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Universidade de Groningen

A eficácia da terapia de constelação familiar na melhoria da saúde mental

Konkoly Thege, Brown; PETROLL, Carla; Rivas, Carlos; Scholtens, Salomé

Publicado em:
processo familiar

DOI:
10.1111/famp.12636

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abaixo.

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Data de publicação:
2021

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Citação da versão publicada (O QUE):

Konkoly Thege, B., Petroll, C., Rivas, C., & Scholtens, S. (2021). A Eficácia da Terapia da Constelação Familiar na Melhoria da
Saúde Mental: Uma Revisão SistemáticaPalabras clave(sic)(sic)(sic). processofamiliar ,
60 (2), 409-423. https://doi.org/10.1111/famp.12636

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Data de download: 12-08-2022

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A eficácia da terapia de constelação familiar na

melhoria da saúde mental: uma revisão sistemática
BARNA KONKOLY¨ THEGE*,†
CARLA PETROLL‡
CARLOS RIVAS§
SALOME SCHOLTENS¶

A terapia de constelação familiar/sistêmica é uma intervenção de grupo de curto prazo com o

objetivo de ajudar os clientes a entender melhor e, então, mudar suas experiências conflituosas
dentro de um sistema social (por exemplo, família). O objetivo da presente revisão sistemática foi
sintetizar as evidências empíricas sobre a tolerabilidade e eficácia desta intervenção na melhoria da
saúde mental. Os bancos de dados PsycINFO, Embase, MEDLINE, ISI Web of Science, Psyndex,
PsycEXTRA, ProQuest Dissertations & Theses, The Cochrane Library, Google Scholar e uma
organização específica de intervenção foram pesquisados em busca de estudos prospectivos
quantitativos publicados em inglês, alemão, espanhol , francês, holandês ou húngaro até abril de 2020.
Dos 4.197 registros identificados, 67 foram avaliados para elegibilidade, com 12 estudos preenchendo
os critérios de inclusão (10 amostras independentes; ao todo 568 participantes). As variáveis de
resultado foram diversas, desde a autoimagem positiva até a psicopatologia e a qualidade percebida
dos relacionamentos familiares. Dos 12 estudos, nove mostraram melhora pós-intervenção
estatisticamente significativa. Os estudos que não mostraram nenhum benefício significativo do
tratamento eram de qualidade metodológica inferior. A meta-análise de efeito aleatório — conduzida
em cinco estudos em relação à psicopatologia geral — indicou um efeito moderado (g de Hedges
de 0,531, IC: 0,387–0,676). Os autores de sete estudos também investigaram potenciais efeitos
iatrogênicos e quatro estudos relataram efeitos negativos menores ou moderados em uma pequena
proporção (5–8%) dos participantes que poderiam estar potencialmente ligados à intervenção. Os
dados acumulados até o momento apontam na direção de que a terapia de constelação familiar é
uma intervenção eficaz com benefícios significativos para a saúde mental na população em geral;
no entanto, a quantidade e a qualidade geral das evidências são baixas.

Palavras-chave: Constelação Familiar; Constelação Sistêmica; Saúde mental; Eficácia;

tolerabilidade; Revisão sistemática

Fam Proc 60:409–423, 2021

*Waypoint Research Institute, Waypoint Center for Mental Health Care, Penetanguishene, ON, Canadá.
†
Departamento de Psiquiatria, Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá.
‡
Departamento de Psicologia, Universidade de Hamburgo, Hamburgo,
Alemanha. § Divisão de Filosofia, Arte e Pensamento Crítico, European Graduate School, Leuk-Stadt, Suíça.
¶
Departamento de Ciências da Saúde, University Medical Center Groningen, Groningen, Holanda.
A correspondência referente a este artigo deve ser endereçada a Barna Konkolÿ Thege, Waypoint Research
Institute, Waypoint Center for Mental Health Care, 500 Church Street, Penetanguishene, ON, Canadá L9M 1G3.
E-mail: bkonkoly-thege@waypointcentre.ca; konkoly.thege.barna@gmail.com
Os autores desejam agradecer ao Dr. M. Krüger e ao Dr. E. Langlotz que apoiaram este trabalho compartilhando
os dados brutos de seus estudos. Os autores também agradecem a Audree Francis (voluntária do Waypoint
Research Institute) pela revisão do manuscrito.

409
Processo Familiar, vol. 60, nº 2, 2021 © 2021 Family Process Institute
doi: 10.1111/famp.12636
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410 / PROCESSO FAMILIAR

INTRODUÇÃO

A terapia de constelação
os clientes familiar/sistêmica
obtêm insights é uma
e, em seguida, intervenção
mudam em grupo
sua imagem de de
interna curta
umduração
sistema com o objetivo
conflituoso de ajudar
e, finalmente,
mudam seu comportamento em relação a esse mesmo sistema (Hunger, Bornhäuser, Link, Schweitzer, & Weinhold,
2014). O sistema pessoal abordado é na maioria das vezes a família, mas, alternativamente, outros sistemas (por
exemplo, partes do ego, díades vítima-perpetrador) também podem ser o alvo da intervenção. Em consideração à
tradição na prática clínica, o termo “terapia de constelação familiar” é utilizado ao longo do manuscrito neste sentido
mais amplo, referindo-se também ao trabalho terapêutico com sistemas pessoais diferentes da família (mas não
incluindo a constelação sistêmica com organizações, que consideramos argumentar é um esforço qualitativamente
diferente). A terapia de constelação familiar foi desenvolvida na Alemanha no início dos anos 90 integrando
elementos de – entre outros – psicodrama, esculturas familiares, terapia contextual e certas tradições aborígenes
sul-africanas (Butollo, Franke, & Hellinger, 2017; McQuillin & Welford, 2013 ; Stiefel, Harris, & Zollmann, 2002;
Stones, 2006; Weber, 1993).

A intervenção é normalmente administrada em um ambiente de grupo no qual aproximadamente 15 a 25

participantes não relacionados (isto é, participantes que não são membros do mesmo sistema) se reúnem para um
seminário/workshop de 2 a 3 dias conduzido por um facilitador. Cada constelação começa com uma breve
entrevista entre o facilitador e o cliente ativo para esclarecer o objetivo do indivíduo com a intervenção. Segue-se
uma decisão conjunta sobre quais membros do sistema do cliente desempenham um papel importante na questão
apresentada e estes são representados por outros membros do grupo durante a constelação (Orban, 2008). Os
representantes (incluindo o representante do cliente) são posicionados na sala pelo cliente inicialmente, com
distâncias espaciais, ângulos e posturas corporais destinadas a corresponder à imagem interna do cliente do
sistema (“constelação do problema”). Isso permite que o facilitador identifique a dinâmica por trás da preocupação
apresentada pelo cliente e, ao mesmo tempo, ajuda o cliente a refletir sobre sua experiência interna de um ponto
de vista parcialmente externo e mais objetivo (já que eles são observadores e não participantes neste momento).
Essa parte do processo é não-verbal, concentrando-se no que os participantes começam a sentir como parte da
estrutura criada pelo cliente ativo. Em seguida, os representantes são questionados pelo terapeuta sobre suas
sensações físicas, sentimentos e pensamentos que tiveram enquanto estavam em suas posições. Rearranjos,
ajustes espaciais e conversas breves e ritualizadas são feitos com base nos princípios do funcionamento saudável
dentro de um sistema (Hellinger, 1994; Weber, 1993) até que seja identificada uma constelação que ofereça uma
resolução para o problema do participante ativo. Idealmente, esta “constelação de soluções” fornece uma nova
estrutura para o cliente sentir, pensar e se comportar no sistema dado (Hunger, Weinhold, Bornhäuser, Link, &
Schweitzer, 2015).

A terapia de constelação familiar tornou-se particularmente popular na Europa e na América do Sul (até mesmo
se tornando parte do sistema público de saúde em alguns países; Franco de Sá, Nogueira, & De Almeida Guerra,
2019; Krüger & Schmidt-Michel, 2003; Mahr & Brömer, 2008) e está se expandindo rapidamente na América do
Norte e na Ásia (Choi & Oh, 2018; North American Systemic Constellations, 2019a, 2019b; Pritzker & Duncan,
2019). Milhares de praticantes em todo o mundo usam este método (Cohen, 2006) e apenas com a associação
profissional alemã “Deutsche Gesellschaft für Systemaufstellun gen” mais de 450 profissionais estão registrados
atualmente. Comparado ao seu amplo uso por terapeutas de várias formações teóricas e profissionais, pouco
esforço foi feito para gerar e avaliar criticamente dados empíricos sobre a eficácia e segurança desta intervenção.

A terapia de constelação familiar foi ajustada e entregue a uma grande variedade de grupos de clientes, desde
a população em geral (Broughton, 2006) até prisioneiros (Cohen, 2009) e diferentes grupos de pacientes (por
exemplo, Hausner, 2015; Jafferany et al., 2019; Nazarkiewicz & Bourquin, 2017; Ramos & Ramos, 2019). No
entanto, o número de estudos que utilizam

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KONKOLŸ THEGE, PETROLL, RIVAS, & SCHOLTENS / 411

métodos empíricos para investigar formalmente a eficácia ou mecanismos de ação da terapia
de constelação familiar é pequeno e dominado por estudos retrospectivos e/ou qualitativos (por
exemplo, Chu, 2008; Franke, 1996; Georgiadou, 2012; Häuser, Klein, & Schmidt Keller, 1998 ;
Laireiter & Mitterhuemer, 2011; Junge, 1998) investigando a satisfação dos clientes com a
intervenção. Apesar das mudanças positivas muitas vezes rápidas e significativas que a terapia
de constelação familiar pode produzir nos participantes (Langlotz, 2005), tem havido alguma
preocupação entre os profissionais de saúde em relação à segurança desta abordagem
terapêutica (por exemplo, nenhum acompanhamento profissional após o workshop único , que
pode ser emocionalmente perturbador para alguns participantes; Nelles, 2005; Reuter, 2005;
Schneider, 2010; Studentis cher Sprecherrat der Universität München, 2004; Talarczyk, 2011).
Pelas razões acima, sintetizar e avaliar criticamente os dados empíricos disponíveis sobre a
eficácia e tolerabilidade da terapia de constelação familiar é de grande importância para a saúde
pública. Até o momento, duas revisões sistemáticas foram realizadas sobre esta intervenção.
Nenhum deles se concentrou especificamente em dados quantitativos sobre resultados de
saúde mental e também não enfatizaram dados sobre tolerabilidade/segurança da intervenção.
Além disso, a primeira revisão (Weinhold & Reinhard, 2014) resumiu as evidências de pesquisa
até o início de 2012, enquanto vários estudos de alta qualidade foram publicados desde então.
Além disso, esta revisão foi publicada como um capítulo de livro escrito em alemão e não está
disponível on-line, limitando significativamente a acessibilidade para um público mais amplo.
Embora a segunda revisão seja mais recente e tenha sido publicada em inglês, sua estratégia
de busca foi restrita a artigos acadêmicos de língua inglesa, cuja abordagem resultou na
identificação de apenas três estudos empíricos para sintetizar (Hurley, Koenning, & Bray, 2018).
Portanto, o objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente as evidências empíricas sobre a
terapia de constelação familiar (1) com foco em dados quantitativos e prospectivos relacionados
aos resultados de saúde mental, (2) considerando todas as evidências acumuladas até 2020,
(3) considerando o cinza literatura e idiomas além do inglês, e (4) prestar atenção adequada às
informações relacionadas à tolerabilidade/segurança.

MÉTODOS

Registro de protocolo

O protocolo da presente revisão sistemática foi registrado no International Prospective

Register of Systematic Reviews (PROSPERO) em 19 de setembro de 2018 (# CRD42018109124).
Dado o estágio preliminar da pesquisa empírica sobre terapia de constelação familiar e a forte
ênfase na localização de todas as evidências disponíveis - incluindo a literatura cinza - no
presente estudo, a equipe de autores não foi capaz de prever no momento do registro se dados
suficientes sobre o mesmo resultado de saúde mental seria relatado. Como consequência, o
protocolo do estudo incluiu apenas uma síntese narrativa; finalmente, no entanto, uma meta-
análise sobre psicopatologia não específica do diagnóstico - a única variável considerada por
um número suficientemente grande de estudos - também foi realizada.

Critérios de elegibilidade

Os estudos incluídos na revisão atenderam aos seguintes critérios: (1) estudos quantitativos
com um desenho de estudo longitudinal (incluindo pelo menos dois pontos de avaliação, pelo
menos um dos quais ocorrendo antes e pelo menos um após a intervenção1 ) (2) que

1
Consequentemente, os resultados de um estudo controlado randomizado - indicando os efeitos benéficos das
constelações familiares/sistêmicas em termos de alcance de metas individuais dos participantes - não foram considerados,
pois as principais variáveis quantitativas de interesse foram avaliadas apenas nas semanas 2 e 4 meses acompanhamento,
enquanto dados qualitativos foram coletados na linha de base sobre os objetivos dos participantes em relação à intervenção (Bornhäuser
Wolff, 2014)

Fam. Proc., vol. 60, junho de 2021

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412 / PROCESSO FAMILIAR

avaliou a eficácia/eficácia das constelações familiares/sistêmicas em medidas de resultados de

saúde mental. Dada a quantidade limitada de dados empíricos, quaisquer indicadores de saúde
mental (p. ou ambulatoriais).

Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) estudos sem um resultado definido com precisão,
2) estudos qualitativos e de caso, 3) nenhuma descrição da metodologia do estudo ou ferramenta de
avaliação, 4) nenhum texto completo disponível e 5) idioma do estudo diferente do inglês, alemão ,
espanhol, francês, holandês ou húngaro. No caso de estudos de métodos mistos (combinação de
abordagens qualitativas e quantitativas), foi considerada a parte quantitativa do estudo.

Estratégia de Pesquisa e Triagem

Para incluir tanto a literatura revisada por pares quanto a literatura cinza, uma extensa pesquisa
bibliográfica foi realizada, incluindo os seguintes bancos de dados: PsycINFO, Embase, MEDLINE,
ISI Web of Science, Psyndex, PsycEXTRA, ProQuest Dissertations & Theses, the Cochrane Library
e Google Estudioso. Considerando a data de introdução das constelações familiares/sistêmicas na
prática clínica, a busca foi limitada a estudos publicados após 1º de janeiro de 1993. As buscas nas
bases de dados eletrônicas foram concluídas inicialmente em 8 de agosto de 2018 e atualizadas em
6 de abril de 2020 e consideradas científicas obras publicadas em seis idiomas (inglês, alemão,
espanhol, francês, holandês e húngaro). Os termos de pesquisa incluíram “Constelação(ões)
Familiar(es)”, “Constelação(ões) Sistêmica(s)”, “Constelação(ões) do Sistema” e “Constelação(ões)
Estrutural(is)”, bem como suas variações gramaticais e equivalentes nos outros cinco idiomas ( a lista
detalhada de termos de pesquisa é apresentada na Tabela S1 como Informações de suporte on-line
para este artigo). Para diminuir o número de acertos irrelevantes (“constelação familiar” é um termo
geral comum que se refere à estrutura de uma família), foram buscados termos no título das
publicações no caso do Google Acadêmico; enquanto no restante dos bancos de dados, tanto o título
quanto o resumo foram pesquisados para os termos de pesquisa.
Além das bases de dados científicas tradicionais acima mencionadas, a base de dados da
Sociedade Alemã de Constelações Sistêmicas (Deutsche Gesellschaft für Systemaufstellungen;
DGfS), o maior corpo profissional dedicado ao estudo e prática da intervenção, também foi adicionada
ao banco de dados registros para a tela. A lista de referências dos estudos incluídos e os estudos
que citam os estudos incluídos no Google Scholar também foram examinados para registros
adicionais potencialmente relevantes. O processo de triagem – com base no título e/ou resumo – foi
concluído por diferentes membros da equipe de autores (um avaliador por registro), dependendo do
idioma do registro. A elegibilidade - com base no texto completo (em alemão ou inglês) - foi avaliada
pelo autor principal, experiente na condução de revisões sistemáticas e com conhecimento de
conteúdo específico para a intervenção. Em caso de dúvida, um segundo autor foi consultado.

Extração de dados

A extração de dados para todas as variáveis e para cada estudo elegível foi concluída por dois
pesquisadores independentes (ambos com experiência anterior na condução de revisões sistemáticas),
e as discrepâncias foram resolvidas por consenso. Como parte do processo de extração de dados,
foram consideradas as seguintes variáveis: tipo de publicação, desenho do estudo, tamanho da
amostra, país do estudo, tipo de amostra, composição por sexo da amostra, idade dos entrevistados
e qualidade metodológica. Além disso, a extração de dados também especificou características
metodológicas detalhadas, incluindo informações sobre o grupo de controle, duração da intervenção,
duração do acompanhamento, nível de treinamento e histórico profissional do provedor da intervenção,
cenário da intervenção, variáveis de resultado e resultados principais. Uma segunda variável
simplificada para descrever os resultados gerais também foi criada com duas categorias de resposta: estatistic

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KONKOLŸ THEGE, PETROLL, RIVAS, & SCHOLTENS / 413

melhorias significativas relatadas ou não. Finalmente, também foram extraídos dados sobre se e como os autores
do estudo avaliaram os efeitos iatrogênicos.
A qualidade metodológica foi avaliada de forma padronizada pela versão 2018 da Mixed Methods Appraisal Tool
(MMAT) (Hong et al., 2018). A vantagem dessa ferramenta de classificação é que ela oferece a oportunidade de
avaliar estudos com diferentes desenhos (por exemplo, estudos randomizados controlados ou quantitativos não
randomizados). Cada estudo é avaliado de acordo com duas perguntas de triagem (idênticas entre os tipos de
estudo) e cinco itens específicos do projeto. Uma questão ad hoc suplementar também foi adicionada ao MMAT
para avaliar a qualidade das análises estatísticas, pois esse aspecto não é abordado no MMAT. A qualidade da
análise estatística e apresentação dos dados foi considerada apropriada se os autores do estudo 1) usaram testes
estatísticos adequados considerando a questão da pesquisa e o tipo de dados, 2) relataram resultados detalhados
(valor das estatísticas do teste, valor p) dos testes estatísticos, e 3) também relataram indicadores de tamanho de
efeito. Uma pontuação resumida (variando de 0 a 8) também foi criada para facilitar a comparação dos estudos em
termos de qualidade metodológica geral, independentemente de seus desenhos. Esta pontuação resumida foi
calculada como a soma simples dos dois itens de triagem e cinco específicos de design do MMAT mais o item
sobre qualidade das estatísticas (características metodológicas adequadas na área dada codificadas como 1,
enquanto características metodológicas inadequadas quantificadas como 0).

Se os indicadores de tamanho de efeito não foram relatados, mas os dados descritivos publicados permitiram
aos autores do presente estudo calculá-los, então os resultados desses cálculos foram adicionados ao relatório
com uma referência ao fato de que esses dados não faziam parte da publicação original mas calculado com base
naqueles. Onde ambos os indicadores de tamanho de efeito e dados descritivos que permitem o cálculo deles
estavam faltando (totalmente ou para certos subgrupos), três tentativas foram feitas para reunir os dados brutos
dos autores do estudo original. Este esforço foi bem-sucedido em dois casos (Krüger & Schmidt-Michel, 2003; Lan
glotz, 2006) e malsucedido em outros dois casos (Höppner, 2006; Sethi, 2009). Como regra geral, consideramos
0,2 como limite para efeito pequeno, 0,5 para efeito moderado e 0,8 para efeito grande no caso do d de Cohen; e
0,01 como limite para efeito pequeno, 0,06 para efeito moderado e 0,14 para efeito grande no caso de g2 ; enquanto
os limiares correspondentes para r foram 0,1, 0,3 e 0,5, respectivamente (Cohen, 1988).

análises
Uma análise estatística formal (teste de Mann-Whitney) também foi realizada para examinar se a qualidade
metodológica geral (usando a pontuação resumida como uma variável ordinal) era independente da eficácia relatada
da intervenção (usando a variável dicotômica e simples de conclusão do estudo: significativa efeitos positivos foram
relatados ou não). O tamanho do efeito r foi calculado usando a seguinte fórmula: z/ÿn. O software Statistical
Package for the Social Sciences, versão 25 foi utilizado para a análise.

O indicador de resultado relatado com mais frequência nos estudos incluídos foi um indicador omnibus (não
específico de diagnóstico) de psicopatologia; portanto, uma meta-análise foi realizada nos cinco estudos que
avaliaram a eficácia da terapia de constelação familiar a esse respeito (Höppner, 2006; Krüger, & Schmidt-Michel,
2003; Langlotz, 2005, 2006; Weinhold et al., 2013 ). Como diferentes ferramentas de avaliação (Índice de Gravidade
Global do SCL-90-R, Inventário de Avaliação de Personalidade, Escala de Sintomas Positivos e Negativos e
Questionário de Resultados 45.2) e assim faixas de escala foram usadas nesses estudos, diferenças padronizadas
em médias (Hedges' g) foi usado como indicador do tamanho do efeito. Onde os dados de acompanhamento de
vários pontos de avaliação foram relatados, todos os pontos de dados foram considerados ao calcular o tamanho
do efeito. A intenção desta análise foi fornecer dados preliminares generalizáveis para populações comparáveis; e,
portanto, o modelo de efeitos aleatórios foi empregado para a análise. Dadas as diferenças significativas entre os
projetos de estudo, um subgrupo

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414 / PROCESSO FAMILIAR

a análise também foi realizada usando uma variável de desenho de estudo dicotômica (controlada vs. não
controlada) como moderadora. A heterogeneidade nos tamanhos de efeito entre os estudos foi avaliada com as
2
estatísticas Q e I. Além do intervalo
o intervalo
de confiança
de predição
para
também
o tamanho
foi calculado.
do efeitoAgeral
probabilidade
(ou seja, precisão
de viés de
dapublicação
estimativa),
não foi analisada, pois o baixo número de estudos não tornava tais análises plausíveis. O software Comprehensive
Meta-Analysis versão 3 foi utilizado para essas análises.

RESULTADOS

Dados de fundo

A pesquisa tradicional no banco de dados identificou 1.790 registros, resultando em 1.283 registros após a
desduplicação. O banco de dados da Sociedade Alemã de Constelações Sistêmicas continha 2.914 entradas,
resultando em um total de 4.197 registros para triagem. Nessa etapa, 4.130 prontuários foram excluídos por não
estarem relacionados à intervenção-alvo ou por não conterem dados empíricos, resultando em 67 prontuários para
avaliação de elegibilidade. Com base na avaliação dos textos completos, outros 55 estudos foram excluídos (Figura
1). Os detalhes bibliográficos e os motivos de exclusão desses estudos são apresentados na Tabela S2.

Ao todo, 12 estudos preencheram os critérios de inclusão representando 10 amostras independentes (3 artigos

analisaram a mesma amostra) com um tamanho amostral total de 568. A grande maioria dos estudos incluídos foi
realizada na Alemanha, enquanto um único estudo foi conduzido na Austrália, África do Sul , e o Reino Unido cada.
Todos, exceto um estudo, empregaram uma amostra mista de homens e mulheres (porcentagem média de mulheres
= 75,8%), com exceção do estudo de Langlotz (2005) em que não foi relatada a informação sobre o gênero dos
participantes. A intervenção foi mais frequentemente realizada no formato de um único workshop de 2 ou 3 dias,
com duas exceções, onde workshops mais curtos (1–4 h) foram realizados repetidamente. Uma descrição mais
detalhada dos dados de base extraídos não descritos no texto principal do manuscrito é apresentada nas Tabelas
S3 e S4 (tipo de publicação de cada estudo, tipo e tamanho da amostra, características de gênero e idade da
amostra, tipo de grupo de controle, comprimento de intervenção e tempo de acompanhamento, histórico de
treinamento do provedor de intervenção e ambiente privado versus público de entrega de intervenção).

Dados Metodológicos

A maioria dos estudos (n = 7) empregou um único grupo, pré-pós-design, dois estudos usaram um design
controlado não randomizado e dois estudos adicionais empregaram um design controlado randomizado (um deles
relatado em dois artigos). O tempo de acompanhamento pós-intervenção variou de 0 (sem acompanhamento após
avaliação pós-intervenção) a 12 meses (M = 16,8 semanas, SD = 19,0 semanas). A inadequação do rigor
metodológico foi mais frequente em relação à falta de tentativa de controlar fatores de confusão e conduzir/relatar
análises estatísticas (por exemplo, nenhum indicador de tamanho de efeito nos relatórios originais). O desenho do
estudo e a avaliação metodológica de cada estudo incluído de acordo com o MMAT podem ser encontrados na
Tabela S5.

Dados de resultado

Os estudos incluídos consideraram uma grande variedade de variáveis de resultado, desde indicadores de
bem-estar psicológico geral e autoeficácia por meio de relacionamentos interpessoais (principalmente com foco
em relacionamentos familiares) até psicopatologia (por exemplo, depressão, nível geral de psicopatologia). Dos 12
estudos incluídos, os autores de nove estudos relataram benefícios do tratamento estatisticamente significativos
em conexão com a participação em

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KONKOLŸ THEGE, PETROLL, RIVAS, & SCHOLTENS / 415

FIGURA 1. Visão geral (fluxograma) do processo de seleção de estudos.

terapia de constelação familiar. Os tamanhos de efeito variaram amplamente, variando de nenhum

efeito (no apego ao segundo filho, Cohen's d = 0,02) a grande efeito (diminuição dos sintomas de
depressão, Cohen's d = 0,99). Os achados mais importantes de cada estudo incluído estão resumidos
na Tabela S6.
A análise que examina a relação entre a qualidade metodológica e o resultado do estudo indicou
que os estudos que relataram benefícios do tratamento estatisticamente significativos (pontuação
total do Mmethodology =(Mann-Whitney
6,11, SD = 0,17)
U eram
= 3,00,
depqualidade
= 0,041) do
metodológica
que aquelessignificativamente
que não relatam maior
resultados significativos e positivos

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416 / PROCESSO FAMILIAR

resultados da intervenção (pontuação total do Mmethodology = 4,33, SD = 0,58). A magnitude da

diferença foi grande (r = 0,6).
A investigação meta-analítica incluindo 355 participantes resultou em um g de Hedges de 0,53,
indicando que, em média, os escores de sintomas psicopatológicos daqueles que participaram da
intervenção diminuíram 0,53 desvio padrão (efeito moderadamente forte) em comparação com seus
escores pré-intervenção ou não grupo de controle de tratamento - dependendo do desenho do
estudo (Figura S1 nas informações de suporte on-line). O intervalo de confiança para o tamanho do
efeito variou de 0,39 a 0,68 e o valor Z foi de 7,20 com um valor p correspondente de <0,001. O
valor Q foi de 2,79 com 4 graus de liberdade e um valor p correspondente de 0,595. A estatística I2
foi de 0%. O intervalo de previsão de 95% para o tamanho do efeito geral foi de 0,296 a 0,753. A
análise de subgrupo indicou que o tamanho do efeito agrupado de estudos com um projeto
controlado (n = 2, g = 0,50, CI = 0,23–0,76) não foi estatisticamente diferente (Q = 0,105, p = 0,746)
dos estudos com um desenho não controlado (n = 3, g = 0,55, CI = 0,37–0,72), indicando que o
tamanho médio do efeito está na faixa moderada tanto para estudos com desenhos controlados
quanto não controlados.

Segurança/Tolerabilidade

A maioria dos estudos (n = 7) também investigou explicitamente efeitos iatrogênicos emergentes

atribuídos à intervenção pelos participantes ou ocorridos apenas durante o acompanhamento.
Desses sete estudos, os autores de quatro estudos relataram efeitos negativos menores ou
moderados em uma pequena proporção (5–8%) dos participantes que teoricamente poderiam estar
ligados à participação na intervenção (embora o link direto na maioria das vezes fosse impossível
verificar).
Langlotz (2005) descreveu que alguns participantes de seu estudo relataram ter ficado
emocionalmente perturbados, confusos ou exaustos durante/imediatamente após a intervenção, o
que esses participantes consideraram como um elemento necessário do processo de intervenção.
Este autor também relatou sobre os participantes da intervenção cujos escores de psicopatologia
aumentaram significativamente imediatamente após a intervenção (no final do workshop de 2 dias),
mas nesses casos, no acompanhamento, os escores diminuíram bem abaixo dos escores basais.
Em outro estudo, Langlotz (2006) relatou que dos 21 participantes da intervenção, um indivíduo
(4,8%) apresentou elevação clinicamente significativa nos escores de psicopatologia imediatamente
após a intervenção. Neste caso, nenhuma tentativa foi feita para esclarecer se a deterioração
poderia estar ligada à intervenção ou a fatores externos (por exemplo, evento de vida negativo
durante o tempo do workshop).
No estudo de Höppner, todos os participantes tiveram a oportunidade de entrar em contato com
um terapeuta caso sentissem que a intervenção os desestabilizou (Höppner, 2006). A autora relatou
que dos 81 participantes2 , quatro indivíduos aproveitaram
ligaram paraessa oportunidade
o terapeuta para (três indivíduos
discutir a interpretação
da intervenção e um para relatar piora no relacionamento interpessoal). De acordo com o
acompanhamento de 5 meses, quatro indivíduos relataram uma deterioração na avaliação subjetiva
e geral de sua condição (novamente, não foi relatado se isso poderia ser atribuído à própria
intervenção).
Finalmente, em um estudo com 48 participantes, quatro indivíduos (8,3%) relataram resultados
negativos ou efeitos colaterais, como sintomas físicos negativos de curto prazo (n = 1), rompimento
de relacionamento íntimo (n = 1), aumento da solidão na família (n = 1) e assédio moral no local de
trabalho (n = 1), que os inquiridos associaram à sua participação na intervenção (Rie ger &
Stückemann, 1999).

2
A amostra original foi composta por 81 indivíduos. Na Tabela S3, 70 é relatado como tamanho da amostra, pois
é o número de participantes sobre os quais o autor exibiu dados suficientes para permitir o cálculo dos tamanhos de
efeito.

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DISCUSSÃO

Eficácia da Intervenção

O objetivo deste estudo foi reunir e sintetizar sistematicamente as evidências quantitativas sobre a eficácia da
terapia de constelação familiar em termos de resultados de saúde mental. Com base nos resultados desta revisão,
podemos concluir que a quantidade e a qualidade geral das evidências são baixas, principalmente devido ao grupo
de controle frequentemente ausente e ao período de acompanhamento tipicamente curto. É importante ressaltar
que a análise exploratória que examina a relação entre a qualidade metodológica e os resultados do estudo indicou
que os estudos que relataram benefícios do tratamento eram de maior qualidade metodológica, sugerindo que as
evidências podem ser mais convincentes quando estudos adicionais de maior qualidade estiverem disponíveis.

Dos 12 estudos incluídos na presente revisão, nove mostraram benefícios significativos do tratamento pós-
intervenção (Höppner, 2006; Hunger et al., 2014, 2015; Krüger & Schmidt Michel, 2003; Langlotz, 2005, 2006;
Rieger & Stückemann, 1999; Schumacher, 2000; Wein Hold et al., 2013). As variáveis de resultado selecionadas
pelos autores do estudo foram bastante diversas, o que não é surpreendente, considerando o papel principal atual
(Weissman, Markowitz, & Klerman, 2008) ou a representação interna de relacionamentos interpessoais iniciais
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003). em nossa saúde biopsicossocial. Os estudos que não mostram nenhum
benefício significativo do tratamento (Geils & Edwards, 2018; Goode, 2015; Sethi, 2009) relataram tamanhos de
efeito comparáveis aos relatados nos estudos que mostram benefício do tratamento estatisticamente significativo,
levantando a possibilidade de que os estudos anteriores eram simplesmente insuficientes ( tinham tamanhos de
amostra muito baixos para detectar efeitos de tratamento existentes).

Os resultados da meta-análise sobre psicopatologia não específica do diagnóstico indicam um efeito de

tratamento moderadamente forte, independentemente da natureza controlada ou não controlada do desenho do
estudo. Como todos os estudos controlados foram publicados em periódicos revisados por pares e todos os estudos
não controlados foram publicados em outros veículos, a declaração anterior também se refere à falta de diferença
no tamanho do efeito entre os estudos publicados em veículos revisados por pares versus a literatura cinzenta. A
variação dos tamanhos de efeito entre os estudos foi estimada em zero, o que provavelmente é uma subestimação
devido ao baixo número de estudos incluídos. No entanto, os presentes achados sugerem que a variação nos
efeitos é pequena; indicando que o impacto do tratamento para todas as populações comparáveis (participantes
auto-selecionados da população em geral) cai perto do tamanho do efeito moderado relatado aqui.

Os dados apresentados de estudos prospectivos quantitativos estão de acordo com os resultados de estudos
retrospectivos de eficácia identificados durante nossas pesquisas sistemáticas, que também indicaram benefício do
tratamento. Em um estudo com 57 entrevistados austríacos, aproximadamente 2/3 dos participantes relataram
maior felicidade, coragem, otimismo e habilidades de enfrentamento como resultado da intervenção (Jost, 2007),
enquanto em um estudo com participantes da Alemanha, 92% dos entrevistados relataram que a intervenção foi útil
para eles (Mraz, 2006). Em um estudo retrospectivo de participantes falantes de inglês, francês e russo, 87%
daqueles que procuraram tratamento para dificuldades interpessoais (n = 119) relataram que seus problemas foram
resolvidos como resultado da intervenção, enquanto o mesmo valor no caso de problemas de saúde mental (n =
31) foi de 90% (Thomas, 2010). Um estudo com 209 participantes húngaros relatou que dos 26 domínios de
qualidade de vida cobertos na avaliação, os participantes experimentaram melhora estatisticamente significativa em
23 áreas após a intervenção (Zseni et al., 2011). Um aspecto interessante deste estudo foi a consideração da
gravidade do problema - as análises indicam que a intervenção foi mais eficaz entre indivíduos com problemas de
saúde mental ou de relacionamento interpessoal menos graves (o mesmo foi relatado por Höppner, 2006).
Finalmente, os autores de um estudo - examinando uma amostra de 139 pacientes internados em tratamento para
usuários de drogas na Alemanha - relataram que os participantes da intervenção

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418 / PROCESSO FAMILIAR

completaram todo o regime de tratamento com uma probabilidade significativamente maior (81%) do
que aqueles que não participaram (50%) da terapia de constelação familiar (Mahr & Brömer, 2008).

Tolerabilidade/Segurança

Considerando preocupações teóricas (por exemplo, Deutsche Gesellschaft für Systemische

Therapie und Familientherapie, 2003; Goldner, 2003; Talarczyk, 2011) e dados anedóticos sobre os
riscos da terapia de constelação familiar (por exemplo, Langlotz, 1998b, 2001), outro foco importante
de nosso trabalho foi resumir os dados sobre a tolerabilidade. Ao todo, os autores de quatro estudos
relataram efeitos negativos menores ou moderados em uma pequena proporção (5–8%) dos
participantes que teoricamente poderiam estar ligados à participação na intervenção. Jost (2007)
relatou proporções semelhantes (3,4%) em seu estudo retrospectivo. Essas taxas são comparáveis
relatadas para intervenções psicoterapêuticas em geral (5–8,2%; Curran et al, 2019).
Os efeitos não intencionais/eventos correlacionados relatados incluíram rupturas nos
relacionamentos interpessoais, sintomas somáticos ou de saúde mental de curto prazo ou mudanças
desfavoráveis em outras áreas problemáticas nas quais os participantes trabalharam durante a
intervenção. Sem uma exploração mais detalhada, é difícil tirar conclusões finais sobre quão grande
proporção desses resultados negativos está realmente relacionada à intervenção (cf. aumento do
bullying no local de trabalho, sintomas somáticos de curto prazo). No entanto, os estudos revisados
aqui levantam a possibilidade de que as respostas emocionais muitas vezes fortes que a terapia de
constelação familiar pode gerar em um período de tempo muito condensado podem desestabilizar
temporariamente indivíduos com estado de saúde mental menos estável. Esse aspecto dos resultados
aponta para a importância da triagem pós-intervenção e de proporcionar aos participantes da
intervenção a oportunidade de receber apoio profissional de saúde mental para processar sua experiência, se n
Também é importante mencionar que em todos os estudos onde os efeitos iatrogênicos foram
estudados, o provedor da intervenção foi um psicólogo ou psiquiatra e também um especialista em
terapia de constelação familiar. Isso deixa em aberto a questão se os efeitos iatrogênicos são mais
prevalentes ou graves se a intervenção for realizada por profissionais menos experientes/treinados,
questão que merece atenção em estudos futuros.

Pontos fortes e limitações

Uma grande força da presente revisão sistemática é o processo de busca abrangente, incluindo
um grande número de bancos de dados e seis idiomas. Além disso, dois pesquisadores avaliaram
independentemente cada estudo incluído, contribuindo para uma maior confiabilidade do processo de
extração de dados. Finalmente, a revisão é baseada em um protocolo de pesquisa desenvolvido a
priori e registrado publicamente.
Apesar desses pontos fortes, várias limitações também devem ser reconhecidas. Primeiro, tanto
as buscas eletrônicas, quanto o processo de triagem e a verificação dos critérios de elegibilidade
foram concluídos por apenas um pesquisador, diminuindo a confiabilidade desses processos (para
compensar pelo menos parcialmente essas deficiências, a lista de itens excluídos na etapa de
verificação de elegibilidade foi disponibilizadas nas Informações de Apoio on-line (Tabela S2) deste
artigo para permitir um exame mais aprofundado pelos leitores interessados). Mais importante ainda,
devido à falta frequente de um projeto controlado, não se pode descartar a possibilidade de que as
mudanças benéficas relatadas sejam resultados de fatores externos e não da intervenção em si. No
entanto, é digno de nota que (1) estudos com vários pontos de avaliação indicaram melhora logo após
a intervenção (Langlotz, 2006), mas não entre os pontos de avaliação pré-intervenção (Höppner,
2006) e (2) tamanhos de efeito agrupados para tratamento eficácia em termos de psicopatologia geral
não diferiu significativamente entre estudos controlados e não controlados. Portanto, parece plausível
supor que os resultados são verdadeiramente

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indicativo da eficácia da terapia de constelação familiar, o que deve ser verificado por estudos
posteriores com desenhos controlados.
Além disso, embora o baixo número de estudos identificados no presente trabalho nos impeça de
tirar conclusões definitivas sobre a eficácia e segurança da terapia de constelação familiar,
argumentamos que resumir as escassas evidências acumuladas nas quase três décadas anteriores
é necessário para inspirar e orientar mais pesquisas muito necessárias nesta área. Outra limitação
da presente revisão é a falta de distinção feita entre os subtipos de constelações familiares/sistêmicas:
as intervenções fornecidas nos estudos relatados nesta revisão foram consideradas como um tipo
único e homogêneo de intervenção, já que os estudos empíricos na maioria das vezes não o fazem.
especificar o subtipo da intervenção que investigaram. No entanto, existem vários subtipos (Langlotz,
2010; Nelles, 2007) e formatos de entrega para esta forma de terapia de grupo e sua eficácia pode
variar.

Direções futuras

Futuros autores interessados em estudar a eficácia da terapia de constelação familiar são

encorajados a replicar as descobertas anteriores em investigações adequadamente alimentadas,
empregando projetos controlados (de preferência randomizados controlados) e vários provedores de
intervenção simultaneamente para permitir o exame explícito dos efeitos do terapeuta. Estudos com
maior tempo de seguimento (6 meses ou mais) poderiam contribuir significativamente para o nosso
conhecimento sobre a estabilidade dos benefícios do tratamento. Tendo em vista o debate em curso
sobre a segurança da intervenção, mais estudos com foco explícito e sistemático na tolerabilidade
(não apenas por vigilância passiva) podem nos ajudar a entender melhor em quais populações e sob
quais condições (por exemplo, treinamento do terapeuta, duração do debriefing, acessibilidade do
suporte pós-intervenção) a intervenção pode ser realizada em um homem seguro
baixa.

Considerando a diversificação em curso na terapia de constelação familiar, os autores de estudos

futuros também são encorajados a especificar o modo de parto e o subtipo de constelações familiares/
sistêmicas que empregam ao relatar a eficácia da intervenção. Além disso, sintetizar o número
relativamente grande de estudos qualitativos que identificamos por meio de nossas pesquisas (Figura
1; para dados bibliográficos detalhados desses registros, consulte as Informações de suporte on-line
(Tabela S2) deste artigo) também pode contribuir para uma melhor compreensão a eficácia e os
mecanismos de tratamento da terapia de constelação familiar.

Finalmente, há uma enorme lacuna entre a teoria e a evidência anedótica versus os dados sólidos
de pesquisa relacionados à aplicação da terapia de constelação familiar para uma grande variedade
de transtornos mentais específicos. Os autores descreveram o uso desta forma de terapia de grupo
breve com clientes que lutam com problemas psicossomáticos (Baitinger, 1999; Elsner & Kölle, 2010;
Hausner, 2015), alimentação (Bourquin, 2011), humor (Asztalos, Angster, & Pusztai, 2011; Brink,
1998; Ramos & Ramos, 2019), ansiedade- (Essen, 1998; Franke, 1996), uso de substâncias- (Döring-
Meijer & Hellinger, 2000; Gemeinhardt, 2006; Ingwersen, 2000; Mahr & Brömer, 2008), relacionados
a traumas (Assel, 2009; Nazarkiewicz & Bourquin, 2017; Ruppert, 2006) e até transtornos psicóticos
(Hellinger, 2001; Langlotz, 1998a; Ruppert, 2004; Weber & Drexler, 2002), enquanto a pesquisa até
o momento tem se concentrado quase exclusivamente em amostras da população em geral. Portanto,
há uma clara necessidade de investigar formalmente a eficácia/eficácia e segurança/tolerabilidade da
intervenção em populações específicas de clientes/pacientes para entender melhor para quem a
terapia de constelação familiar pode ser benéfica em sua jornada em direção à recuperação ou
simplesmente em direção a uma vida mais feliz e feliz. vida mais plena.

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420 / PROCESSO FAMILIAR

REFERÊNCIAS

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INFORMAÇÕES DE APOIO

Informações adicionais de suporte podem ser encontradas na versão online deste artigo:
Figura S1. Tamanhos de efeito agrupados e em nível de estudo da meta-análise sobre a eficácia na redução da
psicopatologia não específica do diagnóstico.
Tabela S1. Termos de busca utilizados nas buscas em bases de dados eletrônicas.
Tabela S2. Itens excluídos e motivos de exclusão.
Tabela S3. Tipo de publicação e características da amostra dos estudos incluídos.
Tabela S4. Características relacionadas à intervenção dos estudos incluídos.
Tabela S5. Desenho e características metodológicas dos estudos incluídos.
Tabela S6. Principais achados dos estudos incluídos.

Fam. Proc., vol. 60, junho de 2021