SES/MG

Gerência de Recursos Humanos – GRH

SOLICITAÇÃO DE DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

(Atualização: 12/09/23)

01 DADOS DO REQUERENTE
NOME DATA DE NASCIMENTO

FILIAÇÃO (MÃE) FILIAÇÃO (PAI)

RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO

CPF PIS/PASEP TÍTULO DE ELEITOR

E-MAIL TELEFONE(S)

ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO ESTADO CEP

02 DETALHAMENTO DO VÍNCULO COM O IBGE

SIAPE ou MATRÍCULA
ATIVO APOSENTADO EX-SERVIDOR REPRESENTANTE LEGAL

DATA DE ENTRADA DATA DE SAÍDA CARGO

DATA DE ENTRADA DATA DE SAÍDA CARGO

SETOR DE LOTAÇÃO MUNICÍPIO

03 DETALHAMENTO DA SOLICITAÇÃO (anexar documentos comprobatórios, quando for o caso)

FINALIDADE DA DECLARAÇÃO

ÓRGÃO DE DESTINO

DOCUMENTOS ANEXOS

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

04 TERMO DE RESPONSABILIDADE (LEIA COM ATENÇÃO)

(A) O requerente abaixo assinado responsabiliza-se pelo teor e integridade dos documentos enviados digitalmente para esta solicitação,
declarando que as informações prestadas são verdadeiras sob a pena da lei e está ciente de que a Administração poderá exigir, a seu critério, a
exibição do original do documento digitalizado até que decaia o seu direito de rever os atos praticados no processo pela documentação
apresentada. Declara, ainda, estar ciente das sanções judiciais e penais que possa ser submetido(a) no caso de algum documento não idôneo
apresentado e que tais documentos poderão sofrer auditoria junto a Controladoria Geral da União (CGU) e ao Tribunal de Contas da União
(TCU) quando da análise do processo aos quais os documentos se referem e farão parte.
(B) O requerente abaixo assinado declara estar ciente de que o envio da Declaração solicitada, caso seja possível fornecê-la, será feito por meio
eletrônico, através de documento gerado e assinado digitalmente pelo IBGE, a ser enviado para o endereço de e-mail por ele informado neste
formulário, sendo que a respectiva mensagem eletrônica servirá como prova legal da entrega/recebimento da Declaração. O requerente
também assume o COMPROMISSO de manifestar-se imediatamente, por escrito, caso identifique qualquer erro ou não concorde com as
informações constantes no documento enviado.

05 ASSINATURA
LOCAL DATA

ASSINATURA DO REQUERENTE
(de próprio punho ou assinatura digital)

IMPORTANTE: Para garantia das partes, o atendimento a esse tipo de solicitação se dá apenas com o envio deste requerimento, devidamente
preenchido e assinado, para o e-mail ca.mg@ibge.gov.br. Caso já tenha sido aberto chamado anteriormente, favor informar o número do
mesmo em sua mensagem. O prazo para atendimento é de até 30 dias corridos (contados a partir do envio do formulário preenchido e assinado).