P e r i o d o n t i a - U F F

Dados
UNIVERSIDADE SALGADO Pessoais
DE OLIVEIRA
Nome:______________________________________________________________
AULA DE SONDAGEM E PREENCHIMENTO DO PERIOGRAMA Idade:_________ Sexo: _____
Curso:Estado
Nacionalidade:_____________ ODONTOLOGIA – Campus
Civil:_________ Niterói
Profissão:____________ Indicado por:_____________
Disciplina: PERIODONTIA 1 – Turma: - Turno: Compl.:_____________
Endereço:_________________________________________________________________
Professor (a): Mariana Campello
Bairro:________________________ Cidade:__________________________ CEP: ________________ - _______
Tel (Res):_______________________
Aluno(a): Tel (Cel):____________________ e-mail:_________________________
Matrícula

Estágio da Terapia
Exame Inicial Revaliação
avaliação
a Manutenção

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Retração
P. Sondagem
N.I.C.
Furca (DV-V-MV) ---- ---- ---- ---- ---- ----
Mobilidade

10
7
5
3

10
7
5
3

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Retração
P. Sondagem
N.I.C.
Furca (MP - DP) ---- ---- ---- ---- ---- ----
Mobilidade
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Retração
P. Sondagem
N.I.C.
Furca (V) ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Mobilidade

3
5
7
10

3
5
7
10

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Retração
P. Sondagem
N.I.C.
Furca (L) ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Mobilidade