesquisador responsável (professor orientador)
e do CEP (para o qual a pesquisa será submetida) no TCLE e TALE, conforme os exemplos.
TCLE e TALE deverão ser escritos em uma linguagem clara e acessível, que facilite a
compreensão dos participantes da pesquisa, observando a faixa etária dos mesmos, condição
cultural, etc. Lembre-se de consultar o CEP para onde sua pesquisa será direcionada, para
conferir se há necessidade de algum documento / termo adicional.
 APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DEVERÁ SER ESCRITO EM FORMA DE CONVITE COM LINGUAGEM CLARA E ACESSÍVEL,

FACILITANDO A COMPREENSÃO DO PARTICIPANTE
Você e seu filho / O Sr. / A Sra. está (estão) sendo convidado (a, os, as) como voluntário (a, os, as) a participar da
pesquisa: “título da pesquisa”, e nós gostaríamos de entrevistá-lo/ examiná-lo, etc. Essa pesquisa está sendo
conduzida pelo nome da instituição em parceria com nome da instituição coparticipante, se houver.
Caso haja alguma palavra ou frase que o (a) senhor (a) não consiga entender, converse com o pesquisador responsável
pelo estudo ou com um membro da equipe desta pesquisa para esclarecê-los.

A JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
- Justificativa, os objetivos e os procedimentos (logo após) que serão utilizados na pesquisa, com o detalhamento dos
métodos a serem utilizados, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando
aplicável.

PROCEDIMENTOS:
- Justificativa, os objetivos e os procedimentos (logo após) que serão utilizados na pesquisa, com o detalhamento dos
métodos a serem utilizados, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando
aplicável.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO RISCOS E BENEFÍCIOS:

- Explicitação dos possíveis desconfortos e riscos decorrentes da participação na pesquisa, além dos benefícios
esperados dessa participação e apresentação das providências e cautelas a serem empregadas para evitar e/ou reduzir
efeitos e condições adversas que possam causar dano, considerando características e contexto do participante da
pesquisa.

FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA

- Esclarecimento sobre a forma de acompanhamento e assistência a que terão direito os participantes da pesquisa,
inclusive considerando benefícios e acompanhamentos posteriores ao encerramento e/ ou a interrupção da pesquisa.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO

- Garantia de plena liberdade ao participante da pesquisa, de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma.
- Garantia de manutenção do sigilo e da privacidade dos participantes da pesquisa durante todas as fases da pesquisa;

GARANTIA DE QUE O PARTICIPANTE DA PESQUISA RECEBERÁ UMA VIA DO TCLE

- Garantia de que o participante da pesquisa receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
- Ser elaborado em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas e assinadas, ao seu término, pelo convidado a
participar da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador responsável, ou pela (s) pessoa (s)
por ele delegada (s), devendo as páginas de assinaturas estar na mesma folha. Em ambas as vias deverão constar o
endereço e contato telefônico ou outro, dos responsáveis pela pesquisa e do CEP local e da CONEP, quando
pertinente.

Rubrica do (a) participante Rubrica do (a) Pesquisador (a) responsável

 O Sr. (a) aceita participar dessa pesquisa? ( ) Sim ( ) Não, recusou [No caso de recusa, agradeça e interrompa]

Agora, vamos precisar do seu consentimento para a entrevista / exame / etc:

O Sr. (a) consente fazer as entrevistas respondendo o questionário/ fazer exames/ tirar fotos etc.?
□ sim □ não [No caso de recusa, agradeça e interrompa]

RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS

- Explicitação da garantia de ressarcimento e como serão cobertas as despesas tidas pelos participantes da pesquisa e
dela decorrentes.
- Explicitação da garantia de indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.

QUEM DEVO ENTRAR EM CONTATO EM CASO DE DÚVIDA

- Explicitar
Em ambas as vias deverão constar o endereço e contato telefônico ou outro, dos responsáveis pela pesquisa e do CEP
local e da CONEP, quando pertinente.

A assinatura desse termo de consentimento indica que o (a) Senhor (a) compreendeu o que é esperado da pesquisa e

que o (a) Senhor (a) aceita participar através do seu consentimento.

Assinatura do participante: ___________________________________________________

Palmas/TO _____ / _____ / ______.

Contato da Coordenação da Pesquisa: Comitê de Ética em Pesquisa do

Seu nome (instituição)
Pesquisador Responsável Endereço
Endereço Telefone: (63) 0000.0000
Cidade E-mail:
Tel: (63) 0000.0000
E-mail:

Rubrica do (a) participante Rubrica do (a) Pesquisador (a) responsável

 APÊNDICE II
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DEVERÁ SER ESCRITO EM FORMA DE CONVITE COM LINGUAGEM CLARA E ACESSÍVEL,

FACILITANDO A COMPREENSÃO DO PARTICIPANTE
Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa: “Título da Pesquisa”, e nós gostaríamos de
entrevista-lo/ examina-lo. Essa pesquisa está sendo conduzida pela “instituição proponente” em parceria com “instituição
coparticipante”. Você pode escolher se quer participar ou não. Seus pais permitiram que você participasse. Mas se você
não desejar fazer parte na pesquisa, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem. Você pode discutir qualquer
coisa deste formulário com seus pais, amigos ou qualquer um com quem você se sentir à vontade de conversar. Você
pode decidir se quer participar ou não depois de ter conversado sobre a pesquisa e não é preciso decidir imediatamente.
Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você quer que eu explique mais detalhadamente porque
você ficou mais interessado ou preocupado. Por favor, peça que pare a qualquer momento e eu explicarei.

A JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
- Justificativa, os objetivos e os procedimentos (logo após) que serão utilizados na pesquisa, com o detalhamento dos
métodos a serem utilizados, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando
aplicável.

PROCEDIMENTOS:
- Justificativa, os objetivos e os procedimentos (logo após) que serão utilizados na pesquisa, com o detalhamento dos
métodos a serem utilizados, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou experimental, quando
aplicável.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO RISCOS E BENEFÍCIOS:

- Explicitação dos possíveis desconfortos e riscos decorrentes da participação na pesquisa, além dos benefícios
esperados dessa participação e apresentação das providências e cautelas a serem empregadas para evitar e/ou reduzir
efeitos e condições adversas que possam causar dano, considerando características e contexto do participante da
pesquisa.

FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA

- Esclarecimento sobre a forma de acompanhamento e assistência a que terão direito os participantes da pesquisa,
inclusive considerando benefícios e acompanhamentos posteriores ao encerramento e/ ou a interrupção da pesquisa.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO

- Garantia de plena liberdade ao participante da pesquisa, de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma.
- Garantia de manutenção do sigilo e da privacidade dos participantes da pesquisa durante todas as fases da pesquisa;

GARANTIA DE QUE O PARTICIPANTE DA PESQUISA RECEBERÁ UMA VIA DO TCLE

- Garantia de que o participante da pesquisa receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
- Ser elaborado em duas vias, rubricadas em todas as suas páginas e assinadas, ao seu término, pelo convidado a
participar da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador responsável, ou pela (s) pessoa (s)
por ele delegada (s), devendo as páginas de assinaturas estar na mesma folha. Em ambas as vias deverão constar o
endereço e contato telefônico ou outro, dos responsáveis pela pesquisa e do CEP local e da CONEP, quando pertinente.

Rubrica do (a) Participante ou Responsável Rubrica do (a) Pesquisador (a)

 Você aceita participar dessa pesquisa? ( ) Sim ( ) Não, recusou [No caso de recusa, agradeça e interrompa]

Agora, vamos precisar do seu consentimento para a entrevista / exame / etc:

Você consente fazer as entrevistas respondendo o questionário / fazer exames / tirar fotos, etc.?
□ sim □ não
[No caso de recusa, agradeça e interrompa]

RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS

- Explicitação da garantia de ressarcimento e como serão cobertas as despesas tidas pelos participantes da pesquisa e
dela decorrentes.
- Explicitação da garantia de indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.

QUEM DEVO ENTRAR EM CONTATO EM CASO DE DÚVIDA

- Explicitar
Em ambas as vias deverão constar o endereço e contato telefônico ou outro, dos responsáveis pela pesquisa e do CEP
local e da CONEP, quando pertinente.

CERTIFICADO DO ASSENTIMENTO

Eu ___________________________________ aceito participar da pesquisa título da pesquisa

Entendi os coisas ruins e as coisas boas que podem acontecer.
Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a qualquer momento, posso dizer “não” e desistir e que ninguém vai
ficar furioso.
Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de
assentimento e li e concordo em participar da pesquisa.

Palmas/TO _____ / _____ / ______.

Contato da Coordenação da Pesquisa: Comitê de Ética em Pesquisa do

Seu nome (instituição)
Pesquisador Responsável Endereço
Endereço Telefone: (63) 0000.0000
Cidade E-mail:
Tel: (63) 0000.0000
E-mail:

Rubrica do (a) Participante ou Responsável Rubrica do (a) Pesquisador (a)

 APÊNDICE III

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE BANCO DE DADOS

Eu, (nome do pesquisador), do (a) (nome da instituição), no âmbito do projeto de pesquisa

intitulado “_____________”, comprometo-me com a utilização dos dados contidos no (nome
do banco de dados de acesso restrito), a fim de obtenção dos objetivos previstos, e somente
após receber a aprovação do sistema CEP-CONEP.
Comprometo-me a manter a confidencialidade dos dados coletados nos
(arquivos/prontuários/banco), bem como com a privacidade de seus conteúdos, prezando pela
ética tal qual expresso na Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS nº 466/12 e suas
complementares.
Declaro entender que é minha à responsabilidade de cuidar da integridade das informações e de
garantir a confidencialidade dos dados e a privacidade dos indivíduos que terão suas informações
acessadas.
Também é minha a responsabilidade de não repassar os dados coletados ou o banco de dados em
sua íntegra, ou parte dele, às pessoas não envolvidas na equipe da pesquisa.
Por fim, comprometo-me com a guarda, cuidado e utilização das informações apenas para
cumprimento dos objetivos previstos nesta pesquisa aqui referida. Qualquer outra pesquisa em
que eu precise coletar informações será submetida à apreciação do (nome do CEP).
A partir das informações acima, informa a necessidade de dispensa do TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para realização deste projeto tendo em vista que
o mesmo utilizará somente dados secundários obtidos a partir do estudo de material já coletado
para fins (descrever) com as informações referentes aos participantes.

Local e data: ____________________________

____________________________________
(Nome do Pesquisador Responsável)
Formação
Carimbo Profissional
 APÊNDICE IV

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS

Eu_____________________________________________________________________,CPF__________
__________, RG________________, depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos
metodológicos, riscos e benefícios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha
imagem e/ou depoimento, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
AUTORIZO, através do presente termo, os pesquisadores (especificar nome de todos os pesquisadores
envolvidos na pesquisa inclusive do pesquisador responsável orientador ) do projeto de pesquisa
intitulado “(especificar título do projeto)” a realizar as fotos que se façam necessárias e/ou a colher meu
depoimento sem quaisquer ônus financeiros a nenhuma das partes.

Ao mesmo tempo, libero a utilização destas fotos e/ou depoimentos para fins científicos e de estudos
(livros, artigos, slides e transparências), em favor dos pesquisadores da pesquisa, acima especificados,
obedecendo ao que está previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianças e adolescentes (Estatuto
da Criança e do Adolescente – ECA, Lei N.º 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N.°
10.741/2003) e das pessoas com deficiência (Decreto Nº 3.298/1999, alterado pelo Decreto Nº
5.296/2004).

Palmas, _______ de ______________ de 20____

______________________________________
Pesquisador responsável pelo projeto

_______________________________________
Participante da Pesquisa
 APÊNDICE V

SOLICITAÇÃO DE ANUÊNCIA INSTITUCIONAL PARA A REALIZAÇÃO DE

PESQUISA

Prezado Senhor Rudinei Spada,

Diretor Geral do ITPAC Palmas

Solicito autorização institucional para realização da pesquisa intitulada “inserir o título da

pesquisa aqui” a qual envolve (descrever a metodologia bem sucintamente aqui). Este estudo é

essencial para (descrever sucintamente a principal justificativa / benefício da sua pesquisa aqui).

A coleta de dados da pesquisa será iniciada somente após a aprovação do trabalho pelo Comitê de

Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNITPAC Araguaína.

Os dados coletados serão publicados de maneira a não identificar os participantes.

Na certeza de contar com a colaboração e empenho desta Diretoria, agradeço antecipadamente a

atenção, ficando à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem necessários.

Palmas, de de 20.

________________________________

Pesquisador responsável

Pesquisadora Responsável
 TERMO DE ANUÊNCIA INSTITUCIONAL PARA A REALIZAÇÃO DE PESQUISA

Eu, Rudinei Spada, Diretor Geral do ITPAC Palmas, autorizo a realização da pesquisa

“título da sua pesquisa aqui” a ser realizada por (nome dos pesquisadores aqui), a ser iniciada

após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNITPAC Araguaína.

Autorizo os pesquisadores a utilizarem o espaço do ITPAC Palmas para a análise de

prontuários e declaro que a instituição possui a infraestrutura necessária para a realização da

pesquisa.

Palmas, de de 20

_______________________________

Rudinei Spada

Diretor Geral do ITPAC Palmas

 APÊNDICE VI

DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL

Eu, (nome do pesquisador responsável), abaixo assinado, pesquisador responsável envolvido no

projeto intitulado: XXXXXXXXX, DECLARO estar ciente de todos os detalhes inerentes a
pesquisa e COMPROMETO-ME a acompanhar todo o processo, prezando pela ética tal qual
expresso na Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS nº 466/12 e suas complementares,
assim como atender os requisitos da Norma Operacional da Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa – CONEP n º 001/13, especialmente, no que se refere à integridade e proteção dos
participantes da pesquisa. COMPROMETO-ME também a anexar os resultados da pesquisa na
Plataforma Brasil, garantindo o sigilo relativo às propriedades intelectuais e patentes industriais.
Por fim, ASSEGURO que os benefícios resultantes do projeto retornarão aos participantes da
pesquisa, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, produtos ou agentes da
pesquisa.

Palmas, ______ de _____________________ de 20___.

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Nome completo e por extenso
Formação
Registro Profissional ou matrícula funcional