Declaração de únicos herdeiros Metlife

Encaminhar ntw formufjrio prwm:hido •

Nomedo(a)Segurado(a): Qu ~ dJ.. O¼ ),\'~

Declaro(amos) para todos os fins e efeitos, especialmente à Metropolitan Llfe Seguros e Previdência Privada S/A., que o
segurado acima faleceu em J/0 /40 / ~ .;i.;i., , no estado civil (indicar se solteiro, casado, separado

judicialmente, divorciado, viúvo, etc.), Nftn filhos (indicar se "com" ou "sem" filhos).

Dedaro(amos), que o(a) segurado(a) acima, por ocasião de seu falecimento, deixou companheira(o) com comprovação de
união estável na forma da legislação aplicável, que é a(o) Sra.(Sr.) NM c)J,.. ·r(_()v...,
ii
(mencionar o nome complefO dã(o)·companheira(o)·, com quem conviveu durante o periodo de

*Caso o(a) segurado(a) não tenha deixado companheira(o) escrever no espaço do nome: "N ão deixou companheira(o)."
Dedaro(amos), ainda que, deixou como únicos herdeiros, os abaixo relacionados:
Por ser expressão da verdade, sem qJJalq_uer tipo de vício da vontade ou consentimento,_assume(ml a responsabilidade
pelas informações prestadas com o encargo de responderem perante aos outros dependentes ou interessados que possam
reclamar o pagamento da indenização do seguro de vida contratado junto a Metropolitan Life Seguros de Vida e Previdência.

Instruções
t Retacionar abaixo os dactos de cada herdeiro cto seguracto (descendentes ou ascendentes ou cônjuget.
2. Se houver descendentes e/ou ascendentes falecidos, enviar certidão de óbito;
3. Toda(s) a(s) firma(s) deverá(ão) ser reconhecida(s) em cartório;
4. Anule os quadros não preenchidos;
5, Casa-os-espaç01rsejam-insuficieRtes-para.e-preeMRimento-dGs-GaGGs4e-tooos-es-heroeir-OS; utilizar-ootro-impresse;
numerando as folhas.

Data de nascimento
Nome
~°' cu )vl',..,,,,.-,.,v d.A 'y_~ i9 '--1 I 10 I I\ 'l S-5'
1 Parentesco Estado civil
CPF IRG H~
s-61 . 0<3.;i. . 1J.i:i- - in- 03.1'34 . ql.{5 - 3
Bairro
Endereço completo
1 éá ;,_ \ C,cv;;-0--. ' µ
· Cíãade/tlf' País
CEP'
~'5 .51'5 - '10.o So.::o ru ~ít: / 1<.:S
N
Telefone Celular '
(.?...1.) 11-5q -'J ré>;)S (~ü) 99'is5C/ --144 0
Assinawra.do.herdeir.a .Assinatur.ado.repr.eseotante.Je.gaJ,.quando for o.caso.
 N ome
Data de nascimento
CPF / /
RG
1 Parentesco Estado civil

Endereço completo
Bairro

CEP Cidade/UF
País

Telefone Celular
Assinafüra do lierdeiro
1 Assinafura cfo represenfanfe regai; quando for o caso

Nome
Data de nascimento
/ /
CPF
1 RG 1 Parentesco Estado civil

Endereço completo
Bairro

CEP Cidade/UF País

Telefone Celular
Assinatura do herdeiro 1 Assinatura do representante legal, quando for o caso

Nome. Datada.nascimento.
/ /
CPF 1 Parentesco Estado civil
I RG

Endereço completo Bairro

CEP Cidade/UF País

Telefone Celular
Assinatura do herd eiro 1 Assinatura do representante legal, quando for o caso
r
Assinatura testemunha 1 Assinatura testemunha 2

Nome Nome

CPF CPF

- - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - "'
RG RG N

ª'
a.

metfffe.com.br
- · · , o 638 543, (demais loca lidades) 1 SAC • Serviç.:i de Apoio ao Cliente par;; 1 edamaçées , carteeíamentos.
V-ntr ~• 1e t-ter>d ,men1o {Vida e Pl·avidéncia) 3003 ~43_,) (~Jp1ta1s e g,andes ce n;;os, e os_~ l At ndi~;ntc "º Deficiente Audil!vo e de Fala: 0800 723 05se (2"' hora~ oor dta. 7 dias poi_ i.em..ina, em .todo
sulJ""'..I' ,., e elog•os o coo 7415 3-!W (:?4 horc1s ~o, d1J. 7 dias P 01 sem,ma, em to~o~ Br::isi I e. . - _ p 'd . ,.· p • d:J S A CNPJ N• 02.102.!98/0001·29 / Av. Eng• Lu rs Cat los B,mm.,
0 8 , nri! 10Jvidona; 0600 74 ,:, 3-4?0 {~cgunda a SCl(la das 9h ils t8h, cm todo o Brasil) 1Metropolitan Lde S<Jguro~ e rcv, cn ~1a riva · ·
12~.! 1 0 • ~7' 0101 São F•u lo SP I Brasil I mctli!r. com br

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