Universidade Federal do Espírito Santo – UFES

Núcleo de Doenças Infecciosas

Mestrado em Doenças Infecciosas

Rômulo Goronci Sant’Ana

“DETECÇÃO DE METAPNEUMOVIRUS HUMANO EM CRIANÇAS

COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA EM HOSPITAL DE
REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA – ES”

Vitória - Espírito Santo

2007
 Rômulo Goronci Sant’Ana

“DETECÇÃO DE METAPNEUMOVIRUS HUMANO EM CRIANÇAS

COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA EM HOSPITAL DE
REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA – ES”

Dissertação apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Doenças Infecciosas do Núcleo de
Doenças Infecciosas da Universidade Federal do
Espírito Santo, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre em Patologia das
Doenças Infecciosas.

Orientadora : Prof. Dra. Liliana Cruz Spano

Co-Orientadora: Dra. Marilda Mendonça Siqueira

Vitória – Espírito Santo

2007
 Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)

Sant’Ana, Rômulo Goronci, 1977-

S232d Detecção de metapneumovírus humano em crianças com bronquiolite
viral aguda em hospital de referência no município de Vitória-ES /
Rômulo Goronci Sant’Ana. – 2007.
95 f. : il.

Orientadora: Liliana Cruz Spano.

Co-Orientadora: Marilda Mendonça Siqueira.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Espírito Santo,
Centro de Ciências da Saúde.

1. Infecções respiratórias em crianças. 2. Bronquite em crianças. 3.

Vírus. 4. Doenças respiratórias infantis. 5. Estudos transversais. 6.
Hospitais – Vitória (ES). I. Spano, Liliana Cruz. II. Siqueira, Marilda
Mendonça. III. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de
Ciências da Saúde. IV. Título.

CDU: 61
À minha esposa Ivana, pelo carinho, dedicação e compreensão em todos os momentos da
minha caminhada.

Aos meus pais Israel e Diomar, pelo exemplo e oportunidades proporcionadas.

 AGRADECIMENTOS

À minha Orientadora, Profª. Drª. Liliana Cruz Spano, por sua dedicação, por todos os
ensinamentos e pela paciência ao longo deste trabalho.

À Drª. Rita Checon, pela amizade, por tornar possível a realização desse trabalho e por todas
as oportunidades que me proporcionou ao longo desses anos no Núcleo de Doenças
Infecciosas.

À minha Co-orientadora, Drª. Marilda M. Siquieira, que gentilmente nos forneceu todas as
condições para realização deste trabalho.

A Silvana Portes e Paulo Stephens, pelo treinamento das técnicas de biologia molecular.

Ao Dr. Reynaldo Dietze, coordenador do Núcleo de Doenças Infecciosas.

Às minhas colegas do LABVIR, Christiane, Débora, Ketene e Luciana, pela amizade e

companherismo, dividindo, ao longo deste período, um ambiente de trabalho extremamente
agradável e feliz.

Aos farmacêuticos João Maurício Sant’Ana e Roberta Daros, pela amizade e pela
contribuição na realização das técnicas laboratoriais do estudo.

Ao Dr. Fernando Motta, pelo sequenciamento das amostras utilizadas como controles para o
metapneumovírus humano.

Aos colegas de mestrado pelo incentivo e apoio em todos os momentos.

A toda equipe de profissionais do Núcleo de Doenças Infecciosas, em especial a Sra. Fátima

Aparecida Pereira.

Ao Dr. Rodrigo Ribeiro Rodrigues, pelo livre acesso aos laboratórios e equipamentos sob sua
responsabilidade.

A todos os professores do programa pós-graduação do Núcleo de Doenças Infecciosas.

A toda equipe do Laboratório de Vírus Respiratório e Sarampo do IOC-RJ, pela sempre

receptiva acolhida.

A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.

A FAPES, FACITEC e CAPES pelo apoio financeiro ao projeto.

 RESUMO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a principal infecção aguda do Trato Respiratório

Inferior (TRI) em crianças menores de 12 meses de idade. Vários vírus estão associados à
BVA, como vírus respiratório sincicial (VRS), parainfluenzavírus (PIV) 1 e 3, rinovírus,
adenovírus (AdV), coronavírus, influenza (Flu), bocavírus e metapneumovírus humano
(hMPV). O VRS é o agente mais prevalente na BVA, seguido por hMPV, principalmente em
crianças menores de um ano. O hMPV parece ter uma distribuição sazonal que se sobrepõe à
do RSV, sendo então possível a ocorrência de co-infecção. O objetivo deste estudo foi
verificar a prevalência de hMPV em crianças menores de um ano com BVA assistidas no
setor de emergência de um hospital público de referência pediátrica na cidade de Vitória,
Espírito Santo. Foram obtidos aspirados de nasofaringe de 215 casos durante os meses de
março a setembro de 2004 e de 2005. Amostras de 167 casos foram testadas para presença de
VRS, PIV, AdV e Flu através de reação de imunofluorescência indireta (RIFI) utilizando o
Respiratory panel 1 Viral Screening & Identification KitTM (Chemicon International). A
presença de hMPV e VRS foi testada de 210 e de 198 casos, respectivamente, através de
Reação em Cadeia pela Polimerase após Transcrição Reversa (RT-PCR) seguida por semi-
nested PCR. O RNA viral foi extraído a partir de 250 µl dos espécimes respiratórios através
da metodologia de TRIzol™ (Life Technologies®), de acordo com as instruções do
fabricante, e submetido a ensaios de RT-PCR para hMPV e VRS, utilizando iniciadores
específicos para o gene N do hMPV e para gene G do VRS na PCR e na semi-nested PCR,
após síntese de cDNA com iniciadores randômico ou específicos, respectivamente. No grupo
de 167 amostras testadas por RIFI, 2 (1,2%), 3 (1,8%), 4 (2,4%) e 107 (64,5%) dos pacientes
foram positivos para AdV, PIV 1, PIV 3 e VRS, respectivamente. O hMPV e VRS foram
detectados por semi-nested PCR em 13,8% (29/210) e em 67% (133/198) dos casos,
respectivamente. Em 8,6% (17/197) das amostras foram detectadas co-infecção de VRS e
hMPV. Os resultados obtidos neste estudo mostram o hMPV como segundo agente mais
freqüente em crianças menores de um ano com BVA, em conformidade com estudos prévios.
Estudos posteriores esclarecerão o papel da co-infecção entre hMPV e VRS na gravidade da
BVA. Além disso, análise filogenética das amostras positivas para hMPV e VRS permitirá
identificar quais os genótipos circularam em nossa região no período em estudo.
 ABSTRACT

Acute viral bronchiolitis (AVB) is the major lower respiratory tract infection in children
below 12 months of age. Several viruses are associated to AVB such as respiratory syncytial
virus (RSV), parainfluenzavirus (PIV) 1 and 3, rhinovirus, adenovirus (AdV), coronavirus,
influenza virus (Flu), bocavirus and human metapneumovirus (hMPV). RSV is the most
prevalent agent of AVB, followed by hMPV, mostly in children less than one year old. The
hMPV seems to have a seasonal distribution overlapping RSV, therefore dual infection might
be possible. The aim of this study was to verify the prevalence of hMPV in children below
one year of age with AVB attended at an emergency room in a public reference pediatric
hospital in the City of Vitória, Espírito Santo. Nasopharyngeal aspirated secretions were
obtained from 215 cases during March to September 2004 and 2005. Samples of 167 cases
were tested for RSV, PIV AdV and Flu by immunofluorescence assay (IFA) with Respiratory
panel 1 Viral Screening & Identification KitTM (Chemicon International). The hMPV and
RSV were tested from 210 and of 198 cases, respectively, by Reverse Transcription -
Polimerase Chain Reaction (RT-PCR) proceeded by hemi-nested PCR.Viral RNA was
extracted from 250 µl of the respiratory specimens by TRIzol™ methodology (Life
Technologies®), according to the manufacturer’s instructions. PCR and hemi-nested PCR
assays were achieved using specific primer sets for the hMPV nucleoprotein (N) gene and
RSV major attachment glycoprotein (G) gene, after cDNA synthesis with random or specific
primers, respectively. In a group of 167 samples tested by IFA, 2 (1,2%), 3 (1,8%), 4 (2,4%)
and 107 (64,5%) patients were positive for AdV, PIV 1, PIV 3 and RSV, respectively. The
hMPV and VRS were detected by hemi-nested PCR in 13,8% (29/210) and in 67% (133/198)
of the cases, respectively. hMPV and RSV coinfection occurred in 8,6% (17/197) of the
samples. The results here obtained showed that hMPV was the second-most-frequent cause of
AVB in children less than 1 year old, agreeing to previous studies. Further studies will clarify
the role of hMPV and RSV dual infection in the severity and outcome of the AVB. In
addition, phylogenetic analysis on hMPV and RSV-positive samples will disclose which
genotypes have circulated in our geographic area in the period in study.
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AdV Adenovirus
APV Avian metapneumovirus (Metapneumovirus Aviário)
BVA Bronquiolite Viral Aguda
cDNA Complementary deoxyribonucleic acid (Cadeia complementar de
DNA)
DNA Deoxyribonucleic acid (Ácido desoxirribonucléico)
dNTP Deoxinucleotídeo Trifosfato
DTT Dithiotreitol
EDTA Ethylenediaminetetracetic acid (Ácido etilenodiamino tetra-
acético)
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EtBr Brometo de Etídio
Flu Vírus influenza
G Glicoproteína G viral
HINSG Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória
hMPV Metapneumovírus humano
ICTVdb International Committee on Taxonomy of Viruses (Comitê
Internacional de Taxonomia Viral)
IL Interleucina
IRA Infecções Respiratórias Agudas
ITRI Infecções do Trato Respiratório Inferior
ITRS Infecções do Trato Respiratório Superior
KCl Cloreto de Potássio
L Polimerase viral
LBA Lavado bronco-alveolar
M Proteína de Matriz
MgCl2 Cloreto de Magnésio
N Nucleoproteína
Neg Negativo
NK Natural Killer (células matadoras naturais)
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
ORF Open Reading Frame (Fase de Leitura Aberta)
P Fosfoproteína
pb Pares de bases
PCR Polimerase Chain Reaction (Reação em Cadeia pela Polimerase)
PIV Vírus parainfluenza
POP Procedimento Operacional Padrão
Pos Positivo
RNA Ribonucleic acid (Ácido Ribonucléico)
RNAm RNA mensageiro
RT-PCR Reverse Transcription-PCR (Transcrição Reversa - Reação em
Cadeia pela Polimerase)
RT-snPCR RT-PCR seguida por snPCR
SNF Secreção de nasofaringe
snPCR Semi-nested PCR
SUS Sistema Único de Saúde
TA Temperatura Ambiente
Taq Thermus aquaticus
TBE Tampão Tris-Borato-EDTA
TLR Toll-like receptors
TRI Trato Respiratório Inferior
TRS Trato Respiratório Superior
U Unidade
VRS Vírus Respiratório Sincicial
 LISTA DE DIAGRAMAS, FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS

Diagramas Página
Diagrama 1: Distribuição do número de amostras testadas por cada técnica 49
Diagrama 2: Distribuição de casos positivos e coinfecção hMPV e VRS em 197 casos. 53

Figuras
Figura 1: Esquema de classificação taxonômica de patógenos humanos da família Paramyxoviridae 17
Figura 2: Micrografia eletrônica de partículas pleomórficas do hMPV 18
Figura 3: Modelo representativo do vírion do hMPV 19
Figura 4: Esquema representativo da organização do genoma do hMPV 19
Figura 5: Representação esquemática dos iniciadores utilizados para o gene N do hMPV 42
Figura 6: Representação esquemática dos iniciadores utilizados para o gene G do VRS 43
Figura 7: Mapa da região metropolitana da Grande Vitória com o número de amostras colhidas por
46
município
Figura 8: Fluxograma do processamento das amostras clínicas 49
Figura 9: Eletroforese em gel de agarose do produto da amplificação do gene N do hMPV 50
Figura 10: Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação do gene G do VRS 51

Gráficos
Gráfico 1: Distribuição dos casos de BVA por idade 47
Gráfico 2: Distribuição dos casos de BVA por nº de habitantes no domicilio e pessoas no mesmo 48
dormitório da criança
Gráfico 3: Vírus detectados por RIFI 50

Gráfico 4: Vírus detectados por RT-snPCR 52

Gráfico 5: hMPV em casos de BVA negativos para VRS (n=64) 52

Gráfico 6: Prevalência de RSV e de hMPV em casos de BVA (n=197) 53

Gráfico 7: Distribuição de hMPV, PIV1, PIV2, PIV3, Flu A, Flu B, AdV e VRS nos casos testados 53
por RIFI e RT-snPCR (n=153)
Gráfico 8: Distribuição de BVA e casos positivos para hMPV e/ou VRS por idade 54

Gráfico 9: Distribuição das amostras positivas por RT-snPCR por mês de estudo 55

Gráfico 10: Distribuição das amostras positivas por RT-snPCR por dados climáticos 55

Tabelas
Tabela 1: Resumo de prevalência do hMPV obtida a partir de artigos científicos 26

Tabela 2: Resumo de prevalência do hMPV relatado em encontros científicos nacionais 27

Tabela 3: Características epidemiológicas das amostras positivas por RT-snPCR 56

 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 13
2. REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................... 16
2.1. HISTÓRICO ................................................................................................................16
2.2. DESCRIÇÃO DO VÍRUS...........................................................................................17
2.2.1. Classificação..........................................................................................................17
2.2.2. Morfologia .............................................................................................................18
2.2.3. Genoma e Proteínas..............................................................................................18
2.2.4. Replicação Viral....................................................................................................21
2.2.5. Variabilidade Genômica e Antigênica ................................................................22
2.3. EPIDEMIOLOGIA .....................................................................................................23
2.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................27
2.5. RESPOSTA DO HOSPEDEIRO À INFECÇÃO E PATOGÊNESE .....................29
2.6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ........................................................................31
2.6.1. Isolamento viral ....................................................................................................31
2.6.2. Detecção de antígenos virais ................................................................................32
2.6.3. Sorologia................................................................................................................32
2.6.4. Métodos moleculares ............................................................................................33
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 35
3.1. GERAL .........................................................................................................................35
3.2. ESPECÍFICOS ............................................................................................................35
4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................... 37
4.1. DESCRIÇÃO DO ESTUDO.......................................................................................37
4.2. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ......................................................................37
4.3. COLETA DOS DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS .............................38
4.4. COLETA DOS ESPÉCIMES .....................................................................................38
4.5. PROCESSAMENTO DO MATERIAL.....................................................................38
4.6. REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI) ............................39
4.7. DIAGNÓSTICO MOLECULAR...............................................................................40
4.7.1. Extração do Ácido Ribonucléico (RNA) para detecção de hMPV e RSV .......40
4.7.2. RT-PCR e semi-nested PCR para hMPV...........................................................40
4.7.3. RT-PCR e semi-nested PCR para VRS ..............................................................42
4.7.4. Eletroforese em gel de agarose ............................................................................44
 4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA .........................................................................................44
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 46
5.1. DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS DA AMOSTRA ESTUDADA .....................46
5.2. VÍRUS RESPIRATÓRIOS NA AMOSTRA ESTUDADA .....................................48
5.2.1. RIFI........................................................................................................................50
5.2.2. RT-PCR .................................................................................................................50
5.3. CO-INFECÇÃO ENTRE VRS E HMPV..................................................................53
5.4. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POSITIVOS CONFORME IDADE DOS
PACIENTES .......................................................................................................................54
5.5. DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL DOS VÍRUS ENCONTRADOS ..........................54
5.6. DISTRIBUIÇÃO DOS VÍRUS CONFORME DADOS CLIMÁTICOS................55
5.7. ASPECTOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS .................................................................56
6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 58
6.1. ASPECTOS GERAIS DO ESTUDO .........................................................................58
6.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ........................................................................59
6.3. PREVALÊNCIA VIRAL ............................................................................................60
6.4. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ........................................................63
7. CONCLUSÕES................................................................................................................... 68
8. PERSPECTIVAS................................................................................................................ 70
9. REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 72
10. ANEXOS ........................................................................................................................... 90
Anexo 1 - Carta de aprovação pelo Comitê de Ética da UFES - Vitória - ES .....................90
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................................91
Anexo 3 - Ficha Epidemiológica..........................................................................................92
1. INTRODUÇÃO
 13

1. INTRODUÇÃO

As infecções respiratórias agudas (IRA) representam um dos principais problemas de saúde

entre as crianças menores de cinco anos em todo mundo, apresentando maior impacto nos
países em desenvolvimento, onde são responsáveis por cerca de 30% dos óbitos nessa faixa
etária (Hinman, 1998). No Brasil, as IRA e as doenças diarréicas são as principais causas de
mortalidade em crianças com menos de cinco anos de idade (MS Brasil, 2006).

As infecções que acometem o trato respiratório podem ser divididas em dois grupos: as do
trato respiratório superior (ITRS), tais como: faringite, otite média e rinite; e aquelas do trato
respiratório inferior (ITRI), tais como: crupe, traqueíte, bronquite, bronquiolite e pneumonia.
Trata-se de uma classificação meramente didática, estabelecida segundo critério anatômico,
ou seja, acima e abaixo da epiglote, já que mais de uma região pode ser acometida
simultaneamente (Hemming, 1994). Um mesmo quadro clínico pode ser causado por
diferentes agentes infecciosos e um mesmo agente é capaz de causar uma ampla gama de
síndromes (OPAS/OMS, 1985).

Dentre os diversos agentes etiológicos descritos, os vírus são reconhecidos como

predominantes nas IRA. Os vírus mais comuns nas ITRS são os rinovírus e coronavírus; e nas
ITRI são os vírus influenza (Flu), parainfluenza (PIV), vírus respiratório sincicial (VRS),
adenovírus (AdV) (Hortal et al., 1990) e metapneumovírus humano (hMPV) (van den
Hoogen, 2001). No entanto, outros vírus podem causar infecções respiratórias do trato
superior ou inferior em crianças e dentre eles podemos mencionar: vírus Herpes simplex,
vírus Epstein-Barr, vírus do sarampo, vírus da caxumba, citomegalovírus (OPAS/OMS,
1985). A infecção viral pode causar uma doença leve ou grave ou podendo ainda favorecer
uma posterior infecção bacteriana (Hortal et al., 1990).

Dentre as IRA, a bronquiolite viral aguda (BVA) é a síndrome mais comum do trato
respiratório inferior em crianças menores de um ano, determinando um expressivo número de
hospitalizações. Apesar de ser uma doença que raramente leva à morte, determina importante
morbidade, em particular nos casos mais graves. Estima-se que a cada 1000 crianças, 25
necessitarão de hospitalização por bronquiolite; destas, 1 a 2% apresentarão infecção grave
necessitando de suporte respiratório (Greensill et al., 2003).
 14

A BVA apresenta-se geralmente na forma de surtos anuais. O agente etiológico mais

comumente associado a essa doença é o VRS, responsável por 60-80% dos casos (Cintra et
al., 2001; Straliotto et al., 2002; Smyth & Openshaw, 2006). Outros vírus também estão
relacionados como o PIV, o vírus influenza e o AdV. Porém, em 15-35% dos casos de
bronquiolite e de pneumonia em pacientes pediátricos o agente etiológico não é detectado
(Hamelin et al., 2004). Estudos mais recentes têm associado outros vírus a essa doença, tais
como os rinovírus, enterovírus, coronavírus, bocavírus e o hMPV (Andreolleti et al, 2000; van
den Hoogen et al., 2001; Papadopoulos et al., 2002; Jartti et al., 2004; Ebihara et al., 2005a;
Ma et al., 2006).

Desde a sua descoberta em 2001, o hMPV vem sendo reconhecido cada vez mais como um
importante agente nas IRAs em adultos e crianças em todo mundo (Jartti et al., 2002; Peret et
al., 2002; Cuevas et al., 2003; Peiris et al., 2003; Esper et al., 2004; Hamelin et al., 2004;
Mullins et al., 2004; Williams et al., 2004; Williams, 2005a). Tendo em vista que as
manifestações clínicas em lactentes são muito semelhantes às causadas pelo VRS (Williams,
2005b; Wolf et al., 2006), fica evidente a importância de estudos clínico-laboratoriais no
sentido de ampliar o conhecimento do hMPV como agente da BVA.
 15

2. REVISÃO DA LITERATURA

___________________________________________________________________
 16

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. HISTÓRICO

O hMPV foi descrito pela primeira vez por van den Hoogen et al. em 2001 na Holanda. Nesta
ocasião, o vírus foi isolado a partir de cultura de células de 28 amostras de aspirado de
nasofaringe coletadas em um período de 20 anos, de crianças que apresentavam sinais e
sintomas semelhantes aos causados pelo VRS, porém negativas para este vírus. A idade das
crianças era inferior a cinco anos, sendo 13 delas com menos de um ano, com manifestações
variando de doença branda do trato respiratório superior às graves bronquiolite e pneumonia.

De acordo com estudos morfológicos da partícula viral por microscopia eletrônica e

características bioquímicas e moleculares o novo vírus foi classificado na família
Paramyxoviridae, subfamília Pneumovirinae e gênero Metapneumovirus. Como o único
membro do gênero Metapneumovirus era, até então, o metapneumovírus aviário (APV),
agente etiológico de uma infecção do trato respiratório superior de aves, decidiu-se por
nomeá-lo metapneumovírus humano.

Em função de sua semelhança genética com APV, uma das primeiras questões levantadas a
respeito do novo vírus foi se este era um vírus aviário que havia infectado humanos ou se era
propriamente um vírus humano. Para responder esta questão, os autores holandeses (van den
Hoogen et al., 2001) inocularam diferentes espécies de aves e primatas. Como resultado,
observaram a infecção respiratória somente em primatas, demonstrando que provavelmente se
tratava de um vírus humano.

Um estudo sorológico, mostrou que, praticamente todas as crianças holandesas foram

expostas ao hMPV até os cinco anos de idade e que este vírus circulava em humanos há pelo
menos 50 anos, devido à 100% de soroprevalência em amostras coletadas em 1958 de 72
indivíduos entre oito e 99 anos de idade (van den Hoogen et al., 2001).

Após esse primeiro relato, o hMPV vem sendo descrito em diversas partes do mundo e em
pacientes de todas as faixas etárias, mas principalmente associado a casos de pneumonia e
bronquiolite em crianças nos primeiros anos de vida, sendo considerado como segundo agente
em importância nestes casos, logo após o VRS (Peret et al., 2002; Stockton et al., 2002;
 17

Cuevas et al., 2003; Peiris et al., 2003; Ebihara et al., 2004b; Esper et al., 2004; Galiano et al.,
2004; Hamelin et al., 2004; Mullins et al., 2004; Williams et al., 2004; Mirazo et al., 2005).

2.2. DESCRIÇÃO DO VÍRUS

2.2.1. Classificação

Diversas características levaram à classificação anteriormente descrita do hMPV, como:

aspecto morfológico ao microscópio eletrônico (ME), propriedades bioquímicas do envelope,
ausência de atividade hemaglutinante, características sorológicas, organização do genoma e
análises filogenéticas (van den Hoogen et al., 2001; van den Hoogen et al., 2002; Peret et al.,
2002). Na figura 1 podemos visualizar um esquema de classificação taxonômica da família
Paramyxoviridae com exemplos das principais espécies que causam doenças em humanos.

Figura 1: Esquema de classificação taxonômica de patógenos humanos da família Paramyxoviridae (adaptado

de McIntosh & McAdam., 2004).
 18

2.2.2. Morfologia

A morfologia do vírion do hMPV (Figura 2) é aquela definida em geral para os

paramixovírus: partículas pleomórficas com tamanho de 150 a 600nm, nucleocapsídeo
helicoidal e envelope que apresenta espículas de 13-17 nm (van den Hoogen et al., 2001;
Peret et al., 2002).

Figura 2. Micrografia eletrônica de partículas pleomórficas do hMPV. As imagens no canto superior esquerdo e
inferior direito mostram o nucleocapsídeo e partícula em forma de bastão, respectivamente. Barra= 100nm.
(retirado de Hamelin et al., 2004).

2.2.3. Genoma e Proteínas

Seu genoma é constituído de uma única molécula de RNA de fita simples (RNAfs),
polaridade negativa, com tamanho de aproximadamente 13 Kb. Análises de seqüências de
nucleotídeos permitiram a identificação de oito genes: N, P, M, F, M2, SH, G e L, que por
analogia com o VRS, são transcritos em RNAs mensageiros distintos e subseqüentemente
traduzidos nas nove proteínas seguintes: i) do nucleocapsídeo (N), que encerra o RNA
genômico; ii) fosfoproteína (P); iii) RNA polimerase (L), que juntamente com as proteínas N
e P formam o complexo ribonucleoproteico; iv) de fusão (F), v) proteína hidrofóbica pequena
(SH - small hydrophobic) e vi) de adsorção (G), que são as glicoproteínas de superfície
transmembranas; vii) de matriz (M); viii) M2-1 (fator de elongação e transcrição) e, ix) M2-2
(fator de regulação da síntese de RNA) codificadas por duas ORFs (open reading frames) a
partir do mRNA de M2 (Buchholz et al., 2005). Entre estas proteínas do hMPV, somente F, G
e SH foram identificadas e caracterizadas por meios bioquímicos diretos (Biacchesi et al.,
2004). Para as demais proteínas não existe nenhuma informação disponível obtida
 19

diretamente a partir dessas proteínas, a não ser por deduções baseadas em seqüências de
aminoácidos relatadas de outros pneumovírus. A organização das proteínas estruturais no
vírion pode ser observada na representação esquemática do hMPV (Figura 3).

A diferença básica entre os gêneros Pneumovirus e Metapneumovirus da subfamília

Pneumovirinae reside primariamente na ausência dos genes das proteínas não-estruturais NS1
e NS2 nos metapneumovírus e na ordenação dos genes em seus genomas: 3’-NS1-NS2-N-P-
M-SH-G-F-M2-L-5’ e 3’-N-P-M-F-M2-SH-G-L-5’ para o VRS e para o hMPV,
respectivamente (Figura 4) (van den Hoogen et al., 2001; Peret et al., 2002).

Figura 3. Modelo representativo do vírion do hMPV (adaptado de Hall, 2001)

1185 885 765 1620 727 552 711 6018

3’- N P M F M2 SH G L - 5’

13,3 Kb

Figura 4. Esquema representativo da organização do genoma do hMPV. Caixas representam os genes e seus
tamanhos em bases (adaptado de Hamelin et al., 2004).
 20

A proteína G (Figura 3), principal glicoproteína do envelope nos membros da subfamília

Pneumovirinae, está envolvida na adsorção do vírus à célula, possuindo função de anti-
receptor viral. O receptor celular para a proteína G não é conhecido, mas, provavelmente,
pode ser encontrado em abundância na superfície da célula alvo, uma vez que parece não
ocorrer saturação dos sítios das ligações da proteína G à membrana celular (Walsh et al.,1984;
Downing et al., 1992). Ela é análoga à hemaglutinina de outros vírus da família
Paramyxoviridae, mas sem possuir ação hemaglutinante (Collins et al., 2001). No hMPV, a
proteína G, é formada por 217 a 236 aminoácidos. A seqüência de aminoácidos sugere que
seja, como a proteína G do VRS, uma proteína de membrana tipo II, isto é, possui sítio de
ancoragem à membrana próximo à porção amino-terminal e a porção carboxi-terminal,
orientada externamente (Biacchesi et al., 2004). O tamanho e as altas concentrações de serina
e treonina sugerem que esta seja altamente glicosilada, aproximadamente na mesma extensão
da proteína G do VRS, cerca de 60% da glicoproteína (Biacchesi et al., 2004, Galiano, 2006).
Experimentos com hMPV mutantes sem a proteína G demonstram que o vírus é capaz de se
replicar mesmo na ausência dessa proteína, sugerindo que outras proteínas de membrana
possam estar envolvidas no processo de adsorção do vírus à célula (Biacchesi, 2004).

A proteína F do hMPV (Figura 3) é sintetizada como um precursor F0 que é clivado

intracelularmente por uma protease semelhante à furina em dois sítios próximos originando as
subunidades F1 e F2, que se mantém unidas por ligação dissulfídica, expondo um peptídeo de
fusão na porção amino terminal de F1 que medeia a penetração do vírus na célula e a
formação de sincícios (Schickli et al., 2005). Assim como a proteína F do VRS, que é um dos
dois mais importantes antígenos de neutralização e proteção do VRS, a proteína F do hMPV
também parece ser um importante imunógeno na infecção viral (Biacchesi et al., 2004).

Existe uma terceira glicoproteína associada ao envelope viral do hMPV (Figura 3), a proteína
SH, que só é encontrada nos membros da subfamília Pneumovirinae, nos vírus símio 5 (SV5)
e nos vírus da caxumba (Collins & Mottet, 1993). No hMPV esta proteína é
significativamente mais longa do que no VRS (179 versus 64 aminoácidos), porém apresenta
características similares, incluindo alta percentagem de resíduos de treonina e de serina e a
existência de múltiplas formas da proteína (Biacchesi et al., 2004). A função da proteína SH
nos membros da subfamília Pneumovirinae permanece desconhecida. A deleção da proteína
SH em um hMPV recombinante não apresentou qualquer efeito em sua replicação in vitro ou
in vivo, indicando que esta proteína não desempenha papel indispensável na adsorção ou na
 21

penetração do vírus na célula. A proteína SH do VRS apresenta características de uma

viroporim, que modifica a permebilidade da membrana. Por analogia pode-se considerar que a
proteína SH de hMPV seja também uma candidata a viroporim, porém sua capacidade de
permeabilização necessita comprovação (Biacchesi et al., 2004).

A proteína M é expressa na superfície interna das células infectadas no final do ciclo de

replicação. Vários trabalhos têm sugerido que a proteína M exerce um papel chave na
montagem e brotamento da partícula viral. Parece possuir como funções: tornar o
nucleocapsídeo inativo antes do empacotamento e mediar a associação do nucleocapsídeo
com o envelope em desenvolvimento (Collins et al., 2001). Vírus que apresentam mutação no
gene M são deficientes na produção da progênie viral. No entanto, o mecanismo pelo qual a
proteína M conduz o brotamento na membrana plasmática não é conhecido (Takimoto &
Portner, 2004).

O gene M2 com suas duas ORFs está presente em todos os membros conhecidos da
subfamília Pneumovirinae, sendo exclusivo desta. A função da proteína M2-1 no hMPV ainda
não é conhecida, mas parece ser diferente daquela observada para o VRS, de fator de
elongação da transcrição. Assim como a proteína M2-2 do VRS, a deleção desta do hMPV
resulta em aumento da transcrição viral (Buchholz et al., 2005).

No cerne da partícula viral (Figura 3), o RNA genômico se encontra fortemente complexado à
nucleoproteína (N), proteína abundante, com função estrutural na formação do
nucleocapsídeo helicoidal. O nucleocapsídeo está associado a um complexo de polimerase
composto pelas proteínas P (phospho) e L (large) que formam o ribonucleocapsídeo
biologicamente ativo (Takimoto & Portner, 2004). As proteínas P e L, provavelmente
desempenham um papel na transcrição e na replicação do RNA. Acredita-se que a proteína L,
por ser a maior e por sua localização no nucleocapsídeo, seja a RNA-polimerase dependente
de RNA viral (Collins et al., 2001).

2.2.4. Replicação Viral

Assim como ocorre com os outros membros da família Paramyxoviridae, todas as etapas do
ciclo replicativo do hMPV se passam no citoplasma sem envolvimento do núcleo celular. A
infecção viral é iniciada pela adsorção do vírus aos receptores celulares, via glicoproteína G.
A proteína F induz então a fusão pH-independente do envelope viral à membrana plasmática
 22

da célula hospedeira e o nucleocapsídeo viral se dissocia da proteína M, por um mecanismo

ainda desconhecido, e é lançado no citoplasma celular. O complexo da polimerase viral (P-L)
transcreve cada gene em um RNA mensageiro distinto. Depois da tradução dos transcritos
primários e acúmulo de proteínas virais, começa a síntese de anti-genomas. Os produtos dessa
síntese são utilizados pelo mesmo complexo de polimerase para produzir cópias
complementares de RNA genômico (Collins et al., 2001).

O nucleocapsídeo viral é montado em dois passos: primeiro, a proteína N recém sintetizada é

associada ao RNA genômico nascente para formar a estrutura do nucleocapsídeo helicoidal;
segundo, o complexo polimerase é associado ao nucleocapsídeo. A região amino-terminal da
proteína N, bem conservada, contêm o domínio de ligação ao RNA e os domínios de ligação
entre as proteínas N, que formam a estrutura helicoidal. A região hipervariável carboxi-
terminal parece ser a região exposta na superfície do nucleocapsídeo e contém os domínios de
ligação com as proteínas P e L. A região carboxi-terminal da proteína N é também
responsável por uma interação específica com a proteína M, necessária para a incorporação do
capsídeo ao vírion (Takimoto & Portner, 2004).

As glicoproteínas virais são sintetizadas no retículo endoplasmático, sofrem maturação pós-

traducional no Complexo de Golgi e são transportadas à superfície da célula infectada pela via
secretora. Todos os outros componentes da partícula viral, como o nucleocapsídeo associado
ao complexo P-L e a proteína M são dirigidas à membrana plasmática, onde os vírions são
montados durante o processo de brotamento. As interações proteína-proteína envolvidas no
processo de montagem são específicas e as proteínas da membrana celular são excluídas dos
vírions. A proteína M parece atuar na concentração das proteínas F, G e SH bem como do
ribonucleocapsídeo no sítio de montagem viral (Collins et al., 2001).

2.2.5. Variabilidade Genômica e Antigênica

Vários estudos de análise de seqüências nucleotídicas, sejam para um ou mais genes ou parte
deles (van den Hoogen et al., 2001; Peret et al., 2002; Bastien et al., 2004; Ishiguro et al.,
2004), seja para o genoma completo (Biacchesi et al., 2003), relatam a existência de dois
grupos gênicos (A e B), cada um dividido em dois subgrupos (1 e 2). A identidade da
seqüência de nucleotídeos e aminoácidos entre os grupos é de 80 e 90% respectivamente
(Peret et al., 2002; Biacchesi et al., 2003).
 23

No que diz respeito às proteínas individuais, as mais conservadas entre os dois subgrupos são
N, M, F, M2-1 e L (94% de identidade entre os subgrupos), seguidas de P e M2-2 (85 a 89%),
e as mais divergentes são SH (59%) e a proteína G (37%). A elevada taxa de substituição de
aminoácidos para proteína G sugere que uma pressão imune seletiva possa exercer papel
importante na evolução desse gene. Ao contrário da proteína G, a proteína de fusão F é
altamente conservada, compartilhando homologia também com a proteína F de outros
paramixovírus, demonstrando que esta proteína apresenta restrições estruturais e funcionais
para mutação (van den Hoogen et al., 2004a).

A variabilidade antigênica do hMPV ainda não foi completamente definida. Inicialmente, van
den Hoogen (2004a) descreveu que os dois grupos gênicos do hMPV correspondiam a dois
grupos antigênicos. Porém, outros estudos indicam que as cepas conhecidas do hMPV
formam um único sorotipo (MacPhail et al., 2004; Skiadopoulos et al. 2004), provavelmente
devido elevada taxa de conservação da proteína F entra as cepas do hMPV (Hoogen et al.,
2004a).

2.3. EPIDEMIOLOGIA

Desde sua descoberta, o hMPV tem sido encontrado em todas as partes do mundo, sendo
relatado nas Américas, Europa, Ásia, Austrália e África (Tabela 1). Estudos de
soroprevalência indicam que o hMPV é adquirido na primeira infância e por volta dos cinco a
dez anos de idade, praticamente todas as crianças já desenvolveram anticorpos para o hMPV
(van den Hoogen et al, 2001, Ebihara et al., 2003; Ebihara et al., 2004c; Arbiza et al., 2005).
Evidências sorológicas de infecção humana datando de 1958 na Holanda (van den Hoogen et
al, 2001) e isolamento viral de amostras obtidas há 10 a 20 anos na Europa e no Canadá (van
den Hoogen et al, 2001; Boivin et al., 2002) sugerem que o hMPV vem circulando entre
humanos há muito tempo, sendo apenas reconhecido recentemente devido ao
desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico.

Casos de infecções por hMPV em adultos como também de re-infecções sugerem que, apesar
da infecção ser universal na infância, novas infecções podem acontecer ao longo da vida,
possivelmente devido a uma possível resposta imune protetora incompleta do hospedeiro e/ou
 24

à aquisição de novos genótipos (Pelletier et al., 2002; Boivin et al., 2002; Ebihara et al.,
2004a; Hamelim et al., 2005b).

O hMPV é detectado principalmente em crianças menores de dois anos, em particular, nas

menores de 12 meses de idade. Alguns trabalhos apontam uma freqüência de infecção maior
entre os pacientes do sexo masculino (van den Hoogen et al, 2001; Mullins et al., 2004). O
hMPV é também detectado em crianças com mais de dois anos e em adultos, particularmente
em imunocomprometidos e em pacientes transplantados, ou ainda em pacientes que
apresentam doença crônica pulmonar pré-existente (Boivin et al., 2002; Pelletier et al., 2002;
Cane et al., 2003). No entanto, o papel do hMPV em infecções respiratórias em adultos ainda
é pouco estudado (O'Gorman et al., 2006; Falsey & Walsh, 2006).

O papel do hMPV como causa de IRA vem sendo avaliado em todo mundo, estando
associado a uma prevalência de 1,5 a 25% das ITRI de crianças; variando de acordo com a
idade da criança e a definição de caso no estudo (Tabela 1). No Brasil foi relatado em 24,3% e
12,4% de crianças menores de três anos com ITRI (Cuevas et al., 2003; Serafino et al., 2004 -
Tabela 1). Comunicações em encontros científicos nacionais relatam prevalência de hMPV de
4 a 17,8% (Tabela 2).

O hMPV tem sido detectado em amostras de crianças com IRA e associado, geralmente, ao
diagnóstico clínico de pneumonia, à exacerbação de asma e à BVA (van den Hoogen et al.,
2001, Boivin et al., 2003; van den Hoogen et al., 2003; Osterhaus & Fouchier, 2003).

A BVA tem como principal característica sua sazonalidade, ocorrendo geralmente na forma
de surtos anuais em intervalos regulares, que varia de acordo com o tipo de clima. Nos locais
de clima temperado, os surtos ocorrem no início do inverno, estendendo-se até a primavera
(Smyth & Openshaw, 2006). Nas regiões de clima tropical, a BVA não apresenta surtos bem
definidos, parecendo estar associada às estações chuvosas (Cherian et al., 1990; Nascimento
et al., 1991; Hierholzer et al., 1994; Straliotto et al., 2002; Moura et al., 2006). O hMPV, em
países de clima temperado, geralmente apresenta uma distribuição sazonal que se sobrepõe à
do VRS, com maior número de casos ocorrendo no período entre o inverno e o início da
primavera (Peret et al., 2002; van den Hoogen et al, 2004b). Já em regiões de clima
subtropical, como Hong Kong, o pico da epidemia foi observado ocorrer durante os meses de
primavera e início do verão (Peires et al., 2003). No Canadá foi relatado um pico de infecção
por hMPV por um período de 4 a 6 semanas no início da primavera, ligeiramente mais tarde
 25

que o surto de infecções por VRS (Boivin et al., 2003). No entanto, os estudos realizados até
agora que relatam a freqüência temporal de infecções por hMPV foram geralmente realizados
em períodos tipicamente relacionados com aquele esperado de maior circulação viral (Tabela
1). Dessa forma, são necessários mais estudos por vários anos consecutivos para se determinar
adequadamente a sazonalidade das infecções por hMPV.

É relatada a co-circulação de diferentes genótipos do hMPV dentro do mesmo período

epidemiológico e da mesma área geográfica (Boivin et al., 2004; Mackay et al., 2004; Peret et
al., 2004). Similar ao VRS, a predominância de uma cepa circulante pode estar relacionada à
variação na seqüência de aminoácidos das proteínas de superfície favorecendo um genótipo
em detrimento de outro pela pressão seletiva de anticorpos na população. Entretanto, o
mecanismo que afeta a imunidade e a replicação viral não é totalmente conhecido (Boivin et
al., 2004; Mackay et al., 2004; Peret et al., 2004).

A transmissão da infecção por hMPV na comunidade ainda precisa ser melhor determinada,
mas provavelmente segue um padrão semelhante ao descrito para o VRS onde a infecção
pode ser introduzida por um membro mais velho da família (Hall et al., 1976) através de
fômites (Hall, 1983) ou de superfícies contaminados através do contato com as mãos e
posteriormente com a mucosa oral ou ocular (Tripp, 2004).
Tabela 1: Resumo de prevalência do hMPV obtida a partir de artigos científicos

hMPV
Referência Origem Ano/Período do estudo Casos estudados n/N (%)
Nissen et al., 2002 Australia 2001 crianças com IRA* 3/200 (1,5)
Boivin et al., 2002 Canadá 2001 (inverno) todas as idades 20/862 (2,3)
Stockton et al., 2002 Reino Unido 2001 (inverno) todas idades com IRA* 9/405 (2,2)
Jartti et al., 2002 Finlândia 2000-2001 (Set-Jun) <16 anos com chiado 10/132 (9)
Freymouth et al., 2003 França 2001-2002 BVA* 19/337 (5,6)
Esper et al., 2003 EUA 2001-2002 (Nov-Mar) <5 anos* 19/296 (6,4)
Vicente et al., 2003 Espanha 2000-2002 (Dez-Fev) ≤3 anos com IRA* 6/147 (4,1)
Boivin et al., 2003 Canadá 2001-2002 (Dez-Mai) ≤3 anos com IRA hospitalizados 12/208 (5,8)
Peiris et al., 2003 Hong Kong 2001-2002 ≤18 anos com IRA hospitalizados 32/587 (5,5)
Falsey et al., 2003 EUA 1999-2001 (inverno) jovens e idosos com IRA 44/984 (4,5)
Maggi et al., 2003 Italia 2000-2002 (inverno) ≤2 anos com IRA hospitalizados 23/90 (25)
Viazov et al., 2003 Alemanha 2002 (jan-mai) ≤2 anos com IRA hospitalizados 11/63 (17,5)
Bastien et al., 2003 Canadá 2001-2002 (inverno) IRA hospitalizados* 66/445 (14,8)
van den Hoogen et al., 2003 Holanda 2000-2002 IRA hospitalizados 48/685 (7)
Cuevas et al., 2003 Brasil 2002 (mai-jun) <3 anos com IRA 27/111 (24,3)
Xepapadaki et al., 2004 Grécia 2002-2003 (nov-mai) BVA 9/56 (16)
Bouscambert-Duchamp et al., 2004 França 2001-2002 (set-jun) BVA 8/94 (8,5)
Mullins et al., 2004 EUA 2000-2001 (ago-set) <5 anos IRA hospitalizados 26/668 (3,9)
Smuts et al., 2004 África do Sul 2001-2003 <3 anos IRA 17/160 (10,6)
Williams et al., 2004 EUA 1976-2001 crianças com IRA* 49/408 (12)
Galiano et al., 2004 Argentina 1998-2002 <5 anos com IRA* 11/100 (11)
Ebihara et al., 2004 Japão 2000-2002 (jun-out) <13 anos com IRA 57/637 (8,9)
Dollner et al., 2004 Noruega 2002-2003 (nov-abr) IRA hospitalizados 50/236 (21)
Serafino et al., 2004 Brasil 2002 e 2003 (abr-mai) < 3 anos com IRA 27/217 (12,4%)
Noyola et al., 2005 México 2002-2004 <3 anos com IRA hospitalizados 34/558 (6)
Luchsinger et al., 2005 Chile 2003 crianças IRA* 10/182 (5,4)
Sarasini et al., 2006 Italia 2003-2004 (dez-mai) crianças com IRA 40/306 (13)
Garcia-Garcia et al., 2006 Espanha 2000-2003 (out-jun) <2 anos com IRA 69/749 (9,2)
Banerjee et al., 2006 India 2004-2005 (jun-mar) <5 anos com IRA 12/97(12,4)
Ordas et al., 2006 Espanha 2003-2004 <1 ano com IRA 18/211 (8,5)
Chung et al., 2006 Coréia 2003-2005 (nov-fev) <15 anos com IRA 28/231 (12,1)
* Apenas amostras previamente negativas para outros vírus foram testadas para hMPV
 27

Tabela 2: Resumo de prevalência do hMPV relatados em encontros científicos nacionais*

Referência Origem Casos estudados hMPV
n/N (%)
Marinheiro et al., 2004 Amazonas <5 anos com IRA 15/101 (15)
Thomazelli et al., 2004 São Paulo <5 anos com IRA 60/336 (17,8)
Carvalho et al., 2005 São Paulo <5 anos com IRA 27/179 (15)
Stephens et al., 2005 Rio de Janeiro <3 anos com IRA ? (5)
Simas et al., 2006 São Paulo Crianças internadas 8/200 (4)

*Encontro Nacional de Virologia

2.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Vários trabalhos associam o hMPV à IRA em todas as faixas etárias, com a doença mais
grave ocorrendo em lactentes, em idosos e em indivíduos imunocomprometidos (Boivin et al.,
2002; Pelletier et al., 2002; Cane et al., 2003; Falsey et al., 2003; Hamelin et al., 2005).

Vários estudos propõem que, depois do VRS, o hMPV seja a principal causa de BVA,
responsável por 5 a 10% das hospitalizações por IRA em lactentes e crianças pequenas
(Boivin et al., 2003; Esper et al., 2003; Freymouth et al., 2003; Hamelin et al., 2005; Garcia-
Garcia et al., 2006) e por 12 a 15% de consultas médicas por ITR superior e inferior de
crianças não hospitalizadas. Os sintomas clínicos nessa população incluem febre alta, tosse,
dificuldade respiratória; sintomas estes indistinguíveis daqueles apresentados por indivíduos
infectados por VRS (Stockton et al., 2002; Boivin et al., 2003; Vicent et al., 2003; Garcia-
Garcia et al., 2006).

A apresentação clínica mais comumente relacionada à infecção por hMPV é a BVA com ou
sem pneumonia (Boivin et al., 2003; Garcia-Garcia et al., 2006). Como conceito geral, a BVA
é uma IRA, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre
(bronquíolos), por meio de um processo inflamatório agudo. O diagnóstico da BVA é baseado
em critérios clínicos, não havendo uma definição uniforme em todos os países (Price, 1990).
O curso clínico da BVA se inicia com sinais e sintomas de um resfriado comum, com tosse,
febre baixa e profusa rinorréia, que duram de dois a quatro dias. A seguir, surgem dispnéia e
sibilos (Black-Payne, 1993). A maioria das crianças apresenta um quadro de bronquiolite
leve, que não exige internação e dura em torno de uma semana. Aproximadamente 1% das
 28

crianças com BVA apresenta um quadro mais grave que exige internação hospitalar (Kim et
al, 1973).

As hospitalizações por infecções graves causadas pelo hMPV tendem a ocorrer depois do
primeiro mês de vida, variando entre o 3º e o 6º mês, enquanto que as hospitalizações por
VRS acontecem geralmente antes do 2º mês de vida (Boivin et al., 2003; van den Hoogen et
al., 2003). A gravidade dos sintomas nas infecções por hMPV parece ser menor do que a
causada pelo VRS quando comparada a freqüência de pacientes com hipoxia ou pneumonia e
aqueles admitidos na unidade de tratamento intensivo (Boivin et al., 2003; van den Hoogen et
al., 2003; Viazov et al., 2003).

O hMPV foi também associado à otite média (Boivin et al., 2003; Schildgen & Simon, 2005)
e à exacerbação de asma (Peiris et al., 2003). Pesquisadores sugerem que hMPV possa
estimular episódios asmáticos em crianças com história clínica de asma. Exacerbação de asma
foi observada ocorrer em 14% dos casos após a infecção pelo hMPV (Williams et al., 2004).

Em crianças, alguns fatores clínicos pré-existentes como prematuridade, problemas

cardiopulmonares e imunossupressão podem levar à infecção mais grave por hMPV, podendo
conduzi-las à hospitalização em 25-33% dos casos, conforme relatado em estudo nos EUA
(Boivin et al., 2002; Esper et al., 2003). No entanto, os fatores de risco relacionados ao
aumento da gravidade da infecção por hMPV ainda não estão bem estudados.

Alguns estudos propõem que, em casos de co-infecção entre hMPV e VRS, o hMPV
influenciaria na maior gravidade da bronquiolite causada pelo VRS, devido ao aumento no
risco relativo para admissão na UTI para ventilação mecânica (Greensill et al., 2003; Konig et
al., 2004; Semple et al., 2005). No entanto, alguns outros relatos sugerem não haver qualquer
incremento na gravidade da doença em pacientes que apresentavam co-infecção hMPV e VRS
ou vírus influenza (Lazar et al., 2004; Williams et al., 2004; Bosis et al., 2005). O hMPV foi
também identificado em pacientes com SARS no Canadá e em Hong-Kong (Chan et al., 2003,
Chan et al., 2004 ), mas seu efeito sinérgico na patogenicidade desse novo coronavírus não foi
confirmado em modelos experimentais com macacos (Fouchier et al., 2004).
 29

2.5. RESPOSTA DO HOSPEDEIRO À INFECÇÃO E PATOGÊNESE

A resposta imune a qualquer infecção, é composta de uma resposta inata, seguida por ativação
da imunidade humoral e celular específicas. Os agentes da resposta imune fornecem ao
hospedeiro resistência à infecção, e sua deficiência ou ausência pode acarretar em um período
de recuperação maior, subseqüentes re-infecções ou a persistência da infecção (Tripp et al.,
2004).

A resposta imune inata corresponde à primeira linha de defesa contra a infecção, e tem efeito
sobre a magnitude e a qualidade da resposta imune adquirida. Estruturas conservadas em
patógenos ativam receptores padrão de reconhecimento, por exemplo, Toll-like receptors
(TLRs), associados a ativação de cascatas de sinais, ativação do fator de transcrição NF-κβ e
expressão de citocinas pró-inflamatórias e efetoras necessárias para dirigir a resposta imune
adquirida. Não se sabe se alguma proteína do hMPV interage com TLRs. Porém, na infecção
pelo VRS, a proteína F estimula a resposta imune inata através da ativação de CD14 e TLR4
(Kurt-Jones et al., 2000). Em modelo de infecção por VRS, camundongos com deficiência de
TLR4 apresentaram diminuição no recrutamento de células NK e CD14+ para o pulmão,
função deficiente das células NK, diminuição na expressão de IL-12 e da eliminação viral
(Haynes et al., 2001). A infecção de células do epitélio respiratório por VRS está associada ao
aumento da expressão de mRNA de TLR4 e de sua localização na membrana. Além disso,
crianças com bronquiolite por VRS apresentam um aumento significante na expressão de
TLR4 em monócitos de sangue periférico (Gagro et al., 2004). Esses resultados sugerem que
o TLR4 desempenhe um papel importante na resposta imune à infecção por VRS associada à
patogênese da doença. Dessa forma, sendo a proteína F muito conservada entre os membros
da subfamília Pneumovirinae (Bastien et al., 2003), acredita-se que na infecção por hMPV ela
possa desempenhar função semelhante na ativação da resposta imune inata.

A patogênese associada à infecção viral das vias aéreas inferiores não é completamente
conhecida, porém é amplamente correlacionada à resposta inflamatória local. Níveis elevados
de citocinas e quimiocinas inflamatórias são encontrados em secreções respiratórias de
crianças com doença grave associada à infecção do TRI pelo VRS, sugerindo que a resposta
do hospedeiro desempenhe importante papel na patogênese da bronquiolite (Tripp et al.,
2004). No entanto, o papel da resposta inflamatória na patogênese da infecção por hMPV em
humanos requer maiores esclarecimentos, visto que resultados de diferentes estudos são
contraditórios. Jartti et al. (2002) descreveram a presença de quimiocinas a casos de infecção
 30

por hMPV, como a interleucina (IL)-8, um fator quimiotático principalmente de neutrófilos, e

RANTES (regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted), um fator
quimiotático de eosinófilos. Enquanto que, Laham et al. (2004) descreveram que, embora
hMPV e VRS estejam associados a manifestações clínicas muito similares, o hMPV é um
fraco indutor de citocinas inflamatórias quando comparado ao VRS, sugerindo que os
sintomas similares entre o hMPV e VRS possam ser provocados por diferentes mecanismos
ou por um mecanismo comum independente da resposta inflamatória inata.

Estudos em modelos animais têm revelado que o hMPV provoca uma importante reação
inflamatória no TRI. Mudanças histopatológicas são observadas principalmente no momento
de máxima replicação viral nesses modelos. Após a replicação viral no epitélio respiratório,
ocorre degeneração celular e necrose. Segue-se uma resposta inflamatória peribronquiolar,
principalmente mononuclear, e inflamação intersticial caracterizada por aumento da espessura
das paredes alveolares (edema). Nesses modelos observou-se aumento em muitas citocinas e
quimiocinas como IL-2, IL-8, IL-4, INFγ, proteína inflamatória de macrófago 1α e proteína
quimioatrativa de monócitos nos pulmões ou no lavado bronco-alveolar (LBA) (Kuiken et al.,
2004; Alvarez & Tripp, 2005; Hamelin et al., 2005a; Wyde et al., 2005).

Em humanos, achados citológicos e histológicos no LBA e em biópsias pulmonares

concordam com os resultados obtidos em modelos animais de infecção por hMPV. Estes
achados sugerem que a patogênese da doença inicia-se com a infecção direta de células
epiteliais das vias aéreas resultando em degeneração, necrose, resposta neutrofilica e aumento
da produção de muco. O material necrótico liberado no lúmem e o aumento da secreção de
muco levam a uma obstrução parcial ou total do bronquíolo, que junto com a deterioração do
epitélio mucociliado estão relacionados com as características clínicas da BVA (Laham et al.,
2004; Vargas et al., 2004).

Pouco se conhece a respeito da resposta imune adquirida contra a infecção por hMPV. Porém,
sabe-se que os anticorpos desempenham um papel predominante na proteção contra doenças
causadas por vírus respiratórios (Crowe & Williams, 2003). Estudos preliminares em
humanos indicam que anticorpos séricos e secretórios são produzidos em resposta a infecção
por hMPV. No entanto, o papel destes na proteção a longo prazo contra reinfecções é
desconhecido (Mahalingam et al., 2006). A ocorrência de reinfecções por hMPV ao longo da
vida sugere que a proteção não seja duradoura (Boivin et al., 2002; Pelletier et al., 2002;
Ebihara et al., 2004c). Embora os antígenos de neutralização e proteção do hMPV ainda não
 31

estejam determinados, é possível que o alto grau de divergência da proteína G entre e dentro
dos sub-grupos do hMPV contribuam para uma limitada resposta imune por anticorpo no que
diz respeito a neutralização e proteção cruzadas, como já observado para o VRS. Entretanto,
sabe-se que as reinfecções por VRS costumam ser menos graves que a infecção primária,
possivelmente pela maior rapidez na estruturação da resposta humoral (Hall et al., 1991).

Embora não tenha sido relatada a persistência do hMPV em humanos, estudos realizados em
modelos de camundongos Balb/c tem demonstrado a persistência de replicação do hMPV nos
pulmões, com recuperação da partícula viral até 60 dias pós-infecção e detecção de RNA
genômico viral nos pulmões por mais de 180 dias pós-infecção por RT-PCR, mesmo na
presença de anticorpos neutralizantes IgG específicos (Alvarez et al., 2004). Tal persistência
poderia ser explicada por uma resposta tipo Th-2 exacerbada na fase inicial da infecção, com
eliminação viral deficiente na infecção primária (Alvarez & Tripp, 2005).

A resposta imune celular para infecção por hMPV não foi ainda definida, no entanto estudos
de depleção de células T e NK em modelo de infecção de camundongos Balb/c resultaram em
aumento do título viral recuperado nos pulmões dos camundongos infectados (Alvarez et al.,
2004). Estes achados sugerem que as células citotóxicas possam estar envolvidas e que ambas
as respostas inata e adaptativa podem ser importantes no controle da replicação e na
persistência do hMPV (Alvarez et al., 2004).

2.6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

2.6.1. Isolamento viral

O isolamento em cultura de célula é reconhecido como “padrão ouro” para diagnóstico dos
diversos vírus respiratórios devido à sensibilidade além de permitir a detecção de possíveis
sorotipos desconhecidos ou de variantes genotípicas do vírus (Siqueira et al., 1986; John et
al., 1990). No entanto, o hMPV apresenta crescimento fastidioso em cultura de células, o que
pode ter sido uma razão para sua identificação somente em 2001 (van den Hoogen et al.,
2001).
 32

O hMPV foi inicialmente isolado em cultura de células terciárias de rim de macaco (tMK) e
LLC-MK2 (rim de macaco rhesus), sendo necessária a adição de tripsina para seu isolamento.
Apresenta pobre ou nenhuma replicação em outras linhagens de células, como MDCK (rim
canino Madin Darby), Vero (rim de macaco verde africano), carcinoma de laringe humano
(HEp-2), fibroblastos de embrião de galinha (CEF), fibroblasto de prepúcio humano,
rabdomiossarcoma humano, rim humano transformado (293), adenocarcinoma pulmonar
humano (A-549), e adenocarcinoma de cólon humano (HT-29). O efeito citopático varia da
formação de sincício, ao arredondamento focal e destruição celular, observados em torno de
10 a 14 dias após a inoculação. A confirmação do isolamento depende do uso de anticorpos
específicos que detectarão antígenos virais através de uma reação imunocitoquímica ou, pela
transcrição reversa seguida da reação em cadeia pela polimerase (RT-PCR) para detecção do
genoma viral.

2.6.2. Detecção de antígenos virais

Existem poucos trabalhos que relatam diagnótico de hMPV pela pesquisa de antígenos virais.
Ebihara et al.(2005) demonstraram que a detecção de antígenos do hMPV diretamente a partir
de secreção nasofaringe de pacientes com IRA por reação de imunofluorescência é um
método menos sensível que a RT-PCR, conforme esperado dado a estudos comparativos de
ambas as técnicas (Vabret et al., 2000; Kuypers et al., 2006). No entanto, Ingran et al (2006),
utilizando anticorpos policlonais de coelho, demonstraram que a reação de
imunofluorescência para detecção de antígenos do hMPV diretamente do material clínico dos
pacientes é um método tão sensível quanto a técnica de RT-PCR utilizando iniciadores para
os genes N e F.

2.6.3. Sorologia

Os testes sorológicos para detecção de anticorpos contra o hMPV são constituídos por ensaios
de imunofluorescência indireta, reação imuno-enzimática (ELISA) e Western blot, utilizando-
se células infectadas por hMPV ou proteínas virais recombinantes (Hamelin & Boivin 2005;
Ma et al., 2005; Mirazo et al., 2005; Ishiguro et al., 2006). Estes testes permitem apenas
diagnóstico retrospectivo, já que a infecção por hMPV é praticamente universal na infância e
a soro-conversão deve ser demonstrada para confirmação de infecção recente (van den
Hoogen et al., 2001; Wolf et al., 2003; Mirazo et al., 2005).
 33

2.6.4. Métodos moleculares

A RT-PCR tornou-se o método de escolha para diagnóstico de infecções agudas por hMPV,
devido à indisponibilidade de testes rápidos e sensíveis de detecção de antígenos e pelo
crescimento lento e restrito do vírus em cultura de células. A sensibilidade de detecção da RT-
PCR varia com a escolha dos iniciadores (Côté et al., 2003), a técnica utilizada e o grupo do
vírus a ser detectado. Devido a significante variabilidade genética entre os grupos, a detecção
de hMPV pode ser subestimada quando não se utiliza os iniciadores adequados. Boivin et al.
(2004) relatou que as cepas do grupo B do hMPV eram menos eficientemente detectadas por
RT-PCR quando do não uso de iniciadores sensíveis a todos os subgrupos. A maioria dos
protocolos de RT-PCR descritos até agora empregam a amplificação dos genes L, N ou F,
utilizando seqüências de iniciadores derivados da cepa protótipo 001 da Holanda (GeneBank
número de acesso AF371337). O gene N parece ser um alvo particularmente atraente, pois é
sensível à detecção dos quatro subgrupos (Maertzdorf et al., 2004).

A RT-PCR em tempo real é um método rápido e sensível para detecção de hMPV. Com uma
escolha cuidadosa dos iniciadores, o limite de detecção do RT-PCR em tempo real dos quatro
sub-tipos do hMPV podem ser da ordem de 0,01 TCID50 por reação (Maertzdorf et al., 2004).
 34

3. OBJETIVOS

________________________________________________________________
 35

3. OBJETIVOS

3.1. GERAL

Detectar infecção pelo hMPV em crianças menores de um ano com diagnóstico clínico de
BVA, atendidas no Pronto Socorro (PS) do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória
(HINSG), em Vitória – ES, nos meses de março a setembro de 2004 e de 2005.

3.2. ESPECÍFICOS

3.2.1. Descrever prevalência de infecção dos diversos vírus respiratórios associados à BVA;

3.2.2. Evidenciar coinfecção entre os diferentes agentes infecciosos.

 36

4. MATERIAL E MÉTODOS

___________________________________________________________________
 37

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1. DESCRIÇÃO DO ESTUDO

Tipo de Estudo e Composição da Amostra

Este estudo caracteriza-se como descritivo, observacional, de corte transversal e demanda

hospitalar. Os pacientes que compõem a amostra foram triados no PS do HINSG. O HINSG é
um hospital de referência da rede estadual do Serviço Único de Saúde (SUS), localizado na
cidade de Vitória-ES, que alberga uma residência médica em Pediatria, atendendo aos
municípios da Região Metropolitana de Vitória, assim como a outros municípios do Estado do
Espírito Santo, do Sul da Bahia e do Sudeste de Minas Gerais.

A coleta de dados ocorreu nos períodos entre março e setembro de 2004 e de 2005. Estes
meses correspondem à época de maior freqüência de IRAs no local do estudo, conforme
relatos anteriores (Checon et al., 2002). Foram colhidas 215 amostras de pacientes que
preencheram os seguintes critérios de inclusão: i) menores de um ano de idade; ii) quadro
clínico compatível com BVA; iii) consentimento por escrito do responsável pela criança. O
diagnóstico clínico foi feito pelo pediatra responsável pelo atendimento da criança no PS.
Todas as informações foram codificadas e armazenadas anonimamente em um banco de
dados criado para este fim, utilizando o programa estatístico SPSS – data entry (Statistical
Pacckage for the Social Sciences) versão 10.0.

4.2. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal do Espírito Santo, em 27 de julho de 2005 (Anexo 1), cumprindo as
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho
Nacional de Saúde.
 38

4.3. COLETA DOS DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Antes do início da coleta do material, o responsável pela criança era informado dos objetivos
do estudo e dos procedimentos necessários para a realização do exame. Após consentimento e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), o responsável pela
criança respondia a um questionário estruturado, seguindo-se o roteiro de uma ficha
epidemiológica padronizada (Anexo 3).

4.4. COLETA DOS ESPÉCIMES

A coleta de secreção de nasofaringe (SNF), espécime clínico escolhido, foi realizada mediante
aspiração com sonda uretral número 6 acoplada a um equipo de infusão de soro, conectado a
um aspirador manual ou de parede. A sonda foi introduzida, alternadamente, nas duas narinas
do paciente até a altura da nasofaringe, com movimentação constante e manuseio cuidadoso
para evitar sangramentos. Em seguida, o equipo conectado à sonda uretral foi acondicionado
em embalagem plástica, identificado e armazenado em caixa térmica contendo gelo reciclável.
Desta forma, as amostras foram transportadas até o LABVIR (Laboratório de Virologia) no
NDI, onde foram mantidas refrigeradas de 4 a 8ºC até seu processamento. O período entre a
coleta e o processamento da amostra não excedeu oito horas.

4.5. PROCESSAMENTO DO MATERIAL

No LABVIR, o material clínico foi dividido em alíquotas destinadas à Reação de

Imunofluorescência Indireta (RIFI) e técnicas de biologia molecular.

A alíquota, destinada à análise molecular, foi acondicionada em 1 mL de meio de cultura

MEM (minimal essential medium). Enquanto a alíquota destinada à realização da RIFI, foi
obtida por lavagem da sonda com PBS (Phosphate Buffer Saline) em tubo de poliestireno de
fundo cônico de 15 mL. A suspensão obtida foi homogeneizada com auxílio de uma pipeta
Pasteur para liberação das células de descamação do muco. Posteriormente, o material foi
centrifugado a 600 x g por 10 min a temperatura ambiente (TA). O sobrenadante foi
desprezado e o sedimento celular utilizado na preparação das lâminas. As lâminas utilizadas
 39

continham dez círculos delimitados, nos quais foram depositados sedimentos contendo as
células de descamação (20 μL/círculo). Após secagem espontânea, as lâminas foram fixadas
em acetona PA a 4ºC por 10 min e estocadas a -70ºC, até o momento da realização da RIFI.

4.6. REAÇÃO DE IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI)

Para a RIFI foi utilizado o Kit Respiratory panel 1 Viral Screening & Identification KitTM
(Chemicon Internectional, INC. Temecula, CA), de acordo com Procedimento Operacional
Padrão (POP) utilizado pelo Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo (LVRS) do
IOC-FIOCRUZ, para detecção dos seguintes vírus respiratórios: AdV, Flu A e B, PIV tipos 1,
2 e 3 e VRS.

Depois de retirada do freezer a -70ºC, a lâmina contendo a suspensão celular fixada foi
deixada à TA até secagem. Após seca, foi adicionada uma gota (25 μL) dos diferentes
anticorpos monoclonais para AdV, Flu A, Flu B, PIV 1, PIV 2, PIV 3 e VRS nos distintos
círculos da lâmina. Foi utilizado em cada lâmina o controle negativo do Kit (normal mouse
antibody) e uma solução contendo uma mistura dos sete anticorpos monoclonais (Screening).
Em seguida, a lâmina foi incubada em câmara úmida a 37ºC por 30 min. Após três lavagens
por imersão da lâmina em PBS com duração de 5 min cada e remoção do excesso de PBS, foi
adicionada uma gota do conjugado (25 μL de soro antimouse IgG) marcado com isotiocianato
de fluoresceína, sobre cada círculo da lâmina. A lâmina foi novamente incubada em câmara
úmida a 37°C por 30 min. Após lavagens sucessivas, conforme anteriormente descrito, foi
adicionada uma gota (25 μL) do fluido de montagem e, finalmente, a lâmina coberta com
lamínula foi examinada ao microscópio de fluorescência de epi-iluminação (Olympus Optical
CO., Tókio, Japão) com objetiva de 40x e ocular de 10x. A reação foi considerada positiva
quando apresentou três ou mais células intactas por campo, mostrando os seguintes padrões
específicos de fluorescência: i) para o vírus influenza, presente somente no núcleo, no
citoplasma ou em ambos; ii) para o vírus parainfluenza, citoplasmática com aspecto de
grânulos finos; iii) para o VRS, exclusivamente citoplasmática; iv) para o adenovírus,
variável, geralmente consistindo em uma fluorescência nuclear e citoplasmática. A amostra
foi considerada negativa para RIFI quando da ausência de fluorescência específica e o
predomínio de uma coloração avermelhada nas células devido à presença do corante azul de
Evans no conjugado.
 40

4.7. DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Diagnóstico molecular foi realizado para detecção de genoma de hMPV e de VRS através da
técnica de RT-snPCR (RT-PCR seguida por semi-nested PCR).

4.7.1. Extração do Ácido Ribonucléico (RNA) para detecção de hMPV e RSV

A extração do RNA total das amostras foi realizada pelo método de TRIzolTM (Life
Technologies), de acordo com as instruções do fabricante. Um volume de 250 μL de cada
amostra diluída em MEM foi homogeneizado com 1 mL de TRIzolTM , sendo a mistura
mantida à TA por 5 min. Em seguida, foram adicionados 200 μL de clorofórmio às amostras,
homogeneizadas e mantidas em repouso à TA por 3 min e então centrifugadas a 12.000 x g
durante 15 min a 4ºC. O sobrenadante foi transferido para tubos novos e o RNA precipitado
em 500 μL de isopropanol à TA durante 10 min e centrifugadas a 12.000 x g por 10 min a
4ºC. O sobrenadante foi descartado e o precipitado, contendo RNA total, lavado em etanol
75% por centrifugação a 12000 x g por 2 min a 4ºC e ressuspenso em 20 μL de água Milli-Q®
(Millipore) tratada com dietilpirocarbonato (DEPC), contendo 10 U de inibidor de RNAse
(RNaseOUTTM, Invitrogen).

4.7.2. RT-PCR e semi-nested PCR para hMPV

Ácido nucléico do hMPV foi evidenciado através da técnica de RT-snPCR, a partir de

protocolo gentilmente cedido pelo Dr. Juan Arbiza (Sección Virologia Facultad de Ciências
Universidad de la República - Uruguay) e modificado no LABVIR, conforme descrito no
item a seguir.

4.7.2.1. Transcrição Reversa (RT)

Cinco microlitros da suspensão de RNA extraído foram utilizados como molde para a
produção de fita complementar de DNA (cDNA) em um volume total de reação de 40 μL,
contendo: tampão de reação (20 mM de tris-HCl pH 8,4, 50 mM de KCl) (Invitrogen), 7,5
mM de MgCl2 (Invitrogen), 250 μM de cada dNTP (Invitrogen), 25 ng do iniciador
randômico pDN6TM (Random hexamer primersTM Amersham Bioscience) e 25 U da enzima
SuperscriptTM II (Invitrogen). A mistura foi incubada por 60 min a 42°C seguido de 10 min a
 41

95°C. O cDNA obtido foi conservado à temperatura de -20°C até sua utilização na reação de
PCR.

4.7.2.2. Reação em Cadeia pela Polimerase e semi-nested PCR (snPCR)

Para a detecção do hMPV foi realizada uma snPCR utilizando os iniciadores descritos por
Côté et al. (2003) para gene N: N1 e N3, utilizados na primeira PCR e; N2 e N3, na snPCR.
As seqüências e as posições relativas destes iniciadores podem ser observadas na
representação esquemática do gene N do hMPV (Figura 5).

Na primeira PCR, para cada reação, uma alíquota de 5,0 μL do cDNA foi adicionada a uma
mistura contendo: tampão de reação (20 mM de tris-HCl pH 8,4, 50 mM de KCl)
(Invitrogen), 1,5 mM de MgCl2 (Invitrogen), 200 μM de cada dNTP (Invitrogen), 10 pmoles
do iniciador direto N1 e do iniciador reverso N3 e 1,0 unidade de Taq PlatinumTM DNA
polimerase (Invitrogen) em 50 μL de volume final de reação. A mistura foi submetida à
temperatura de 94°C por três minutos e 35 ciclos de desnaturação de um minuto a 94°C,
hibridização de 30 seg a 50°C e extensão a 72°C por 30 seg, seguido por uma extensão final
de dez min a 72°C em termociclador Perkin Elmer Gene AmpTM PCR System 2400.

Na snPCR, uma alíquota de 5,0 μL do produto de reação da primeira PCR foi adicionada a
uma mistura contendo tampão de reação (20 mM de tris-HCl, pH 8,4; 50 mM de KCl)
(Invitrogen), 1,5 mM de MgCl2 (Invitrogen), 200 μM de cada dNTP (Invitrogen), 10 pmoles
do iniciador direto N2 e do iniciador reverso N3 e 1,0 unidade de Taq PlatinumTM DNA
polimerase (Invitrogen) em 50 μL de volume final de reação. A mistura foi submetida ao
mesmo programa de amplificação da primeira PCR, descrito anteriormente.
 42

5’-GAGTCTCAGTACACAATAA-3’
N2 - posição 97

5’-ATGGGACAAGTGAAAATGTC-3’ 5’-GCATTTCCGAGAACAACAC-3’
N1 - posição 25 N3 - posição 1025

Figura 5: Representação esquemática dos iniciadores N1, N2 e N3 com suas localizações relativas, utilizados na
amplificação de fragmento específico do gene N do hMPV.

4.7.3. RT-PCR e semi-nested PCR para VRS

A técnica de RT-snPCR utilizada para detecção de VRS foi realizada conforme descrito por
Galiano et al. (2005), com modificações estabelecidas no LABVIR (NDI) como descrito a
seguir.

4.7.3.1. Transcrição Reversa (RT)

Na RT para o VRS foi utilizado o iniciador reverso LG3, um iniciador poli-T que se liga à
cauda poli-A do mRNA da proteína G, permitindo a hibridização até o último nucleotídeo da
seqüência do gene dessa proteína.

O cDNA foi obtido a partir de 5 μL da suspensão de RNA obtida na extração, em uma mistura
de reação contendo 10 pmoles do iniciador LG3, 500 μM de cada dNTP (Invitrogen), 50 U da
enzima SuperscriptTM II (Invitrogen), tampão de reação (250 mM de Tris-HCl pH 8,3, 375
mM de KCl, 15 mM de MgCl2) (Invitrogen) e 50mM de DTT (dithiotreitol) (Invitrogen), em
volume final de reação de 20 μL. A mistura foi incubada por 60 minutos a 42ºC seguido de 15
minutos a 70ºC. O cDNA obtido foi então conservado a temperatura de -20°C até sua
utilização na PCR.
 43

4.7.3.2. Reação em Cadeia pela Polimerase (PCR) e semi-nested PCR

Na primeira PCR, para o VRS, foram utilizados os iniciadores reverso LG3 e direto LG5 que
amplificam o gene completo da proteína G, tanto do grupo A quanto do B. Na semi-nested
PCR os iniciadores diretos GA480 e GB496 foram utilizados, junto com o iniciador reverso
LG3, em reações separadas, para amplificação de regiões específicas do gene G do VRS do
grupo A e B, respectivamente. As seqüências e as posições relativas destes iniciadores podem
ser observadas na representação esquemática do gene G do VRS (Figura 6).

5’- ACAAACCACCAAACAAACCC-3’ 5’- GATGATTACCATTTTGAAGTGTTCA -3’

GA 480 GB 496

5’- GGATCCCGGGGCAAATGCAAACATGTCC -3’ 5’-GGCCCGGGAAGCTTTTTTTTTTTTTTT-3’

LG5 LG3

Figura 6: Representação esquemática dos iniciadores LG3, LG5, GA-480 e GB-496 com suas localizações
relativas, utilizados na amplificação de fragmento específico do gene G do VRS A e B.

Na primeira PCR, para cada reação, uma alíquota de 2,0 μL de cDNA foi adicionada a uma
mistura contendo tampão de reação (20 mM de tris-HCl pH 8,4, 50 mM de KCl) (Invitrogen),
1,2 mM de MgCl2 (Invitrogen), 200 μM de cada dNTP (Invitrogen), 10 pmoles de cada
iniciador direto (LG5) e reverso (LG3), e 1,0 unidade de Taq PlatinumTM DNA polimerase
(Invitrogen) em 50 μL de volume final de reação. A mistura foi submetida à temperatura de
95°C por cinco minutos e 35 ciclos de desnaturação de um min e 30 seg a 94°C, hibridização
de um min e 30 seg a 71°C e extensão a 72°C por um min e 30 seg, seguido por uma extensão
final de dez min a 72°C em termociclador Perkin Elmer Gene AmpTM PCR System 2400.

Na snPCR, para cada reação uma alíquota de 2,0 μL do produto de reação da primeira PCR
foi adicionado a uma mistura contendo tampão de reação (20 mM de tris-HCl pH 8,4, 50 mM
 44

de KCl) (Invitrogen), 1,2 mM de MgCl2 (Invitrogen), 200 μM de cada dNTP, 10 pmoles de

cada iniciador direto (GA-480 ou GB-496) e do reverso (LG3), e 1,0 unidade de Taq
PlatinumTM DNA polimerase (Invitrogen) em 50 μL de volume final de reação. A mistura de
reação foi submetida ao mesmo programa de amplificação da primeira PCR, exceto pela
temperatura de hibridização que foi de 62ºC.

4.7.4. Eletroforese em gel de agarose

Para a observação e análise dos resultados, 10 μL do produto amplificado na semi-nested PCR

foi eluido em 2 μL do tampão de arrasto (azul de bromofenol 2,5% em glicerol 50%) e
aplicado em gel de agarose a 1,5% em tampão de corrida TBE (89 mM de Tris-Borato, 2 mM
de EDTA), submetido a uma diferença de potencial de 100 V por uma hora. Posteriormente, o
gel foi imerso em solução de brometo de etídio 0,5 μg/mL sob suave agitação durante dez
minutos. Em seguida, o gel foi lavado em água destilada por 15 min e visualizado em
transiluminador de luz ultravioleta acoplado ao sistema Eagle EyeTM II de captura e
documentação de imagem. Paralelo às amostras, foi aplicado no gel de agarose um padrão de
peso molecular (Marcador 100 pb, Invitrogen) para identificação do tamanho do produto. A
amostra foi considerada positiva para hMPV caso apresentasse banda na posição
correspondente a 928 pb obtido na reação de semi-nested PCR; enquanto que para o VRS a
bandas esperadas eram de 450 pb (iniciador GA480) para o tipo A e 434 pb (iniciador
GB496) para o tipo B.

4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Todos os dados foram inseridos no programa estatístico SPSS 10.0. Foi realizada análise
estatística descritiva com as variáveis quantitativas sendo representadas por média, desvio
padrão, mediana e as variáveis qualitativas representadas pela freqüência absoluta e
frequência relativa (%). Foi também realizado teste do qui-quadrado para comparação entre
variáveis dicotômicas.
 45

5. RESULTADOS

__________________________________________________________
 46

5. RESULTADOS

5.1. DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS DA AMOSTRA ESTUDADA

As crianças atendidas no PS do HINSG, que fizeram parte deste estudo, procediam

predominantemente (96,7%) dos cinco municípios que formam a Região Metropolitana de
Vitória (Vitória, Vila Velha, Serra, Cariacica e Viana). Os demais casos (3,3%) foram
provenientes de municípios adjacentes (Figura 7).

= 69

= 52

= 38

= 13

= 36

Outros*= 6

Figura 7: Mapa da região metropolitana da Grande Vitória demonstrando a localização dos municípios que a
compõem: Vitória, Vila Velha, Serra, Cariacica e Viana com o respectivo número de amostras colhidas
 47

Foram estudadas 215 crianças com quadro clínico compatível com BVA, sendo 116 (54%) e
99 (46%) do sexo masculino e feminino, respectivamente. A média de idade foi de 2,2 meses
e mediana de dois meses; 50% das crianças tinham entre um e três meses de idade (Gráfico
1).

Gráfico 1: Distribuição dos casos de BVA por idade

12
Idade em meses

10

-2
N= 215

O tempo em anos de escolaridade materna e paterna teve média de 7,6 anos. Com relação a
hábitos específicos dos familiares, 25% e 18% das mães relataram ter ingerido bebida
alcoólica ou fumado durante algum período da gravidez, respectivamente. Em 45% dos lares,
as crianças conviviam com fumantes.

A média de número de habitantes por domicílio foi de cinco pessoas, sendo que em 75% dos
casos três ou mais pessoas dormiam no mesmo quarto da criança. Em 76,4% dos casos foi
relatado contato de familiar com sintomas de IRA. A procura de atendimento médico ocorreu
em média de cinco dias após o início dos sintomas.
 48

Gráfico 2: Distribuição dos casos de BVA por nº de habitantes no domicilio e pessoas no mesmo dormitório da
criança

14

12

10

8
Nº pessoas

0
N= 215 215

Domicílio Dormitório

5.2. VÍRUS RESPIRATÓRIOS NA AMOSTRA ESTUDADA

Das 215 amostras incluídas no estudo, em 167, 210 e 198 delas obteve-se resultado por RIFI,
RT-snPCR para hMPV e para VRS, respectivamente (Figura 8). Em 197 casos, tanto hMPV
quanto VRS foram pesquisados por RT-snPCR e em 153 casos, tanto RIFI para os vírus
descritos anteriormente quanto RT-snPCR para hMPV e VRS foram realizados (Diagrama 1).
 49

215 amostras
ANF de < de 1 ano
com BVA

RIFI para FLU A e B; RT-snPCR para hMPV RT-snPCR para VRS

VRS;PIV 1, 2 e 3; AdV (210 amostras) (198 amostras)
(167 amostras)

Figura 8: Fluxograma do processamento das amostras clínicas

RIFI RT-PCR
4 1 VRS
0
153
9 44

RT-snPCR
hMPV
4 0

Diagrama 1: Distribuição do número de amostras testadas por cada técnica

 50

5.2.1. RIFI

Das 167 amostras testadas por RIFI (Figura 8), 115 (69,4%) foram positivas para os seguintes
vírus respiratórios pesquisados: 107 VRS (64%), quatro PIV tipo 3 (2,4%), três PIV tipo 1
(1,8%) e dois Ad (1,2%) (Gráfico 3). Nenhuma amostra foi positiva para PIV2 e Flu A ou B
(Gráfico 3).

Gráfico 3: Vírus detectados por RIFI

120 107 (64%)

100
Número absoluto

80

60

40

20 2 (1,2%) 3 (1,8%) 4 (2,4%)

0
VRS AdV Flu A Flu B PIV 1 PIV 2 PIV 3
Vírus pesquisados

5.2.2. RT-PCR

Das 210 amostras em que ácido nucléico do hMPV foi pesquisado (Figura 8), 29 (13,8%)
foram positivas, onde se observou a presença de amplicons de 928pb na snPCR (figura 9).

1000 pb
928 pb

500 pb

Figura 9. Eletroforese em gel de agarose, corado com EtBr, do produto da amplificação de 928 pb do hMPV,
obtido por semi-nested-PCR, utilizando iniciadores N-2 e N-3. Col 1: marcador de peso molecular (100 pb);
Cols 2, 5-7: amostras negativas; Col 3 e 4: amostras positivas; Col 8: controle positivo; Col 9 controle negativo.
 51

Das 198 amostras em que a pesquisa de ácido nucléico do VRS foi realizada, 133 (67%)
foram positivas, onde se observou a presença de amplicons de 450 pb (iniciador GA480) ou
434 pb (iniciador GB496) pela semi-nested PCR (figura 10).

Das 154 amostras testadas pela RIFI e RT-snPCR concomitantemente para pesquisa de VRS
(Diagrama 1), 13 amostras não tiveram resultados coincidentes: nove foram positivas somente
para o ácido nucléico viral e quatro foram positivas somente pela RIFI.

921 pb*
600 pb
450 pb

600 pb
434 pb

Figura 10. Eletroforese em gel de agarose, corado com EtBr, dos produtos de amplificação de 450 pb (A) e 434
pb (B) do VRS, obtidos por seminested-PCR, utilizando os pares de iniciadores LG3 e GA480 (A) e LG3 e
GB496 (B). (A) Col 1: marcador de peso molecular (100 pb), Cols 2-5, 7 e 8: amostras negativas; Col 6 amostra
positiva; Col 9: controle positivo; Col 10 controle negativo. (B) Col 1: marcador de peso molecular (100 pb);
Cols 2-4 e 7: amostras negativas; Col 5 e 6 amostras positivas; Col 8: controle positivo; Col 9 controle negativo.
* A banda de 921pb corresponde ao fragmento amplificado na 1ª PCR.
 52

Considerando-se o total de amostras em que RT-snPCR foi realizada para ambos os vírus (n =
197) (Diagrama 1), o VRS e o hMPV estavam presentes em 67% e em 14,2% das amostras,
respectivamente (Gráfico 4), sendo que o hMPV foi positivo em 17% (11/65) dos casos em
que VRS foi negativo (Gráfico 5).

Gráfico 4: Vírus detectados por RT-snPCR (n=197)

132 (67%)

140
120
Número absoluto

100
80
28 (14,2%)
60
40
20
0
VRS hMPV
Vírus pesquisados

Gráfico 5: hMPV em casos de BVA negativos para VRS (n=64)

hMPV
17%
83%
 53

5.3. CO-INFECÇÃO ENTRE HMPV E VRS

Co-infecção entre VRS e hMPV foi observada em 8,6% (17/197) das amostras em que ambos
foram pesquisados por RT-snPCR, o que corresponde a 60,7% (17/28) e 12,8% (17/132) das
amostras positivas para hMPV e para VRS, respectivamente (Diagrama 2, Gráfico 6).
Considerando-se as amostras em que foram realizadas tanto RIFI quanto RT-snPCR (n=153)
foi observada co-infecção entre VRS e hMPV em 8% (12/153) dessas amostras (Gráfico 7).

hMPV VRS
11 17 115

54

Diagrama 2: Distribuição de casos positivos (n=143) e coinfecção hMPV e VRS (n=17) em casos de BVA
(n=197).

Gráfico 6: Prevalência e co-infecção de RSV e hMPV em casos de BVA (n=197)

hMPV RSV+hMPV
5,6% 8,6%

Neg
27,4%
RSV
58,4%

Gráfico 7: Distribuição de hMPV, PIV1, PIV2, PIV3, Flu A, Flu B, AdV e VRS nos casos testados por RIFI e
RT-snPCR (n=153)

PIV 1
hMPV PIV 3 2% AdV
VRS+hMPV 5% 2%
1%
8%

Neg VRS
22% 60%
 54

5.4. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POSITIVOS CONFORME IDADE DOS

PACIENTES

Das crianças acometidas pelos hMPV e/ou VRS, 66% e 73%, respectivamente, pertenciam à
faixa etária entre o primeiro e o terceiro mês (Gráfico 8). Crianças na faixa etária de quatro a
12 meses ocorreram em 31 e 16% dos casos positivos para hMPV e VRS, respectivamente.
Nos recém-natos ocorreram em três e 12% dos casos de hMPV e VRS, respectivamente. A
média e a mediana de idade para os casos positivos para hMPV foi de 2,8 meses (DP: 1,83 m)
e de dois meses, respectivamente; enquanto que para o VRS foi de dois meses (DP: 1,87 m)
tanto para média quanto para mediana (Tabela 3).

Gráfico 8: Distribuição de BVA e casos positivos para hMPV e/ou VRS por idade

80 72
66 65
70
60
50
% 40 hMPV
30 28 VRS
15 BVA
20 12 14 12
10 3 3 4 5
0
<1m 1-3 m 4-6 m 7-12 m
idade

5.5. DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL DOS VÍRUS ENCONTRADOS

O Gráfico 9 demonstra a distribuição dos casos positivos para hMPV e/ou VRS em relação ao
mês de coleta das amostras do ano de estudo. Com relação à distribuição anual, 44,8% (13/29)
e 55,2% (16/29) de hMPV ocorreram nas amostras obtidas em 2004 e 2005, respectivamente;
enquanto que para VRS obtivemos 49,6% (66/133) em 2004 e 50,4% (67/133) em 2005.
 55

Gráfico 9: Distribuição das amostras positivas por RT-snPCR por mês de estudo
40
35
Amostras positivas

30
25
20 hMPV
15 VRS

10
5
0 jun-04

jul-04

jun-05

jul-05
mar-04

abr-04

mai-04

ago-04

set-04

mar-05

abr-05

mai-05

ago-05

set-05
Mês de estudo

5.6. DISTRIBUIÇÃO DOS VÍRUS CONFORME DADOS CLIMÁTICOS

Correlação entre a detecção de hMPV e VRS com temperatura média e queda pluviométrica
pode ser observada no Gráfico 10. Não foi observada variação de temperatura nos períodos de
coleta das amostras de BVA e dos casos positivos para ambos os vírus pesquisados. Picos de
ocorrência para o VRS foram coincidentes com períodos de elevados índices pluviométricos,
fato não nitidamente observado para os casos positivos para hMPV.

Gráfico 10: Distribuição das amostras positivas por snRT-PCR por dados climáticos

Dias de chuva Temperatura média VRS hMPV

30 40

35
25
30
20
número de dias de chuva

25

15 20
temperatura (o.C)

15
10
10
05
5

00 0
m 4

m 5
ab 4

ab 5
ag 4

ag 5
04

05

5
4

04

05
r-0

r-0
-0

-0
t- 0

t- 0
l-0

l-0
-0

-0
o-

o-
n-

n-
ar

ar
ai

ai
ju

ju
se

se

meses do ano
ju

ju
m

m
 56

5.7. ASPECTOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

Os aspectos sócios-demográficos foram descritos no conjunto das 197 amostras (Diagrama 1)

em que foram realizadas as técnicas de RT-snPCR para hMPV e VRS, dado à freqüência
encontrada para ambos os vírus nos casos estudados.

Foi verificado que, das crianças com pelo menos um dos vírus detectados (hMPV e/ou VRS):
i) 62,2% (89/143) co-habitavam com cinco ou mais pessoas na mesma casa; ii) 44,8%
(64/143) conviviam com fumantes na mesma casa; iii) 76,2% (109/143) tiveram contato com
familiar com sintomas de IRA (Tabela 3).

Tabela 3: Características epidemiológicas das amostras positivas por RT-snPCR

Vírus detectado Total de BVA
hMPV VRS (n=215)
28/197 132/197
Sexo (M:F) 1:0,8 1:0,9 1:0,8
Idade média (± DP) 2,8 (±1,83) 2,0 (±1,82) 2,23 (±2,20)
Fumo passivo 13 (46,4%) 59 (44,7%) 98/215 (45,6%)
Habitantes ≥ 5 14 (50%) 82 (62%) 177/215 (82,3%)
Familiar com IRA 14 (50%) 103 (78%) 165/215 (76,7%)
M - masculino, F – feminino; DP – Desvio Padrão
 57

6. DISCUSSÃO

__________________________________________________________
 58

6. DISCUSSÃO

6.1. ASPECTOS GERAIS DO ESTUDO

A BVA é a doença obstrutiva do TRI mais comum no primeiro ano de vida, acometendo cerca
de 20% das crianças até dois anos de idade (Sung et al., 1992). Apesar de baixa mortalidade, a
morbidade desta doença é significativa, sendo responsável pela hospitalização de dois a três
de cada 100 lactentes (Sung et al., 1992; Diez et al., 2006; Smyth & Openshaw, 2006). O
HINSG (hospital de referência pediátrica no Estado do Espírito Santo) relatou 878 pronto-
atendimentos e 74 internações por BVA no ano de 2005 (“HINSG”-
http://www.hinsg.org.br/?page=dadoshospitalares). O tempo médio de internação por BVA
foi mostrado ser de cinco a seis dias (Perlstein et al., 1999; Diez et al., 2006; Pelletier et al.,
2006). Embora sua importância como causa de hospitalização seja reconhecida em todo o
mundo, no Brasil, inexistem trabalhos sobre os custos relativos a internações por BVA. No
entanto, estudos realizados nos EUA apontam um gasto anual de mais 500 milhões de dólares
referentes a custos hospitalares por BVA (Pelletier et al., 2006).

No Brasil, o diagnóstico de BVA é realizado comumente empregando-se apenas critérios

clínicos de anamnese e exame físico, análise de leucograma e imagens de radiografias de
tórax. A pesquisa sobre a etiologia viral da BVA, nos países em desenvolvimento, como no
Brasil, é escassa. Embora o VRS seja o mais prevalente nestes casos, identificado em
aproximadamente 70% dos pacientes, outros vírus também estão associados a essa doença,
como o hMPV, que desde sua descoberta em 2001 vem sendo associado a uma proporção
significativa de infecções do TRI em todo o mundo (Jartti et al., 2002; Peret et al., 2002;
Cuevas et al., 2003; Peiris et al., 2003; Esper et al., 2004; Hamelin et al., 2004; Mullins et al.,
2004; Williams et al., 2004). Pouco se sabe a respeito da epidemiologia do hMPV no Brasil.
Apenas dois trabalhos foram publicados descrevendo a epidemiologia e as características
clínicas de IRAs de crianças menores de cinco anos, atribuídas ao hMPV e ao VRS, ambos
realizados em Aracajú-SE (Cuevas et al. 2003; Serafino et al., 2004). As demais informações
sobre prevalência de hMPV são provenientes de comunicações em encontros científicos,
como no Encontro Nacional de Virologia (Tabela 2).
 59

Logo, fica evidente que este é um assunto ainda emergente e que há necessidade da realização
de mais estudos sobre o comportamento deste vírus no Brasil, principalmente considerando-se
nossa grande diversidade climática. Dado à ausência de conhecimento sobre a prevalência
deste vírus no estado do Espírito Santo, o presente estudo objetivou detectar e verificar a
participação do hMPV em pacientes menores de um ano, com quadro clínico correspondente
a BVA, atendidos no PS do HINSG.

6.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A coleta adequada de material clínico, rico em células, é essencial no diagnóstico dos vírus
respiratórios através da pesquisa de antígenos ou por isolamento virais. Neste estudo, foi
utilizado aspirado de secreção de nasofaringe, método que permite a obtenção de maior
quantidade de células de descamação do epitélio da nasofaringe, além de ser um material
clínico que contempla a pesquisa de ácidos nucléicos virais (Taubenberger & Layne 2001).

Para o diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios, diversos procedimentos podem ser

realizados, como isolamento viral, detecção de antígenos e de ácidos nucléicos virais. O
isolamento viral em cultura de células é considerado “padrão ouro”, mas a reação de RIFI foi
demonstrada possuir sensibilidade semelhante ao isolamento para alguns vírus respiratórios
(OMS, 1981; Siqueira et al., 1986; John et al., 1990). Em nosso trabalho todas as amostras
coletadas foram submetidas à técnica de RIFI utilizando o Respiratory panel 1 Viral
Screening & Identification KitTM (Chemicon Internectional, INC. Temecula, CA) que
identifica antígenos virais de: AdV, Flu A e B, PIV tipos 1, 2 e 3 e VRS. No entanto, das 215
amostras testadas por RIFI, em 49 destas a conclusão do resultado não foi possível devido à
escassez de células fixadas às lâminas.

Embora o isolamento viral em cultura de células seja o método considerado “padrão ouro”
para diagnóstico viral, no caso de vírus muito lábeis e de difícil cultivo como o hMPV, a RT-
PCR tornou-se o método de escolha para identificação viral em diversas pesquisas (Cuevas et
al., 2003; Falsey et al., 2003; Peiris et al., 2003; Maertzdorf et al., 2004). Neste estudo, foi
então utilizada a RT-snPCR para detecção do hMPV e do VRS.

Na RT-snPCR para detecção do hMPV foram utilizados iniciadores específicos para o gene
N, descritos por Côté et al. (2003) como sendo os mais sensíveis para detecção simultânea de
 60

cepas dos grupos A e B do hMPV. O protocolo utilizado para a amplificação foi padronizado
no LABVIR-NDI a partir de modificações no protocolo inicial, gentilmente cedido pelo Dr.
Juan Arbiza (Sección Virologia Facultad de Ciências Universidad de la República -
Uruguay), conforme anteriormente descrito. Essas modificações consistiram do uso de
iniciador randômico pDN6TM (Random hexamer primersTM Amersham Bioscience) em lugar
do iniciador N1 na transcrição reversa e na realização de uma semi-nested PCR ao invés de
uma PCR simples, utilizando os iniciadores N1 e N3 na 1ª PCR e N2 e N3 na 2ª reação, o que
permitiu aumentar a sensibilidade e praticidade das reações.

Em seis das 215 amostras incluídas neste estudo, RT-snPCR para detecção de hMPV e VRS
não foi realizada devido à indisponibilidade de material clínico. Na RT-PCR para detecção do
VRS, em 12 amostras o resultado não foi concluído devido à amplificação de segmentos de
DNA inespecíficos. Dado à escassez de material clínico nestes casos, modificações que
permitiriam reduzir a inespecificade das reações, como diluição do produto de reação de PCR,
uso de glicerol, gelatina, DMSO ou Triton X-100, não puderam ser incrementados (Cheng &
Mitchelson, 1994; Kovárová & Dráber, 2000).

6.3. PREVALÊNCIA VIRAL

No presente estudo, verificou-se que o hMPV é um importante agente na BVA após o VRS,
sendo identificado em 13,8% das amostras de crianças menores de um ano com diagnóstico
clínico de BVA. Poucos trabalhos relatam a prevalência de hMPV exclusivamente em casos
de diagnóstico clínico compatível com BVA (Tabela 1). Nestes, a detecção de hMPV foi
relatada ser de 5,6 a 16% dos casos (Freymouth et al., 2003; Xepapadaki et al., 2003;
Bouscambert-Duchamp et al., 2004), semelhante à encontrada no presente estudo. A maioria
dos estudos de prevalência do hMPV foram realizados em amostras clínicas de crianças com
IRA incluindo suas diversas síndromes clínicas. Williams et al. (2004), em um estudo
realizado nos EUA, detectaram o hMPV em 12% das amostras coletadas por um período de
25 anos (1976 a 2001) de crianças com IRA, sendo que 59% destes casos eram de BVA. Em
Hong Kong, hMPV foi detectado em 5,5% das amostras coletadas de crianças menores de seis
anos com IRA, sendo a infecção por hMPV associada à BVA em 10% dos casos (Peiris et al.,
2003). Boivin et al. (2003) detectaram o hMPV em 6% de crianças internadas por IRA em um
hospital canadense, sendo que 68% destes casos eram de BVA. Um estudo realizado na
 61

Argentina, detectou o hMPV em 11% das amostras com ITRI, sendo que 86% dos casos eram
de BVA (Galiano et al., 2004). Cuevas et al. (2004) detectaram o hMPV em 24% dos casos de
crianças com ITRI atendidas em clínicas e hospitais de Aracaju-SE, sendo que a maioria dos
casos correspondia a BVA. Essa variabilidade de prevalência pode ser explicada pelas
diferentes metodologias adotadas nos trabalhos, principalmente em relação à faixa etária
estudada, síndromes clínicas diversas num mesmo estudo, época do ano, duração do estudo,
setor de procedência do paciente e metodologia diagnóstica empregada (Tabela 1). Além
disso, em alguns trabalhos foram analisadas somente amostras previamente negativas para
outros vírus, comprometendo assim a prevalência real desse agente, além de não detectar
possíveis co-infecções (Tabela 1).

Relatos de diversos trabalhos sobre prevalência de hMPV e de outros vírus respiratórios,

revelaram uma taxa de co-infecção variando de 0,5 a 10% no total de amostras (Boivin et al.,
2002; Jartti et al., 2002; Cuevas et al. 2003; Esper et al., 2003; Maggi et al., 2003; Viazov et
al., 2003; Vicente et al., 2003; Xepapadaki et al., 2003). Nossos resultados indicaram uma
taxa de coinfecção importante, de 8,6% considerando o total de amostras testadas para VRS e
hMPV simultaneamente; o que representa 60,7% das amostras positivas para hMPV.
Resultados semelhantes foram encontrados por Marinheiro et al. (2004) e Carvalho et al.
(2005) que detectaram co-infecção em 60% (9/15) e 66,6% (18/27) dos casos de hMPV
positivos, respectivamente.

O papel do hMPV como patógeno em casos de co-infecção ainda não está adequadamente
estabelecido. Alguns trabalhos sugerem aumento na gravidade da BVA (Greensill et al., 2003;
Konig et al., 2004; Semple et al., 2005), enquanto outros, não relatam diferenças em relação a
infecções por um único agente (Xepapadaki et al., 2003; Lazar et al., 2004; Williams et al.,
2004). Em nosso trabalho tal relação não foi estudada, já que os parâmetros para avaliação de
gravidade da BVA como tempo de internação, cianose, concentração de gases no sangue, pH
sanguíneo, necessidade de oxigênio e de internação em UTI, não foram consultados para este
estudo.

Quando todos os vírus (PI 1-3, Flu, RSV, AdV e hMPV) foram pesquisados por RIFI e/ou
RT-snPCR numa mesma amostra, a prevalência total encontrada foi de 78,4% (120/153);
enquanto que, 76,4% (151/197) de positividade foi observada, quando somente o VRS e o
hMPV foram pesquisados por RT-snPCR. Esta diferença de somente 2% indica a importância
do VRS e do hMPV nos casos de BVA. Na realidade, dentre os casos em que todos agentes
 62

infecciosos foram pesquisados, 21,6% se mantêm de etiologia ainda ignorada, indicando a

necessidade de estabelecimento de diagnóstico de outros vírus. Nestes casos, a etiologia da
BVA pode ser devida a outros agentes virais, como rinovírus, bocavírus ou enterovírus
(Andreolleti et al, 2000; Papadopoulos et al., 2002; Jartti et al., 2004; Ebihara et al., 2005; Ma
et al., 2006).

Conforme já amplamente difundido na literatura (Cintra et al., 2001; Straliotto et al., 2002;
Henrickson et al., 2004), o VRS mostrou-se também neste estudo o principal agente
identificado em crianças com quadro clínico compatível com BVA, sendo detectado em
70,6% dos pacientes por RIFI e/ou RT-PCR. Em alguns casos (n=13), o resultado obtido com
ambas as técnicas não foi concordante. Presença de ácido nucléico na ausência de proteínas
virais pela RIFI, pode se dever a escassez de células nas lâminas observadas; enquanto que a
não detecção de ácido nucléico viral em casos positivos para antígeno, apesar de repetidas
extrações, sugere que possa ter ocorrido degradação de ácido nucléico viral. Deve ainda ser
levada em consideração neste caso, a possibilidade de inibidores de reação estarem presentes
na amostra clínica. Para excluir esta possibilidade seria necessário o uso de controle interno
de reação nestes casos.

Os outros vírus relacionados à BVA, pesquisados neste estudo, como AdV, vírus influenza e
PIV, foram identificados em baixa percentagem ou mesmo, não foram detectados, o que está
de acordo com alguns autores de estudos similares (Hemming et al., 1994; Miyao et al.,1999;
Pitrez et al., 2005). Embora o vírus influenza não tenha sido identificado nas amostras que
compõem este estudo, em alguns trabalhos foi relatado neste tipo de amostra, em dois a 6%
dos casos (Garcia-Garcia et al., 2001; Reina, et al., 2001; Garcia-Garcia et al., 2004; Calvo et
al., 2005). O AdV é relatado como um importante agente nas ITRI, principalmente em se
tratando de crianças internadas (Nascimento et al., 1991; Larrañaga et al., 2000; Straliotto et
al., 2002; Frabasile et al., 2005; Garcia-Garcia et al., 2006). No entanto, o presente estudo,
que incluiu somente pacientes atendidos no setor de PS, identificou o AdV em apenas 1,2%
das amostras, resultado semelhante ao publicado por Miyao et al. (1999) e Chung et al (2006).
A baixa prevalência do AdV encontrada em nosso estudo pode ser justificada ainda pela
menor sensibilidade da RIFI em relação a técnicas como isolamento viral e PCR, descrita por
alguns autores (Takimoto et al., 1990; Kuypers et al., 2006). Conforme relatado em outros
estudos (Miyao et al., 1999; Straliotto et al., 2002; Pitrez et al., 2005; Chung et al., 2006;
 63

Garcia-Garcia et al., 2006), o PIV também foi pouco freqüente nas amostras que compõem
este estudo.

Estes resultados indicam que o hMPV, isolado ou associado ao VRS, é um agente importante
na BVA, sendo mais frequentemente encontrado que os PIV, AdV e vírus influenza, seguindo
o VRS em prevalência.

6.4. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Sabe-se que existe uma variação ao longo do ano no número de pronto-atendimentos por
doenças respiratórias infantis, coincidindo o aumento no número de casos de infecção aguda
do TRI com os meses de maior número de detecção viral (Loda et al., 1968; Glezen & Denny,
1973). No HINSG, por exemplo, o número de pronto-atendimentos por BVA variou de 15 em
fevereiro para 237 em maio de 2005. Este fato reflete uma importante característica
epidemiológica do hMPV e do VRS, que é a ocorrência em surtos anuais bem definidos
(Smyth & Openshaw, 2006), conforme pode ser anteriormente observado por Checon et al.
(2002), que relataram um pico de circulação do RSV nos meses de março e abril do ano de
1998 quando estudaram a etiologia viral da IRA em crianças menores de cinco anos.

Neste trabalho, como na maioria de outros estudos realizados para o hMPV (Tabela 1), a
coleta de amostra se deu nos períodos de maior número de casos descritos de IRA bem como
de BVA (Checon et al., 2002). Foi observado que, apesar do relativo pequeno número de
amostras positivas, o hMPV.apresentou distribuição temporal que se sobrepôs à do VRS com
um discreto aumento na freqüência com a redução do número de casos de VRS (Gráfico 6).
Estes resultados estão de acordo com relatos de alguns estudos prévios que descreveram a co-
circulação de ambos os vírus (Boivin et al., 2003; Sarasini et al., 2005; Garcia-Garcia et al.,
2006). Um número maior de amostras, além de uma coleta regular durante todos os meses do
ano seriam necessários para o conhecimento da distribuição anual da infecção pelo hMPV.

O VRS, por sua vez, foi mais frequente durante os meses de março de 2004 e maio a junho de
2005. Vale ressaltar que o início do primeiro período de coleta das amostras clínicas (março)
coincidiu com um pico de ocorrrência de VRS, o que não foi observado no ano seguinte, cujo
pico para este mesmo vírus ocorreu em maio e junho. Como a média de temperatura não
apresenta variação na região do estudo, outros fatores climáticos, como queda pluviométrica,
 64

são provavelmente importantes nos surtos anuais. De fato, foram observados picos de
ocorrência em períodos de elevados índices pluviométricos do estudo, março de 2004 e maio
a junho de 2005 (Gráfico 10), o que está de acordo com outros relatos do Brasil (Mello et al.,
1986; Moura et al., 2006). Deve ser levado em consideração que o período de abrangência do
nosso estudo foi curto e a coleta de amostras não ocorreu de forma regular durante todos os
meses do ano, não nos permitindo afirmar que este seja o padrão de ocorrência desse vírus.
Nos países do hemisfério norte, os picos de ocorrência de infecções por VRS acontecem
geralmente nos meses de inverno, podendo ocorrer no final do outono até a primavera (Smyth
& Openshaw, 2006). Nos países do hemisfério sul, os padrões de ocorrência são muito
variáveis, desde a ocorrência no período de inverno, como nos países do hemisfério norte, até
um padrão de sazonalidade que coincide também com períodos chuvosos (Cherian et al.,
1990; Nascimento et al., 1991; Hierholzer et al., 1994; Straliotto et al., 2002; Moura et al.,
2006).

Dados da literatura indicam variação na freqüência de detecção de hMPV em anos

consecutivos. Maggi et al. (2003) em um estudo realizado na Itália, verificaram o hMPV em
7% das amostras no ano de 2001, porém em 37 e 43% em 2000 e 2002, respectivamente.
Serafino et al. (2004) detectaram hMPV em 24% dos casos de BVA em 2002, sem no entanto
detectarem em 2003. No presente estudo essa variação significativa não foi demonstrada,
sendo o hMPV encontrado em proporção semelhante em ambos os anos do estudo.

Nosso estudo mostrou que a maioria dos casos de BVA ocorreu entre o primeiro e terceiro
mês vida, sendo menos freqüente no primeiro e após o 4º mês (Gráfico 1). A literatura afirma
ser infreqüente a BVA nas primeiras quatro semanas de vida, provavelmente pela ação de
anticorpos maternos ou pelo ambiente protegido e de pouca exposição a outros indivíduos,
que geralmente é uma conduta nesta faixa etária (Hall, 1992). Quanto à faixa etária dos casos
de hMPV e VRS, nosso estudo encontrou uma média de idade semelhante entre as duas
infecções (2 meses para VRS e 2,8 meses para hMPV), sendo a mediana a mesma para os dois
vírus (2 meses). Esses resultados concordam com os previamente publicados para BVA por
VRS (Shaw et al., 1991; Hall, 1992; Straliotto 1995; Checon, 1999; Xepapadaki et al., 2004;
Bouscambert-Duchamp et al., 2004). Para o hMPV, alguns trabalhos apontam uma média de
idade superior a encontrada neste estudo para os casos de hMPV positivos (Boivin et al.,
2003; Jartti et al., 2004; Williams et al., 2004; Bosis et al., 2005), o que pode ser devido a
maior faixa etária das amostras incluídas nesses trabalhos (Tabela 1) em relação ao nosso.
 65

No presente estudo, foi observada alta percentagem de relato de contato de familiar com
sintomas de IRA (Tabela 2), sugerindo uma transmissão intrafamiliar importante. Na BVA, a
transmissão intrafamiliar parece ser uma das principais formas com que os lactentes se
infectam (Hall, 1992), parecendo ocorrer principalmente através de crianças na faixa etária
escolar (Hall et al., 1976). Esta transmissão parece estar condicionada ao número de
habitantes no domicílio. Famílias com seis membros têm risco aproximadamente três vezes
maior de adquirir infecção em relação às famílias com três membros (Monto & Lim, 1971).
Além disso, um significante aumento de incidência de infecção aguda do TRI por VRS, foi
associada com aumento do número de pessoas dividindo o mesmo quarto de dormir,
principalmente na faixa etária de um a cinco meses de vida (Holberg et al., 1991). No entanto,
no presente estudo não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de
amostras positivas e negativas para o hMPV ou VRS em relação ao número de habitantes por
domícilio, número de pessoas dormindo no mesmo quarto ou contato com familiar com
sintomas de IRA (Tabela 3). Esta observação se deve ao fato das amostras em estudo serem
provenientes de BVA, compartilhando os agentes etiológicos os mesmos fatores de risco para
a infecção, mesmo naqueles casos em que este estudo não os demonstrou.

Embora o hábito de fumar por parte de algum morador da casa também seja considerado fator
de risco para o desenvolvimento de BVA na criança (McConnocchie & Roghmann, 1986), a
relação entre exposição passiva ao fumo e a identificação viral não se mostrou
estatisticamente significativa em nosso estudo.

A não correlação entre os grupos de amostras positivas e negativas para os vírus pesquisados
e as características epidemiológicas descritas anteriormente (Tabela 3) se deve,
provavelmente, mais uma vez, a aspectos peculiares da amostra analisada neste estudo
(BVA). Diferente da maioria dos estudos sobre IRA, nosso estudo utilizou critérios de
inclusão muito restritos em relação ao diagnóstico clínico. Dessa forma, como os vírus
relacionados à BVA não apresentam diferenças importantes quanto à epidemiologia, não
foram observadas tais diferenças.

Neste estudo, observou-se semelhante número de casos de BVA entre os sexos (Tabela 3).
Além disso, não foi encontrada diferença significativa em relação ao sexo dos pacientes e os
vírus estudados, concordando com estudos prévios (Checon et al., 2002; Galiano et al., 2004;
Straliotto et al., 2002; Moura et al., 2006). Porém, alguns trabalhos apontam maior freqüência
de BVA entre indivíduos do sexo masculino (Wang et al., 1990; Holberg et al., 1991). Hall
 66

(1992) discute que parece não haver diferença entre os sexos em relação à freqüência de IRA,
mas sim em relação à gravidade da doença, sugerindo maior gravidade da doença entre os
pacientes do sexo masculino, especulando que este fato se dê pelo menor calibre dos ductos
do TRI nas crianças do sexo masculino.

Nenhum dos trabalhos publicados até agora no Brasil relata os grupos e subgrupos circulantes
do hMPV. As únicas informações disponíveis sobre assunto no Brasil são provenientes de
comunicações em congressos nacionais (Oliveira et al., 2005; Valadares et al., 2005). Estas,
concordando com que já existe na literatura (Boivin et al., 2004; Peret et al., 2004), relatam a
existência dos dois grupos gênicos principais (A e B), e de seus dois subgrupos (1 e 2), sendo
que estes subgrupos, assim como acontece com os subgrupos do VRS, podem co-circular no
mesmo período epidêmico na mesma área geográfica. Futuros estudos de nossas amostras
positivas para hMPV podem elucidar quais desses grupos circularam em nossa região na
ocasião do estudo.

Os resultados apresentados no presente estudo mostram a importância do hMPV e do VRS em

crianças com BVA atendidas em PS de um hospital de referência pediátrica e a necessidade
de mais estudos no sentido de avaliar a importância da coinfecção, a caracterização e o padrão
de ocorrência dos agentes etiológicos envolvidos na BVA.
 67

7. CONCLUSÕES
 68

7. CONCLUSÕES

• O hMPV, dentre os vírus pesquisados, foi o segundo agente infeccioso viral mais
prevalente como causa de BVA;
• O VRS foi o mais frequentemente associado à BVA;
• O casos positivos para hMPV apresentaram uma importante taxa de co-infecção com o
VRS;
• Os demais vírus respiratórios pesquisados foram encontrados em baixa prevalência (AdV,
PIV1 e PIV3) ou mesmo, não foram encontrados (Flu A e B e PIV2);
• Tanto o hMPV quanto o VRS foram mais prevalentes entre as crianças de um a três meses
de idade, coincidente com a maior taxa de BVA;
• Neste estudo não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de
amostras positivas e negativas para o hMPV ou VRS em relação ao número de habitantes
por domícilio, número de pessoas dormindo no mesmo quarto ou contato do paciente com
familiar com sintomas de IRA;
• O hMPV foi detectado na maioria dos meses do estudo, sendo ligeiramente mais frequente
no final dos picos de ocorrência do VRS;
• O VRS foi detectado em todos os meses do estudo, com picos de ocorrência nos meses de
março de 2004 e maio e junho de 2005, coincidindo com meses de elevados índices
pluviométricos na região;
• Não foi observada relação entre temperatura média mensal e detecção de qualquer vírus
pesquisado;
• Estudos longitudinais mais abrangentes serão necessários para se definir a sazonalidade
dos vírus relacionados à BVA.
 69

8. PERSPECTIVAS
 70

8. PERSPECTIVAS

• Um novo estudo, conduzido a partir dos prontuários das crianças incluídas neste estudo,
fornecerá informações sobre a gravidade da BVA para cada um dos vírus isoladamente,
bem como para os casos em que ocorreram co-infecções entre o hMPV e VRS;
• O seqüenciamento nucleotídico das amostras positivas encontradas neste estudo permitirá
conhecer os genótipos circulantes na ocasião do estudo, além de permitir comparar as
diferenças genotípicas nos dois períodos de coleta dos espécimes clínicos;
• A detecção de outros vírus relacionados à BVA não pesquisados neste estudo fornecerá
mais informações sobre a etiologia da BVA em nossa região.
 71

9. REFERÊNCIAS
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9. REFERÊNCIAS

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 89

10. ANEXOS

___________________________________________________________________
 90

10. ANEXOS

Anexo 1 - Carta de aprovação pelo Comitê de Ética da UFES - Vitória – ES

 91

Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Prezados pais ou responsáveis,

Este documento lhe fornecerá informações acerca do estudo e pedirá seu consentimento para
que seu (sua), filho(a) possa participar de uma pesquisa que está sendo desenvolvida pelo
Núcleo de Doenças Infecciosas (NDI) do Centro Biomédico (CBM), da Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES), juntamente com a Fundação Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro.
Este estudo pretende conhecer os possíveis problemas respiratórios que podem ocorrer após
um quadro de bronquiolite viral aguda, principalmente sibilância (“chiado”) recorrente. Para
isto será necessária a coleta de secreção de nasofaringe mediante aspiração e responder a um
questionário. Seu (sua), filho (a) será acompanhado (a) por um período de dois anos com
consultas trimestrais no ambulatório anexo ao NDI.
Você tem o direito de solicitar outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode não concordar
com a participação de seu (sua) filho (a) ou interrompê-la a qualquer momento, sem que isto
lhe traga qualquer prejuízo.
As informações que você nos der serão mantidas em sigilo e não serão divulgadas em
qualquer hipótese. Os resultados deste estudo serão apresentados de forma conjunta, não
sendo possível identificar os indivíduos que dele participarem.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto agora ou a qualquer momento.
Declaro estar ciente das informações deste Termo de Consentimento e autorizo a participação
de meu (minha) filho (a) nesta pesquisa.

___________________________________________________________________
Nome e assinatura dos pais ou responsáveis

___________________________________________________________________
Nome e assinatura do entrevistador

Coordenadora da pesquisa: Dra. Rita Elizabeth Checon de Freitas Silva

Av. Marechal Campos, 1468, Maruípe, Vitória – ES, CEP: 29040-091
Fone: (27) 3335-7210 Fax: (27) 3335-7206

Comitê de Ética em Pesquisa do CBM – UFES:

Av. Marechal Campos, 1468, Maruípe, Vitória – ES, CEP: 29040-091
Fone: (27) 3335-7210 Fax: (27) 3335-7206
 92

Anexo 3 - Ficha Epidemiológica

1) Nome da criança: ________________________________________________

2) No do prontuário: ___________________
3) Nome da mãe / responsável: ________________________________________
4) Endereço residencial: ______________________________________________
___________________________________________________________________
5) Telefone: no: _________________( ) residencial ( ) comercial ( ) recado
Se recado, falar com _________________________________________________

Sobre a criança:
6) Data de nascimento da criança:
7) Sexo: M ( ) F( )
8) Peso de nascimento: ‫ ٱٱٱٱ‬g
9) Comprimento ao nascimento: ‫ٱٱ‬cm
10) O seu bebê foi a termo? Sim ( ) Não ( ) IG: ‫ٱٱ‬semanas
11) A criança usou oxigênio durante o período neonatal?
Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Por quanto tempo? ‫ٱٱ‬horas ou ‫ٱٱ‬dias
12) A criança necessitou de ventilação mecânica durante o período neonatal?
Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( ) Por quanto tempo? ‫ٱٱ‬horas ou ‫ٱٱ‬dias
13) A criança já teve o diagnóstico de fibrose cística? Sim ( ) Não ( )
14) A criança já teve o diagnóstico de displasia bronco-pulmonar? Sim ( ) Não ( )
15) A criança já teve o diagnóstico de cardiopatia congênita? Sim ( ) Não ( )
16) A criança recebeu aleitamento materno exclusivo? (sem água, chás ou sucos)
Sim ( ) Não ( ) Por quanto tempo? ‫ ٱٱ‬dias ou ‫ ٱ‬meses
Está em aleitamento materno exclusivo no momento ( )
A criança freqüenta creche? Sim ( ) Não ( ) Período: ‫ٱٱ‬horas/dia

Sobre a transmissão da infecção:

17) Tem algum familiar no momento com infecção respiratória?
Sim ( ) Não ( ) Não sabe ( )
18) Quantas pessoas moram em casa? ‫ٱٱ‬
19) Quantas pessoas dormem no mesmo quarto que a criança? ‫ٱٱ‬

Escolaridade materna e paterna:

20) A senhora lê e escreve? Sim ( ) Não ( )
21) Qual a última série que a senhora concluiu com aprovação?
No da série: ‫ٱ‬ No do grau: ‫ٱ‬
22) O pai da criança lê e escreve? Sim ( ) Não ( )
23) Qual a última série que o pai da criança concluiu com aprovação?
No da série: ‫ٱ‬ No do grau: ‫ٱ‬

Sobre hábitos comportamentais:

24) A senhora ingeriu bebida alcoólica durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
Com qual freqüência?
Raras vezes (até 3 vezes num mês típico) ( )
Somente nos finais de semana ( )
Freqüentemente (várias vezes por semana, mas não diariamente) ( )
Diariamente ( )
Qual bebida alcoólica?
 93

Whisky/ Cachaça/Vodca ( ) Vinho ( ) Cerveja ( )

25) A senhora fumava antes da gravidez? Sim ( ) Não ( )
26) A senhora fumou durante a gravidez? Sim ( ) Não ( )
Qual período? Durante toda a gestação ( ) Parou no ‫ ٱ‬mês ( )
27) Quantos cigarros a senhora fumava por dia, durante a gestação? ‫ٱٱ‬
28) A senhora fuma agora? Sim ( ) Não ( )
29) Alguém fuma na casa da criança? Sim ( ) Não ( )

Sobre rinite alérgica e asma brônquica:

30) A senhora apresenta ou já apresentou alguns destes sintomas?
• Espirros freqüentes (em salva): Sim ( ) Não ( )
• Coriza freqüente Sim ( ) Não ( )
• Prurido nasal freqüente Sim ( ) Não ( )
• Obstrução nasal freqüente Sim ( ) Não ( )

31) O pai da criança apresenta ou já apresentou alguns destes sintomas?

• Espirros freqüentes (em salva): Sim ( ) Não ( )
• Coriza freqüente Sim ( ) Não ( )
• Prurido nasal freqüente Sim ( ) Não ( )
• Obstrução nasal freqüente Sim ( ) Não ( )

32) A senhora:
• Tem ou teve episódios recorrentes de dispnéia (falta de ar)? Sim ( ) Não ( )
• Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de sibilância? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Sim ( ) Não ( )
• Acorda por falta de ar? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar,
animais domésticos ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes ou depois de
resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro ou com mudanças climáticas?
Sim ( ) Não ( )
• Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Sim ( ) Não ( )
Com que freqüência? ‫ ٱٱ‬x por dia ‫ ٱٱ‬x por semana ‫ ٱٱ‬x por mês
• Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Sim ( ) Não ( )

33) O pai da criança:

• Tem ou teve episódios recorrentes de dispnéia (falta de ar)? Sim ( ) Não ( )
• Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de sibilância? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Sim ( ) Não ( )
• Acorda por falta de ar? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Sim ( ) Não ( )
Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, animais
domésticos ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes ou depois de resfriados ou
alterações emocionais como riso ou choro ou com mudanças climáticas?
Sim ( ) Não ( )
• Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Sim ( ) Não ( )
Com que freqüência? ‫ ٱٱ‬x por dia ‫ ٱٱ‬x por semana ‫ ٱٱ‬x por mês
• Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Sim ( ) Não ( )
 94

34) Algum irmão ou irmã da criança apresenta ou já apresentou alguns destes sintomas?
• Espirros freqüentes (em salva): Sim ( ) Não ( )
• Coriza freqüente Sim ( ) Não ( )
• Prurido nasal freqüente Sim ( ) Não ( )
• Obstrução nasal freqüente Sim ( ) Não ( )

35) Algum irmão/irmã da criança apresenta ou já apresentou alguns destes sintomas?

• Tem ou teve episódios recorrentes de dispnéia (falta de ar)? Sim ( ) Não ( )
• Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de sibilância? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Sim ( ) Não ( )
• Acorda por falta de ar? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Sim ( ) Não ( )
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, animais
domésticos ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes ou depois de resfriados ou
alterações emocionais como riso ou choro ou com mudanças climáticas?
Sim ( ) Não ( )
• Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Sim ( ) Não ( )
Com que freqüência? ‫ ٱٱ‬x por dia ‫ ٱٱ‬x por semana ‫ ٱٱ‬x por mês
• Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Sim ( ) Não ( )

Sobre a doença atual da criança:

36) Quando começaram os primeiros sintomas da doença atual, como coriza, tosse seca e
febre baixa? há ‫ ٱٱ‬dias

37) Dados da anamnese e do exame físico:

(Perguntas à mãe e anotações do prontuário médico)
Coriza Sim ( ) Não ( )
Obstrução nasal Sim ( ) Não ( )
Febre Sim ( ) Não ( )
Tosse Sim ( ) Não ( )
Conjuntivite Sim ( ) Não ( )
Gemência Sim ( ) Não ( )
Roncos Sim ( ) Não ( )
Sibilos Sim ( ) Não ( )
Estertores crepitantes Sim ( ) Não ( )
Cianose Sim ( ) Não ( )
Tiragens intercostais ou subcostais Sim ( ) Não ( )
FR: irpm FC: bpm

38) Resultado da radiografia de tórax? Normal Sim ( )

Não ( )
38.1) Hiperinsuflação pulmonar Sim ( ) Não ( )
38.2) Atelectasia Sim ( ) Não ( )
38.3) Consolidações Sim ( ) Não ( )
38.4) Inf. intersticial Sim ( ) Não ( )