REPÚBLICA DAS FILIPINAS)

CIDADE DE ______________)

DECLARAÇÃO DE ACIDENTE

Eu, _______________, filipino, maior de idade, com domicílio em ________

Sou o condutor autorizado de um veículo a motor que é especialmente descrito do

seguinte modo:

MARCA E MODELO:
NÚMERO DE SÉRIE:
NÚMERO DO MOTOR:
NÚMERO DA CHAPA :

No dia 24 de janeiro de 2013, por volta das quatro horas da tarde, eu estava
dirigindo pela Airport Road, na cidade de Parañaque, indo para o sul. Na mesma pista,
um caminhão de dez rodas também trafegava pela via do meu lado direito em alta
velocidade. Como o caminhão estava muito rápido, não notei imediatamente que ele
desviou a parte lateral direita do meu veículo dirigido. Infelizmente, não consegui parar o
motorista do caminhão nem obter o número da placa do caminhão. O acidente aconteceu
muito rápido e fugiu do meu controle.

Estou executando esta declaração para atestar a veracidade da declaração acima e

em apoio aos meus pedidos de reembolso da companhia de seguros.

_____________________
Affiant

SUBSCRITO E JURADO perante mim este _______day de _________, 20___

em ______, Declarante me exibindo seu Certificado de Residência
Nº./ Identificação válida _________ emitida em _____________
em_____________________.

TABELIÃO

Doc. Não._______
Página nº _______
Reserve No._______
Série de _______