GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DE SISTEMAS PENAL E SOCIOEDUCATIVO

SUPERINTENDÊNCIA DOS SERVIÇOS PENITENCIÁRIOS

ATIVIDADES DESTACADAS (ANEXO III, ITEM 1)

ESTABELECIMENTO PENAL: __________________________________________

REGIÃO PENITENCIÁRIA:_____________________________________________
DIRETOR: __________________________________________________________
DELEGADO PENITENCIÁRIO REGIONAL: ________________________________

Este estabelecimento é composto de unidades modulares, consideradas aquelas divididas em módulos de vivência distintos?
( ) SIM ( ) NÃO

Quantas unidades modulares possui? ________

Conforme Item 2.2.1, Anexo 3, do Decreto 56.762/2022, somente pontuará pelo desempenho de atividade destacada o servidor formalmente
reconhecido em exercício por período superior a 06 (seis) meses.
O período avaliativo considerado para este processo de promoção é de 01/05/2022-30/04/2023.

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CERTIDÃO

Certifico que os servidores abaixo exerceram funções neste estabelecimento, conforme demonstrado nas seguintes tabelas:

FUNÇÃO Quant NOME DO SERVIDOR ID PERÍODO TOTAL DE MESES E

DIAS
Chefe da Atividade de
Segurança e Disciplina 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Coordenador Técnico de
Atividades de Tratamento 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias
Penal
Coordenador
Administrativo 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

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Adjunto da Atividade de
Segurança e Disciplina 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Adjunto da Atividade de
Segurança e Disciplina 2 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Adjunto da Atividade de
Segurança e Disciplina 3 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Adjunto da Atividade de
Segurança e Disciplina 4 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Responsável pela
Manutenção 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Responsável pelo Trabalho

Prisional 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Integrante de Inteligência
Local ALIPEN/AEIPEN 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

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Responsável pela Agência

Local de Inteligência 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Sala de
Revista (1) 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Sala de
Revista (2) 2 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Sala de
Revista (3) 3 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Sala de
Revista (4) 4 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

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Responsável por Canil

Setorial (observar a 1 _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias
formação técnica exigida
para o exercício da
atividade e se o canil está
devidamente instituído nos
termos do regulamento
específico)

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Supervisores de Equipe de Segurança

(Poderão ser reconhecidos até cinco supervisores de equipe de segurança por unidade modular, conforme disposto no Anexo III, Item 1,
2.1.10)
FUNÇÃO NOME DO SERVIDOR ID PERÍODO TOTAL DE MESES E
DIAS

Supervisor de Equipe de Segurança 1

Módulo __ _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Equipe de Segurança 2

Módulo ___ _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Equipe de Segurança 3

Módulo ___ _______________________ _________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Equipe de Segurança 4

Módulo ___ _______________________ _________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias

Supervisor de Equipe de Segurança 5

Módulo ___ _______________________ ________ De __/__/__ até __/__/__ ___ meses e ____dias
* Para estabelecimentos com mais de um módulo, deverão ser preenchidos em formulários separados (somente no tocante aos supervisores –
este quadro).

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Declaro que todos os servidores deste estabelecimento estão cientes deste documento e que estou ciente de que os dados acima
informados são de minha inteira responsabilidade, sendo legítimos e verídicos.

_______________ , RS, ___/___/2023.

___________________________
Diretor do Estabelecimento Prisional (Chefia Imediata)

De acordo,
____________________________
Delegado Penitenciário (Superior Hierárquico)

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