Medidas Perceptivo-Auditivas e Acústicas de Voz e Fala e Autoavaliação Da Comuncação Das Disartrias

Marina Martins Pereira Padovani
Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de voz e fala e

autoavaliação da comunicação das disartrias
Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
Obtenção do Título de Doutor em Ciências.
São Paulo
2011

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo- Escola Paulista de Medicina, para
Obtenção do Título de Doutor em Ciências
Orientadora: Profa. Dra. Mara Suzana Behlau
São Paulo
2011
Padovani, Marina Martins Pereira Padovani
Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de voz e fala e autoavaliação
da comunicação das disartrias/ Marina Martins Pereira Padovani. - São
Paulo, 2011. xvi - 92
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana.
Título em inglês: Vocal and speech acoustical measures, perceptual
auditory analysis and communication self evaluated in dysarthrias
Descritores: disartria, acústica da fala, testes de articulação da fala, fala, voz
D th i h ti h ti l ti t t h i
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento: Profª. Drª. Maria Cecília Martinelli Iório
Diretora acadêmica do curso de Pós-graduação: Profª. Drª. Brasília Maria Chiari
iii

Aprovado em: 25/02/2011
Presidente da banca:
Profa Dra Mara Behlau
BANCA EXAMINADORA
Profa Dra Aline Epiphanio Wolf
Prof Dr Henrique Ballalai Ferraz
Prof Dr João Carlos Papaterra Limongi
Profa Dra Letícia Lessa Mansur
Suplentes:
Profa Dra Elisabete Carrara -de-Angelis
Profa Dra Ingrid Gielow
iv
DEDICATÓRIA
Ao querido Arthur, meu filho,
que desde muito cedo aprende
o valor do trabalho.
v
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Às amigas Glaucya Madazio e Renata Azevedo, que acreditaram na minha imersão

no Doutorado quando eu não tinha quase nada a oferecer;
À Dra Mara Behlau e à Dra Brasília Chiari, que endossaram, acolheram e apoiaram
o projeto, apostando em sua concretização.
vi
AGRADECIMENTOS
À Dra Mara Behlau, minha orientadora científica e pessoal desde a graduação, minha
sincera gratidão por permitir minha participação em um grupo tão especial e fraterno, sob sua
liderança. Agradeço pelo aprendizado intenso e contínuo, por meio de sua indiscutível
competência profissional e sábias atitudes. Obrigada pelo zelo, acolhimento e conselhos sempre
pertinentes.
À Dra Brasilia Chiari, Diretora acadêmica do curso de Pós-graduação, pelo

acompanhamento confiante à distância.
Aos meus pais, Mauro e Maria Teresa e meu irmão Marcos, pela retaguarda sólida e
constante.
Ao querido João Bosco Lopes, pelo terno e incondicional companheirismo e pelas incríveis
soluções gráficas.
À querida amiga Isabella Neto, prestativa incansável, pela disponibilidade nas revisões
intermináveis a quatro mãos.
Ao estimado amigo Luciano Neves, pelo suporte e grande apoio na finalização da

qualificação.
Às fonoaudiólogas muito queridas Natália Siqueira Spitaletti Araújo e Rafaela P. Della

Giacoma Prado Rabelo, pelo “braço direito” e cobertura nos ambulatórios e pela disponibilidade
para o trabalho em campo.
Ao grupo especial, composto por Gisele Oliveira, Glaucya Madazio, Rosiane Yamasaki e
Miriam Moraes, pelos ótimos e divertidos momentos vividos, pela torcida e incentivo na finalização.
Ao grupo de colegas da pós Graduação Fabiana Zambon, Felipe Moretti, Vanessa Pedrosa
e Marina Lang Fouquet, pela reciclagem do conhecimento e troca de experiências tão proveitosas.
Às parceiras Luana Curti, pelo pronto atendimento tão carinhoso, e Sabrina Paes, pelos
socorros sempre bem humorados.
Aos assistentes do CEV, Guilherme Pecoraro e Flavia Pereira da Costa, pela pronta e
eficiente resolução dos problemas.
Aos colegas queridos do Ambulatório de Neurolaringe, do Serviço de Laringe e Voz do

Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP, em especial à Dra Noemi de Biase, Dra Paula
Lorenzon, Dr Gustavo Korn e Dr Bruno Moraes, e da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da UNIFESP, pela persistência no trabalho do grupo e pela paciência nas minhas longas
ausências por este.
Aos amigos queridos do Spazio Bambini, pelo acolhimento, compreensão e torcida em toda
a trajetória deste trabalho.
À rede de apoio e estrutura, composta pela família de fato e pela escolhida (turma SFX e
26ª turma FonoPauli), por acompanharem pacientemente e sofrerem diretamente, com poucas
queixas, os sabores e dissabores da escolha do Doutorado.
vii
Ao Setor de Doenças Neuromusculares do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da
UNIFESP e ao Serviço de Fonoaudiologia da Associação Brasil Parkinson, pela acolhida e
permissão da coleta de dados.
À Claudia Santos, secretária do Departamento de Fonoaudiologia, por sua competente

orientação e atenção às dúvidas, sempre tão paciente e gentil.
Ao estatístico Euro Couto pela paciente análise e plantão de dúvidas dos resultados deste
trabalho e pelo grande empenho na tentativa da análise de Rasch.
Ao funcionário da UNIFESP Wagner Viana, do ponto de apoio à FAPESP, pela disposição

gentil na resolução de problemas
À Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo – FAPESP, pelo financiamento deste

projeto.
viii
SUMÁRIO
Dedicatória..................................................................................................................v
Agradecimento especial.............................................................................................vi
Agradecimentos........................................................................................................vii
Lista de Figuras..........................................................................................................x
Lista de Tabelas.........................................................................................................xi
Lista de Gráficos......................................................................................................xiii
Lista de Quadros......................................................................................................xiv
Lista de abreviaturas................................................................................................xv
Resumo....................................................................................................................xvi
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................1
1.1 Objetivos...............................................................................................................5
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................6
3 MÉTODO...............................................................................................................15
4 RESULTADOS......................................................................................................25
5 DISCUSSÃO.........................................................................................................57
6 CONCLUSÕES.....................................................................................................68
7 ANEXOS................................................................................................................69
8 REFERÊNCIAS.....................................................................................................86
Abstract.................................................................................................................... 91
Bibliografia consultada.............................................................................................92
ix
Lista de figuras
Figura 1. Telas de análise do Módulo Multi-Dimensional Voice Program........................................21
Figura 2. Telas de análise do Protocolo Análise de voz e tremor, no Módulo
Motor Speech Profile.......................................................................................................................22
Figura 3. Tela da análise de transição do segundo formante, no Motor
Speech Profile, Sona Speech,CSL…...............................................................…….........................23
Figura 4. Relatório estatístico oferecido no módulo Análise de Voz, Voxmetria,
CTS Informática...............................................................................................................................23
x
Lista de tabelas
Tabela 1. Distribuição da idade média e seu desvio padrão nos grupos estudados........................15
Tabela 2. Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção
de Bonferroni, na comparação grupo a grupo, na variável idade.....................................................16
Tabela 3. Distribuição do grau de disartria.......................................................................................18
Tabela 4. Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção
de Bonferroni, na comparação grupo a grupo, na variável grau de disartria....................................19
Tabela 5. Análise perceptivo-auditiva vocal e da fala, com emprego da escala
analógico-visual, em milímetros.......................................................................................................26
Tabela 6. Medidas acústicas de frequência fundamental e índices de perturbação........................28
Tabela 7. Medidas de tremor vocal...................................................................................................30
Tabela 8. Medidas de transição do segundo formante.....................................................................31
Tabela 9. Variabilidade da frequência fundamental, em semitons...................................................32
Tabela 10. Valores de corte, sensibilidade, especificidade e eficiência nas variáveis estabilidade da
emissão, variabilidade da frequência fundamental, em % e semitons, shimmer APQ e magnitude
da frequência (Mftr) e da amplitude (Matr) do tremor, na comparação entre todos os controles e
todos os disártricos de grau 0 a 2 de disartria..................................................................................34
Tabela 11. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável estabilidade........35
Tabela 12. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável variabilidade da
frequência fundamental em % - vF0(%)............................................................................................36
Tabela 13. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável shimmer APQ....37
xi
Tabela 14. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável magnitude da
frequência do tremor (Mftr)...............................................................................................................38
Tabela 15. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável magnitude da
amplitude do tremor (Matr)...............................................................................................................39
Tabela 16. Área, erro padrão significância e intervalos de confiança da variável variabilidade da
frequência fundamental, em semitons - vF0 (st)...............................................................................40
Tabela 17. Valor total do protocolo Vivendo com Disartria (VcD)....................................................41
Tabela 18. Média de cada seção do protocolo Vivendo com Disartria.............................................42
Tabela 19. Média, desvio padrão, valores mínimos e máximos do total de cada seção do protocolo
Vivendo com disartria.......................................................................................................................44
xii
Lista de Gráficos
Gráfico 1. Curva ROC da sensibilidade e especifidade da variável estabilidade.............................35
Gráfico 2. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável variabilidade da
frequência fundamental, em %.........................................................................................................36
Gráfico 3. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável shimmer APQ.....................37
Gráfico 4. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variabilidade da frequência

fundamental, em semitons - vF0 (st).................................................................................................38
Gráfico 5. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da magnitude da amplitude do
tremor (Matr).....................................................................................................................................39
xiii
Lista de Quadros
Quadro 1. Sequência de procedimentos de coleta de dados e análise............................................24
Quadro 2. Correlações entre as variáveis perceptivo auditivas e acústicas.....................................33
Quadro 3. Quadro resumo das variáveis com diferença estatística entre controles
e experimentais.................................................................................................................................55
Quadro 4. Quadro resumo das variáveis com diferença estatística entre os grupos
experimentais...................................................................................................................................56
xiv
Lista de Abreviaturas e símbolos
DL distonia laríngea
dp desvio padrão da frequência fundamental
DP doença de Parkinson
ELA Esclerose Lateral Amiotrófica
ELAb Esclerose Lateral Amiotrófica com predomínio dos sintomas bulbares
Fmáx frequência fundamental máxima
Fmín frequência fundamental mínima
F2 magn magnitude da variação do segundo formante
F2 rate velocidade da variação do segundo formante
F2 reg regularidade das variações do segundo formante
F2 aver valor médio do segundo formante
GC≤45 anos grupo controle com idade menor ou igual a 45 anos
GC>45 anos grupo controle com idade maior que 45 anos
Jitter RAP perturbação média relativa da variabilidade da frequência no período
MDVP Multi-Dimensional Voice Program
Matr magnitude da amplitude do tremor
Mftr magnitude da frequência do tremor
MG Miastenia Gravis
shimmer APQ quociente de perturbação da amplitude
st semitons
TE tremor essencial vocal
VcD Vivendo com Disartria
vF0 (%) coeficiente de variação da frequência fundamental
ROC Receiver Operating Characteristic
xv
Resumo
A caracterização típica das disartrias, combinada pelos dados perceptivos e acústicos,
oferece melhor informação quanto às habilidades neuromotoras da fala e a efetividade
comunicativa e pode ser complementada com dados sobre o impacto do transtorno da fala na
qualidade de vida do paciente para customizar a reabilitação. O objetivo deste trabalho foi
caracterizar diversas disartrias com medidas perceptivo-auditivas, acústicas da voz e fala e
protocolo de autoavaliação. Participaram 106 indivíduos, de ambos os sexos, divididos em distonia
laríngea (DL), esclerose lateral amiotrófica (ELA) e esclerose lateral amiotrófica com predomínio
de sintomas bulbares (ELAb), Miastenia Gravis (MG), doença de Parkinson (DP), tremor essencial
vocal (TE) e dois grupos controle até e acima de 45 anos. Todos tiveram a gravação da vogal “a” e
do ditongo “iu” em condições recomendadas, além do preenchimento do protocolo Vivendo com
Disartria. Os dados foram analisados com uso da escala analógico visual e dos programas Multi-
Dimensional Voice Program, Kay Elemetrics e Vox Metria, CTS Informática. Os resultados
mostraram que o ritmo discriminou o maior número de disartrias dos controles e a disartria por
distonia laríngea diferenciou-se no maior número de variáveis, exceto na integridade articulatória.
A variabilidade da frequência fundamental em semitons diferenciou todos os disártricos dos
respectivos controles, seguida pelo coeficiente de variação da frequência fundamental, em % e o
desvio padrão da frequência fundamental. As variáveis estabilidade e Mftr apresentam acurácia
satisfatória e melhor sensibilidade. As medidas Matr e ShimmAPQ também têm acurácia
satisfatória, mas melhor especificidade, enquanto a medida variabilidade da F0(st) mostrou boa
acurácia, com estabilidade e sensibilidade boas. O escore total do protocolo Vivendo com Disartria
diferenciou a distonia laríngea da esclerose lateral amiotrófica e da sua variante bulbar, não
apresentou correlação com o grau de desvio da disartria, nem com as variáveis auditivas e
acústicas. Os efeitos na emoção, a insatisfação com a comunicação e a percepção de ajustes que
modificariam a comunicação foram as seções com maior escore nas doenças estudadas. Portanto,
houve correlação entre medidas auditivas e acústicas nas disartrias, com acurácia variada e, o
impacto na comunicação deve ser investigado independentemente do grau de desvio da disartria.
xvi
1
1. INTRODUÇÃO
As disartrias são definidas como alterações na sucessão dos sons resultantes de um
distúrbio no controle neuromuscular dos mecanismos da fala, que podem comprometer as funções
respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia, de forma isolada ou associada (Darley,
Aronson, Brown, 1969 a,b). Estes transtornos complexos da fala (Kent, Weismer, Kent, Vorperian,
Duffy, 1999) interferem em várias funções simultaneamente e tem sido diferentemente classificados
sob diversas perspectivas, tais como de acordo com a etiologia (Ward, Hanson, Berci, 1981),
localização da lesão (Darley, Aronson, Brown, 1969 a), com as características auditivas e acústicas
da voz e da fala (Aronson,1990) ou ainda por aspectos vocais e laríngeos (Ramig, Scherer, 1992).
As classificações facilitam a identificação do tipo de disartria, descrevendo suas manifestações
típicas em cada subsistema da fala; no entanto, não é incomum que os mesmos aspectos
fonoarticulatórios qualitativamente definidos, como por exemplo, voz soprosa ou articulação
imprecisa, estejam presentes em diferentes disartrias (Carrillo, Ortiz, 2007). Os aspectos alterados
da fala e da voz, o prejuízo funcional, a limitação e a restrição da participação em diferentes
atividades poderão variar em sua intensidade dependendo do tipo de disartria (Hartelius, Elmberg,
Holm, Lövberg, Nikolaidis, 2008).
O fonoaudiólogo clínico especialista em voz pode ser um dos primeiros profissionais a ser
contatado pelo paciente, que percebe a interferência dos desvios de voz e fala em sua
comunicação social e profissional. Isto justifica a necessidade de se desenvolver e utilizar tarefas
dirigidas para detecção e categorização destes transtornos, uma vez que algumas disartrias
apresentam comprometimento vocal predominante, com alterações laríngeas e de fala associadas.
O diagnóstico é condição primordial para que o planejamento terapêutico seja feito e haja mais
chances de êxito (Goulart, Chiari, 2007), sendo recomendado o uso de instrumentos validados. A
seleção de tarefas sensíveis e específicas, de fácil administração, deve, então, compor o protocolo
de avaliação das disartrias (Goulart, Chiari, 2007).
Os recursos clínicos fonoaudiológicos disponíveis para a compreensão das disartrias
baseiam-se no tripé: avaliação perceptivo-auditiva, avaliação acústica da voz e fala e autoavaliação
do paciente.
A avaliação clínica geralmente identifica as alterações de voz, ritmo e velocidade de fala,
típicas nas disartrias (Smith, Ramig, 1996). O método mais utilizado para a descrição destas
alterações é a análise perceptivo-auditiva (Murdoch, 2005), que avalia a impressão global da
qualidade vocal e é considerada padrão-ouro na análise das disfonias em geral (Oates, 2009).
Muitas escalas foram utilizadas para analisar as disartrias, com protocolos de até 38 itens da fala e
intervalos de até 13 pontos de desvios (Murdoch, 2005), tornando-se possível caracterizá-las,
estabelecer relações com a fisiologia e o processo neuromuscular subjacente (Darley, Aronson,
Brown, 1975), além de distinguir precisamente sujeitos disártricos de não disártricos e algumas
2
disartrias entre si (Ludlow, Bassich, 1983). A escala analógico-visual, uma recente opção para
avaliação perceptivo-auditiva vocal, foi apresentada como robusta e sem influências de aspectos
culturais (Nawka, Anders, 2005), oferecendo valores de corte para os diferentes graus de alteração
vocal, dieferenciando uma faixa de variabilidade normal da qualidade vocal. Sua utilização na
avaliação das disartrias ainda é ainda insipiente, mas se mostra promissora na distinção das
mesmas (Moraes, Padovani, Madazio, Gielow, Behlau, 2010).
Alterações na qualidade vocal, ritmo, velocidade da fala e articulação interferem na
inteligibilidade da fala que, uma vez reduzida, pode provocar impacto crítico nas habilidades
comunicativas e limitar a participação vocacional, educacional e social do indivíduo (Hustad 2008).
Portanto, caracterizar adequadamente estas alterações pode oferecer condições para uma
reabilitação mais específica e eficaz.
Para complementar a avaliação perceptivo-auditiva, os dados objetivos da avaliação

acústica vocal computadorizada tornaram-se opção ao oferecerem informações não percebidas
pelo ouvido humano (Kent, Vorperian, Kent, Duffy, 2003), desde que cuidados específicos com a
análise qualitativa do sinal sonoro, condições de registro, protocolo e sistemas de gravação sejam
considerados para garantir a confiabilidade dos dados (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001). Nas
últimas décadas, o desenvolvimento de sistemas de análise e programas de baixo custo facilitou o
uso da análise acústica vocal, popularizando as medidas que eram antes possíveis somente nos
grandes centros de pesquisa. No entanto, as tarefas mais sensíveis e adequadas ainda não foram
definidas, entre outras causas, por exemplo, pela própria limitação dos cálculos selecionados
nessa análise, que é mais confiável quanto menos alterada é a voz (Duffy, 2008).
Na possibilidade da voz disártrica ser um sinal menos periódico, a seleção de medidas

relacionadas à frequência fundamental mostra-se uma boa opção de análise (Titze,1995). A
frequência fundamental é o parâmetro mais resistente aos diferentes sistemas de análise acústica
(Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001) e o menos sensível aos meios de gravação (Yamasaki,
Behlau, 1998). Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy (1999) recomendam, para a avaliação do
subsistema laríngeo, medidas relacionadas à frequência fundamental (média, moda, extensão,
desvio-padrão, etc), medidas de perturbação (jitter – sensação psicoacústica da frequência
fundamental, e shimmer- sensação psicoacústica da intensidade), de ruído e de tremor. Outra
medida utilizada na caracterização de transtornos neurológicos é a variabilidade da frequência
fundamental, em semitons (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001), que além de corroborar a
análise perceptivo-auditiva, em estudo com distonia laríngea e tremor essencial vocal, apresentou-
se distinta nas diversas disartrias avaliadas (Padovani, Moraes, Madazio, Lorenzon, Korn, de
Biase, 2010).
Medidas específicas para as disartrias, como as relacionadas ao tremor (magnitude da
amplitude e frequência do tremor, por exemplo) e transição do segundo formante (habilidade em
3
repetir duas vogais combinadas, com transição rápida e rítmica dos pontos articulatórios, avaliando
assim a mobilidade articulatória), foram propostas e o sistema para analisá-las foi considerado
confiável para as alterações vocais nas disartrias (Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy, 1999). As
medidas de tremor diferiram vozes de indivíduos normais de pacientes com distonia laríngea e com
doença de Parkinson (Moraes, Padovani, Madazio, Gielow, Behlau, 2010). Já a análise do segundo
formante tem mostrado alta correlação com a percepção da inteligibilidade das vocalizações, e,
portanto, ser um preditivo da inteligibilidade de fala (Deliyski, Gress, 1996). Tais medidas foram
consideradas indicadores sensíveis do comportamento motor da fala (Deliyski, Gress, 1996).
Quando os dados acústicos são combinados aos dados perceptivos e fisiológicos, pode-se
obter uma melhor informação quanto às habilidades neuromotoras da fala e a efetividade
comunicativa do paciente (Orlikoff,1992).
A caracterização típica das disartrias, tradicionalmente delineada pela combinação de
dados perceptuais e acústicos, tem sido complementada há algumas décadas pela busca da
compreensão do impacto do transtorno da fala na qualidade de vida do paciente. Este dado é
fundamental para elucidar o real comprometimento da comunicação em diversas situações, além
de possibilitar a customização de programas de reabilitação. Esta preocupação com a percepção
do paciente tem como base a classificação da Organização Mundial de Saúde em deficiências,
incapacidades e desvantagens, atualmente revisada como Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) que define os componentes da saúde e do bem-estar
em saúde, tais como educação e trabalho (Farias, Buchalla, 2005). A partir desta nova visão e
classificação de saúde, vários protocolos de qualidade de vida foram desenvolvidos relacionados a
doenças específicas. Para a área dos transtornos motores da fala, o protocolo “Vivendo com
Disartria” (Puhl, Diaferia, Padovani, Behlau, 2009) pontua o grau de interferência das alterações do
paciente em diversas situações, dos níveis cognitivos ao fonoarticulatório da comunicação,
passando por aspectos ambientais, sociais e emocionais.
Uma seleção cuidadosa dos testes proverá informações mais apuradas e a avaliação mais
apropriada dos resultados. Determinar o melhor teste diagnóstico requer habilidade para buscar
evidências que descrevam a acurácia e a interpretação dos resultados (Fritz, Weinner, 2001). A
seleção de instrumentos de avaliação e diagnóstico clínico deve ser criteriosa, pois estes diferem
dos instrumentos de rastreamento em relação a seus objetivos e critérios de elegibilidade. Para
ambos os casos, a sensibilidade e a especificidade são indicativas da precisão de um instrumento
de avaliação, seja para rastreamento ou diagnóstico. Contudo, é importante levar em consideração
a reprodutibilidade, tempo para realização do teste ou exame e preparação prévia do paciente
(Goulart, Chiari, 2007).
4
Desta maneira, a investigação das características das propriedades dos recursos clínicos
disponíveis ao fonoaudiólogo para identificação e descrição das disartrias poderá favorecer a
melhor compreensão de suas bases fisiológicas e projetar uma intervenção mais eficaz.
5
1.1. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Caracterizar as disartrias na distonia focal laríngea adutora (DL), doença de Parkinson (DP),
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Esclerose Lateral Amiotrófica de predomínio de sintomas
bulbares (ELAb), Miastenia Gravis (MG), e no tremor essencial vocal (TE), por meio de avaliação
perceptivo-auditiva, medidas acústicas da voz e fala e protocolo de autoavaliação da disartria e
identificar quais variáveis discriminam disártricos e não disártricos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar a avaliação perceptivo-auditiva nas variáveis qualidade vocal, estabilidade,

velocidade de fala, ritmo e integridade articulatória, nas doenças estudadas.
2. Caracterizar a avaliação acústica computadorizada, por meio de medidas da frequência

fundamental (freqüência fundamental máxima – Fmáx; e mínima - Fmín; desvio-padrão da
frequência fundamental – dp; coeficiente de variação da frequência fundamental - vF0); de
perturbação (perturbação média relativa da variabilidade do período - jitter RAP; quociente de
perturbação da amplitude - shimmer APQ), medidas de tremor (magnitude da frequência – Mftr- e
da amplitude do tremor – Matr) e de transição do segundo formante (magnitude da variação do
segundo formante - F2 magn; velocidade da variação do segundo formante - F2 rate; regularidade
das variações do segundo formante - F2 reg; valor médio do segundo formante - F2 aver).
3. Caracterizar a autoavaliação do impacto da disartria na qualidade de vida, por meio do protocolo

Vivendo com Disartria – VcD.
4. Determinar a especificidade e sensibilidade das variáveis com significância estatística que

discriminaram o maior número de grupos disártricos dos controles.
6
2. REVISÃO DA LITERATURA
A avaliação da disartria é baseada em características qualitativas e a procura por atributos

capazes de identificar a presença desses transtornos da fala e distinguí-los, tem sido interesse de
pesquisadores, devido à importância diagnóstica do procedimento. A busca por medidas objetivas
complementares tornou-se objeto atual de investigações por agregar valor diferencial no
diagnóstico das disartrias. Conjuntamente, a valorização do conhecimento do impacto da disartria
sob a perspectiva do paciente consolida a avaliação, pois oferece protocolos específicos com
informações mais pertinentes à doença subjacente.
O presente capítulo oferece uma revisão da literatura sobre a avaliação da disartria e os
aspectos específicos para sua caracterização, a utilização da análise acústica computadorizada
complementar e o uso de protocolos de autoavaliação na área dos transtornos motores da fala.
Caracterização e avaliação das disartrias

O primeiro protocolo para avaliação clínica das disartrias foi baseado em análise
essencialmente perceptivo-auditiva (Darley, Aronson, Brown, 1969 a,b). Esta classificação
estabeleceu a correlação entre características desviadas da fala e presumida fisiopatologia e é
utilizada até os dias de hoje. Os autores listaram dez dimensões mais comprometidas em sete
subtipos de disartrias, entre eles, monoaltura e voz áspera foram descritas em todos os subtipos,
soprosidade foi característica das disartrias hipocinéticas e flácidas; sendo que esta última também
apresentou inspiração audível. A qualidade vocal tensa-estrangulada estava presente nas disartrias
espásticas e hipercinéticas por distonia, e o controle da frequência estava comprometido nas
espásticas e mistas.
A proposta tradicional de Darley, Aronson, Brown (1969 a,b) divide as disartrias em: flácida,
espástica, hipocinética, hipercinética, atáxica e mista. As disartrias flácidas são consequência das
lesões dos nervos cranianos motores e nos nervos espinhais, caracterizando-se por fraqueza
atrofia e fasciculação muscular e perda ou redução dos reflexos musculares (Murdoch, Thompson-
Ward, 2005). A paralisia do nervo vago é seu representante mais comum na clínica
fonoaudiológica, de fácil caracterização, não representando desafio diagnóstico tão complexo como
outros tipos de disartrias. A Miastenia Gravis, com comprometimento da junção mioneural,
apresenta também características da disartria flácida, com a fadiga vocal como uma das principais
queixas (Gamboa, Jiménez-Jiménez, Mate, Cobeta, 2001). Esta doença apresenta incidência de
5,3 casos por milhão de pessoas/ano e 77,7 casos/ milhão de pessoa de prevalência (Carr,
Cardwell, Mc Carron, Mc Conville, 2010).
Nas disartrias hipocinéticas, a doença de Parkinson é a mais comum e apresenta disfunção
no circuito dos gânglios da base. A DP é tradicionalmente conhecida como moléstia com
7
manifestações motoras e é a segunda doença neurodegenerativa mais comum em idosos, com

prevalência estimada de 3,3% no Brasil, de acordo com o estudo de Barbosa, Caramelli, Maia,
Cunningham, Guerra, Lima-Costa, Cardoso (2006). Suas características vocais e de fala são
extensamente descritas e compreendem: voz fraca, monótona, de qualidade soprosa e/ou rouca e
articulação imprecisa (Darley, Aronson, Brown, 1969b).
Outras alterações no circuito dos gânglios da base podem provocar as disartrias
hipercinéticas, verificadas nas distonias laríngeas ou disfonia espasmódica. A distonia focal de
adução é a mais frequente das distonias laríngeas, sendo observada forte contração dos músculos
adutores durante a fonação (De Biase, Lorenzon, Lebl, Padovani, Gielow, Madazio, Moraes, 2006),
com prevalência estimada em 1.1/ 100,000 habitantes (Pekmezović, Ivanović, Svetel, Nalić,
Smiljković, Raičević, Kostić, 2003). A distonia adutora é observada preferencialmente em mulheres,
com idade média, é usualmente esporádica e sua manifestação típica é de tensão vocal,
interrupções bruscas e instabilidade vocal, comprometendo em graus variáveis a inteligibilidade de
fala (Brin, Fahn, Blitzer, Ramig, 1992). A análise acústica da voz traduz objetivamente os padrões
vocais audíveis e permite a identificação da tensão e das quebras nestes casos.
Os gânglios da base podem ainda estar relacionados às alterações no controle motor,
como nos tremores, observados no tremor essencial. Este é o distúrbio do movimento mais comum
que, além de acometer membros e cabeça, pode levar a contrações rítmicas da laringe em 10 a
20% dos indivíduos, com intensificação sob tensão ou cansaço, e em 30% dos casos, tais tremores
vocais podem estar associados às disfonias espasmódicas (Aronson, 1990; Schaefer, 1983). O
tremor essencial vocal tende a acometer mais mulheres que homens, com até 50% dos casos com
história familiar de tremor. Cerca de 50% dos casos apresentam tremor de extremidade superior de
intensidade similar ao visto em indivíduos de mesma idade, sem o componente vocal. O tremor
essencial vocal pode levar anos para ser diagnosticado desde sua instalação e não é incomum que
seja confundido e diagnosticado inadequadamente como disfonia espasmódica (Sulica, Louis,
2010).
Finalmente, as disartrias mistas podem envolver dois ou mais tipos de disartrias, causadas
por diversos transtornos que afetam os vários níveis do sistema nervoso, podendo ser de causa
degenerativa, inflamatória, traumática, vascular, tóxica (Theodoros, 2005). A ELA tem sido
apontada como uma das prinicipais causas da disartria mista mais comum, espástica-flácida, com
88% dos casos com esta condição (Duffy, 1995). Sua incidência está na faixa entre 1.5 a 2.5/
100.000 por ano, levemente maior em homens (Logroscino, Traynor, Hardiman, Chiò, Mitchell,
Swingler, Millul, Benn, Beghi, 2010) e seus sintomas, tais como, fraqueza nos membros, disartria,
disfagia e insuficiência respiratória cursam com progressão fatal (Soriani,Desnuelle, 2009).
Alterações fonatórias estão relacionadas não somente à presença de transtornos na
qualidade vocal, mas podem estar associadas aos déficits na comunicação geral (Kent, Vorperian,
Kent, Duffy, 2003). Os desvios da qualidade vocal nas disartrias podem impactar na inteligibilidade
8
de fala, reduzindo-a (Smith, Ramig, 1996), o que demonstra a interação entre os subsistemas da
fala.
Carrillo e Ortiz (2007) utilizaram a avaliação clínica e acústica para descrever as disartrias
flácidas, espástica, hipocinéticas, hipercinéticas, mistas e com comprometimento do neurônio motor
unilateral, avaliando tipo de voz, ressonância, loudness, pitch, ataque e estabilidade vocal. A
instabilidade vocal esteve presente em todos os tipos de disartria estudadas e outras
características, como voz rouca, soprosa e tensa, loudness reduzida e ressonância laringo-
faríngea, foram os mais encontrados nessa caracterização. O ataque vocal não se mostrou
alterado, sendo classificado como isocrônico.
Outros estudos caracterizaram os transtornos motores da fala, com protocolos clínicos,
entre eles, Ribeiro, Ortiz (2009) analisaram sessenta protocolos de disartria, encontrando o
predomínio das seguintes características: ciclos respiratórios curtos, voz rouca, hipernasal,
alteração moderada a grave de articulação, discreta alteração de prosódia e velocidade lenta de
fala nos tipos de disartria mais observados, a saber, disartria do neurônio motor unilateral e flácida.
Para a avaliação clínica recomenda-se o uso de tarefas específicas para a disartria. Em
artigo de revisão, Kent e Kent (2000) descreveram que as tarefas tipicamente utilizadas na
avaliação das disartrias são: fonação de vogal sustentada, repetição de sílaba, leitura de texto e
conversação. Tais tarefas permitem classificar o tipo da disartria, descrever subgrupos e variações
individuais e indicam a possível fisiopatologia nos subsistemas da produção da fala. A tarefa direta
e simples da emissão prolongada da vogal sustentada isola o sistema respiratório-fonatório da fala
e oferece vantagens para a análise perceptivo-auditiva e acústica. As tarefas de vogal sustentada e
diadococinesia tem mínima interferência da língua e podem ter um valor universal no estudo da
disartria (Kent e Kent, 2000).
A escala analógico-visual pode ser utilizada na mensuração do grau de diversos aspectos
tais como, qualidade vocal e seus tipos (rugosa, soprosa, tensa, etc), desvios de pitch, loudness,
ressonância, estabilidade, entre outros. Moraes, Padovani, Madazio, Gielow, Behlau (2010)
avaliaram a estabilidade da emissão em jovens e idosos sadios, parkinsonianos e sujeitos com TE,
correlacionando a avaliação do desvio da estabilidade por meio da escala analógico-visual com a
análise acústica. As autoras encontraram, na escala analógico-visual, valores médios de 20,4mm
para os jovens, 39,6mm para os idosos, 58mm para os parkinsonianos e 90,4mm para os sujeitos
com tremor. Esta avaliação confirmou os dados da análise acústica, que utilizou medidas de
tremor.
Embora a avaliação perceptivo-auditiva seja a análise mais comumente empregada na
clínica e na pesquisa, a confiabilidade intra e inter-avaliadores é flutuante entre as pesquisas e os
fatores de discordância podem ser resultado dos métodos utilizados para coletar as avaliações e
não problemas nas habilidades perceptivas ou inconsistência dos juízes (Kreiman, Gerrat, Ito,
2007, Patel, Shrivastav,2007). Recentemente, Kelchner, Brehm, Weinrich, Middendorf, de Alarcon,
9
Levin, Elluru (2010) quantificaram a confiabilidade intra e inter-sujeitos, em avaliação auditiva por
fonoaudiólogos experientes em pacientes pediátricos. Observaram que o grau de concordância
variou de acordo com o parâmetro, com valor muito pobre para tensão. Já para o grau geral do
desvio da qualidade vocal, entre outros aspectos, a associação foi moderadamente forte.
Concluem, então, que algumas características perceptivas podem aumentar a variabilidade de
análise de ouvintes especialistas, principalmente quando avaliadas em conjunto e nos casos de
disfonia com fonte sonora vibratória instável.
Dentre os atributos qualitativos, novos critérios para a inteligibilidade de fala foram testados,
como a influência da redução da velocidade articulatória e o acréscimo da intensidade da fala nos
escores de inteligibilidade em tarefas com palavras, frases e pseudopalavras. Em relação à
intensidade e velocidade, não houve interferência de nenhum dos dois na inteligibilidade,
reforçando que as pistas contextuais exercem mais efeito sobre a inteligibilidade da fala que as
informações independentes do sinal acústico (Barreto e Ortiz, 2008). O efeito do controle na
velocidade de fala, velocidade articulatória e inteligibilidade, também foram verificados utilizando-se
sete mecanismos. Apesar de vários estudos considerarem a relação entre a velocidade de fala e a
inteligibilidade da mesma (Marshall, Karow, 2002; Yorkston, Dowden, Beukelman,1992) o controle
da velocidade não melhorou a inteligibilidade global dos disártricos flácidos, atáxicos, hipocinéticos
e de comprometimento do neurônio motor superior unilateral, contudo um aumento significativo da
inteligibilidade foi encontrado em cinco dos dezenove participantes, indicando que o efeito do
controle da velocidade na inteligibilidade é independente da velocidade habitual de fala e do tipo de
disartria. Os métodos para controlar a velocidade resultam na redução da velocidade de fala e no
controle da velocidade pode ter efeito inverso na inteligibilidade (Nuffelen, De Bodt, Wuyts, Van de
Heyning, 2009).
A limitação da inteligibilidade de fala pode ter impacto crítico nas habilidades comunicativas
e pode comprometer a participação vocacional, educacional e social. Para a avaliação deste
aspecto, além dos fatores diretamente relacionados à amostra de fala a serem analisados,
aspectos relacionados aos avaliadores também devem ser considerados. A compreensão dos
ouvintes foi correlacionada com os escores das transcrições de inteligibilidade nos vários graus de
disartria da paralisia cerebral. No entanto, não houve relação entre escores de inteligibilidade e os
de compreensão dos ouvintes (Hustad,2008).
Duffy (2008), em artigo de atualização sobre os transtornos motores da fala, ressalta a
importância das pesquisas clínicas para melhorar a capacidade diagnóstica e comenta que, apesar
da contribuição das medidas acústicas e fisiológicas, as conclusões extraídas da avaliação
perceptivo-auditiva da fala são o padrão-ouro. No entanto, a avaliação perceptivo-auditiva
caracteriza, mas não discrimina os diversos transtornos. A especificidade da avaliação clínica é
prejudicada devido a presença de características que não são exclusivas para determinadas
10
doenças, como por exemplo, a lentidão ou a alteração do ritmo na repetição de sílabas (Portnoy,
Aronson, 1982).
Chiari e Goulart (2007), em análise sobre instrumentos de avaliação na Fonoaudiologia,
citam dois objetivos distintos que cabe ressaltar na seleção de testes para triagem ou avaliação: a
acurácia e a precisão. A acurácia se refere à capacidade de uma medida ser correta na média.
Quando a medida não é acurada, é viciada. A precisão, também conhecida como reprodutibilidade
ou confiabilidade, é a capacidade de a medida dar o mesmo resultado (ou um resultado muito
semelhante) nas medições repetidas de um mesmo fato. As autoras distinguem testes de
rastreamento, que são testes com habilidade em categorizar adequadamente os indivíduos com
sintomas "pré-clínicos", nos quais a sensibilidade e especificidade devem ser altas, dos testes
diagnósticos. Estes são mais precisos e com maior detalhamento em relação ao agravo ou doença
relacionada, agregam informação que contribui para o planejamento terapêutico e complementam
o diagnóstico, portanto a especificidade deve ser alta. A atenção à confiabilidade, sensibilidade e
utilizada deve também ser considerada na seleção de instrumentos para a avaliação dos
resultados terapêuticos (Carding, Wilson, Mackenzie, Deary, 2009).
Avaliação acústica
A análise acústica, sempre complementar à auditiva, auxilia na quantificação dos dados e
nas descrições das correlações dos julgamentos perceptivos de inteligibilidade de fala, qualidade
vocal e tipo de disartria (Carrillo, Ortiz, 2007). Os principais objetivos da sua aplicação nas doenças
neurológicas são: contribuir para o diagnóstico de diferentes subsistemas neurológicos;
documentar a degeneração progressiva de uma doença neurológica, além de identificar
manifestações subclínicas da mesma (Amir, Dukas, Shnaps-Baum, 2005; Deliyski, Evans, Shaw,
2005; Urban, Rolke, Wicht, Keilmann, Stoeter, Hopf, Dieterich, 2006).
Duffy (2008) comenta que medidas fisiológicas e acústicas podem enriquecer a avaliação
da disartria, proporcionando apoio e pistas para o diagnóstico. Apesar de promissora, a análise
acústica requer cuidados (Titze, 1995), pois algumas vezes os programas, mesmo com medidas
específicas para as disartrias (Motor Speech Profile – MDVP), não conseguem avaliar todas as
emissões, chegando a perder até 30% da amostra, limitando a aplicação clínica (Wang, Kent,
Duffy, Thomas, 2009). Além da impossibilidade da análise em uma parte da amostra, deve-se
atentar, também, para a aplicabilidade das medidas, pois para algumas sugeridas para as
disartrias, como as medidas de tremor, do programa MDVP, da Kay Elemetrics, a consistência
apresentou-se baixa, na avaliação de indivíduos sadios. Porém, a consistência entre a análise de
várias emissões do mesmo sujeito mostrou-se alta para medidas da frequência fundamental e
aceitável para medidas de perturbação de frequência e amplitude, ruído, subharmônicos e
irregularidades vocais. Os resultados para shimmer foram mais consistentes que para jitter
(González, Cervera, Miralles, 2002).
11
Apesar das dificuldades já discutidas, reconhece-se a utilidade do uso das medidas do

programa MDVP, da Kay Elemetrics, na avaliação da fala disártrica, com especial atenção para
alguns parâmetros que possuem valor especial na descrição destas alterações. Sugere-se que a
confiabilidade de tais medidas deva ser comparada com sujeitos controle (Kent, Vorperian, Duffy,
1999). Outros programas de baixo custo, como o Vox Metria, da CTS Informática, mostraram-se
viáveis na avaliação das disartrias em medidas específicas, como a variabilidade da fundamental
(Padovani, Moraes, Madazio, Lorenzon, Korn, de Biase, 2010).
A avaliação acústica apresenta dificuldades metodológicas inerentes às suas
características, principalmente para a avaliação de desvios vocais mais intensos, como rupturas
fonatórias, imprecisão articulatória, entre outras. Na associação da acústica com aspectos de
controle motor da fala, muitas das medidas acústicas não diferenciam os tipos de transtornos
neurológicos entre si, nem dos grupos normais. Nas disartrias, as vogais geralmente estão
centralizadas, com redução da área acústica, podendo haver instabilidade no padrão dos
formantes, com queda no segundo formante, nas zonas de transição. Portanto, medidas para
aspectos do controle motor da fala quanto à fonação, articulação, função velar e prosódia são
sugeridas, mas, apesar de se reconhecer algumas correlações, não se sabe se as propriedades
acústicas sempre serão correlacionadas às descrições perceptivas (Kent, Weismer, Kent,
Vorperian, Duffy, 1999).
Os estudos com análise acústica ora utilizam medidas relacionadas à frequência
fundamental, índices de perturbação e ruído (Baken, 1987) em programas tradicionais e
disponíveis para uso clínico, como o da Kay Elemetrics; ora apresentam medidas mais complexas,
por vezes desenvolvidas especialmente para aquele estudo, como o de Akermann, Ziegler (1991).
Neste estudo, os autores avaliaram, por meio da análise acústica da fala de doze pacientes com
DP idiopática, valores de tempo da fala e acurácia da articulação, baseados na duração dos
movimentos de abertura e fechamento durante a articulação e a intensidade da emissão, durante a
oclusão articulatória na emissão de sons plosivos. Os autores verificaram capacidade reduzida de
oclusão articulatória completa, que pode refletir uma redução na amplitude do movimento dos
articuladores.
Na DP, Kent e Kent (2000) descreveram que a frequência fundamental apresenta
variabilidade restrita, jitter ou shimmer podem estar aumentados e a proporção harmônico–ruído
reduzida, além da possibilidade de tremor entre seis e oito Hertz. Aspectos relacionados às
características da prosódia de mulheres com DP (DP) também são descritos e apontam que nas
parkinsonianas há pequena variação da frequência fundamental da voz, implicando em menor
tessitura; velocidade mais lenta, o que corresponde ao caráter monótono na fala do parkinsoniano;
e maior intensidade vocal, provavelmente compensatória à tessitura vocal reduzida (Azevedo,
Cardoso, Reis, 2003). Outras medidas importantes na análise vocal das disartrias são o coeficiente
12
de variação da frequência (vf0) e o coeficiente de variação da amplitude (vam) (Gonzalez, Cervera,

Miralles, 2002).
Kent e Kent (2000) encontraram ainda altos valores no percentual de variação da frequência
fundamental e na variação da amplitude, além de aumento nos parâmetros de jitter e shimmer
quando avaliaram trinta e seis parkinsonianos. Carrilo, Ortiz (2007) selecionaram os seguintes
parâmetros para a análise acústica quantitativa de diversas disartrias: F0 (frequência fundamental)
e seus índices de perturbação (jitter e shimmer) e medidas de ruído - Glottal to NoiseExcitation
Ratio (GNE). Não houve diferença entre as médias do tempo máximo de fonação nos diferentes
sexos, em relação aos tipos de disartria. Em relação às medidas quantitativas, não houve diferença
da frequência fundamental entre os sexos nas diferentes disartrias. Quanto às variáveis ciclo-a-
ciclo, tais como jitter e shimmer, observou-se que em todos os tipos de disartria elas se mostraram
aumentadas. As autoras concluem que os dados da análise perceptual auditiva e acústica nas
disartrias contribuem para o diagnóstico clínico das disartrias.
Uma outra medida, a variabilidade da frequência fundamental, tornou-se objeto de estudo
por evidenciar a falta de controle neural na sustentação da sonorização. Padovani, Moraes,
Madazio, Lorenzon, Korn, de Biase (2010) utilizaram a referida medida para diferenciar DL, TE e
vozes adaptadas. Os valores da variabilidade da frequência fundamental obtidos foram
estatisticamente significantes, maiores para a distonia focal laríngea, com média de 14 semitons,
seguido pelo tremor vocal (8,82 semitons) e, pelas vozes do grupo controle (1,14 semitons), em
média.
Além das medidas tradicionais da análise acústica (frequência fundamental e suas
variações, medidas de perturbação e ruído), a análise da diadococinesia, medidas de tremor e da
transição do segundo formante são importantes para a caracterização do paciente disártrico
(Deliyski, Gress,1996). Moraes, Padovani, Madazio, Gielow, Behlau (2010) compararam a análise
perceptivo-auditiva e acústica de emissões vocais sustentadas, em pacientes com DP e TE,
mensurando-se especificamente os parâmetros que correspondem à percepção de instabilidade à
fonação e medidas de tremor. Os resultados obtidos da análise acústica mostraram que os valores
de variabilidade da frequência fundamental nas três medidas de tremor (vf0, MFtr, Matr), foram
maiores para o grupo de tremor essencial, reduzindo consecutivamente para os grupos Parkinson,
controles idosos e controles jovens.
Outra medida objetiva bastante estudada e valorizada nas disartrias corresponde aos
valores dos formantes das vogais ou seus correlatos. A produção dos diversos formantes é um
mecanismo essencialmente articulatório, sendo que, geralmente, o grau de abertura de uma vogal
tem relação direta com o primeiro formante e o grau de anteriorização da vogal, ou o quanto a
faringe está livre ou não, pelo deslocamento da língua, relação direta com o segundo formante,
com valores distintos entre os sexos (Fant, 1970; Russo, Behlau, 1983, Behlau, Madazio, Feijó,
Pontes, 2001). Kim, Weismer, Kent, Duffy (2009) investigaram a distribuição de pistas de transições
13
de segundo formante e dados de inteligibilidade de fala coletados de uma técnica estimada de

magnitude direta, em disartrias por DP e acidente vascular encefálico. Como resultados, os grupos
disártricos apresentaram redução significativa das pistas de transição de segundo formante, mas
não se diferenciaram entre si. Os autores concluem que algumas variáveis acústicas, como as
pistas do segundo formante, podem ser usadas para desenvolver uma métrica quantitativa da
intensidade dos déficits nas disartrias. Ainda, pelo fato destas medidas de transição do segundo
formante apresentarem alta correlação com medidas de inteligibilidade de fala, os autores sugerem
que estas poderiam servir como um índice do déficit do controle motor da fala, principalmente por
ser uma simples medida de fala.
Uma medida acústica alternativa, o Formant Centralization Ratio (FRC), foi testada por
Sapir, Ramig, Spielman, Fox (2010), extraída de frases curtas, com a hipótese de ser mais eficiente
para diferenciar disártricos de falantes saudáveis e para registro da eficácia do tratamento.
Concluíram que, apesar de preliminares, os achados indicam que o FCR é sensível, válido, com
medidas confiáveis, provavelmente por causa da reduzida variabilidade de sensibilidade inter-
falante e melhor sensibilidade na centralização da vogal. Carmichael (2007) também elaborou um
sistema computadorizado para avaliar a articulação e a inteligibilidade e encontrou diferenças entre
os disártricos e seus controles, sugerindo os escores da inteligibilidade como medida padrão.
Desta maneira, as medidas relacionadas aos formantes podem oferecer dados importantes para
diferenciar os disártricos.
Protocolos de autoavaliação
A determinação da intensidade de uma disartria pode ser presumida por critérios subjetivos
e objetivos. No entanto, o impacto deste transtorno na qualidade de vida de um disártrico só pode
ser mensurado pelo próprio paciente. A relevância desta informação poderá modificar a
reabilitação, tornando-a mais eficiente.
A Organização Mundial de Saúde tem como uma de suas missões produzir classificações
em vários campos da saúde, a fim de facilitar a formação de base de dados, levantamentos e
análises. Para as condições de saúde relacionadas às doenças, transtornos ou lesões, temos o
CID-10. Porém, a necessidade de conhecer o que acontece com os pacientes após o diagnóstico,
com o decorrer do tempo, em relação às doenças crônicas e aos acidentes, torna-se cada vez mais
importante para a área da saúde. O modelo da CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde) substitui o enfoque negativo da deficiência e da incapacidade por uma
perspectiva positiva, considerando as atividades que um indivíduo que apresenta alterações de
função e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, assim como sua participação social. A CIF
representa uma mudança de paradigma para se pensar e trabalhar a deficiência e a incapacidade,
constituindo um instrumento importante para avaliação das condições de vida e para a promoção
14
de políticas de inclusão social. A partir desta nova classificação, uma série de protocolos foram
desenvolvidos em relação à qualidade de vida e o transtorno de saúde (Farias, Buchalla, 2005).
Para as disartrias, foi proposto um questionário de autoavaliação, denominado “Living with
Diysarthria” (Hartelius, Elmberg, Holm, Lövberg, 2008), com o objetivo de detectar as dificuldades
de fala auto-referidas pelo paciente disártrico. Este protocolo pode ajudar o clínico a identificar
situações nas quais o paciente necessite de instrução ou suporte para melhorar a inteligibilidade de
fala. O protocolo compreende cinquenta questões, divididas em 10 seções, que abordam aspectos
desde a identificação de dificuldades específicas na produção da fala e voz até a interferência de
questões comportamentais, sociais e ambientais. Neste estudo, destacaram as afirmações que
foram respondidas com “parcialmente e totalmente verdadeiro” por mais de 50% dos sujeitos
estudados. De forma geral, as dificuldades estavam relacionadas à restrição de participação na
comunicação, possibilidade de participar ativamente em estudos e no trabalho e expressar a
personalidade, além da relação com a emoção e o número de familiares em situações
comunicativas. Os autores verificaram que o grau de dificuldade foi variado e não se correlacionou
com idade, sexo, diagnóstico, duração da doença ou emprego. A intensidade da disartria não pode
predizer a extensão da percepção das dificuldades de comunicação.
Este questionário foi traduzido e adaptado culturalmente por Puhl, Diaferia, Padovani,
Behlau (2009), denominado “Vivendo com Disartria”, e aplicado em 32 sujeitos com DP, com grau
moderado da disartria. Encontraram o valor médio de 170 pontos, sem relação com a intensidade
da disartria. Os pacientes apontaram consequências dessa disartria em vários aspectos da
comunicação.
15
3. MÉTODO
A presente pesquisa, aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP sob protocolo
1885/08, foi desenvolvida no Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP, no Setor de Laringe e
Voz do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP, no Setor de Doenças Neuromusculares
do Departamento de Neurologia da UNIFESP, no Serviço de Fonoaudiologia da Associação Brasil
Parkinson – ABP para a coleta de dados, e do Centro de Estudos da Voz - CEV, para a análise
acústica computadorizada.
Participaram do estudo 106 indivíduos, de ambos os sexos, divididos em 8 grupos, seis
experimentais e dois controles. Os seis grupos experimentais compreenderam 13 indivíduos com
DL, 4 homens e 9 mulheres, entre 31 e 80 anos, média 58,69; 12 com ELA, 6 homens e 6
mulheres, entre 41 e 77 anos, média 58,25; 8 com ELAb, 4 homens e 4 mulheres, entre 42 e 67
anos, média 57,88; 8 com MG, 1 homem e 7 mulheres, entre 17 e 54 anos, média 37,25; 17 com
DP, 14 homens e 3 mulheres, entre 54 e 84 anos, média 72,53; e 10 com TE, 2 homens e 8
mulheres, entre 36 e 88 anos, média 66,40. Os dois grupos controle foram divididos em idade até
45 anos (grupo controle ≤ 45/ GC≤45), com 23 sujeitos, 12 homens e 11 mulheres, média 29,52; e
o outro a partir de 46 anos (grupo controle > 45/ GC>45), com 15 sujeitos, sendo 10 mulheres e 5
homens, média 61,00 (Tabelas 1). A análise estatística por meio do Teste de Kruskal‐Wallis e do Teste
de Mann‐Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni, mostrou que o grupo controle ≤ 45 anos não
apresentou diferença estatística quanto à idade quando comparado com o grupo MG, ocorrendo o
mesmo com o grupo controle > 45 anos e os grupos DL, ELA, ELAb, DP e TE (Tabela 2).
Tabela 1 – Distribuição da idade média e seu desvio-padrão nos grupos estudados.

desvio-
Grupo n Média
padrão
Controle ≤ 45 anos 23 29,52 5,76
Controle > 45 anos 15 61,00 9,76
DL 13 58,69 14,64
ELA 12 58,25 11,23
ELAb 8 57,88 9,05
MG 8 37,25 12,65
DP 17 72,53 7,69
TE 10 66,40 13,52
Total 106 53,91 18,27
n= número de sujeitos avaliados no grupo
16
Tabela 2 – Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni,

na comparação grupo a grupo, na variável idade.
Controle ≤ 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45
Variável X X X X X X
MG DL ELA ELAb DP TE
Idade 0,074 0,661 0,643 0,605 0,002 0,149
Os grupos experimentais foram coletados em ambulatórios de atendimento multidisciplinar

específico para transtornos neurológicos. Os pacientes com DL e TE pertenciam ao Setor de
Laringe e Voz do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP e foram convidados a
participar durante sua primeira consulta ou no retorno médico/fonoaudiológico. Os pacientes
diagnosticados com ELA, ELAb e MG frequentavam o Setor de Doenças Neuromusculares do
Departamento de Neurologia da UNIFESP e os com DP, o Serviço de Fonoaudiologia da
Associação Brasil Parkinson – ABP. Nestes dois locais, a coleta foi realizada nos dias das
avaliações fonoaudiológicas agendadas para admissão nos referidos serviços. Os dois grupos
controles foram convocados a partir da rede de contato social da pesquisadora ou por convite aos
acompanhantes dos pacientes ou funcionários dos Serviços visitados.
Critérios de inclusão e exclusão

Para os grupos com transtornos neurológicos, era necessário ter diagnóstico realizado por
um neurologista clínico, estar estável em suas medicações específicas, nos casos de DP, ELA dos
dois tipos e MG, e sem efeito de toxina botulínica, nos casos das distonias laríngeas.
Houve a preocupação de garantirmos as condições cognitivas de compreensão para
resposta ao questionário de autoavaliação verificando se os sujeitos não eram institucionalizados,
eram responsáveis por seu autocuidado e se foram aptos a responder questões de identificação,
tempo, sinais e sintomas das doenças compatíveis com os dados de prontuário e/ou confirmados
por seus acompanhantes.
Na DP, optou-se por checar o risco para demência com o uso do Informant Questionnaire
on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), que é um instrumento sugerido pelo DSM IV para a
triagem de demências, eficaz, ou seja, com boa especificidade e sensibilidade, de fácil aplicação e
padrão em estudos internacionais. Na DP, o comprometimento cognitivo é comum mesmo nos
indivíduos não dementes (Melo, Barbosa, Caramelli, 2007), com déficits cognitivos principalmente
de memória e das funções executivas (Muslimovic, Post, Speelman, Schmand, 2005), com
prevalência estimada entre 18,7% e 40% (Barbosa, Lefèvre, Comerlatti, Scaff, Canelas, 1987;
Cummings, 1988).
17
O IQCODE é um questionário para detecção do declínio cognitivo com base no relato do

informante, desenvolvido na Austrália, no idioma Inglês, composto, em sua versão original, por 26
itens. As respostas estão organizadas em uma escala Likert, com cinco opções, de “muito melhor”
até “muito pior”. O resultado final é obtido pela soma ponderada dos itens, dividindo-os pelo total de
itens da escala. O escore varia de um a cinco; os escores menores ou iguais a três indicam que
não está havendo alteração, igual a quatro indica uma considerável alteração, e igual a cinco indica
muita alteração. O IQCODE foi adaptado transculturalmente para o português brasileiro (Sanchez,
Lourenço, 2009) e apresenta uma versão resumida de 16 itens (Jorm, 1994). O ponto de corte
obtido no estudo original foi de 3,27/3,30 (Jorm, Korten, 1988). Estudos brasileiros mostraram
como valores de corte para indicar possíveis suspeitos de demência/déficit cognitivo o valor igual
ou maior que 3,40 (Hototian, 2004). Nesta pesquisa, os sujeitos com DP apresentaram valores
entre 2,81 e 3,44.
Como critério de exclusão, não foram incluídos os tabagistas, sujeitos que fizessem uso
profissional da voz ou tivessem realizado fonoterapia prévia, com antecedentes psiquiátricos,
portadores de deficiência visual ou auditiva grave.
O critério de inclusão, para os grupos controle, considerou ausência de qualquer
diagnóstico neurológico ou psiquiátrico anterior.
Procedimentos
Os procedimentos obedeceram a seguinte ordem (Quadro 1): seleção e convite dos

sujeitos, leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1),
preenchimento da Ficha de Identificação (Anexo 2), gravação da voz e fala, preenchimento do
protocolo de autoavaliação Vivendo com Disartria –VcD (Anexo 3) e do IQCODE (Anexo 4), o
último nos sujeitos com DP.
Todos os indivíduos que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) e foram submetidos, individualmente, a uma
entrevista inicial para o preenchimento de dados de identificação, de tempo de diagnóstico e
medicação utilizada (Anexo 2).
Procedeu-se a gravação de voz diretamente no computador netbook LG X110, no programa
Sound Forge 4.5 da Sony, na faixa de gravação de 44100Hz e 16 bits, com emprego da placa de
som Pure Audio Andrea, USB Audio Software, versão 6.0.0, e microfone auricular (Karsect HT2)
posicionado no mento, a 5 cm da boca, em ambiente silente. Foram gravadas as emissões da
vogal prolongada “a” e o ditongo “iu” repetidamente, com modelo oferecido pela pesquisadora, em
frequência e intensidade habituais, auto-selecionadas pelo indivíduo.
Cada participante disártrico respondeu ao questionário de autoavaliação “Vivendo com
Disartria - VcD” traduzido para o português e adaptado culturalmente por Puhl, Diaferia, Padovani,
18
Behlau (2009), do original “Living with Dysarthria”, de Hartelius, Elmberg, Holm, Lövberg, Nikolaidis
(2008), com 50 questões divididas em 10 seções, que abordam o impacto da disartria em
diferentes situações relacionadas à comunicação, graduadas em até 6 pontos na escala de Likert
(Anexo 3).
Para a análise das amostras, estas foram editadas no programa Sound Forge 4.5 da Sony
com o mínimo de um segundo de duração e o máximo de três, eliminados o ataque vocal e o final
da emissão, quando apresentavam crepitação. Tais amostras passaram por uma classificação
quanto ao grau da disartria e por duas análises, perceptivo-auditiva e acústica computadorizada.
Para a classificação do grau da disartria, uma fonoaudióloga especialista em voz, com mais
de 5 anos de experiência em transtornos neurológicos, avaliou toda a amostra editada e
randomizada, sem a identificação da presença ou tipo de doença, por meio de análise perceptivo-
auditiva das emissões da vogal “a” e do ditongo “iu”. Os critérios utilizados foram os mesmos do
protocolo da Mayo Clinic (Duffy,1995), a saber, pitch, loudness, qualidade vocal, ressonância e
pressão intra oral, inteligibilidade, respiração, prosódia e articulação. Sendo assim, a juíza
classificou o grau de disartria atribuindo uma nota de zero a 4, significando ausência de disartria
para a nota zero, disartria leve para a nota 1, disartria moderada para a nota 2, disartria intensa
para a nota 3 e disartria extrema para a nota 4 (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição do grau de disartria
Grupo n Média Dp
Controle ≤ 45 anos 23 0,22 0,00
Controle > 45 anos 15 0,40 1,00
DL 13 3,15 0,85
ELA 12 1,83 1,40
ELAb 8 3,25 0,46
MG 8 1,38 1,75
DP 17 1,29 2,00
TE 10 3,0 4,00
Total 106 1,81 3,00
n= número de sujeitos avaliados no grupo
19
Tabela 4 – Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni, na

comparação grupo a grupo, na variável grau de disartria
Controle ≤ 45 Controle ≤ 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45 Controle > 45
X X X X X X X
Controle > 45
MG DL ELA ELAb DP TE
grau
disartria
0,587 <0,001 <0,001 0,003 <0,001 0,002 <0,001
Para a análise perceptivo-auditiva, as 106 amostras de fala foram randomizadas

aleatoriamente, com o acréscimo de 13 emissões repetidas para análise de confiabilidade intra e
inter sujeitos. Três fonoaudiólogas especialistas em voz e com experiência na área foram
convidadas para a avaliação auditiva, que aconteceu em uma única sessão, iniciada com uma
breve demonstração e treinamento de vozes âncoras de desvios mínimos, moderados ou intensos.
O protocolo da avaliação perceptivo-auditiva consistiu da análise de 5 parâmetros: grau
geral do desvio da qualidade vocal e da estabilidade da emissão na escuta da vogal “a” ;
qualificação do ritmo, da integridade articulatória e da velocidade de fala, na tarefa de fala de
repetição do ditongo “iu”.
Cada amostra de fala foi escutada três vezes e as avaliadoras classificavam o desvio das
características da emissão, marcando em barras de rolagem de 100 unidades, em planilha no
Excel, o montante do desvio, se percebido (Anexo 5).
A qualidade vocal designa o conjunto de características que identifica uma voz e é
considerado o índice mais completo dos atributos da emissão de um indivíduo (Behlau, Madazio,
Feijó, Pontes, 2001). Na escala analógica visual, o intervalo entre 0 e 35,5 mm indica variabilidade
normal da qualidade vocal, o que inclui os desvios leves; 35,6 a 50,5, desvios de leve a moderado;
50, 6 a 90,5, desvios moderados, e 90,6 em diante, desvios intensos (Yamasaki, Leão, Madazio,
Padovani, Azevedo, 2007).
O desvio na estabilidade vocal pode ser verificado na avaliação auditiva pela observação de
flutuações na frequência e intensidade durante a sustentação do som (Behlau, Madazio, Feijó,
Pontes, 2001). Na escala analógica visual, os valores de estabilidade dentro da normalidade foram
20,4mm para os jovens e 39,6mm para os idosos (Padovani, Moraes, Madazio, Lorenzon, Korn, de
Biase, 2010)
Ritmo é a sucessão, em intervalos regulares, de sensações da mesma natureza, em

especial auditivas ou visuais (Infopedia, 2011) e pode ser classificado em regular e irregular
(Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001).
20
A integridade articulatória relaciona-se aos ajustes motores adequados para a produção dos
sons da fala. Normal, preciso, indiferenciado, travado ou exagerado podem ser os tipos
articulatórios observados em uma avaliação clínica (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001).
A velocidade de fala é o número de palavras por minuto. Pode apresentar-se normal,
aumentada, reduzida, excessivamente variada (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001).
Não há referência na literatura dos valores normativos para ritmo, integridade articulatória e
velocidade de fala, avaliados pela escala analógica visual.
Para a análise acústica dos dados foram utilizados dois programas, a saber: programa Sona
Speech, CSL – Computadorized Speech Laboratory, modelo 4300 B, da Kay Elemetrics, nos
módulos Multi-Dimensional Voice Program - MDVP e Motor Speech Profile e programa Voxmetria,
CTS Informática, módulo Análise de Voz.
O Multi-Dimensional Voice Program – MDVP (Figura1), extraiu os valores das medidas
acústicas seguintes, a partir da análise da vogal “a” sustentada: F0 (média da frequência
fundamental em todo o período, em Hz); Fmáx (maior frequência fundamental em todo o período,
em Hz); Fmín (menor frequência fundamental em todo o período, em Hz); dp (desvio-padrão da
frequência fundamental dentro da amostra analisada, em Hz); vF0 (coeficiente de variação da
frequência fundamental, em %); jitter RAP (medida de perturbação de longo termo que representa
a perturbação média relativa extraída da avaliação da variabilidade do período nivelado em 3
períodos, em %); shimmer APQ (quociente de perturbação da amplitude, em %). O programa não
oferece dados normativos para F0, Fmín, Fmáx e dp. Os dados normativos oferecidos pelo
programa são 1,10% para vf0; 0,68% para RAP, e 3,07% para APQ.
No módulo Motor Speech Profile foram avaliadas as medidas de tremor (Figura 2), também
por meio da vogal “a”. Se a amplitude do tremor ou o tremor da frequência fundamental está
presente na emissão, o traçado mostra modulações e características que incluem a magnitude
destas variações, a média e a periodicidade das modulações. A extração destes parâmetros tem
se mostrado indicador sensível do comportamento motor da fala (Deliyski, Gress, 1996). Os
parâmetros selecionados para análise referentes às medidas de tremor foram: Mftr(%)- magnitude
da frequência do tremor; Matr(%)- magnitude da amplitude do tremor. Seus valores normativos são
0,386% para mulheres e 0,367% para homens em Mftr e 2,251% para mulheres e 1,669% para
homens em Matr.
Foram avaliadas também as medidas de transição do segundo formante, por meio das
amostras do seguimento “iu”. Para esta avaliação, foi necessária uma nova edição das amostras
de “iu”, para adequação da faixa de gravação para 11250Hz, 16bits. Esta edição foi realizada no
gravador de som do Windows no mesmo computador utilizado para a gravação das vozes. A
análise da transição do segundo formante mede a habilidade do paciente em repetir duas vogais
combinadas, a saber, “i” e “u”, de modo rápido e rítmico. As duas vogais tem posicionamentos
21
diferentes de língua e lábios, justamente o que gera a diferença na produção dos valores dos
formantes. Esta análise consiste na habilidade do paciente em realizar a transição dos pontos
articulatórios sem a presença de uma vogal neutra, avaliando assim a mobilidade articulatória
(Deliyski, Gress,1996).
Figura 1 – Telas de análise do Módulo Multi-Dimensional Voice Program

22
Figura 2 – Telas de análise do Protocolo Análise de voz e tremor, no Módulo Motor Speech Profile
Na análise de transição do segundo formante, com o emprego do módulo Motor Speech

Profile, do Sona Speech (Figura 3), os parâmetros utilizados foram: F2 magn (Hz) – magnitude da
variação de F2 durante a emissão; F2 rate /s/- velocidade da variação do F2 durante a emissão; F2
reg (%) – regularidade das variações de F2; F2 aver (Hz) – valor médio de F2 na vocalização. Os
valores normativos do programa são 609,580Hz para mulheres e 548,260Hz para homens em F2
magn; 2,193 s para mulheres e 2,445s para homens em F2 rate, 91,280% para mulheres e
93,233% para homens na F2 reg e 1769,400Hz para mulheres e 1635,800Hz para homens na
medida F2 aver.
23
Figura 3 – Tela da análise de transição do

segundo formante, no Motor Speech Profile, Sona
Speech, CSL
O programa Voxmetria, da CTS Informática (Figura 4), foi utilizado para extrair os valores da
variabilidade da F0, em semitons. Para a análise acústica realizada neste programa foram criados
dois clientes, um para avaliar as vozes femininas e outro, as masculinas, no módulo Análise Vocal.
A mesma vogal /a/ analisada no programa Sona Speech, CSL, foi importada e a faixa de
amostragem automaticamente convertida de 44100Hz para 22050Hz. A amostra foi analisada e os
resultados apresentados em relatório estatístico.
Figura 4 – Relatório estatístico oferecido no

módulo Análise de Voz, Voxmetria, CTS
Informatica
Os dados foram tabulados em planilha Excel e encaminhados para análise estatística, no

programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 19.0 e adotado o nível de
significância de 5% (0,050). As relações estatisticamente significantes estarão marcadas em
vermelho.
Para a descrição e comparação entre os grupos, foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis, com
o intuito de verificar possíveis diferenças entre os grupos estudados, quando comparados
concomitantemente. Como foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, o Teste de
Mann-Whitney ajustado pela Correção de Bonferroni (p<0,005), foi usado para identificar quais
grupos diferenciavam-se entre si, quando comparados par a par.
24
Para verificar o grau de relacionamento entre todas as variáveis da amostra, aplicou-se a

Análise de Correlação de Spearman, foi produzida uma Matriz de Correlação com a determinação
dos sinais de correlação (positivo ou negativo) e qualidade das mesmas (qualidade < 20% =
péssima; 21 a 40% = ruim; 41 a 60% = regular; 61 a 80% = boa; acima de 81% = ótima). Optou-se
por analisar apenas as correlações de qualidade boa e ótima, ou seja, acima de 61%.
O Teste da Estatística Alfa de Cronbach foi aplicado com o intuito de verificar o grau de
confiabilidade da avaliação do grau da alteração motora da fala. Segundo Perrin (1995), tal
variação obedece à seguinte regra: confiabilidade insatisfatória (entre 0,000 e 0,600), confiabilidade
satisfatória (entre 0,600 e 0,700), confiabilidade elevada (entre 0,700 e 1,000).
Na análise perceptivo-auditiva, foi aplicado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon,
para avaliação das respostas intra e inter avaliador.
Finalmente, a especificidade e a sensibilidade foram calculadas para as variáveis que
apresentaram maior relevância estatística entre os grupos experimentais e controles, incluindo para
estes cálculos, apenas os sujeitos de graus 0 a 2 de disartria.
Quadro 1 - Sequência de procedimentos de coleta de dados e análise

1. Assinatura de Termo de Consentimento e coleta de dados de identificação
2. Gravação da vogal “a” e do ditongo “iu” repetidas vezes, sob modelo
3. Questionário VcD e IQCODE (somente na doença de Parkinson)
4. Edição das amostras de fala
5. Análise perceptivo-auditiva por 3 fonoaudiólogas especialistas
vogal “a”: qualidade vocal e estabilidade
ditongo “iu”: precisão articulatória, ritmo e velocidade de fala
6. Análise acústica computadorizada
Programa Sona Speech
vogal “a”: MDVP: F0, F0 min e Max, Var F0, APQ, PPQ
Medidas de tremor: Mftr e Matr
ditongo “ iu”: transição segundo formante
Programa Vox Metria
vogal “a”: variabilidade da F0
7. Análise estatística
25
4. RESULTADOS
Os resultados da análise perceptivo-auditiva vocal e da fala, da análise acústica

computadorizada e autoavaliação do impacto da disartria foram tabulados separadamente na
ordem apresentada a seguir:
A Tabela 5 mostra os resultados da análise perceptivo-auditiva vocal e da fala, com
emprego da escala analógico-visual, em milímetros.
A Tabela 6 mostra os parâmetros acústicos de frequência e medidas de perturbação, no
Multi-Dimensional Voice Program, em sujeitos com e sem transtorno neurológico.
A Tabela 7 exibe as medidas de tremor em sujeitos com e sem transtorno neurológico.
Na Tabela 8, os resultados da transição do segundo formante, em sujeitos com e sem
transtorno neurológico, são mostrados.
A Tabela 9 apresenta a variabilidade da frequência fundamental, no Vox Metria, em sujeitos
com e sem transtorno neurológico.
A análise da sensibilidade e especificidade da estabilidade, variabilidade da frequência
fundamental em % e semitons (vF0 % e st), shimmer APQ e magnitude da frequência (Mftr) e
amplitude do tremor (Matr) encontram-se na Tabela 10.
As Tabelas 11 a 16 mostram a área, erro padrão significância e intervalos de confiança da
estabilidade, variabilidade da frequência fundamental em % (vF0 %), shimmer APQ, magnitude da
frequência (Mftr) e da amplitude do tremor (Matr) e variabilidade da frequência fundamental em
semitons (st), respectivamente.
A Tabela 17 apresenta os resultados gerais do protocolo Vivendo com Disartria, em pontos,
para cada transtorno neurológico estudado.
A Tabela 18 demonstra a média, dp, valores míninos e máximos do total de cada seção do
protocolo Vivendo com Disartria.
Na tabela 19 estão a média, dp, valores míninos e máximos de cada questão do protocolo
Vivendo com Disartria.
Os gráficos 1 a 6 exibem a curva ROC de sensibilidade e especificidade da estabilidade,
variabilidade da frequência fundamental em % (vF0 %), shimmer APQ, magnitude da frequência
(Mftr) e da amplitude do tremor (Matr) e variabilidade da frequência fundamental em semitons (st).
O Quadro 2 mostra as correlações entre as variáveis perceptivo-auditivas e acústicas.
O Quadro 3 apresenta um resumo das variáveis com diferença estatística entre controles e
experimentais.
26
Tabela 5. Análise perceptivo-auditiva vocal e da fala, com emprego da escala analógico-

visual, em milímetros
Desvio-
Média Significância
Variável Grupo N padrão
(mm) (p)
(mm)
Grupo controle ≤ 45 anos 23 27,74 13,45
Grupo controle > 45 anos 12 31,83 11,79
Distonia laríngea 14 84,57 14,17
Qualidade Esclerose lateral amiotrófica 12 53,17 20,26
Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
vocal
Bulbar 8 65,5 28,97
Miastenia Gravis 8 46,75 20,35
doença de Parkinson 17 50,71 15,93
Tremor essencial vocal 7 74,57 16,81
Esclerose lateral amiotrófica 12 44,67 17,08
Estabilidade Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 8 59,25 18,13
Grupo controle > 45 anos 12 6 10,23
Ritmo Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 7 58,43 24,39
Integridade Esclerose lateral amiotrófica 12 15,42 23,9
articulatória
Bulbar 7 64,57 28,46
Tremor essencial vocal 6 17 20,04
Grupo controle > 45 anos 12 12 11,69
Velocidade da Distonia laríngea 14 54,07 23,98 < 0,001
fala
Esclerose lateral amiotrófica
Bulbar 7 62,57 22,54
27

Aplicação do Teste de Mann‐Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni, para identificar as

diferenças entre os grupos, quando comparados par a par:
Qualidade vocal:
Grupo controle > 45 anos x DL p< 0,001
Grupo controle > 45 anos x TE p= 0,001
DL x ELA p= 0,001
DL x DP p <0,001
Estabilidade:
Grupo controle > 45 anos x DL p < 0,001
Grupo controle > 45 anos x DP p < 0,001
Ritmo:
Grupo controle > 45 anos x DL p < 0,001
Grupo controle > 45 anos x ELA b p< 0,001
Grupo controle > 45 anos x DP p= 0,001
Integridade articulatória:
Grupo controle > 45 anos x ELA b p<0,001
DL x ELA b p <0,001
ELA b x DP p <0,001
Velocidade de fala:
Grupo controle > 45 anos x DL p<0,001
ELA b x DP p = 0,001
28
Tabela 6. Medidas acústicas de frequência fundamental e índices de perturbação
Desvio- Significância
Variável Grupo N Média
padrão (p)
Fmáxima (Hz) Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 8 246,6 105,11
Parkinson 17 199,88 128,08
Fmínima (Hz) Esclerose lateral amiotrófica 0,005
Bulbar 8 110,1 26,11
Parkinson 17 122,76 46,52
Desvio- Esclerose lateral amiotrófica 12 17,8 17,28

padrão (Hz)
Bulbar 8 26,52 24,46
Parkinson 17 8,08 10,14
Variabilidade
da frequência Esclerose lateral amiotrófica 12 9,98 8,32
fundamental
(%) Bulbar 8 14,73 11,75
Parkinson 17 5,94 7,76
Jitter Distonia laríngea 13 3,14 2,21 < 0,001
RAP (%)
Esclerose lateral amiotrófica
Bulbar 8 2,12 1,34
29

Shimmer Esclerose lateral amiotrófica 12 5,41 3,07

APQ (%)
Bulbar 8 8,24 4,09
Aplicação do Teste de Mann‐Whitney, ajustado pela Correção de Bonferroni, para identificar as diferenças
entre os grupos, quando comparados par a par:
Frequência fundamental máxima (Hz):

DL x DP p= 0,001
Frequência fundamental mínima (Hz):

Grupo controle > 45 anos x DL p= 0,001
Desvio-padrão da frequência fundamental (Hz):

Grupo controle > 45 anos x ELA p= 0,001
Grupo controle > 45 anos x TE p< 0,001
DL x DP p< 0,001
DP x TE p= 0,001
Variabilidade da Frequência fundamental - vF0 (%):

Grupo controle > 45 anos x ELA b p< 0,001
DL x DP p< 0,001
Jitter RAP (%):

DL x DP p = 0,001
Shimmer APQ (%):

Grupo controle > 45 anos x DP p = 0,001
DL x DP p= 0,001
30
Tabela 7. Medidas de tremor vocal
padrão (p)
Mftr (%) Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 8 2,37 2,14
Parkinson 16 1 0,64
Matr (%) Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 8 6,7 4,91
Mftr (%): Magnitude da frequência de tremor
Matr (%): Magnitude da amplitude do tremor

Mftr (%):
DL x ELA p<0,001
DL x DP p <0,001
DP x TE p <0,001
ELA x TE p <0,001
Matr (%):
Grupo controle > 45 x ELA b p= 0,001
Grupo controle > 45 anos x DP p < 0,001
Grupo controle > 45 anos x TE p < 0,001
31
Tabela 8. Medidas de transição do segundo formante
padrão (p)
F2 magn (Hz) Esclerose lateral amiotrófica 0,003
Bulbar 7 313,14 146,68
Parkinson 17 500,46 109,45
F2 rate (/s) Esclerose lateral amiotrófica 0,151
Bulbar 5 1,55 0,28
F2 reg (%) Esclerose lateral amiotrófica 0,005
Bulbar 5 94,45 6,84
Parkinson 17 87,53 8,72
F2 aver (Hz) Esclerose lateral amiotrófica 0,107
Bulbar 7 1565,65 247,73
Parkinson 17 1632,38 193,9
F2 magn (Hz): magnitude da variação do segundo formante F2 reg (%): regularidade das variações do segundo formante
F2 rate (s): velocidade da variação do segundo formante F2 aver (Hz): valor médio de segundo formante na vocalização
32
Tabela 9. Variabilidade da frequência fundamental, em semitons
padrão (p)
Semitons (st) Esclerose lateral amiotrófica < 0,001
Bulbar 8 6,88 3,52
Miastenia Gravis 8 4 3,38

Grupo controle > 45 anos x DL p <0,001

Grupo controle > 45 anos x ELA p < 0,001
Grupo controle > 45 anos x ELA b p <0,001
Grupo controle > 45 anos x DP p <0,001
Grupo controle > 45 anos x TE p < 0,001
Grupo controle ≤ 45 anos x MG p = 0,001
DL x ELA p = 0,001
33
Quadro 2 - Correlações entre as variáveis perceptivo-auditivas e acústicas
Variáveis r p
Qualidade vocal x grau disartria 0,731 ´0,000`
Qualidade vocal x dp F0 0,641 ´0,000`
Qualidade vocal x RAP 0,633 ´0,000`
Qualidade vocal x vF0 (%) 0,649 ´0,000`
Qualidade vocal x APQ 0,659 `0,000´
Qualidade vocal x Mftr 0,692 ´0,000`
Qualidade vocal x Matr 0,642 `0,000`
Qualidade vocal x vF0 (St) 0,669 ´0,000`
Estabilidade x grau da disartria 0,674 ´0,000`
Estabilidade x Qualidade vocal 0,689 ´0,000`
Estabilidade x Mftr 0,602 ´0,000`
Estabilidade x vF0 (St) 0,605 ´0,000`
Ritmo x grau disartria 0,643 ´0,000`
Velocidade x grau da disartria 0,835 ´0,000`
Velocidade x qualidade vocal 0,694 ´0,000`
vF0 (St) x dp F0 0,672 ´0,000`
vF0 (St) x vF0 (%) 0,715 `0,000´
vF0 (St) e Mftr 0,675 `0,000´
34
Tabela 10 - Valores de corte, sensibilidade, especificidade e eficiência nas variáveis estabilidade da

emissão, variabilidade da frequência fundamental (em porcentagem e semitons), shimmer APQ e
magnitude da amplitude do tremor (Matr), na comparação entre os dois grupos controle e todos os
disártricos de grau 0 a 2 de disartria
Variáveis Valores de corte Sensibilidade Especificidade Eficiência
Estabilidade 18,500 0,826 0,609 0,718

vF0(%) 1,898 0,971 0,632 0,802
vF0 (st) 1,500 0,857 0,816 0,837
APQ 3,890 0,657 0,789 0,723
Mftr 0,450 0,941 0,583 0,762
Matr 2,528 0,647 0,833 0,740
35
Tabela 11 – Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável estabilidade
Intervalo de Confiança de 95%

Área Erro-padrão Significância (p)
Limite Inferior Limite Superior
0,721 0,068 0,003 0,588 0,854
Gráfico 1 – Curva ROC da sensibilidade e especifidade da variável estabilidade

36
Tabela 12 - Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável variabilidade da

frequência fundamental em % - vF0(%)

0,855 0,044 < 0,001 0,768 0,942
Gráfico 2 – Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável variabilidade da frequência

fundamental em %
37
Tabela 13 - Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável shimmer APQ

0,768 0,056 < 0,001 0,659 0,877
Gráfico 3 - Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável shimmer APQ

38
Tabela 14 - Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável variabilidade da

frequência fundamental, em semitons - vF0 (st)

0,894 0,040 < 0,001 0,815 0,974
Gráfico 4 – Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variabilidade da frequência

fundamental, em semitons - vF0 (st)
39
Tabela 15 - Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável magnitude

da frequência do tremor ‐ Mftr

0,812 0,051 < 0,001 0,711 0,912
Gráfico 5 – Curva ROC da sensibilidade e especificidade da magnitude da frequência do tremor

(Mftr)
40
Tabela 16 - Área, erro padrão, significância e intervalos de confiança da variável magnitude da

amplitude do tremor (Matr)

0,785 0,055 < 0,001 0,677 0,893
Gráfico 6 – Curva ROC da sensibilidade e especificidade da magnitude da amplitude do tremor

(Matr)
41
Tabela 17. Escore total do protocolo Vivendo com Disartria (VcD), de acordo com o transtorno
motor de fala
Desvio-
Grupo Média Mínimo Máximo sig. (p)
padrão
MG 173,00 41,25 118,00 235,00
DL 198,86 43,99 98,00 284,00
DP 149,71 49,76 59,00 230,00
0,001
ELA 113,55 43,20 50,00 191,00
ELAb 199,43 29,65 151,00 240,00
TE 187,80 51,45 108,00 272,00
Total 167,70 53,25 50,00 284,00

DL x ELA p <0,001
ELA x ELA b p = 0,001
42
Tabela 18. Escore médio, desvio-padrão, valores mínimos e máximos de cada seção do protocolo
Vivendo com Disartria
Desvio-
Seções Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
MG 15,75 4,4 8 21
DL 20,36 4,89 12 26
DP 16,82 6,33 5 25
1. Problemas 0,013
relacionados à fala ELA 13,27 5,12 5 21
ELAb 21,57 4,35 16 27
TE 18,6 4,5 11 25
Total 17,61 5,66 5 27
MG 16,75 6,41 9 30
DL 16,21 6,48 7 30
2. Problemas de DP 14,59 5,81 5 27
0,009
comunicação na ELA 9,73 5 5 19
linguagem/cognição
ELAb 10,71 4,79 5 16
TE 18,2 5,49 9 27
Total 14,52 6,28 5 30
MG 16 5,88 10 25
DL 20,93 5,2 9 30
3. Problemas de DP 13,35 5,92 5 22
0,002
comunicação por ELA 9,27 5,53 5 22
cansaço
ELAb 17,71 6,82 5 25
TE 18,1 8,47 5 29
Total 15,75 7,18 5 30
MG 19,63 5,61 11 28
DL 23,71 5,3 9 30
DP 17,06 6,56 6 30
4. Efeitos na 0,002
emoção ELA 12,82 6,11 5 22
ELAb 21,57 7,74 5 29
TE 21,2 6,37 11 29
Total 19,15 7,03 5 30
MG 17,75 7,09 5 27
DL 19,14 6,25 10 30
DP 12,12 6,54 5 27
5. Efeitos nas 0,001
pessoas ELA 8,36 5,94 5 21
ELAb 19,29 4,54 13 26
TE 17,1 7,05 5 25
Total 15,13 7,35 5 30
MG 19,13 4,76 15 29
DL 19,29 6,78 5 30
6. Efeitos nas
situações DP 14,35 7,37 5 28 0,012
ELA 12 7,07 5 26
ELAb 22,86 5,76 14 30
43
TE 20,1 6,23 8 30
Total 17,31 7,29 5 30
MG 15,13 9,08 5 29
DL 21,14 7,58 5 30
DP 12,76 6,39 5 26
0,001
7. Prejuízo de... ELA 9,36 4,93 5 16
ELAb 22,43 8,08 9 30
TE 18,7 6,72 11 30
Total 16,13 8,18 5 30
MG 16,25 4,77 8 23
DL 16,21 4,89 10 25
8. O que você acha DP 15,06 5,39 5 26
que contribui para 0,14
as mudanças em ELA 10,91 4,48 5 18
sua comunicação? ELAb 14 3,83 8 21
TE 16,7 6,53 8 24
Total 14,9 5,31 5 26
MG 20,13 7,04 8 30
DL 18,71 6,51 6 30
9. Como a minha DP 17,18 5,91 5 25
0,053
comunicação está ELA 14,27 6,99 5 23
alterada?
ELAb 24 4 18 30
TE 18,5 4,2 13 24
Total 18,28 6,34 5 30
MG 17,75 4,83 11 23
10. Como você DL 23,14 4,67 15 30
percebe as DP 16,41 5,98 5 26
mudanças no jeito < 0,001
de falar e como você
ELA 13,55 5,63 5 23
tenta mudar sua ELAb 25,29 4,39 17 30
fala? TE 20,6 5,15 12 30
Total 19,06 6,38 5 30
Total Seção 2
ELA x TE p = 0,003
Total Seção 3
DL x ELA p <0,001
DL x DP p = 0,003
Total Seção 4
DL x ELA p <0,001
Total Seção 5
DL x ELA p = 0,001
Total Seção 7
DL x ELA p = 0,001
ELA x TE p = 0,003
Total Seção 10
DL x ELA p = 0,001
DP x ELA b p = 0,002
44
Tabela 19. Média, dp, valores mínimos e máximos de cada questão do protocolo Vivendo com
Disartria
Seção 1 - Problemas Desvio-

Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
relacionados à fala padrão
MG 3,63 1,77 1 6
DL 4,43 0,85 3 6
DP 2,59 1,94 1 6
1.1.Eu fico sem ar 0,005
ELA 2,09 1,51 1 4
quando falo
ELAb 4,14 1,57 1 6
TE 2,3 1,57 1 5
Total 3,13 1,77 1 6
MG 3,13 1,89 1 6
DL 3,86 1,66 1 6
DP 3,47 1,51 1 6
0,198
1.2.Eu fico rouco ELA 2,55 1,86 1 6
ELAb 2,14 1,95 1 5
TE 3,8 1,55 1 5
Total 3,27 1,74 1 6
MG 2,63 1,77 1 5
DL 3,86 1,99 1 6
DP 3,53 2,04 1 6
0,051
1.3.Minha fala é lenta ELA 3,55 1,86 1 6
ELAb 5,29 0,95 4 6
TE 4,8 1,03 3 6
Total 3,87 1,86 1 6
MG 2,63 1,77 1 5
DL 3,57 1,95 1 6
DP 3,41 2 1 6
0,065
1.4.Minha fala é arrastada ELA 2 1,79 1 6
ELAb 4,71 1,8 1 6
TE 3,1 1,91 1 6
Total 3,21 1,97 1 6
MG 3,75 1,91 1 6
DL 4,64 1,28 1 6
1.5.Eu tenho que repetir o DP 3,82 1,47 1 5
0,019
que falo porque as ELA 3,09 1,7 1 5
pessoas não me entendem ELAb 5,29 0,95 4 6
TE 4,6 0,7 4 6
Total 4,13 1,51 1 6
45
Seção 2 – Problemas
Desvio-
de comunicação na Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
linguagem/cognição
MG 3,88 1,96 1 6
DL 3,43 2,07 1 6
2.1.Tenho dificuldade em DP 3,71 1,49 1 5
0,032
achar as palavras para ELA 2,55 1,81 1 5
falar ELAb 1,43 1,13 1 4
TE 4,2 1,32 1 6
Total 3,31 1,82 1 6
MG 4,13 2,03 1 6
DL 4,14 1,92 1 6
DP 2,71 1,96 1 6
0,431
2.2.Minha fala é simples ELA 3 2,37 1 6
ELAb 3,86 2,12 1 6
TE 3,4 1,84 1 6
Total 3,45 2,04 1 6
MG 3,63 2,26 1 6
DL 3,86 1,7 1 6
2.3.Tenho que pensar no DP 2,65 1,62 1 6
que estou falando e como 0,114
ELA 1,91 1,58 1 5
estou dizendo enquanto
falo ELAb 3,43 2,37 1 6
TE 3,5 1,72 1 6
Total 3,1 1,88 1 6
MG 2,38 2 1 6
DL 2,64 2,02 1 6
2.4.Demoro para DP 2,47 1,46 1 5
0,011
compreender uma ELA 1,27 0,91 1 4
informação nova ELAb 1 0 1 1
TE 3,3 1,7 1 6
Total 2,27 1,68 1 6
MG 2,75 1,98 1 6
DL 2,14 1,92 1 6
2.5.Nem sempre DP 3,06 1,56 1 5
0,001
compreendo o que as ELA 1 0 1 1
pessoas me dizem ELAb 1 0 1 1
TE 3,8 1,75 1 6
Total 2,39 1,77 1 6
46
Seção 3 – Problemas
Desvio-
de comunicação por Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
cansaço
MG 3,25 2,49 1 6
DL 4,71 1,44 1 6
DP 2,94 1,75 1 5
3.1.Eu raramente começo 0,004
ELA 1,55 1,21 1 4
uma conversa
ELAb 3,86 2,12 1 6
TE 3,6 1,96 1 6
Total 3,31 1,99 1 6
MG 4,13 2,03 1 6
DL 4,29 1,73 1 6
3.2.Eu evito discussões ou DP 2,47 1,74 1 5
0,026
conversas profundas ou ELA 2,45 2,07 1 6
complicadas ELAb 4,29 2,29 1 6
TE 4,1 1,85 1 6
Total 3,48 2,03 1 6
MG 2,75 1,98 1 6
DL 4,93 1,33 1 6
DP 2,94 1,85 1 6
3.3.Eu evito situações 0,007
ELA 2,27 1,79 1 5
onde tenho que falar
ELAb 4 2,16 1 6
TE 3,5 1,9 1 6
Total 3,42 1,96 1 6
MG 2,75 1,98 1 6
DL 4,57 1,51 1 6
3.4.Faço apenas DP 2,94 1,71 1 5
0,005
pequenos comentários em ELA 2 1,79 1 6
conversas ou discussões ELAb 4,57 1,62 1 6
TE 3,6 1,9 1 6
Total 3,37 1,91 1 6
MG 3,13 1,89 1 6
DL 2,43 1,91 1 6
3.5.Não consigo me DP 2,06 1,44 1 5
concentrar o suficiente 0,004
ELA 1 0 1 1
para acompanhar o que
as pessoas dizem ELAb 1 0 1 1
TE 3,3 1,77 1 6
Total 2,16 1,65 1 6
47
Seção 4 – Efeitos na Desvio-

emoção padrão
MG 3,25 2,49 1 6
DL 4,07 1,98 1 6
4.1.O modo de me DP 3,59 2 1 6
0,116
comunicar varia de ELA 1,82 1,83 1 6
forma imprevisível ELAb 3,43 2,37 1 6
TE 4,1 1,79 1 6
Total 3,42 2,11 1 6
MG 4,5 1,6 1 6
DL 5,07 1,33 1 6
4.2.Minhas dificuldades de DP 3,41 1,84 1 6
0,008
fala pioram quando estou ELA 2,36 1,96 1 6
triste ou com raiva ELAb 4,71 1,7 1 6
TE 4,1 1,85 1 6
Total 3,96 1,9 1 6
MG 3,5 2,14 1 6
DL 4,93 1,39 1 6
4.3.Minhas dificuldades de DP 2,94 1,78 1 6
0,008
fala afetam negativamente ELA 2,73 2,05 1 6
minha auto-imagem ELAb 5 1,83 1 6
TE 4,2 1,81 1 6
Total 3,79 1,97 1 6
MG 3,75 2,32 1 6
DL 4,43 1,65 1 6
4.4.O meu humor afeta DP 3,18 1,74 1 6
como eu interajo com os 0,085
ELA 2,45 1,75 1 5
outros e como eu me
comunico ELAb 4,14 2,19 1 6
TE 4 1,76 1 6
Total 3,61 1,91 1 6
MG 4,63 1,69 1 6
DL 5,21 1,31 1 6
DP 3,94 1,89 1 6
4.5.Eu me preocupo com 0,132
ELA 3,45 2,07 1 6
minhas dificuldades de fala
ELAb 4,29 2,29 1 6
TE 4,8 0,92 3 6
Total 4,37 1,77 1 6
48
Seção 5 – Efeitos nas Desvio-

pessoas padrão
MG 3,13 2,36 1 6
DL 3,36 2,06 1 6
5.1.Eu sou tratado de um DP 1,94 1,44 1 5
modo diferente pelas 0,009
ELA 1 0 1 1
pessoas com quem me
comunico ELAb 2,14 2,04 1 6
TE 3,6 1,9 1 6
Total 2,49 1,91 1 6
MG 3 2,14 1 5
DL 2,86 1,79 1 6
5.2.É difícil me comunicar DP 2,24 1,68 1 6
0,162
com pessoas da minha ELA 1,27 0,91 1 4
família ELAb 2,57 1,99 1 5
TE 2,8 1,48 1 5
Total 2,42 1,71 1 6
MG 3,75 1,83 1 6
DL 3,79 1,97 1 6
DP 2,41 1,77 1 6
5.3.É difícil me comunicar 0,021
ELA 1,91 1,58 1 5
com parentes e amigos
ELAb 4,43 0,79 4 6
TE 3,5 1,65 1 6
Total 3,15 1,84 1 6
MG 3,88 1,89 1 6
DL 3,93 1,86 1 6
5.4.É difícil me comunicar DP 2,53 1,74 1 6
com as pessoas que eu 0,007
ELA 2 1,73 1 5
conheço, no trabalho ou
no comércio ELAb 5 0,82 4 6
TE 3,5 1,58 1 6
Total 3,3 1,88 1 6
MG 4 2 1 6
DL 5,21 0,8 4 6
5.5.É difícil me comunicar DP 3 1,87 1 6
0,001
com pessoas que não ELA 2,18 2,04 1 6
conheço/ desconhecidas ELAb 5,14 1,86 1 6
TE 3,7 1,7 1 6
Total 3,78 1,99 1 6
49
Seção 6 – Efeitos nas Desvio-

situações padrão
MG 2,38 1,69 1 5
DL 2,43 1,83 1 6
DP 2,06 1,48 1 6
6.1.É difícil falar com uma 0,103
ELA 1,27 0,91 1 4
ou duas pessoas em casa
ELAb 2,86 2,34 1 6
TE 3,1 1,66 1 6
Total 2,28 1,68 1 6
MG 3,75 1,83 1 6
DL 3,29 2,02 1 6
DP 2,35 1,69 1 6
6.2.É difícil falar quando os 0,068
ELA 1,91 1,58 1 5
amigos me visitam
ELAb 3,86 2,04 1 6
TE 3,7 1,89 1 6
Total 3 1,91 1 6
MG 3,63 2,26 1 6
DL 4,57 1,83 1 6
DP 3,18 1,74 1 5
6.3.É difícil falar ao 0,005
ELA 3,09 2,12 1 6
telefone
ELAb 5,86 0,38 5 6
TE 4,4 1,58 1 6
Total 3,97 1,94 1 6
MG 4,38 1,6 1 6
DL 5,21 1,42 1 6
6.4.É difícil falar em um DP 3,65 1,8 1 6
0,004
grupo de pessoas que eu ELA 2,45 2,07 1 6
não conheço ELAb 5,14 1,86 1 6
TE 4,4 1,96 1 6
Total 4,13 1,96 1 6
MG 5 0,76 4 6
DL 3,79 2,08 1 6
DP 3,12 2,03 1 6
6.5.É difícil falar sobre 0,077
ELA 3,27 2,28 1 6
questões emocionais
ELAb 5,14 1,86 1 6
TE 4,5 1,43 1 6
Total 3,93 1,97 1 6
50
Desvio-
Seção 7 – Prejuízo de... Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
MG 2 1,85 1 5
DL 4,07 1,98 1 6
DP 2,47 1,81 1 6
7.1.Expressar as 0,004
ELA 1,27 0,91 1 4
necessidades básicas
ELAb 3,71 2,56 1 6
TE 3,5 1,72 1 6
Total 2,84 2,01 1 6
MG 3,75 1,83 1 6
DL 3,5 2,31 1 6
7.2.Exercitar meu papel DP 2,06 1,56 1 5
0,176
como membro da família ELA 2,64 1,91 1 5
como eu gostaria ELAb 3,71 2,56 1 6
TE 3,4 1,9 1 6
Total 3,03 2,02 1 6
MG 3,13 2,36 1 6
DL 5 1,3 1 6
7.3.Participar de reuniões DP 2,41 1,7 1 6
< 0,001
sociais com parentes e ELA 1,64 1,43 1 5
amigos como eu gostaria ELAb 5,86 0,38 5 6
TE 4,2 1,87 1 6
Total 3,54 2,11 1 6
MG 3,13 2,36 1 6
DL 3,79 2,12 1 6
7.4.Participar no trabalho DP 2,71 1,93 1 6
0,124
e em estudos como eu ELA 1,64 1,43 1 5
gostaria ELAb 3,86 2,67 1 6
TE 3,2 2,04 1 6
Total 3 2,11 1 6
MG 3,13 2,36 1 6
DL 4,79 1,37 1 6
7.5.Expressar minha DP 3,12 1,87 1 6
0,004
personalidade como ELA 2,18 2,04 1 6
eu gostaria ELAb 5,29 1,89 1 6
TE 4,4 1,43 1 6
Total 3,73 2,03 1 6
51
Seção 8 - O que contribui

Desvio-
para as mudanças na Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
comunicação
MG 4,5 1,69 1 6
DL 5,43 0,76 4 6
DP 4 1,66 1 6
8.1.As próprias 0,034
ELA 3,82 2,27 1 6
dificuldades de fala
ELAb 5,29 1,89 1 6
TE 4,8 0,79 4 6
Total 4,58 1,63 1 6
MG 2,25 1,75 1 5
DL 2,57 2,1 1 6
DP 2,53 1,74 1 5
8.2.Dificuldades com a 0,023
ELA 1 0 1 1
linguagem
ELAb 1,43 1,13 1 4
TE 3,6 2,27 1 6
Total 2,3 1,84 1 6
MG 3,5 1,69 1 6
DL 2,5 1,87 1 6
DP 3,53 1,46 1 6
8.3.Dificuldade de pensar, 0,003
ELA 1,55 1,21 1 4
lembrar e em concentrar
ELAb 1 0 1 1
TE 3,1 1,97 1 6
Total 2,66 1,75 1 6
MG 4,63 1,69 1 6
DL 3,86 1,66 1 6
DP 2,47 1,81 1 6
0,038
8.4.Cansaço ELA 2,91 1,92 1 6
ELAb 4 1,41 1 5
TE 2,6 1,78 1 6
Total 3,27 1,85 1 6
MG 1,38 1,06 1 4
DL 1,86 1,75 1 6
DP 2,53 1,84 1 5
0,351
8.5.Dificuldades físicas ELA 1,64 1,43 1 5
ELAb 2,29 2,22 1 6
TE 2,6 1,84 1 5
Total 2,09 1,72 1 6
52
Seção 9 - Como minha

Desvio-
comunicação está Grupo Média Mínimo Máximo Sig. (p)
padrão
alterada?
MG 4,63 0,92 4 6
DL 5 1,41 1 6
DP 4,24 1,79 1 6
9.1.Eu não me comunico 0,187
ELA 3,36 2,34 1 6
como eu gostaria
ELAb 4,86 1,77 1 6
TE 3,8 1,48 1 6
Total 4,3 1,73 1 6
MG 4 2 1 6
DL 3,57 1,83 1 6
9.2.Eu me comunico como DP 3,24 1,82 1 6
0,008
eu gostaria, mas não o ELA 1,36 1,21 1 5
quanto eu gostaria ELAb 4,43 1,72 1 6
TE 3,9 1,52 1 6
Total 3,31 1,89 1 6
MG 2,38 2 1 6
DL 3,14 1,92 1 6
DP 2,76 1,82 1 6
9.3.Eu me comunico como 0,411
ELA 2,27 1,85 1 6
eu gostaria, mas é difícil
ELAb 4 2,16 1 6
TE 2,7 1,77 1 5
Total 2,84 1,89 1 6
MG 4,38 2,2 1 6
DL 3 2 1 6
9.4.Eu me comunico como DP 3,29 1,99 1 6
eu gostaria, mas os outros 0,132
ELA 2,82 2,14 1 6
completam minhas frases
e tentam me ajudar ELAb 5 1,83 1 6
TE 4,1 1,52 1 6
Total 3,58 2,02 1 6
MG 4,75 1,75 1 6
DL 4 1,96 1 6
9.5.Eu tenho que pedir DP 3,65 1,77 1 6
ajuda aos outros para ser 0,023
ELA 4,45 1,86 1 6
capaz de me comunicar
como eu gostaria ELAb 5,71 0,49 5 6
TE 4 0,82 2 5
Total 4,25 1,69 1 6
53
Seção 10 – Como
percebe mudanças na Desvio-
fala e como pretende padrão
mudá-la
MG 4,63 1,77 1 6
DL 4,86 1,29 1 6
DP 4,65 1,37 1 6
10.1.Eu acho que minha 0,04
ELA 3,82 1,54 1 6
fala pode ser modificada
ELAb 5,57 0,79 4 6
TE 5,2 0,63 4 6
Total 4,73 1,36 1 6
MG 2,5 2,07 1 5
DL 5 1,41 1 6
10.2.Eu explico minhas DP 2,35 1,58 1 6
dificuldades de < 0,001
ELA 2,09 1,87 1 5
comunicação para as
pessoas ELAb 4,57 1,72 1 6
TE 3,8 1,81 1 6
Total 3,33 2,02 1 6
MG 2,5 1,6 1 4
DL 3,93 2,02 1 6
10.3.Eu tento falar de um DP 3,35 1,8 1 6
0,032
outro jeito quando não sou ELA 3,27 1,9 1 6
compreendido ELAb 5,14 0,9 4 6
TE 4,3 1,42 1 6
Total 3,69 1,81 1 6
MG 4,25 2,12 1 6
DL 4,43 1,95 1 6
10.4.Eu respiro e DP 3,29 2,2 1 6
descanso um pouco 0,026
ELA 2,09 1,58 1 5
quando eu percebo que os
outros não me entendem ELAb 4,86 1,86 1 6
TE 3,6 1,78 1 6
Total 3,66 2,07 1 6
MG 3,88 2,48 1 6
DL 4,93 1,44 1 6
10.5.Eu não falo se eu DP 2,76 2,08 1 6
0,01
acho que vai ser difícil me ELA 2,27 1,85 1 6
fazer entender ELAb 5,14 1,86 1 6
TE 3,7 2 1 6
Total 3,66 2,14 1 6
Questão 1.1: DL x ELA p = 0,001

DL x TE p = 0,003
Questão 2.1: ELAb x TE p =0,003
Questão 2.4: ELA x TE p = 0,002
ELAb x TE p =0,003
54
Questão 2.5: DP x ELA p = 0,001

ELA x TE p <0,001
ELAb x TE p =0,003
Questão 3.1: DL x ELA p < 0,001
Questão 3.3: DL x DP p = 0,002
DL x ELA p= 0,001
Questão 3.4: DL x ELA p= 0,002
Questão 3.5: MG x ELA p = 0,003
ELA x TE p= 0,001
ELA x TE p = 0,001
Questão 5.4: ELA x ELAb p = 0,003
DL x ELA p = 0,002
Questão 6.1: DP x ELAb p < 0,001
ELA x TE p = 0,002
DL x ELA p < 0,001
DP x ELAb p < 0,001
ELA x ELAb p < 0,001
Questão 8.2: ELA x TE p = 0,003
Questão 8.3: DP x ELA p = 0,002
DP x ELAb p = 0,001
Questão 9.3: DP x ELAb p = 0,002
ELAb x TE p = 0,001
ELA x ELA bulbar p = 0,002
ELA x TE p = 0,001
DL x DP p< 0,001
55
Quadro 3 - Resumo das variáveis com diferença estatística entre controles e experimentais
Tipos de avaliação Variáveis DL ELA ELAb MG DP TE

Análise perceptivo-auditiva Qualidade Vocal x x
Estabilidade x
Ritmo x x x x
Integr. Articulatória x
Velocidade fala x x
Medidas acústicas de Fmáx x

frequência e perturbação Fmín x
Dp x x x x
Jitter RAP x
vF0 (%) x x x x
Shimmer APQ x x x
Medidas de tremor Mftr x x

Matr x x x x x
Variabilidade da fundamental Variab F0 (St) x x x x x x
x - estatisticamente significante
56
Quadro 4 – Resumo das variáveis com diferença estatística entre os grupos experimentais
Correlações
DL ELA ELAb MG DP TE
Spearman
Qualidade Qualidade
Vocal Vocal
Integrid.
Fmáx
Articulatória
dp
DL Mftr VF0 (%)
VF0 (St) Jitt RAP
ShiAPQ
Mftr
Qualidade
Mftr
Vocal
ELA
Mftr
VF0 (St)
Integrid. Integrid.
Articulatória Articulatória
ELAb
Velocidade
Fala
MG
Qualidade Integrid.
Mftr
Vocal Articulatória
Fmax
Velocidade
dp dp
Fala
DP VF0 (%)
Jitt RAP
ShiAPQ
Mftr
Mftr dp
TE
Mftr
57
5. Discussão
A caracterização da fala disártrica é um tópico de importância teórica e clínica, pelo auxílio

que promove no diagnóstico e no acompanhamento de transtornos neurológicos (Hustad 2008).
Contudo, as disartrias são um grupo heterogêneo de transtornos da fala com algumas
características comuns, como a inteligibilidade reduzida, a soprosidade e a instabilidade (Darley,
Aronson. Brown, 1975). A qualificação de características da comunicação não têm se mostrado
suficiente na distinção dos vários tipos de disartria e a busca por medidas sensíveis e específicas
tem sido objeto de diversos pesquisadores (Kent, Kent 2000; Carrillo, Ortiz 2007; Duffy 2008).
Tarefas mensuráveis como a escala analógico-visual, associadas às medidas objetivas acústicas
computadorizadas, talvez constituam uma opção com maior possibilidade discriminatória entre as
disartrias. A classificação permite o agrupamento de características típicas e pode auxiliar na
diferenciação das disartrias e no seu diagnóstico.
A amostra estudada compôs-se de dois grupos controle e seis grupos experimentais
(Tabelas 1 e 2). Em relação à idade, não houve diferença estatisticamente significante entre grupo
controle acima de 45 anos e os grupos com DL, ELA, ELAb, DP e TE, o que nos permite a
comparação dos dados destes grupos. O grupo com MG também não se diferenciou do GC≤45,
possibilitando que este último seja considerado controle do grupo MG.
Outra característica relevante da amostra foi o grau de disartria avaliado. Esta avaliação
apresentou elevada confiabilidade do avaliador (coeficiente alfa de Crombach=0,973 e p<0,001) e
a média da intensidade para os transtornos neurológicos, variou de 1,38 (leve), na MG, a 3,25
(intenso), na ELAb (Tabelas 3 e 4). Este trabalho, então, contemplou todos os graus de disartrias,
sendo composto pelas leves (DP=1,29 e MG= 1,38), leves-moderadas (ELA=1,83) e intensas
(TE=3; DL=3,15 e ELAb=3,25).
A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por meio de escala analógico-visual nos
aspectos qualidade vocal e instabilidade, com a emissão da vogal “a”, e no ritmo, integridade
articulatória e velocidade de fala, com a emissão das vogais “iu” repetidas vezes (Tabela 5). Os três
avaliadores apresentaram resultados satisfatórios na confiabilidade intra-sujeito, mas, um deles
apresentou melhores resultados, e seus dados foram escolhidos para representar a amostra.
Foi possível verificar que o desvio da qualidade vocal nos grupos GC≤ 45 anos e GC>45
anos permaneceu dentro da faixa de variabilidade normal da qualidade vocal (Yamasaki, Leão,
Madazio, Padovani, Azevedo, 2007); descrito por Yamasaki, Leão, Madazio, Padovani, Azevedo,
Behlau (2008), que determina esse intervalo em até 35,5 mm. O grupo controle até 45 anos
(GC≤45) apresentou desvio de 27,74 mm e o controle a partir de 46 anos (GC>45), 31,83mm. Para
os outros grupos, o maior desvio da qualidade vocal foi encontrado na DL (84,57mm), seguido pelo
tremor essencial (74,57mm), a ELA bulbar (65,50mm), ELA (53,17mm), a DP (50,71mm) e a MG
(46,75mm). Interessante observar que o desvio da qualidade vocal acompanhou o grau de
58
intensidade da disartria, apresentando maiores valores para as disartrias mais intensas, com
correlação positiva (r=0,731 e p´0,000`). Em relação ao grau de desvio da qualidade vocal, o grupo
controle acima de 45 anos diferenciou-se estatisticamente dos grupos DL (p<0,001) e do TE (p=
0,001). A DL diferiu da ELA (p=0,001) e da DP (p<0,001).
A DL caracteriza-se classicamente por um transtorno devastador de grande impacto

auditivo, por sua qualidade tensa-estrangulada e quebras fonatórias (Schefer, 1983; Brin, Fahn,
Blitzer, Ramig, 1992; De Biase, Lorenzon, Lebl, Padovani, Gielow, Madazio, Moraes, 2006) da
mesma maneira que a ELAb, que abruptamente se instala com manifestações vocais e
articulatórias e rapidamente evolui (Soriani, Desnuelle, 2009) O tremor vocal essencial pode
apresentar intensidade variada em sua manifestação (Sulica, Louis, 2010), e apesar de seu caráter
não progressivo, notou-se que o desvio da qualidade vocal, nestes casos, é de grande impacto
auditivo. A DP e ELA tendem a apresentar alterações vocais no curso de sua progressão, com
instalação mais lenta (Logroscino, Traynor, Hardiman, Chiò, Mitchell, Swingler, Millul, Benn, Beghi,
2010). A MG, por sua vez, foi o transtorno com menor desvio da qualidade vocal (46,75mm), de
grau leve. Nestes casos, as alterações fonoarticulatórias podem intensificar-se à medida que
aumenta a fadiga (Darley, Aronson, Brown, 1975; Gamboa, Jiménez-Jiménez, Mate, Cobeta,
2001), e nesta tarefa pontual talvez não houve tempo suficiente para desencadeá-la. Outro fator
relevante é o fato destes pacientes estarem estáveis em sua medicação, apesar de fora do efeito
do pico da dose da medicação.
Em relação à estabilidade da emissão (Tabela 5), não temos referência na literatura pela
escala analógico-visual, mas de forma bastante similar ao ocorrido na avaliação da qualidade
vocal, os grupos controles (GC≤45 e GC>45) também apresentaram os menores valores médios
(22,13mm e 30,92mm, respectivamente). Para esta variável, os maiores desvios foram encontrados
na DL (73,93mm), seguido pelo tremor vocal (68,86mm), ELAb (59,25mm), ELA (44,67mm), MG
(39,50mm) e DP (32,82mm). A medida de estabilidade da emissão apresentou correlação positiva
com o grau da disartria (r= 0,674 e p´0,000`) e com o grau de desvio geral da qualidade vocal (r=
0,689 e p´0,000`). O grupo controle GC>45 mostrou-se diferente da DL (p= 0,001) e da DP
(p<0,001). A instabilidade está presente nas emissões disártricas, independente do tipo (Carrilo,
Ortiz 2007), no entanto, a partir da escala analógico-visual foi possível perceber que ela é menos
intensa na DP e na MG, e mais acentuada na ELA, ELAb, TE e DL, respectivamente.
Algumas variáveis foram selecionadas para avaliação da sensibilidade, especificidade e

eficiência e a estabilidade foi escolhida por ser descrita como uma característica típica das
disartrias (Ramig, Scherer, 1992). A investigação dessas características é sugerida para que a
prática clínica baseie-se em testes e medidas úteis e confiáveis (Goulart, Chiari, 2007; Carding,
Wilson, Mackenzie, Deary, 2009). Para esta análise, reagrupamos nossa amostra em dois grupos,
59
um com todos os controles, independente da idade, e o outro com todos os disártricos de grau 0 a
2 de disartria, para minimizar a interferência de maiores desvios da disartria nos resultados. Os
valores de especificidade, sensibilidade e eficiência foram calculados para a formação da área da
curva ROC. Esta curva baseia-se nos valores de sensibilidade (eixo da ordenada), que é a
habilidade para detectar a doença, e na especificidade (eixo da abscissa), que é a habilidade para
detectar a ausência da doença. O valor da eficiência é a média aritmética da sensibilidade e
especificidade. A acurácia da variável testada depende de quão bem ela separa os grupos
avaliados em disártricos ou não. A acurácia é medida pela área abaixo da curva ROC. Os valores
de área entre 0.9 e 1 representam excelente acurácia; valores entre 0.80 e 0.90, boa acurácia, 0.70
e 0.80, satisfatória; entre 0.60 e 0.70, pobre e, entre 0.50 e 0.60, a acurácia é falha.
Para a estabilidade, a área encontrada foi de 0,721 (Tabela 11 e Gráfico 1), ou seja
satisfatória, com sensibilidade de 0,826, especificidade de 0,609 e valor de corte 18,5mm. A
estabilidade é mais sensível do que específica neste caso, mostrando maior habilidade para
detectar a disartria do que a não disartria.
A avaliação perceptivo-auditiva da fala também inclui os principais aspectos rítmicos da

emissão, caracterizados pela velocidade de fala, ritmo propriamente dito, e diadococinesia
fonoarticulatória, que representam mecanismos de controle neural muito refinado (Behlau,
Madazio, Feijó, Pontes 2001). Alterações no ritmo e na velocidade são frequentes nas disfonias
neurológicas (Smith, Ramig 1996). Um ritmo excessivamente rígido, regular e uniforme é artificial;
por outro lado, um ritmo extremamente irregular confunde o ouvinte e reduz a efetividade da
comunicação (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001). A classificação qualitativa caracteriza os
aspectos rítmicos e o uso associado da escala analógica visual para esses aspectos pode
quantificar seus desvios (Patel, Shrivastav 2007).
Ritmo e velocidade de fala estão intimamente relacionados à articulação, apresentando-se
frequentemente alterados nas disartrias (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes 2001). Na avaliação das
variáveis relacionadas à fala, o desvio de ritmo (Tabela 5) também foi menor nos grupos GC≤45 e
GC>45 (9,35 mm e 6,00 mm), quando comparados aos disártricos. O maior desvio apontado no
ritmo foi para o grupo ELAb (58,43 mm), seguido pelo TE (51,33 mm), DL (47,06 mm), ELA (32,42
mm), DP (27,82 mm) e MG (12,50 mm). A medida de ritmo correlacionou-se com o grau de
alteração motora da fala (r= 0,643 e p`0,000`). O grupo GC>45 anos apresentou diferença
significativa da DL (p< 0,001), da ELA bulbar (p< 0,001), da DP (p= 0,001) e do TE (p=0,001).
Alterações no ritmo da fala geralmente são apontadas como características das disartrias atáxicas
(Darley, Aronson, Brown, 1969 a,b). Porém, nesse caso, verificamos que o descontrole do ritmo
também é percebido nas disartrias mistas, hipercinéticas e hipocinéticas, evidenciando a
interferência do controle motor no ritmo, não apenas os aspectos relacionados à coordenação dos
movimentos.
60
A articulação dos sons da fala relaciona-se ao processo de ajustes motores dos órgãos
fonoarticulatórios na produção dos sons. A produção da fala com boa inflexão e claramente
enunciada é dependente da habilidade e extremo controle fino dos articuladores orais. Uma
articulação íntegra indica controle da dinâmica fonoarticulatória (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes
2001), enquanto qualquer ruptura nos mecanismos neuromusculares responsáveis pela
manipulação dos articuladores resultará em uma fala com algumas medidas acústicas malformadas
e frequentemente de difícil compreensão (Carmichael 2007).
A mensuração do desvio da integridade articulatória (Tabela 5) evidenciou maior prejuízo no
grupo ELAb (64,57 mm), seguido pelo TE (17 mm), ELA (15,42 mm), DP (9,88 mm), MG (9,5 mm),
e DL (4,93 mm), todos esses muito acima dos valores dos grupos GC≤45 (0,74 mm) e GC>45
(0,67 mm). O grupo GC>45 anos diferenciou-se da ELA bulbar (p< 0,001), assim como a DL
diferenciou-se da ELA bulbar (p< 0,001) e da DP (p= 0,003). É interessante notar que o tremor
vocal, que teoricamente apresenta o subsistema fonatório alterado, foi percebido com grande
desvio na integridade articulatória. Nestes casos, como o grau de disartria era intenso,
provavelmente o desequilíbrio rítmico do subsistema fonatório interferiu na atuação dos outros
subsistemas. Contudo, a DL, que também tem o maior comprometimento fonatório e está
representada por grau intenso de disartria nesta pesquisa, apresentou o menor valor médio na
avaliação da integridade articulatória, entre as disartrias. Acreditamos que o tipo de alteração
subjacente, cíclica no tremor, e contínua na distonia, relacione-se à interferência percebida na
articulação no caso do tremor, e à reduzida interferência nas distonias.
Para a velocidade de fala (Tabela 5), o maior desvio foi avaliado no grupo ELAb (62,57
mm), seguido pelo DL (54,07 mm), ELA (47,17 mm), TE (39,67 mm), DP (27,12 mm) e MG (9,63
mm). O grupo GC≤ 45 anos apresentou 11,04 mm de desvio na velocidade de fala, enquanto que o
GC>45 anos apresentou valor muito próximo, 12,00 mm. A mensuração da velocidade de fala
correlacionou com o grau da disartria (r= 0,835 e p ´0,000`) e com o desvio geral da qualidade
vocal (r=0,694 e p ´0,000`). O grupo GC>45 anos apresentou diferença estatisticamente
significante da DL (p<0,001) e da ELA bulbar (p<0,001), os dois tipos com maior desvio da
velocidade. A ELAb também diferenciou-se da DP (p=0,001). A avaliação da velocidade separou os
transtornos de maior grau de disartria, mas sua interação com a inteligibilidade de fala não foi
evidenciada (Portnoy & Aronson, 1982; Yorkston, Dowden, Beukelman, 1992; Marshall, Karow,
2002; Nuffelen, De Bodt, Wuyts, Van de Heyning, 2009).
Todas as variáveis perceptivo-auditivas consideradas correlacionaram-se com o grau da

disartria, apontando a relação entre os subsistemas da fala e a interferência de um no outro. Em
todas as medidas encontradas, exceto a velocidade de fala na MG, os valores dos grupos
disártricos foram sempre maiores dos respectivos controles, mostrando que a escala visual
analógica permite melhor diferenciação dos desvios vocais e de fala quando comparada às escalas
61
de quatro pontos (Kelchner, Brehm, Weinrich, Middendorf, deAlarcon, Levin, Elluru, 2010). É
interessante ressaltar que, o ritmo, a velocidade de fala e a articulação mostraram-se
comprometidas mesmo nos transtornos com foco de alteração exclusivamente laríngeo, como no
caso da DL e do tremor vocal, evidenciando novamente que dificuldades fonatórias nas disartrias
geralmente estão ligadas a déficits na comunicação (Kent, Vorperian, Kent, Duffy 2003).
Na análise acústica, deve-se ter cuidado com a análise qualitativa do sinal sonoro para que
esta seja fidedigna. Além das condições de registro, protocolo e sistemas de gravação (Behlau,
Madazio, Feijó, Pontes 2001), a análise do tipo do sinal pode determinar a confiabilidade dos
resultados. Titze (1995) descreveu os tipos de sinais sonoros, classificando-os em tipo I, II e III. As
disartrias caracterizam-se principalmente pelos sinais tipo II ou III, que tem alterações qualitativas,
recomendando-se a seleção de trecho mais estável para análise. Além disso, a seleção dos
parâmetros acústicos a serem estudos e da escala mais apropriada a ser utilizada também merece
ser cuidadosa (Wang, Kent, Duffy, Thomas, 2009). O programa mais utilizado nas disartrias, tanto
na clínica como nas pesquisas, é o Multi-Dimensional Voice Program – MDVP, da Kay Elemetrics,
que foi considerado confiável na avaliação da disfunção vocal nas disartrias (Kent, Vorperian,
Duffy, 1999; Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy, 1999) e promissor na padronização e avaliação
vocal rápida (Kent, Vorperian, Kent, Duffy 2003).
Os dados da análise acústica computadorizada encontram-se nas tabelas 6 a 9 e no Anexo
7. Na análise das variáveis acústicas estudadas, extraídas do programa Sona Speech, CSL –
Computadorized Speech Laboratory, modelo 4300 B, da Kay Elemetrics, o módulo Multi-
Dimensional Voice Program – MDVP, avaliou medidas relacionadas à frequência fundamental e
aos índices de perturbação (Tabela 6). Quando os grupos estudados foram comparados
concomitantemente, houve diferença estatisticamente significante em quase todos os parâmetros
acústicos avaliados, sendo necessária a análise par a par.
Na análise dos valores de Fmáx, a maior frequência fundamental em todo o período,
medida em Hz (Tabela 6), houve diferença estatisticamente significante entre os grupos GC>45 e
TE (p= 0,001) , e entre a DL e a DP (p=0,001). Por outro lado, a análise da Fmín (menor frequência
fundamental em todo o período, em Hz) diferenciou apenas os grupos GC>45 e DL, com p= 0,003.
As emissões sustentadas tendem a apresentar pequena variação. Optamos por não separar os
grupos, feminino e masculino, em função do número de pessoas por grupo. As medidas da
frequência fundamental são bem distintas entre os sexos e por conseqüência, suas extensões
mínima e máxima (Behlau, Azevedo, Pontes, 2001). Essa distinção também é verificada nos
transtornos neurológicos, mas com valores diferentes dos controles (Azevedo, Cardoso, Reis,
2003). Desta maneira, é possível que os valores médios calculados com homens e mulheres no
mesmo grupo tenham interferido nos resultados, não sendo suficiente para diferenciar os grupos.
O desvio-padrão (dp) é uma medida de dispersão, que considera a média da distância dos
valores e pode ser considerado um índice de variabilidade (Baken, 1987). O dp da frequência
62
fundamental calculado pelo MDVP (Tabela 6) foi uma das medidas acústicas que mais diferenciou
os disártricos do GC > 45 anos, a saber: DL (p <0,001), ELA (p= 0,001), ELAb (p <0,001) e TE (p
<0,001). Esta medida também separou DL, com os maiores valores de dp, da DP (p<0,001), que
apresentou o menor dp depois dos controles. A DP diferenciou-se do tremor essencial (p =0,001).
Nesta medida, a MG apresentou o segundo maior valor de dp, evidenciando a dificuldade na
manutenção da fonação sustentada nestes casos. Ainda, o desvio-padrão correlacionou-se com o
desvio geral da qualidade vocal (r= 0,641 e p´0,000`).
Outra medida de variabilidade é a vF0 , definida como coeficiente de variação da frequência
fundamental, em % (Tabela 6), que também distinguiu os grupos disártricos dos controles. Os
valores para os controles encontram-se ao redor de 2% e nas disartrias, a partir de 5,94%. Houve
diferença entre controles e DL (p<0,001), ELA (p= 0,001), ELAb (p<0,001) eo TE (p= 0,001). Essa
medida também correlacionou positivamente com o grau de desvio geral da qualidade vocal
(r=0,649 e p´0,000`) e a DL e a DP diferenciam-se (p<0,001).
A variabilidade da frequência fundamental foi sugerida como uma das medidas importantes
e sensíveis à instabilidade neurogênica da vibração das pregas vocais, refletindo aspectos do
controle fonatório (Kent, Weismer, Kent, Vorperian, Duffy, 1999), apesar de ter apresentado
confiabilidade baixa em estudo com sujeitos normais (González, Cervera, Miralles, 2002). O valor
normativo do programa MDVP é de 1,10%.
Selecionou-se essa medida para análise de sensibilidade e especificidade, encontrando-se
os valores de 0,97 e 0,632 (Tabela 10), valor de corte 1,89%, com área de 0,885 (Tabela 12 e
Gráfico 2) representando uma boa acurácia. Esta medida também mostrou ser mais sensível do
que específica, detectando as disartrias melhor do que as não disartrias.
A medida de perturbação jitterRAP (Tabela 6), definido como uma medida de perturbação
de longo termo que representa a perturbação média relativa extraída da avaliação da variabilidade
de 3 períodos (%), com valor normativo de 0,68%, apresentou significância com o seguinte valor: p
<0,001 na comparação entre GC>45 e DL. Nesta medida, mais uma vez, a DL diferenciou-se da
DP, novamente o maior e menor valor encontrado nos disártricos, respectivamente. O grau geral de
desvio da qualidade vocal também apresentou correlação positiva, com valores de r= 0,633 e
p´0,000`(Quadro 2).
Finalmente, no quociente de perturbação da amplitude - shimmerAPQ, em % (Tabela 6),
com valor de normalidade até 3,07%, observamos significância estatística entre o grupo >45 e DL
(p<0,001), DP (p= 0,001) e TE (p<0,001). O grupo DL foi diferente do grupo DP (p=0,001). O APQ
também se correlacionou com o grau de desvio geral da qualidade vocal (r=0,659 e p`0,000`).
Gonzalez, Cervera, Miralles (2002) consideram os valores de shimmer mais consistentes
que os de jitter e portanto, optamos calcular, para o shimAPQ, a curva ROC (Tabela 13 e Gráfico
3). A área encontrada foi de 0,768, revelando acurácia satisfatória, e os valores de sensibilidade,
63
especificidade e eficiência foram, respectivamente, 0,657; 0,789 e 0,723, com valor de corte 3,89%
(tabela 10), revelando melhor especificidade, ou seja, detecção de não disártricos.
As medidas específicas para o tremor são extraídas também do programa Sona Speech,
porém no Módulo Motor Speech Profile (Tabela 7) e apresentam valores normativos para o sexo,
incluindo o intervalo entre 0,367% a 0,386% para Mftr e 1,669% a 2,251% para Matr . Das medidas
possíveis no programa, as duas selecionadas para análise apresentaram resultados significativos.
Na medida de magnitude da frequência do tremor -Mftr, os grupos DL (p<0,001) e TE (p<
0,001), mostraram diferença estatisticamente de seus controles. O grupo DL diferenciou-se da ELA
(p<0,001) e da DP (p<0,001). Já o grupo TE apresentou resultados significantes quando
comparado à ELA (p<0,001) e à DP. Interessante notar que essa medida foi a que mais diferenciou
as disartrias entre elas e se correlacionou com duas da análise perceptivo-auditiva: o desvio geral
da qualidade vocal (r=0,692 e p´0,000`) e o desvio da estabilidade (r=0,602 e p´0,000`). Na curva
ROC, a área calculada foi de 0,768, de acurácia satisfatória (Tabela 14, Gráfico 4). O valor de corte
foi 0,45%, a sensibilidade 0,941, a especificidade 0,583 e a eficiência 0,762 (tabela 10). Mftr é mais
sensível que específico.
Quando analisamos os resultados para a magnitude da amplitude do tremor- Matr, de
valores normais entre 1,669% e 2,251%, todos os grupos com disartria, exceto o de MG,
diferenciaram-se do grupo controle ( DL<0,001; ELA= 0,001; ELAb= 0,001; DP < 0,001; TE<
0,001). Essa medida correlacionou-se com o desvio da qualidade vocal, com os valores de r= 0,642
e p´0,000`(Quadro 2). A curva ROC também foi calculada para esta medida, encontrando-se a área
de 0,785, de acurácia satisfatória (Tabela 15, Gráfico 5) e valor de sensibilidade 0,647;
especificidade, 0,833, eficiência 0,740 e corte 0,45%. Esta medida relacionada à amplitude
mostrou-se mais específica que sensível, assim como a medida de perturbação (shimmAPQ).
Há relatos controversos sobre o uso das medidas de tremor. Enquanto para González,
Cervera e Mirallés (2002) as medidas de tremor mostraram-se menos sensíveis, em nossa
amostra, elas detectam tanto os disártricos (Mftr), quanto os não disártricos (Matr). Em outro
estudo, essas medidas também foram capazes de distinguir a DP e o TE, corroborando a análise
perceptivo-auditiva por escala visual analógica (Moraes, Padovani, madazio, Gielow, Behlau,
2010).
A análise da transição do segundo formante mede a habilidade do paciente em repetir duas
vogais combinadas, a saber, /i/ e /u/, de modo rápido e rítmico. As duas vogais tem
posicionamentos diferentes de língua e lábios, justamente o que gera a diferença entre elas, e
estes produzem diferentes valores de segundo formante. Formantes são zonas de incremento de
energia no espectrograma e estão diretamente relacionados à posição dos articuladores (Fant,
1970). No caso do segundo formante, esta relação é direta com a anteriorização ou posteriorização
da língua (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001). Cada vogal do português brasileiro requer um
posicionamento específico da língua para sua definição e, portanto, gera valores diferentes do
64
segundo formante para cada uma. A análise da transição do segundo formante consiste na
habilidade do paciente em realizar a transição dos pontos articulatórios de maneira rápida e rítmica
sem a presença de uma vogal neutra, avaliando assim a mobilidade articulatória (Delisky, Gress,
1996).
Nas medidas de transição do segundo formante (Tabela 8), não houve nenhuma que
diferenciasse os grupos, quando comparados par a par. Kim, Weismer, Kent, Duffy (2009)
utilizaram pistas de transições de segundo formante e encontraram redução destas pistas nos
grupos disártricos de parkinsonianos e acometidos por AVE, mas não se diferenciaram nas
doenças. Ackerman e Ziegler (1991) encontraram medidas acústicas de oclusão articulatória que
refletiram uma redução na amplitude do movimento dos articuladores, bem como Sapir, Ramig,
Spielman, Fox (2009), consideraram válida a medida de centralização do formante. Em nossa
amostra foi necessário uma edição das emissões, para assim analisar no programa, além de não
termos separado os sexos. Essas poderiam ser duas razões para a diferença de resultado
encontrado. Homens e mulheres apresentam médias diferentes dos formantes na produção das
vogais (Russo, Behlau, 1993) e portanto, o valor médio dos grupos estudados pode ter aproximado
os grupos e não identificado as diferenças. Além disso, Barreto e Ortiz (2008) comentam que pistas
contextuais exercem mais efeito sobre a inteligibilidade da fala que as informações independentes
do sinal acústico.
A última medida avaliada foi a da variabilidade da frequência fundamental, em semitons, no
programa Vox Metria, da CTS Informática (Tabela 9). Este é um programa nacional, clínico, de
baixo custo que tem como opção, entre outros, o cálculo da variabilidade da F0, em semitons. Esta
medida diferenciou todos os disártricos dos controles, além da distonia com ELA (p=0,001). Os
valores significantes foram: GC>45 e DL<0,001; GC>45 e ELA < 0,001; GC>45 e ELAb <0,001;
GC>45 e DP<0,001; GC>45 e TE < 0,001 e, GC≤45 e MG= 0,001, assim como já havia
discriminado DL e TE entre elas e controles, com valores de 14st e 8,8st, respectivamente
(Padovani, Moraes, Madazio, Lorenzon, Korn, de Biase, 2010).
É importante comentar que a medida da variabilidade da frequência fundamental
correlacionou-se positivamente com o desvio-padrão da fundamental (dp), com o coeficiente de
variação da frequência fundamental em % (vF0%), e ainda, com a magnitude da frequência do
tremor (Mftr), todos esses com boa correlação (> 0,61). Na avaliação perceptivo-auditiva, houve
correlação positiva com o desvio da qualidade vocal (r=0,669 e p´0,000`) e com a medida de
estabilidade (r=0,605 e p´0,000`), verificadas no Quadro 2. Na curva ROC (Tabela 16, Gráfico 6),
observou-se área de 0,894, de boa acurácia, com sensibilidade de 0,857 e especificidade de 0,816
e valor de corte 1,5st, tornando-se assim uma medida de boa especificidade e sensibilidade.
Medidas acústicas selecionadas, então, podem contribuir no processo diagnóstico das disartrias e
em sua caracterização (Amir, Dukas, Shnaps-Baum, 2005; Deliyski, Evans, Shaw, 2005; Urban,
Rolke, Wicht, Keilmann, Stoeter, Hopf, Dieterich, 2006).
65
As medidas utilizadas e seus resultados estão resumidas no quadro 3, com as variáveis que
se diferenciaram dos controles e no quadro 4, com as variáveis que diferenciaram as disartrias.
A avaliação instrumental clínica inclui o uso de protocolos de autoavaliação para que se
conheça o real impacto de um transtorno, sob a ótica do paciente (Farias, Buchalla, 2005). Para
tanto, utilizamos o protocolo Vivendo com Disartria, que mapeia as áreas de maior dificuldade na
comunicação. Este protocolo foi analisado de três maneiras: pelo escore total (Tabela 17), pela
média do escore de cada uma das dez seções (Tabela 18) e pela análise de cada uma das 50
questões. O valor máximo deste protocolo é 300 pontos, o que implica em profundo
comprometimento da qualidade de vida relacionado à disartria. Neste estudo, a média do escore
geral variou de 113,55, nos casos de ELA até 199,43 para ELAb. Entre os extremos ficaram TE
com 187,80 pontos, MG com 173 pontos em média, DP com 149,71. A análise estatística apontou
apenas diferenças entre os grupos ELA e DL (p<0,001) e ELA e ELAb (p= 0,001). Não houve
correlação do escore geral, por seção ou por questão com o grau da disartria (Hartelius, Elmberg,
Holm, Lövberg, Nikolaidis, 2008; Puhl, Diaféria, Padovani, Behlau, 2009), com as medidas
perceptivo-auditivas ou acústicas.
Na análise por seção, as seções 1, 6, 8 e 9 não apresentaram diferenças entre os grupos.

Na seção 1, que aborda problemas de comunicação relacionados principalmente à fala, os grupos
que se mostraram diferentes foram: ELA x TE (p= 0,003). A seção 3 aborda os problemas de
comunicação relacionados principalmente ao cansaço e mostrou diferenças entre DL e ELA (p
<0,001) e DL e DP (p=0,003). Na seção 4, que busca os efeitos na emoção, DL e ELA diferenciam-
se (p<0,001). Nesta seção estão os maiores escores por seção da DL, DP e TE. Na seção 5, que
trata dos efeitos em diferentes pessoas, mais uma vez, as diferenças ficaram entre os grupos com
menores e maiores escores, ou seja, entre DL e ELA (p =0,001) e ELA e ELAb (p= 0,003). Os
efeitos nas diferentes situações são questionados na seção 6, onde também, diferenças foram
signficantes apenas entre os grupos ELA e ELAb (p= 0,006). A seção 7 oferece opções para a
afirmação: “Minhas dificuldades de comunicação prejudicam minhas possibilidades de...”, que só
se mostra diferente entre os grupos DL e ELA (p= 0,001) e ELA x TE (p= 0,003). Na seção 9, que
questiona como a comunicação está alterada, não há diferenças estatísticas entre os grupos, mas,
para DP, ELA e MG, esta seção apresentou os maiores valores. A seção 10 aborda como se
percebe mudanças e a possibilidade de mudar o jeito de falar e as diferenças foram notadas para
DL e ELA (p=0,001), ELA e ELAb (p= 0,002) e DP e ELAb (p=0,22). Nesta seção, DL e ELAb
apresentaram sua pontuação maior.
Na análise questão a questão, pudemos verificar que a ELA diferenciou-se da DL em doze
questões e do tremor vocal, em sete. Portanto, as disartrias por ELA e DL diferenciaram-se na
percepção do impacto da comunicação em 5 seções, com maior impacto nas distonias.
66
Ao analisarmos os dados encontrados, podemos dizer, em síntese, que as medidas da

escala analógico-visual do desvio da qualidade vocal, estabilidade, ritmo e velocidade de fala
correlacionaram com o grau de desvio do transtorno motor e com medidas acústicas, sendo que a
qualidade vocal correlacionou-se com medidas de frequência, de tremor e de variabilidade. As
medidas acústicas relacionadas à frequência fundamental diferenciaram a DL dos demais grupos
em todos os parâmetros avaliados. O desvio-padrão da frequência fundamental (dp) e o coeficiente
de variação da F0 (vF0) foram os parâmetros que distinguiram todos os disártricos dos dois
controles. A medida de perturbação RAP diferenciou o grupo DL de seu controle (GC>45) e
também o grupo MG do GC ≤45. A medida de perturbação APQ só não distinguiu os grupos ELA e
MG dos respectivos controles.
As medidas de tremor caracterizaram a maioria da disartrias, o que não acontece com a
transição do segundo formante, que parece ser mais sensível à ELAb. A variabilidade da
frequência fundamental mostrou-se uma opção para distinguir todos os grupos disártricos dos
controles, correlacionando com outras medidas acústicas (dp, vF0), de tremor (Mftr) e com a
perceptivo-auditiva, nas medidas do desvio geral da qualidade vocal e da estabilidade.
O VcD não apresentou diferenças entre os grupos, contudo o impacto da disartria na
comunicação aconteceu em todos os grupos estudados, em maior ou menor grau, mesmo nas
disartrias classificadas como leves. Se por um lado esse protocolo não mostrou ter valor
discriminativo, reforça a singularidade do impacto de uma doença neurológica na vida de um
indivíduo. Dados do impacto da disartria devem ser buscados junto ao paciente, pois não é
possível estimar tal impacto pela intensidade da disartria, tempo ou tipo de doença.
O uso de uma análise perceptivo-auditiva com o auxílio de escala visual analógica e uma
seleção de medidas acústicas sensíveis para a avaliação de disartrias correlacionam-se e
oferecem informações bastante específicas para diferentes doenças, contribuindo para sua
distinção clínica.
67
6. Conclusões
A partir da análise e correlação das avaliações perceptivo-auditiva, acústica e autoavaliação

do impacto na comunicação de pacientes com disartria, foi possível concluir que:
1. Na avaliação perceptivo-auditiva, quanto maior o grau da disartria, independente da

doença, maior o desvio da qualidade vocal, da estabilidade, do ritmo e da velocidade de
fala. O ritmo da fala discriminou o maior número de disartrias dos controles. A distonia
laríngea diferenciou-se das outras disartrias em quase todas as variáveis, exceto na
integridade articulatória.
2. Na análise acústica, a variabilidade da frequência fundamental em semitons diferenciou

todos os disártricos dos respectivos controles, seguida pelo coeficiente de variação da
frequência fundamental, em porcentagem e o desvio-padrão da frequência fundamental.
A magnitude da frequência do tremor discrimina as disartrias entre si e a magnitude da
amplitude do tremor, os indivíduos disártricos dos controles.
3. O protocolo de autoavaliação Vivendo com Disartria - VcD não apresentou correlação

com severidade da disartria, nem com as variáveis auditivas e acústicas. Os efeitos na
emoção, a insatisfação com a comunicação e a percepção de ajustes que modificariam
a comunicação foram as seções com maiores escores nas doenças estudadas.
4. As variáveis estabilidade, Mftr e ShimmAPQ são mais sensíveis do que específicas,

sendo úteis na identificação das disartrias. A variabilidade da F0, em semitons e
porcentagem, também são mais sensíveis, porém com melhor acurácia. A variável Matr
é mais específica, sendo útil na identificação de não disártricos.
68
Anexo 1
Termo de Consentimento livre e Esclarecido
CARACTERIZAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DE VOZES DE INDIVÍDUOS COM DISARTRIA
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa caracterizar a avaliação
perceptivo-auditiva e a avaliação acústica computadorizada de voz e compará-las em adultos sem alterações neurológicas e nos
portadores de doença de Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica, Miastenia Gravis, distonia laríngea, tremor essencial e alterações
cerebelares.
Você deverá emitir as vogais /a/ o mais longo possível e as vogais /i/ e /u/ alternadamente, após modelo oferecido pelo
avaliador. Estas emissões serão gravadas diretamente no computador, captadas por um microfone, fixado em um suporte específico e
posicionado a 45 graus da boca, a uma distância de 15 cm, em uma sala silenciosa. A duração de todo o procedimento é de
aproximadamente 5 minutos.
Estas gravações serão analisadas no programa computadorizado de análise de voz e fala CSL – Computadorized Speech
Laboratory, modelo 4300 B, da Kay Elemetrics, programa Sona Speech, nos módulos: Variabilidade da frequência e tremor e de
transição do segundo formante.Posteriormente, três fonoaudiólogas especialistas em voz e com experiência na área realizarão uma
análise perceptivo-auditiva das amostras.
A emissão de vogais geralmente não acarreta nenhum desconforto, podendo em raros casos desencadear uma leve fadiga
nos sujeitos com alterações respiratórias (por exemplo, alguns casos de Miastenia gravis), o que pode ser completamente administrado
com pausas entre as emissões. Também não geram nenhum tipo de risco à saúde dos participantes.
Não há benefício direto para o participante, pois trata-se de estudo experimental testando a hipótese de que as diferentes
disartrias podem ser discriminadas em tarefas não invasivas de voz e fala. Somente no final do estudo poderemos concluir a presença
de algum benefício.
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de
eventuais dúvidas. O principal investigador é a fonoaudióloga Marina Padovani que pode ser encontrada no endereço Rua Botucatu,
802, ou pelo telefone (11) 8371-1187. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail:
cepunifesp@epm.br
É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer
prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum
paciente.
Você tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de
resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal
comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
A pesquisadora compromete-se a utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o
estudo”CARACTERIZAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DE VOZES DE INDIVÍDUOS COM DISARTRIA”
Eu discuti com a fonoaudióloga Marina Padovani sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim
quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a
tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a
qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido,
ou no meu atendimento neste Serviço.
-------------------------------------------------
Assinatura do paciente/representante legal Data / /
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante
legal para a participação neste estudo.
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura do responsável pelo estudo Data / /
69
Anexo 2
Entrevista inicial
Nome:
DN:
Idade atual:
Endereço:
Cep: Bairro:
Cidade: Estado:
Telefones:
Diagnóstico neurológico:
Data do diagnóstico:
Medicação utilizada:
Queixa de comunicação
( ) Ausente ( ) Presente______________
Tempo de queixa:__________________________
Questionário “Vivendo com Disartria” – VcD (Behlau, Padovani 2009)
Nome: ______________________________________________________ Data: ____________________

Idade: ___________________________
Cada uma das afirmações deve ser assinalada por uma das seis possibilidades:
1- Discordo totalmente
2- Discordo bastante
3- Discordo um pouco
4- Concordo um pouco
5- Concordo bastante
6- Concordo totalmente
1. Problemas de comunicação relacionados principalmente à fala

a) Eu fico sem ar quando falo 1 2 3 4 5 6
b) Eu fico rouco 1 2 3 4 5 6
c) Minha fala é lenta 1 2 3 4 5 6
d) Minha fala é arrastada 1 2 3 4 5 6
e) Eu tenho que repetir o que falo porque as pessoas não me entendem 1 2 3 4 5 6
2. Problemas de comunicação relacionados principalmente à linguagem/cognição

a) Tenho dificuldade em achar as palavras para falar 1 2 3 4 5 6
b) Minha fala é simples (frases curtas, gramática simples) 1 2 3 4 5 6
c) Tenho que pensar no que estou falando e como estou dizendo enquanto falo 1 2 3 4 5 6
d) Demoro para compreender uma informação nova 1 2 3 4 5 6
e) Nem sempre compreendo o que as pessoas me dizem 1 2 3 4 5 6
3. Problemas de comunicação relacionados principalmente ao cansaço

a) Eu raramente começo uma conversa 1 2 3 4 5 6
b) Eu evito discussões ou conversas profundas ou complicadas 1 2 3 4 5 6
c) Eu evito situações nas quais tenho que falar 1 2 3 4 5 6
d) Faço apenas pequenos comentários em conversas ou discussões 1 2 3 4 5 6
e) Não consigo me concentrar o suficiente para acompanhar o que as pessoas dizem 1 2 3 4 5 6
4. Efeitos na emoção
a) O modo de me comunicar varia de forma imprevisível 1 2 3 4 5 6
b) Minhas dificuldades de fala pioram quando estou triste ou com raiva 1 2 3 4 5 6
c) Minhas dificuldades de fala afetam negativamente minha auto-imagem 1 2 3 4 5 6
d) O meu humor afeta como eu interajo com os outros e como eu me comunico 1 2 3 4 5 6
e) Eu me preocupo com minhas dificuldades de fala 1 2 3 4 5 6
5. Efeitos em diferentes pessoas

a) Eu sou tratado de um modo diferente pelas pessoas com quem me comunico 1 2 3 4 5 6
b) É difícil me comunicar com pessoas da minha família 1 2 3 4 5 6
c) É difícil me comunicar com parentes e amigos 1 2 3 4 5 6
d) É difícil me comunicar com as pessoas que eu conheço, no trabalho ou
no comércio, nas lojas, padarias, restaurantes, farmácias 1 2 3 4 5 6
e) É difícil me comunicar com pessoas que não conheço 1 2 3 4 5 6
6. Efeitos nas diferentes situações
a) É difícil falar com uma ou duas pessoas em casa 1 2 3 4 5 6
b) É difícil falar quando os amigos me visitam 1 2 3 4 5 6
c) É difícil falar ao telefone 1 2 3 4 5 6
d) É difícil falar em um grupo de pessoas que eu não conheço 1 2 3 4 5 6
e) É difícil falar sobre questões emocionais 1 2 3 4 5 6
7. Minhas dificuldades de comunicação prejudicam minhas possibilidades de...

a) Expressar as necessidades básicas (chamar a atenção, expressar sentimentos, etc) 1 2 3 4 5 6
b) Exercitar meu papel como membro da família como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
c) Participar de reuniões sociais com parentes e amigos como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
d) Participar no trabalho e em estudos como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
e) Expressar minha personalidade como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
8. O que você acha que contribui para as mudanças em sua comunicação?

a) As próprias dificuldades de fala 1 2 3 4 5 6
b) Dificuldades com a linguagem (compreender e expressar idéias e sentimentos) 1 2 3 4 5 6
c) Dificuldade de pensar, lembrar e em concentrar 1 2 3 4 5 6
d) Cansaço 1 2 3 4 5 6
e) Dificuldades físicas 1 2 3 4 5 6
9. Como a minha comunicação está alterada?

a) Eu me comunico como eu gostaria, mas é difícil 1 2 3 4 5 6
b) Eu me comunico como eu gostaria, mas os outros completam minhas frases
e tentam me ajudar 1 2 3 4 5 6
c) Eu tenho que pedir ajuda aos outros para ser capaz de me comunicar como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
d) Eu não me comunico como eu gostaria 1 2 3 4 5 6
e) Eu me comunico como eu gostaria, mas não o quanto eu gostaria 1 2 3 4 5 6
10. Como você percebe mudanças e a possibilidade de mudar seu jeito de falar?
a) Eu acho que minha fala pode mudar 1 2 3 4 5 6
b) Eu falo para os outros que tenho um problema de fala/comunicação 1 2 3 4 5 6
c) Eu repito de outro jeito quando as pessoas não me entendem 1 2 3 4 5 6
d) Eu paro e descanso um pouco, quando noto que não estou sendo compreendido 1 2 3 4 5 6
e) Eu nem falo se acho que vai ser difícil das pessoas me entenderem 1 2 3 4 5 6
72
Anexo 4
IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly- (Jorm, 1994)

Queremos que você se lembre como o seu amigo ou familiar estava há 10 anos atrás e compare com o
estado em que ele está agora. 10 anos era 2000. Abaixo, são situações em que esta pessoa usa sua
memória ou inteligência e nós queremos que você indique se estas situações melhoraram, permaneceram do
mesmo jeito ou se pioraram nos últimos 10 anos. Observe a importância de comparar o desempenho
presente com o de 10 anos atrás. Então, se há 10 anos atrás a pessoa sempre se esquecia onde ela
guardava as coisas, e ela ainda se esquece, então isto seria considerado “não muito alterado”. Por favor,
indique as alterações que você observou, marcando com um “X” na resposta apropriada.
Comparada há 10 anos atrás, como está a pessoa nas Muito Um pouco Não muito Um Muito
situações: melhor melhor alterado pouco pior
pior
1. Lembrar-se de coisas sobre a família e amigos, p. ex.

ocupações, aniversários, endereços
2. Lembrar-se de coisas que aconteceram recentemente
3. Lembrar-se do que conversou nos últimos dias
4. Lembrar-se de seu endereço e telefone
5. Lembrar-se do dia e mês correntes
6. Lembrar-se de onde as coisas são guardadas usualmente
7. Lembrar-se onde foram guardadas coisas que foram

colocadas em locais diferentes do usual
8. Saber como os aparelhos da casa funcionam
9. Aprender como usar novos aparelhos da casa
10. Aprender coisas novas em geral
11. Acompanhar uma história em um livro ou na televisão
12. Tomar decisões em problemas do dia-a-dia
13. Manusear dinheiro para as compras
14. Lidar com problemas financeiros, como por exemplo,

pensão, coisas de banco
15. Lidar com outros problemas matemáticos do dia-a-dia, com

opor exemplo, saber quanta comida comprar, saber quanto
tempo transcorreu entre as visitas de familiares e amigos
16.Usar sua inteligência para entender o sentido das coisas

73
Anexo 5
Modelo de planilha do Excel para registro da análise perceptivo-auditiva
74
Anexo 6
Distribuição da idade, sexo, tempo de doença e de queixa de comunicação (em meses) e grau da
disartria
tempo de tempo de queixa de

idade sexo Grau da disartria
doença(meses) comunicação (meses)
GC≤45-1 27 F NA NA 0
GC≤45-2 25 M NA NA 0
GC≤45-3 29 F NA NA 0
GC≤45-4 28 F NA NA 0
GC≤45-5 32 M NA NA 1
GC≤45-6 30 F NA NA 0
GC≤45-7 26 M NA NA 1
GC≤45-8 42 F NA NA 1
GC≤45-9 34 M NA NA 0
GC≤45-10 24 M NA NA 0
GC≤45-11 25 F NA NA 0
GC≤45-12 25 F NA NA 0
GC≤45-13 40 F NA NA 1
GC≤45-14 24 F NA NA 0
GC≤45-15 30 M NA NA 0
GC≤45-16 30 M NA NA 0
GC≤45-17 33 M NA NA 0
GC≤45-18 19 F NA NA 0
GC≤45-19 23 M NA NA 1
GC≤45-20 37 F NA NA 0
GC≤45-21 29 M NA NA 0
GC≤45-22 38 M NA NA 0
GC≤45-23 29 M NA NA 0
GC>45-1 68 F NA NA 0
GC>45-2 66 M NA NA 0
GC>45-3 58 M NA NA 0
GC>45-4 59 M NA NA 0
GC>45-5 75 F NA NA 2
GC>45-6 48 F NA NA 1
GC>45-7 50 M NA NA 0
GC>45-8 52 F NA NA 0
GC>45-9 62 F NA NA 0
GC>45-10 82 F NA NA 0
GC>45-11 52 F NA NA 0
GC>45-12 63 F NA NA 0
GC>45-13 55 F NA NA 0
GC>45-14 70 F NA NA 1
GC>45-15 55 M NA NA 2
DL1 60 F 132 132 4
DL2 47 M 84 84 2
DL3 68 F 84 84 3
DL4 49 F 216 216 3
DL5 80 F 120 120 3
DL6 78 F 192 192 4
DL7 72 F 48 48 4
75
DL8 56 M 24 24 3
DL9 71 F 30 30 4
DL10 59 F 168 168 4
DL11 31 M 81 81 3
DL12 45 F 336 336 2
DL13 47 M 8 8 2
DP1 83 M 84 30 1
DP2 79 M 72 20 0
DP3 78 M 120 12 3
DP4 72 M 36 24 1
DP5 60 M 36 NR 0
DP6 84 M 36 36 1
DP7 67 M 120 72 1
DP8 76 M 60 12 2
DP9 74 M 96 24 1
DP10 71 M 60 30 1
DP11 54 M 42 60 0
DP12 72 F 36 18 1
DP13 76 M 12 0 2
DP14 67 F 36 18 3
DP15 73 F 36 12 2
DP16 78 M 60 18 1
DP17 69 M 72 72 2
ELA1 59 M 24 8 0
ELA2 77 M 30 NR 2
ELA3 60 M 8 1 0
ELA4 70 M 9 NR 1
ELA5 46 F 15 NR 1
ELA6 49 F 36 12 4
ELA7 69 F 24 NR 3
ELA8 59 F 12 NR 1
ELA9 44 M 60 24 1
ELA10 64 F 24 3 2
ELA11 61 F 144 48 3
ELA12 41 M 120 60 4
ELAb1 62 F 18 18 3
ELAb2 47 M 7 7 3
ELAb3 67 F 5 5 4
ELAb4 65 F 18 18 4
ELAb5 58 M 14 14 3
ELAb6 42 M 18 18 3
ELAb7 65 M 120 120 3
ELAb8 57 F 12 8 3
MG1 47 F 120 NR 2
MG2 17 F 36 30 1
MG3 39 M 18 18 1
MG4 34 F 120 120 1
MG5 30 F 96 96 1
MG6 54 F 60 60 1
MG7 27 F 36 36 3
MG8 50 F 108 108 1
TE1 66 M 24 24 3
TE2 67 F 72 72 2
TE3 36 M 6 6 4
76
TE4 65 F 60 60 3
TE5 67 F 48 48 3
TE6 79 F 12 12 4
TE7 88 F 72 72 3
TE8 61 F 12 12 3
TE9 73 F 36 36 3
TE10 62 F 102 102 2
GCJ≤45 – grupo controle entre 18 e 45 anos

GC>45 – grupo controle acima de 46 anos
DL – distonia laríngea
DP – Parkinson
ELA – esclerose lateral amiotrófica
ELAb – esclerose lateral amiotrófica bulbar
MG – Miastenia Gravis
NA – não se aplica
NR – não referiu
TE – tremor essencial vocal
Dados individuais das medidas acústicas do grupo controle menor que 45 anos Anexo 7
Vox
Multi-Dimensional Voice Program Medidas de tremor Metria Transição de F2
sujeito
Desvio F2
Fmáx Fmín padrão magn F2 F2 reg F2 aver
Fo (Hz) (Hz) (Hz) (Hz) vFo (%) RAP (%) APQ (%) Mftr (%) Matr (%) Semitons (Hz) rate(/s) (%) (Hz)
GC≤45-1 203,3 210,1 178,3 3,1 1,5 0,2 5,1 1,0 0,5 1,0 506,1 1,4 52,7 2320,4
GC≤45-2 95,4 99,3 89,3 1,5 1,6 0,3 2,8 0,1 0,4 1,0 597,2 2,2 91,2 1742,1
GC≤45-3 200,1 245,0 168,6 6,0 3,0 1,7 3,2 0,3 0,9 1,0 642,2 2,1 97,2 1700,9
GC≤45-4 195,1 211,2 175,8 5,2 2,7 0,6 1,8 0,3 1,1 1,0 875,1 2,0 99,0 2013,4
GC≤45-5 142,0 179,0 127,5 2,6 1,9 0,8 2,5 0,3 0,7 1,0 588,9 2,4 88,7 1595,2
GC≤45-6 185,3 198,0 173,8 2,4 1,3 0,7 3,3 0,3 2,5 1,0 694,0 1,7 98,5 2014,0
GC≤45-7 114,4 121,8 100,0 2,0 1,8 0,6 2,8 0,6 3,1 1,0 600,1 1,9 93,4 1709,1
GC≤45-8 207,5 246,3 183,6 3,8 1,8 0,7 3,2 0,3 3,8 1,0 758,4 1,9 99,0 1663,0
GC≤45-9 93,5 100,3 88,3 1,0 1,1 0,4 3,5 0,4 3,5 1,0 495,4 2,4 98,1 1613,8
GC≤45-10 108,0 110,2 105,4 1,1 1,0 0,2 3,3 0,3 2,4 1,0 434,2 1,4 96,9 1643,3
GC≤45-11 198,9 208,5 195,6 1,8 0,9 0,1 3,6 0,3 8,7 1,0 681,2 1,5 96,8 1869,9
GC≤45-12 223,5 229,6 214,9 2,0 0,9 0,3 1,4 0,5 0,4 1,0 NA NA NA NA
GC≤45-13 210,6 256,7 179,0 5,3 2,5 0,8 4,3 0,9 3,3 2,0 NA NA NA NA
GC≤45-14 222,0 270,5 272,7 32,6 14,7 0,8 3,8 0,3 2,3 1,0 518,6 2,0 86,3 1827,9
GC≤45-15 105,2 111,5 102,6 1,3 1,2 0,5 2,1 0,4 1,6 1,0 325,5 2,3 63,7 1569,7
GC≤45-16 131,1 137,6 125,0 1,5 1,2 0,3 4,8 0,6 1,0 1,0 502,7 2,2 76,2 1869,6
GC≤45-17 97,6 132,9 85,8 1,8 1,8 0,5 4,3 0,3 2,0 1,0 589,1 1,7 77,5 1914,4
GC≤45-18 195,4 262,3 159,4 6,6 3,4 1,9 9,2 3,8 0,8 1,0 NA NA NA NA
GC≤45-19 142,2 151,1 134,9 1,5 1,0 0,3 1,1 NA NA 1,0 747,4 1,6 96,3 1721,7
GC≤45-20 204,6 240,8 190,1 4,4 2,2 1,2 2,4 0,4 0,9 1,0 690,4 1,9 90,1 2129,0
GC≤45-21 137,7 168,2 119,1 2,2 1,6 0,9 1,7 0,2 0,7 1,0 707,8 1,4 91,1 1667,4
GC≤45-22 86,6 91,7 80,8 2,1 2,5 0,1 1,9 0,5 0,8 2,0 614,4 1,9 90,9 1430,5
GC≤45-23 102,7 105,7 99,7 0,9 0,9 0,2 1,2 0,4 1,9 1,0 521,2 1,8 98,6 1507,5
Dados individuais das medidas acústicas do grupo controle maior que 45 anos
Vox
sujeito
Desvio F2
GC>45-1 140,3 163,6 121,2 3,1 2,2 1,1 3,7 0,7 1,1 1,0 639,9 2,1 92,4 1566,8
GC>45-2 96,4 121,6 77,0 3,0 3,1 0,6 6,7 1,7 1,3 2,0 429,2 1,6 96,7 1302,7
GC>45-3 148,8 163,4 132,7 3,7 2,5 1,3 2,1 0,8 0,8 2,0 562,2 2,4 96,1 1815,9
GC>45-4 127,2 131,8 122,2 1,4 1,1 0,2 2,4 0,5 0,9 1,0 601,0 2,5 93,9 1412,7
GC>45-5 191,3 204,1 181,5 3,1 1,6 0,4 3,2 0,8 2,3 2,0 733,9 1,3 95,7 1955,1
GC>45-6 174,4 190,5 164,6 2,7 1,5 0,7 1,5 0,7 1,5 1,0 668,1 1,5 93,4 1949,5
GC>45-7 123,6 136,9 118,9 1,7 1,4 0,5 2,4 0,3 1,1 1,0 344,8 2,8 58,1 1629,8
GC>45-8 184,4 204,0 151,6 2,6 1,4 0,4 1,5 0,3 1,3 1,0 679,2 1,5 83,8 2303,9
GC>45-9 181,3 214,4 168,7 2,8 1,6 0,7 2,7 0,4 1,4 1,0 710,9 1,7 96,5 2019,8
GC>45-10 196,2 262,5 178,1 6,1 3,1 1,6 4,4 0,6 2,2 1,0 755,6 1,5 96,8 1693,9
GC>45-11 178,8 207,5 167,8 2,9 1,6 0,8 3,1 0,4 1,4 1,0 840,2 1,9 97,2 1583,7
GC>45-12 125,7 183,7 100,1 3,3 2,6 0,4 3,7 0,4 2,9 1,0 459,7 1,6 93,9 1704,7
GC>45-13 193,5 197,7 187,6 1,5 0,8 0,2 2,1 0,2 2,4 1,0 398,4 2,1 83,1 2383,2
GC>45-14 184,8 266,9 145,3 6,3 3,4 0.979 2,0 2,3 0,9 2,0 825,3 1,6 79,9 1749,4
GC>45-15 86,2 103,6 73,9 3,5 4,1 2,0 6,4 NA NA 2,0 614,3 1,7 79,3 1602,3
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com distonia laríngea
Vox
sujeito
Desvio F2
DL1 201,0 330,4 162,0 15,8 7,9 1,1 7,7 1,6 11,2 10,0 851,1 NA NA 1743,0
DL2 133,6 172,8 108,7 10,1 7,6 3,0 13,3 2,6 24,1 4,0 560,6 1,7 90,6 1703,9
DL3 157,3 187,7 108,1 10,6 6,7 0,5 6,6 2,2 2,5 7,0 423,4 1,5 95,7 1657,8
DL4 185,0 364,0 91,3 63,9 34,5 2,3 12,7 5,3 12,7 4,0 646,7 1,6 95,1 1814,1
DL5 164,5 207,6 70,3 25,4 15,5 1,7 6,9 3,7 7,1 8,0 630,8 1,9 66,4 2086,9
DL6 184,1 346,2 74,9 75,2 40,8 8,9 25,9 26,9 25,0 17,0 NA NA NA NA
DL7 166,5 208,7 109,1 12,1 7,3 1,4 6,4 4,3 3,0 3,0 655,0 1,8 75,5 2116,6
DL8 223,8 660,9 115,5 78,8 35,2 1,7 5,2 4,4 1,6 14,0 566,8 1,4 74,9 1772,1
DL9 234,0 649,3 67,0 111,7 47,7 4,4 13,4 14,9 9,0 7,0 NA NA NA NA
DL10 160,0 326,3 69,4 59,3 37,0 4,2 13,1 15,4 5,8 9,0 577,9 1,1 53,4 2234,4
DL11 119,2 186,6 71,0 27,4 23,0 4,7 33,2 13,6 20,8 7,0 445,8 2,6 92,2 1529,7
DL12 205,6 368,4 80,9 43,3 21,0 2,7 5,6 4,6 2,7 8,0 553,2 2,3 95,1 1930,9
DL13 225,9 579,2 74,9 84,5 37,4 4,2 15,2 2,6 9,2 22,0 366,9 NA NA 973,5
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com Parkinson
Vox
sujeito
Desvio F2
DP1 95,3 107,0 71,0 4,9 5,1 0,9 2,7 0,7 2,3 6,0 474,8 2,8 82,3 1858,2
DP2 108,3 151,2 82,8 3,5 3,2 1,0 3,9 0,5 1,9 1,0 559,5 1,7 97,6 1687,0
DP3 105,2 131,6 91,7 4,2 4,0 1,4 5,4 1,4 3,4 3,0 567,4 2,1 84,3 1699,5
DP4 149,9 159,7 143,8 3,0 2,0 0,6 6,0 0,7 3,3 13,0 388,7 2,2 85,7 1680,2
DP5 99,2 116,6 88,1 3,4 3,4 0,9 8,6 1,5 3,5 4,0 479,1 1,9 91,5 1357,4
DP6 246,3 265,4 229,0 5,4 2,2 1,5 5,7 0,5 4,0 1,0 437,9 1,9 84,3 1246,9
DP7 152,5 180,4 146,8 4,3 2,8 0,5 4,7 0,6 6,4 13,0 497,5 2,1 83,2 1547,2
DP8 121,7 145,4 110,0 5,1 4,2 2,7 7,1 0,7 2,6 2,0 535,9 1,7 95,2 1745,2
DP9 124,4 167,9 75,5 42,5 34,1 1,7 11,6 2,5 8,3 12,0 422,8 1,9 83,6 1397,6
DP10 139,8 144,8 129,9 2,9 2,1 0,4 4,0 0,9 4,8 11,0 453,7 2,1 87,9 1591,1
DP11 116,3 124,5 111,9 3,1 2,6 0,2 2,9 0,3 2,5 2,0 283,5 2,4 90,5 1493,2
DP12 232,4 237,1 225,8 2,1 0,9 0,2 2,8 0,5 3,4 1,0 619,4 2,0 92,4 1960,3
DP13 152,2 169,8 141,1 4,0 2,7 0,4 9,8 1,2 6,1 3,0 579,5 2,0 98,5 1632,1
DP14 201,7 253,8 113,6 21,5 10,7 2,2 4,4 2,2 5,1 4,0 629,0 2,2 94,8 1890,9
DP15 162,1 239,5 138,6 14,1 8,7 0,6 6,0 1,4 6,4 7,0 720,8 2,3 85,6 1719,9
DP16 125,7 144,0 105,8 4,2 3,3 0,9 6,5 0,6 1,4 3,0 512,9 1,3 90,3 1760,0
DP17 103,7 659,2 81,3 9,3 9,0 0,6 5,0 NA NA 2,0 345,5 2,6 60,4 1483,7
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com esclerose lateral amiotrófica
Vox
sujeito
Desvio F2
ELA1 110,8 300,5 96,5 8,3 7,5 0,4 3,6 1,6 0,8 2,0 737,8 2,2 98,0 1670,1
ELA2 120,3 144,9 107,6 3,3 2,8 0,8 7,9 0,5 5,7 3,0 556,1 1,3 98,4 1479,9
ELA3 138,6 153,3 71,5 22,5 16,2 2,1 5,4 1,1 2,7 3,0 582,1 2,1 98,2 1398,8
ELA4 190,9 206,7 128,2 14,9 7,8 1,1 3,3 1,0 1,8 6,0 539,3 1,5 89,6 1419,4
ELA5 205,3 259,7 68,9 55,8 27,2 1,8 6,8 0,5 4,7 2,0 779,5 1,4 96,5 1896,4
ELA6 219,8 374,0 105,5 43,9 20,0 2,8 13,0 4,1 15,4 6,0 NA NA NA NA
ELA7 165,9 187,0 80,3 30,2 18,2 1,2 6,7 0,4 5,9 4,0 784,5 1,8 77,1 2110,7
ELA8 150,8 174,6 144,7 3,1 2,1 0,3 2,0 0,8 4,4 2,0 NA NA NA NA
ELA9 130,7 136,4 121,9 2,5 1,9 0,4 5,5 0,8 3,4 2,0 397,5 2,3 96,9 1413,6
ELA10 207,4 235,9 180,1 8,2 3,9 0,4 2,1 2,1 4,0 4,0 494,5 1,5 94,8 1965,3
ELA11 192,1 236,9 141,7 14,4 7,5 0,5 2,9 1,8 9,9 7,0 683,6 NA NA 1629,7
ELA12 138,9 162,0 116,4 6,5 4,6 2,4 5,8 0,6 2,2 2,0 NA NA NA NA
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com esclerose lateral amiotrófica bulbar
Vox
sujeito
Desvio F2
ELAb1 191,3 204,3 116,3 21,2 11,1 0,8 3,3 0,7 3,9 8,0 166,0 NA NA 2038,0
ELAb2 104,2 113,9 84,7 5,6 5,4 2,0 13,6 1,6 1,4 5,0 443,9 1,3 99,2 1459,2
ELAb3 181,3 275,8 138,9 14,7 8,1 2,1 7,3 5,7 14,1 5,0 422,0 1,8 85,6 1554,9
ELAb4 178,0 280,1 92,7 49,5 27,8 4,1 9,7 3,0 12,9 8,0 NR NR NR NR
ELAb5 112,5 156,3 95,6 5,1 4,5 1,1 6,5 0,8 5,5 3,0 171,7 1,8 88,5 1278,3
ELAb6 219,8 439,1 145,4 70,5 32,1 3,4 11,4 0,6 2,6 13,0 288,4 NA NA 1682,0
ELAb7 145,5 178,4 130,2 4,9 3,4 0,4 2,4 1,0 3,3 3,0 183,9 1,5 100,0 1372,2
ELAb8 159,0 324,9 77,0 40,6 25,5 3,1 11,9 5,6 10,0 10,0 516,0 1,3 98,9 1575,2
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com Miastenia Gravis
Vox
sujeito
Desvio F2
MG1 191,5 216,7 172,3 7,0 3,7 1,5 3,0 1,3 2,0 7,0 615,5 2,4 95,7 1659,3
MG2 172,6 204,3 102,4 10,3 6,0 0,7 3,0 1,2 1,1 6,0 702,6 2,7 93,2 2134,4
MG3 165,5 200,5 138,1 3,5 2,1 0,6 1,6 0,5 1,2 10,0 612,5 2,0 97,5 1724,1
MG4 219,5 413,3 183,0 17,6 8,0 3,1 7,4 8,0 2,1 1,0 801,7 2,0 88,8 2109,9
MG5 323,6 666,1 196,7 122,5 37,9 0,9 7,5 1,1 0,5 1,0 NA NA NA NA
MG6 237,7 287,6 74,9 47,4 19,9 4,1 6,2 3,2 4,7 4,0 449,1 0,9 61,9 2334,1
MG7 205,6 249,4 182,6 4,4 2,1 1,3 6,9 2,1 1,0 1,0 NA NA NA NA
MG8 187,2 228,1 168,5 3,7 2,0 0,8 2,2 0,4 1,4 2,0 646,9 1,3 91,7 1619,9
Dados individuais das medidas acústicas do grupo com tremor essencial vocal
Vox
sujeito
Desvio F2
TE1 133,8 166,8 108,3 7,1 5,3 1,3 5,5 3,2 7,7 4,0 607,6 2,0 67,2 1503,3
TE2 220,1 241,9 191,0 6,1 2,8 0,3 3,5 1,2 2,2 3,0 NA NA NA NA
TE3 227,4 412,2 140,4 42,4 18,6 3,1 19,3 6,4 13,0 14,0 218,6 1,6 51,6 694,0
TE4 214,6 364,2 158,7 28,1 13,1 2,8 11,8 8,8 25,0 11,0 NA NA NA NA
TE5 215,4 308,5 146,9 19,8 9,2 2,9 5,3 9,4 1,6 11,0 514,7 1,9 74,5 2166,2
TE6 161,8 305,5 71,0 32,2 19,9 1,5 7,2 3,8 5,7 6,0 752,9 1,8 84,4 1790,5
TE7 187,1 279,3 105,8 22,9 12,3 3,1 12,0 5,0 6,0 6,0 427,0 1,6 76,6 2203,1
TE8 211,6 249,3 154,0 18,2 8,6 1,6 4,6 6,5 22,3 6,0 835,5 1,4 89,2 1984,3
TE9 110,4 269,6 84,6 13,5 12,2 3,6 14,0 5,1 17,2 2,0 640,0 1,0 82,2 2031,5
TE10 190,3 237,3 173,9 16,1 8,4 0,8 8,2 3,7 9,8 5,0 534,4 2,4 50,8 1744,8
85
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90
Abstract
The typical characterization of dysarthrias, combined by perceptual and acoustic data,

provides better information regarding the neuromotor skills for speech and communicative
effectiveness and can be supplemented with the impact of the speech disorder on quality of life data
to customize rehabilitation. The aim of this study was to characterize dysarthrias by auditory
perceptual assessment of voice and speech and protocol of self-assessment. Voice and speech
samples from 106 individuals, both sexes, were analyzed and divided into groups: dystonia (LD),
amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and amyotrophic lateral sclerosis wi th predominant bulbar
symptoms (ALSb), Myasthenia Gravis (MG), Parkinson's disease (PD), essential vocal tremor
(EVT) and controls up to and above 45 years. The "a" vowel and "iu" diphthong were recorded
under the recommended conditions, and the protocol Living with Dysarthria was filled in by the
individuals. Data were analyzed by visual analogue scale and Multi-Dimensional Voice Program,
Kay Elemetrics, and Vox Metria, CTS Informatica, acoustic programs. The results showed that the
rhythm discriminated dysarthrias from controls, and dystonia from dysarthria, except in articulatory
integrity. The fundamental frequency variability in semitones differentiated all dysarthric from the
controls, followed by the coefficient of fundamental frequency variability in% and standard deviation
of fundamental frequency. The stability, MFTR and Matr variables showed satisfactory accuracy and
better sensitivity. ShimmAPQ also showed satisfactory accuracy, but better specificity, whereas the
extent of F0 variability (st) showed good accuracy with good stability and sensitivity. The total score
of the Living with Dysarthria protocol differentiated dystonia from ALS and ALSb, showed no
correlation with severity of dysarthria, nor with perceptual and acoustic variables. “Effects of
emotions”, “communicating like I would want” and how they perceived changes and the possibility to
alter their way of speaking were the highest scores sections. Therefore, there were correlations
perceptual and acoustic measures in dysarthric patients, varying accuracy and the communication
impact should be investigated regardless of the severity of dysarthria.
91
Bibliografia consultada
Rother ET, Braga, MER. Como elaborar sua tese:Estrutura e referências. ISBN 85-901897-1-6.
Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica. São Paulo, 2001. 86p.
92

Medidas Perceptivo-Auditivas e Acústicas de Voz e Fala e Autoavaliação Da Comuncação Das Disartrias

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Marina Martins Pereira Padovani

Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de voz e fala e

Tese apresentada à Universidade Federal de

Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de voz e fala e

Tese apresentada à Universidade Federal de

Orientadora: Profa. Dra. Mara Suzana Behlau

Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista

Descritores: disartria, acústica da fala, testes de articulação da fala, fala, voz

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

Chefe do Departamento: Profª. Drª. Maria Cecília Martinelli Iório

Diretora acadêmica do curso de Pós-graduação: Profª. Drª. Brasília Maria Chiari

Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de voz e fala e

Aprovado em: 25/02/2011

Profa Dra Mara Behlau

Profa Dra Aline Epiphanio Wolf

Prof Dr Henrique Ballalai Ferraz

Prof Dr João Carlos Papaterra Limongi

Profa Dra Letícia Lessa Mansur

Profa Dra Elisabete Carrara -de-Angelis

Profa Dra Ingrid Gielow

Ao querido Arthur, meu filho,

que desde muito cedo aprende

Às amigas Glaucya Madazio e Renata Azevedo, que acreditaram na minha imersão

À Dra Brasilia Chiari, Diretora acadêmica do curso de Pós-graduação, pelo

Ao estimado amigo Luciano Neves, pelo suporte e grande apoio na finalização da

Às fonoaudiólogas muito queridas Natália Siqueira Spitaletti Araújo e Rafaela P. Della

Aos colegas queridos do Ambulatório de Neurolaringe, do Serviço de Laringe e Voz do

À Claudia Santos, secretária do Departamento de Fonoaudiologia, por sua competente

Ao funcionário da UNIFESP Wagner Viana, do ponto de apoio à FAPESP, pela disposição

À Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo – FAPESP, pelo financiamento deste

Figura 1. Telas de análise do Módulo Multi-Dimensional Voice Program........................................21

Figura 2. Telas de análise do Protocolo Análise de voz e tremor, no Módulo

Motor Speech Profile.......................................................................................................................22

Figura 3. Tela da análise de transição do segundo formante, no Motor

Speech Profile, Sona Speech,CSL…...............................................................…….........................23

Figura 4. Relatório estatístico oferecido no módulo Análise de Voz, Voxmetria,

Tabela 2. Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção

de Bonferroni, na comparação grupo a grupo, na variável idade.....................................................16

Tabela 3. Distribuição do grau de disartria.......................................................................................18

Tabela 4. Resultados do Teste de Mann-Whitney, ajustado pela Correção

de Bonferroni, na comparação grupo a grupo, na variável grau de disartria....................................19

Tabela 5. Análise perceptivo-auditiva vocal e da fala, com emprego da escala

Tabela 6. Medidas acústicas de frequência fundamental e índices de perturbação........................28

Tabela 7. Medidas de tremor vocal...................................................................................................30

Tabela 8. Medidas de transição do segundo formante.....................................................................31

Tabela 9. Variabilidade da frequência fundamental, em semitons...................................................32

Tabela 17. Valor total do protocolo Vivendo com Disartria (VcD)....................................................41

Tabela 18. Média de cada seção do protocolo Vivendo com Disartria.............................................42

Gráfico 1. Curva ROC da sensibilidade e especifidade da variável estabilidade.............................35

Gráfico 2. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável variabilidade da

frequência fundamental, em %.........................................................................................................36

Gráfico 3. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variável shimmer APQ.....................37

Gráfico 4. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da variabilidade da frequência

Gráfico 5. Curva ROC da sensibilidade e especificidade da magnitude da amplitude do

Quadro 1. Sequência de procedimentos de coleta de dados e análise............................................24

Quadro 2. Correlações entre as variáveis perceptivo auditivas e acústicas.....................................33

Para complementar a avaliação perceptivo-auditiva, os dados objetivos da avaliação

Na possibilidade da voz disártrica ser um sinal menos periódico, a seleção de medidas

1. Caracterizar a avaliação perceptivo-auditiva nas variáveis qualidade vocal, estabilidade,

2. Caracterizar a avaliação acústica computadorizada, por meio de medidas da frequência

3. Caracterizar a autoavaliação do impacto da disartria na qualidade de vida, por meio do protocolo

4. Determinar a especificidade e sensibilidade das variáveis com significância estatística que

A avaliação da disartria é baseada em características qualitativas e a procura por atributos