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Cooperado:

Matrícula: Função: Tomador:


Nome do Paciente:
Telefone: Telefone Celular:
Paciente com ventilação mecânica? ( ) Sim ( ) Não
Paciente pediatria (Infantil)? ( ) Sim ( ) Não
( ) Janeiro ( ) Fevereiro ( ) Março ( ) Abril ( ) Maio ( ) Junho
( ) Julho ( ) Agosto ( ) Setembro ( ) Outubro ( ) Novembro ( ) Dezembro
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Total de Horas:___________ Valor Hora:___________ Total da Produção:__________

Vitalle Saúde – Rio de Janeiro – RJ


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