DANIEL DELAGNELO BABY

COMPLICAÇÕES DE VARICELA
EM CRIANÇAS INTERNADAS NO
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, como
requisito para a conclusão do Curso de
Graduação em Medicina.

Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2007
 DANIEL DELAGNELO BABY

COMPLICAÇÕES DE VARICELA
EM CRIANÇAS INTERNADAS NO
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, como
requisito para a conclusão do Curso de
Graduação em Medicina.

Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima

Professor Orientador: Prof. Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho

Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2007
 iii

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me ter confiado a responsabilidade do trabalho e me ter provido dos

meios necessários para concluí-lo.
Aos meus pais, Sérgio e Inácia, pelos exemplos valorosos diariamente fornecidos e
pelo incessante esforço para prover meu bem-estar.
A meus irmãos, Renata e Júlio, pela convivência harmoniosa que anima meu dia-a-
dia.
A meu tio e padrinho Pedro, pela disponibilidade apresentada quando necessitei de
suas orientações.
Ao Dr. Aroldo Prohmann de Carvalho, meu orientador nesta pesquisa, pela prontidão,
compreensão e conhecimento apresentados ao nortear a condução deste trabalho, que
marca o início de minha vida científica.
A Marcelle, minha dupla de internato, pela cumplicidade e alegria diariamente
encontrada em nossa convivência.
A Maria Isabel e Eduardo, colegas e amigos de graduação, pelo incentivo a mim
destinado no momento de elaboração deste estudo.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística do Hospital Infantil
Joana de Gusmão pela prontidão no fornecimento dos prontuários.
Aos meus amigos e colegas de turma, pela amizade e pelos bons momento vividos em
conjunto por todo o período de graduação.
A todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho.
 iv

RESUMO

Introdução: Apesar de há muito considerada uma doença benigna da infância, a

varicela pode ocasionar graves complicações, seqüelas e óbitos.
Objetivos: Descrever as complicações de varicela em crianças hospitalizadas e
comparar os resultados com dados da literatura.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo, observacional, descritivo, transversal
de pacientes com menos de 15 anos de idade internados no Hospital Infantil Joana de
Gusmão, em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, com diagnóstico clínico de
varicela, entre primeiro de outubro de 2001 e 30 de setembro de 2006.
Resultados: Das 178 crianças incluídas no estudo, 145 (81,5%) eram previamente
hígidas e 33 (18,5%) tinham alguma doença de base. As complicações da varicela
motivaram a hospitalização de 138 destes pacientes (77,5%) enquanto que 40
(22,5%) foram hospitalizados para o uso de antiviral ou observação. A média de
idade dos internados foi de 3,5 anos. Os pacientes provenientes da cidade de
Florianópolis, área com cobertura vacinal para varicela em crianças entre um e dois
anos de idade, tiveram uma média de idade superior (p= 0,036). A média de
permanência hospitalar foi de 7,3 dias com variação de 1 a 192 dias. Infecções
bacterianas secundárias cutâneas ou de tecidos frouxos constituíram-se nas
complicações mais comuns com 113 casos (60,4%), seguidas por pneumonias com
21(11,2%), trombocitopenia com 7(3,7%), sepse em 6 casos(3,2%). Cinco pacientes
(2,8%) desenvolveram algum tipo de seqüela e houve um caso letal, decorrente de
encefalite associada a herniação cerebral, determinando uma taxa de mortalidade de
0,56%.
Conclusões: Os resultados obtidos demonstram que a varicela, apesar de relatada
como uma enfermidade benigna, pode com certa freqüência levar a complicações e
estas ocasionalmente expor os pacientes até a riscos de vida. A incorporação da
vacina contra varicela nos calendários de rotina de outras cidades brasileiras e do
Ministério da Saúde deve ser considerada.
 v

ABSTRACT

Background: Varicella can be related to severe complications, sequels and even

death despite it has been considered a benign disease of childhood for a long time.
Objective: To describe varicella complications in hospitalized children and to
compare results with data previously published.
Method: A Retrospective, observational, descriptive, transversal analysis of
admissions for varicella in patients aged less than 15 years old admitted to Joana de
Gusmão Children´s Hospital, Florianópolis, Santa Catarina, Brazil between October
2001 and September 2006 was conducted.
Results: The sample was formed by 178 children from which 145 (81,5%) were
otherwise healthy before the onset of varicella and 33 (18,5%) had underlying
illnesses. Varicella related complications were the main reason for hospitalization of
138 children (77,5%), while 40 (22,5%) patients were admitted either for antiviral
therapy or observation. The mean age was 3,5 years. Patients from Florianópolis city,
an area where children between one and two years old receive varicella vaccine, had
higher mean age (p= 0,036) compared to patients who came from other places. Mean
hospitalization days was 7,3 days (ranged from 1 to 192 days). Secondary bacterial
skin or soft tissue infections were the most common complication and occurred in 113
(60,4%) patients, followed by pneumonia in 21 (11,2%), thrombocytopenia in
7(3,7%), sepsis in 6 (3,2%). Unfavorable outcomes were verified for five (2,8%)
patients that presented sequels and one lethal case caused by encephalitis and brain
herniation, resulting in a case-fatality rate of 0,56%.
Conclusions: Our results demonstrate that varicella, although referred as a benign
disease, can often present complications that occasionally results in life-threatening
conditions. Adding varicella vaccine to others Brazilians cities by integrating it to the
official vaccine schedule provided by the Ministry of Health should be considered.
 vi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAP American Academy of Pediatrics

CDC Center of Disease Control and Prevention
CIVD Coagulação Intravascular Disseminada
CRIE Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais
HIJG Hospital Infantil Joana de Gusmão
IVAS Infecção de Vias Aéreas Superiores
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico
LLA Leucemia Linfoblástica Aguda
LMA Leucemia Mielóide Aguda
PB Pares de bases
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SBIm Sociedade Brasileira de Imunologia
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
TP Tempo de Protrombrina
TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VZIG Imunoglobulina Hiperimune para Varicela
VZV Varicela-zoster-vírus
 vii

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS...............................................................................................iii
RESUMO....................................................................................................................iv
ABSTRACT.................................................................................................................v
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...............................................................vi
SUMÁRIO..................................................................................................................vii

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................1
2 OBJETIVOS.............................................................................................................7
3 METODOLOGIA.....................................................................................................8
3.1 Delineamento do Estudo..........................................................................................8
3.2 Casuística.................................................................................................................8
3.2.1 Critérios de Inclusão de Pacientes........................................................................8
3.2.2 Critérios de Exclusão de Pacientes.......................................................................8
3.3 Procedimentos.........................................................................................................9
3.3.1 Definições de Variáveis........................................................................................9
3.3.1.1 Idade de Diagnóstico.........................................................................................9
3.3.1.2 Avaliação Imunológica....................................................................................10
3.3.1.3 Complicações por Varicela..............................................................................10
3.3.1.4 Seqüelas...........................................................................................................10
3.3.1.5 Diagnósticos....................................................................................................11
3.3.1.6 Infecção Cutânea Secundária..........................................................................11
3.3.1.7 Dias Totais de Internação................................................................................11
3.4 Armazenamento de Dados.....................................................................................11
3.5 Análise Estatística.................................................................................................11
3.6 Aspectos Éticos.....................................................................................................11
4. RESULTADOS......................................................................................................12
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................20
6. CONCLUSÃO........................................................................................................32
 viii

REFERÊNCIAS........................................................................................................33
NORMAS ADOTADAS............................................................................................36
ANEXOS....................................................................................................................37
APÊNDICE................................................................................................................40
Ficha de avaliação.......................................................................................................43
 1

1. INTRODUÇÃO

O vírus varicela-zoster (VZV) causa duas doenças clinicamente distintas. A infecção

primária resultante da exposição do indivíduo suscetível ao vírus se caracteriza pela presença
de um exantema maculopápulo-vesicular generalizado, extremamente contagioso denominada
de varicela. Depois da primoinfecção, o vírus pode persistir latente por longos períodos nas
células nervosas dos gânglios sensintivos da raiz dorsal e, sua reativação resulta no
aparecimento de uma erupção cutânea unilateral mais comum em adultos, reconhecida
clinicamente como herpes-zoster.1-3
As apresentações clínicas típicas da varicela e do herpes-zoster são distintas e
prontamente reconhecidas pela maioria dos clínicos experientes. Entretanto, apresentações
clínicas atípicas e complicações incomuns dessas doenças podem tornar-se desafios
diagnósticos e terapêuticos.4
O agente desencadeador, o VZV, constitui-se em um DNA vírus, contendo cerca de
125.000 pares de bases (pb) que compõe 67 genes, pertencente ao grupo dos herpesvírus –
família Herpes viridae, subfamília alpha-herpesviridae, que tendem a produzir infecção
persistente após a invasão primária.3
Embora seja uma importante causa de morbidade em todos os grupos etários, a
infecção pelo VZV ocorre primariamente em crianças.5 A doença é altamente contagiosa, com
taxas de infecção de aproximadamente 90% entre contatos domiciliares susceptíveis
(soronegativos) e de 10% a 35% em exposições mais limitadas, como aquelas ocorridas em
classes escolares.1
Em Santa Catarina a notificação compulsória para casos de varicela é realizada desde
1994. Mais de 124.100 casos foram notificados no Estado no período compreendido entre
1994 e 2006, com alarmante aumento do número de notificações verificado nos últimos cinco
anos.6
Não existem estudos que avaliaram a soroprevalência para o VZV na população
catarinense. Porém, estudos nacionais realizados detectaram soropositividade ao vírus em
torno de 90% na população brasileira acima de 10 anos de idade.7, 8
O período de incubação da varicela é usualmente de 14-15 dias (variação de 10-21
dias). O vírus se espalha por perdigotos e aerossóis provenientes da nasofaringe 1-2 dias antes
da instalação do rash, e das lesões cutâneas até todas alcançarem a fase de crosta, usualmente
 2

5 a 7 dias após o aparecimento do rash.2 Acredita-se que o vírus penetre em um hospedeiro

susceptível pelas superfícies mucosas do aparelho respiratório, embora seja difícil detectá-lo
por cultura ou por PCR (reação em cadeia da polimerase) nesse local.2A transmissão
respiratória esclarece, também, o contágio pelo VZV de contatos próximos susceptíveis a
partir de casos de herpes-zoster.1
Admite-se que o VZV multiplique-se em linfonodos regionais antes da primeira
viremia subclínica após cerca de quatro a seis dias da infecção. Durante a viremia, o vírus
dissemina-se sistemicamente, o que é demonstrado em animais e na síndrome da varicela
congênita. O vírus multiplica-se, então, nos tecidos retículo-endoteliais. Uma segunda fase de
viremia promove disseminação viral para a superfície da nasofaringe e da pele, causando o
típico rash maculopápulo-vesicular.1
Diferentemente de outros herpesvírus , a infecção pelo VZV quase sempre determina
sinais e sintomas da doença, embora a varicela possa não ser diagnosticada em crianças que
possuam poucas lesões e ausência de história de exposição.2
Clinicamente, cerca de metade dos casos iniciam com pródromos de febre, mal-estar,
cefaléia, e dor abdominal. Os sintomas prodrômicos duram cerca de 24 a 48h antes do
aparecimento das primeiras lesões cutâneas e são mais comuns em crianças mais velhas e
adultos. Sintomas sistêmicos, como febre, fadiga e anorexia persistem ou aparecem durante a
fase exantematosa inicial da doença. Sintomas respiratórios graves e vômitos não são usuais.
Febre associada à varicela não complicada é usualmente menor que 38,6º C, mas pode ser tão
elevada quanto 41,8ºC.2
As lesões cutâneas iniciais da varicela freqüentemente envolvem couro cabeludo, face
ou tronco e são máculas eritematosas pruríticas. A fase maculopapular desenvolve-se em uma
fase vesicular, durante a qual vesículas pequenas preenchidas por líquido surgem em lesões
eritematosas prévias ou recentes. A zona de eritema irregular que envolve as vesículas claras
determinam a sua aparência de “gotas de orvalho em pétalas de rosas”. Lesões ulcerativas e
geralmente dolorosas aparecem nas mucosas como orofaringe, conjuntivas e vagina. O
período de formação de novas lesões varia de um a sete dias em crianças saudáveis, com
novas lesões aparecendo na maioria das crianças por três a cinco dias. A fase de crostas inicia
com o escurecimento do líquido vesicular, após 24 a 48h do aparecimento de cada lesão. O
número total de lesões da varicela pode variar desde dez lesões a mais de 1.500 em crianças
saudáveis, com uma faixa usual entre 100 a 300 lesões. O rash da varicela é mais extenso em
crianças mais velhas e em casos índices secundários de contato domiciliar que contraem a
doença. Pacientes com lesões cutâneas como queimaduras solares e eczemas, podem
 3

desenvolver um exantema mais acentuado. As lesões desaparecem com a proliferação de

novas células epiteliais da base das lesões. Hipopigmentação é comum no processo de cura.
Cicatrizes são raras, exceto no local de aparecimento das primeiras lesões.2
Apesar de há muito ser considerada uma doença benigna e inevitável da infância, a
infecção é, todavia, associada com um maior risco de complicações viscerais e mortalidade5, 9,
que podem ocorrer antes, durante e após a instalação do rash,5 em neonatos expostos in utero
pouco antes do nascimento, adultos e pessoas imunocomprometidas.10
A lista de complicações por varicela é longa e variada, podendo ser mediadas pelo
próprio vírus ou bactérias. Dentre as complicações bacterianas são descritas: celulite,
impetigo, linfadenite, abcesso, artrite purulenta, pneumonia bacteriana, osteomielite, varicela
gangrenosa, fasceíte necrosante, sepse, síndrome do choque tóxico, erisipela, infecção de vias
aéreas superiores (IVAS) bacterianas, mastoidite. As complicações virais podem ser
subdivididas em neurológicas, hematológicas e miscelânea. Como manifestações neurológicas
entendem-se: convulsão febril, paralisia de Bell, meningite asséptica, encefalite, cerebelite,
mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Ramsay-Hunt, síndrome de Reye.
Nas hematológicas incluem-se: trombocitopenia, coagulação intra-vascular disseminada
(CIVD), trombose venosa ou arterial, varicela hemorrágica, púrpura fulminante, sangramento
gastrointestinal. Outras complicações virais referidas são: desidratação, estomatite,
pneumonia viral, IVAS virais, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, síndrome hemolítico-
urêmica, miocardite, pericardite, endocardite, pancreatite, orquite, apendicite, hepatite,
ceratite e conjuntivite vesicular.5, 10-15
A causa mais comum de morbidade relacionada à varicela em crianças saudáveis é a
infecção bacteriana secundária, usualmente devida ao Streptococcus pyogenes (streptococoo
beta-hemolítico do grupo A) ou S.aureus. A terapia antibiótica eficaz reduz o risco de
complicações por superinfecção bacteriana, mas a sepse fatal ou a fasceíte necrosante podem,
ainda assim, ocorrer.
As lesões da varicela freqüentemente envolvem as pálpebras e a conjuntiva bulbar,
mas complicações oculares sérias são raras.1 A varicela gangrenosa é complicação temível e
rara (0,015 a 0,16% dos pacientes) e caracteriza-se pelo aparecimento de lesões gangrenosas
de pele subseqüentes ao quadro de varicela.16Doenças mediadas por toxinas bacterianas
(síndrome do choque tóxico) também podem entender-se como complicação da varicela.14A
infecção bacteriana em tecidos profundos, usualmente causada pelo S. aureus ou pelo S.
pyogenes , pode seguir-se de bacteremia subclínica em crianças com varicela. Conseqüências
 4

comuns dessa disseminação sanguínea incluem pneumonia, artrite ou osteomielite, sepse,

fasceíte necrosante.1, 14
A incidência de complicações neurológicas associadas a varicela é estimada ser de 1-3
em cada 10.000 casos da doença.4Variam de ataxia cerebelar benigna a sérias manifestações
como encefalite, meningite, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, e vasculite de
pequenos ou grandes vasos. Encefalite (1-4000casos de varicela) e ataxia cerebelar (1-2 em
10.000 casos) são as principais manifestações clínicas de envolvimento do sistema nervoso
central, com alguns pacientes apresentando tanto sinais de acometimento cerebral como de
doença cerebelar.4A encefalite difusa é menos comum, afeta mais adultos e possui alta taxa de
mortalidade (5%-35%).10
Complicações hemorrágicas da varicela são raras em crianças saudáveis com varicela,
mas adultos possuem risco aumentado. Trombocitopenia pode ser causada pela redução da
produção e da sobrevivência das plaquetas, vasculite, hiperesplenismo, coagulopatia
intravascular ou estar relacionada com a destruição de plaquetas mediada por anticorpos.
Durante a varicela aguda é associada com sangramento nas lesões cutâneas, petéquias,
púrpura, epistaxe, hematúria, e hemorragia gastrointestinal. A doença hemorrágica pode
evoluir para a CIVD. Púrpura fulminante, causada por trombose arterial é uma complicação
da varicela muito rara, porém com alta periculosidade a vida. Embora complicações
hemorrágicas possam durar por diversas semanas, a recuperação completa é esperada.4
A varicela parece determinar hepatite transitória na maioria das crianças. O
envolvimento hepático usualmente é assintomático, mas crianças com grandes elevações dos
testes de função hepáticos podem apresentar vômitos severos.1
A pneumonia como complicação da varicela é rara em crianças saudáveis, mas ocorre
com maior freqüência em pessoas imunocomprometidas de todas as idades ou em
adolescentes e adultos imunocompetentes. Entre adultos saudáveis com varicela, 2,7%-16.3%
possuirá evidência radiográfica de pneumonite pelo VZV, mas apenas um terço dos pacientes
com radiografias anormais apresentará sintomas respiratórios 4, 10.
A nefrite é uma complicação tardia não usual em crianças e adultos. Pode resultar de
infecção secundária pelo streptococcus do grupo A ao invés da infecção das células renais
pelo VZV. Edema difuso e hipertensão, associados a proteinúria, hematúria e função renal
anormal ocorrem em três semanas após o aparecimento do rash. A síndrome nefrótica e a
síndrome hemolítico-urêmica tem sido descritas em poucas crianças com varicela.1
Embora apenas se suspeite que a varicela na gravidez aumente o risco de sérias
complicações para a mãe, é aceito que a varicela materna impõe riscos bem documentados ao
 5

feto em desenvolvimento. Essa transmissão é incomum, todavia, uma vez que a maioria das
gestantes, pela faixa etária avançada, são imunes ao VZV.17Além da doença clínica severa na
mãe, a infecção congênita ocorrendo nas primeiras 20 semanas18 de gestação pode levar a um
raro, mas reconhecido conjunto de anormalidades. Os bebês afetados podem apresentar
hipoplasia de extremidades, cicatrizes cutâneas, atrofia muscular localizada, encefalite, atrofia
cortical, anormalidades oculares e baixo peso ao nascer. A varicela gestacional pode resultar,
também, em latência neural assintomática com um risco aumentado de herpes-zoster em
idades mais jovens. Outro grupo de risco são os neonatos que contraem a infecção in utero
pouco antes do parto. A instalação da varicela materna até cinco dias antes do parto é
associado com 17% de risco de varicela neonatal, que se instala entre cinco e dez dias após o
nascimento, cujos afetados possuem taxa de mortalidade de 31%.5
A varicela primária tem uma taxa de mortalidade de dois a três pacientes para cada
100.000 casos, com a menor fatalidade entre crianças de um a nove anos (aproximadamente
uma morte para cada 100.000 casos). Comparados com essas faixas etárias, menores de um
ano têm uma taxa de mortalidade quatro vezes superior, ao tempo em que adultos atingem
uma taxa 25 vezes maior.14
Em quase todos os casos, a varicela é uma doença autolimitada e tratamento
sintomático é suficiente. Porém, o uso de antivirais19 nas complicações virais e de antibióticos
em complicações bacterianas pode ser mandatório. Outros artifícios terapêuticos , como a
utilização da imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster (VZIG)2, 17 e a vacina 20, mesmo
após a exposição ao vírus, podem alterar decisivamente o curso clínico da doença desde que
respeitadas as devidas indicações.
As complicações relacionadas fomentam uma das maiores indicações da vacinação
universal em crianças com vacina anti-VZV com vírus vivo atenunado, já que este grupo tem
uma morbidade elevada e um consumo de recursos importante.21
A vacina contra varicela é recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e
pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) para todas as pessoas não imunes com mais
de um ano de idade.8 Entretanto, ainda não foi incluída no calendário de rotina brasileiro e só
está disponível gratuitamente nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIE) para alguns grupos de risco.22
O município de Florianópolis, desde janeiro de 2002, integra o seleto grupo de cidades
brasileiras que adotaram a política de vacinação para varicela a todas as crianças atendidas
pela rede municipal de saúde entre um e dois anos de idade. No primeiro ano da inclusão da
vacina, teriam sido aplicadas nas Unidades Locais de Saúde da capital catarinense mais de
 6

6.000 doses23 da vacina Varilrix®(GlaxoSmithKline, Bélgica), uma preparação da cepa Oka

do vírus vivo da varicela atenuado, apontada como 88% efetiva na prevenção total da doença
e 100% efetiva na prevenção de casos graves por um estudo israelense.24
Países que adotaram a prática da vacinação para a varicela em suas crianças já
observam resultados. Em 2003, após nove anos de uso da vacina, o “Center of Disease
Control and Prevention” dos Estados Unidos (CDC) percebeu uma redução de 84% na
incidência de varicela entre 1990 a 2001 em alguns estados daquele país. Similarmente, foi
verificada uma queda nas taxas de complicações por varicela.25
Justifica-se a importância do estudo considerando-se que a varicela acomete a maior
parte dos indivíduos na faixa etária pediátrica e que se tem observado uma ocorrência bastante
elevada de complicações relacionadas à enfermidade levando muitas vezes a hospitalizações,
com inúmeros relatos de literatura caracterizando grupos de crianças e adolescentes com estas
complicações.
 7

2. OBJETIVOS

Objetiva-se com este estudo avaliar o conjunto de crianças e adolescentes

hospitalizados por varicela no nosso meio, analisando-se as características epidemiológicas,
clínicas e evolutivas, assim como as medidas terapêuticas instituídas, com o intuito de
contribuir com subsídios para uma argumentação mais consistente da necessidade da
indicação universal de medidas preventivas eficazes como a vacinação contra varicela para
toda a população pediátrica do Brasil.
 8

3. METODOLOGIA

3.1. Delineamento do Estudo

Realizou-se um estudo retrospectivo, observacional, descritivo, transversal de crianças
internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), na cidade de Florianópolis, Santa
Catarina, Brasil, com diagnóstico clínico de varicela, no período de primeiro de outubro de
2001 a 30 de setembro de 2006.

O HIJG é o único hospital da Grande Florianópolis que dispõe de unidade de

isolamento pediátrico.

O estudo foi realizado por meio de revisão de prontuários com preenchimento de um

protocolo previamente definido (Apêndice 1).

3.2. Casuística
Foram analisados 193 prontuários, cujos registros da unidade de isolamento do HIJG
informavam tratar-se de casos de varicela que lá foram internados. Desse montante 11
prontuários não apresentavam qualquer referência à suposta internação por varicela e quatro
casos foram excluídos por dizerem respeito a pacientes com mais de 15 anos de idade.
Perfaz-se, assim, um total de 178 casos válidos de varicela analisados.

3.2.1 Critérios de Inclusão de Pacientes

Foram incluídos no estudo:
• Pacientes abaixo de 15 anos, internados no HIJG no período de 01 de outubro
de 2001 a 30 de setembro de 2006, cujo motivo de internação foi alguma
complicação devida à varicela, hospitalizados por mais de 24 horas na unidade
de isolamento do HIJG.

3.2.2 Critérios de Exclusão de Pacientes

Foram excluídos do estudo:
• Pacientes com menos de 24 horas de permanência hospitalar
• Pacientes cujos prontuários não apresentavam informações sobre a evolução
clínica da varicela
• Comprovação ou suspeita de diagnóstico diferente de varicela.
 9

3.3 Procedimentos
Através do livro de registros de internação da unidade de isolamento referentes aos
anos pertinentes, foram levantados os nomes e os números de prontuários de todos os
pacientes que lá ingressaram.
Os prontuários requeridos foram disponibilizados pelo SAME (Serviço de Arquivo
Médico e Estatística) do HIJG. Foi, então, realizada uma revisão detalhada de todos os
registros em prontuário referentes à internação por varicela necessários para o preenchimento
de um protocolo previamente elaborado (Apêndice 1).
As seguintes variáveis constituíam o protocolo: número do prontuário; data de
nascimento; data do diagnóstico de varicela; data da internação; data da alta ou óbito; gênero
do paciente; naturalidade; procedência; ausência ou presença de doença de base, e tipo em
caso afirmativo; ausência ou presença de tratamento imunossupressor, e o medicamento
utilizado em caso afirmativo; presença ou ausência de vacinação prévia para varicela, e o
tempo da última dose em caso afirmativo; administração ou não de profilaxia pós-exposição
com imunoglobulina para varicela zoster (VZIG) e o tempo decorrido da dose; administração
ou não de aciclovir profilático após a exposição e o tempo passado do uso do mesmo; tipo de
complicações decorrente da varicela com separação primária entre os grupos: bacterianas e
virais, e subdivisão das últimas em neurológicas, hematopoiéticas ou diversas; exames
complementares realizados; realização ou não de tratamento com aciclovir terapêutico durante
a internação; realização ou não de tratamento com antibióticos durante a internação e, em caso
afirmativo, o tipo de antibiótico empregado; tempo de permanência hospitalar total com
especificação entre cuidados intensivos e tradicionais; presença ou não de seqüelas no
momento da alta ou óbito, com detalhamento do tipo de seqüela em caso afirmativo.
Todos os dados foram, a seguir, digitalizados para posterior análise.

3.3.1 Definições de Variáveis

3.3.1.1 Idade de Diagnóstico

Os grupos etários foram divididos em neonatal (de zero a 28 dias), lactente (de 29 dias
a dois anos incompletos), pré-escolar (de dois anos completos a seis anos incompletos),
escolar (de seis anos completos a dez anos incompletos) e adolescente (de dez anos completos
a vinte anos incompletos).26
 10

3.3.1.2 Avaliação Imunológica

Foram considerados portadores de comprometimento imunológico os indivíduos que
apresentavam doença de base como neoplasias e infecção pelo HIV ou que faziam uso de
imunossupressores.
Os agentes imunossupressores considerados foram os glicocorticóides, ciclosporina,
tacrolimo, azatioprina, ciclosfosfamida, clorambucil, micofenolato mofetil, rapamicina.27A
simples indicação em prontuário de que o paciente realizava quimioterapia também foi
entendida como positividade para a utilização desses fármacos.

3.3.1.3 Complicações por Varicela

As complicações foram divididas entre possivelmente relacionadas ao próprio vírus da
varicela e infecções bacterianas secundárias. Dentre as complicações bacterianas foram
aceitas: celulite, impetigo, crostas infectadas, linfadenite, abcesso, artrite purulenta,
pneumonia bacteriana, osteomielite, varicela gangrenosa, fasceíte necrosante, sepse, síndrome
do choque tóxico, erisipela, IVAS bacterianas, mastoidite. As complicações virais foram
subdivididas em neurológicas, hematológicas e miscelânea. Como manifestações neurológicas
entenderam-se: convulsão febril, paralisia de Bell, meningite asséptica, encefalite, cerebelite,
mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Ramsay-Hunt, síndrome de Reye.
Nas hematológicas incluíram-se: trombocitopenia (abaixo de 100.000 plaquetas/µL), CIVD,
trombose venosa ou arterial, varicela hemorrágica, púrpura fulminante, sangramento
gastrointestinal. Outras complicações virais aceitas foram: desidratação, estomatite,
pneumonia viral, IVAS virais, glomerulonefrite, síndrome nefrótica, síndrome hemolítico-
urêmica, miocardite, pericardite, endocardite, pancreatite, orquite, apendicite, hepatite,
ceratite e conjuntivite.

3.3.1.4 Seqüelas
Foram consideradas seqüelas quaisquer condições patológicas decorrentes, direta ou
indiretamente, das complicações por varicela. Entenderam-se como tais, desde a reevolução
de um processo infeccioso após a alta de paciente hospitalizado por varicela até repercussões
clínicas provenientes de iatrogenias ocorridas na internação pela doença.
 11

3.3.1.5 Diagnósticos
Tanto o diagnóstico de varicela quanto de complicações provenientes desta, foram
aceitos em conformidade com o parecer dos clínicos responsáveis pela condução de cada
caso.

3.3.1.6 Infecção Cutânea Secundária

Pústulas, impetigos e crostas infectadas foram definidas como infecções cutâneas
superficiais. Celulites e abscessos foram definidos como infecções profundas.

3.3.1.7 Dias Totais de Internação

Demonstra os dias totais em que os pacientes mantiveram-se internados, seja na
unidade de isolamento, seja na UTI (unidade de terapia intensiva) ou qualquer outra unidade
do hospital, monitorando condições de saúde relacionadas ou diversas do quadro de varicela e
suas complicações.

4.4 Armazenamento de dados

O banco de dados foi constituído inicialmente por fichas manuscritas (Apêndice 1).
Os dados colhidos foram, então digitados utilizando-se o programa EpiData versão 3.1.

4.5 Análise Estatística

As variáveis qualitativas foram expressas por número absoluto e percentual do número
total, enquanto as variáveis quantitativas foram expressas como média dos valores
encontrados e desvio padrão.
Para a análise dos dados foi utilizado o EpiData Analysis, um programa de computador
com essa função.
Comparações entre grupos foram executadas utilizando os testes T de Student e do
Qui-quadrado. Foram considerados estatisticamente significantes aquelas com um valor de p
menor de 0,05.

4.6 Aspectos Éticos

O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas com Seres
Humanos do HIJG com o protocolo 032/2006. Devidamente comprovada a ausência de riscos
do projeto aos pacientes, a liberação da obtenção do consentimento informado foi concedida
pelo Comitê. (Anexo 1)
 12

4. RESULTADOS

Foram analisados 193 prontuários, cujos registros da unidade de isolamento do HIJG

informavam tratar-se de casos de varicela. Desse montante 11 prontuários na realidade não
diziam respeito a crianças com varicela e 4 casos foram excluídos por se referirem a pacientes
com mais de 15 anos de idade. Analisaram-se, assim, 178 casos de crianças hospitalizadas
com varicela.
Ao se observar a faixa etária das crianças constatou-se uma concentração maior de
pacientes em faixas menores, cujo número reduziu progressivamente até os nove anos de
idade. Nos pacientes acima dessa idade observou-se leve aumento no número de
hospitalizações (Figura 1).

40
36
35
31
Número de internações

30 28

25

20 18
14 13
15
9
10
6 6
3 4 3 4
5 2 1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Idade (anos)

Figura 1 – Distribuição etária de 178 pacientes internados por varicela no HIJG.

Quanto à distribuição anual, um maior número de internações foi verificado no

segundo semestre do ano, com aumento discreto a partir de julho e com pico em outubro
(Figuras 2 e 3).
 13

12

Número de Internações 10
2001
8 2002
2003
6
2004
4 2005

2 2006

0
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meses

Figura 2 –Distribuição temporal das internações de 178 pacientes por varicela em 5

anos.

40

35
Número de Internações

30

25

20

15

10

0
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Meses

Figura 3 – Análise do somatório mensal das internações de 178 pacientes por varicela
ao longo de 5 anos.

A idade média dos pacientes no momento da internação foi de 3,5 anos (DP ± 3,7) e a
mediana foi de 2 anos. A média de idade dos pacientes provenientes de Florianópolis foi de
4,4 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes dos procedentes das demais cidades foi de 3,1 (DP ± 3,5)
anos, diferença estatisticamente significativa (p=0,036).
Com relação à procedência dos pacientes, observou-se que 156 (87,6%) eram
provenientes da mesoregião da Grande Florianópolis, 48 (27,0%) dos quais especificamente
da capital, 16 (8,99%) da mesoregião Sul, três (1,69%) da Serrana, 2 (1,12%) do Vale do
 14

Itajaí. Um paciente (0,56%) era proveniente da cidade de São Paulo. Não houve pacientes
procedentes das mesoregiões Norte e Oeste do estado.
A distribuição por gênero foi igualitária. Dos 178 casos analisados, 89 integrantes
pertenciam (50%) ao sexo masculino e 89 integrantes (50%) ao sexo feminino.
A indicação do caso índice da varicela foi referida no prontuário de 29 pacientes
(16,3% do total), dos quais em 13 (44,8%) o irmão teria sido a fonte de contágio, em cinco
(17,2%) primos, em três (10,3%) colegas de escola ou creche, em dois (6,9%) a mãe, em duas
situações (6,9%) contato intra-hospitalar e em uma (3,4%) o pai com herpes zoster. Em três
(10,3%) ocasiões foi referido contato com criança desconhecida com varicela.
Com relação às manifestações clínicas, o tempo transcorrido entre o aparecimento das
primeiras lesões e a internação hospitalar variou de zero a dez dias com uma média 3,63 dias
(DP ± 2,00). Em 13 casos (7,3%), a varicela teve início no hospital em pacientes que já se
encontravam internados por outras indicações.
Com relação às complicações da varicela, 94 pacientes (52,8%) tinham complicações
de infecções bacterianas secundárias, 26 (14,6%) apresentaram tanto complicações
bacterianas como virais, 18 (10,1%) apenas virais, enquanto que 40 pacientes (22,5%) não
desenvolveram qualquer complicação.
O número total de complicações apresentada pelos pacientes foi de 187 (Tabela 1),
sendo que alguns desenvolveram mais de uma complicação, das quais 135 (72,2% das
complicações) foram infecções bacterianas secundárias.
Das infecções bacterianas secundárias a mais freqüente foi a cutânea, ocorrendo em
102 casos (54,6%), sendo 71 destas (38,0%) superficiais e 31 (16,6%) profundas. A média de
idade das crianças que apresentaram infecção cutânea foi de 3,1 anos, enquanto que a das que
não apresentaram foi de 4,0 anos com diferença não estatisticamente significativa (p=0,10).
A pneumonia bacteriana acometeu 14 pacientes (7,5%). A conjuntivite bacteriana
acometeu 7 pacientes (3,7%). Sepse ocorreu em 6 pacientes (3,2%). O quadro de IVAS
bacteriana esteve presente em 3 pacientes (1,6%). Linfadenite ocorreu em 1 paciente (0,5%).
A artrite séptica ocorreu em 1 paciente (0,5%).
Evidenciou-se que 27,8% do total de complicações foram presumivelmente virais. A
desidratação foi ressaltada no prontuário de 12 pacientes (6,4%). A pneumonia viral acometeu
7 pacientes (3,7%). Foi constatada trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas em 7
pacientes (3,7%). Houve 5 casos de estomatite (2,7%). A conjuntivite viral acometeu 2
pacientes (1,1%), assim como existiram 2 casos de IVAS viral (1,1%). A varicela manifestou-
se na forma hemorrágica em 3 pacientes (1,6%). Três pacientes (1,6%) apresentaram CIVD
 15

(coagulação intravascular disseminada). Um paciente apresentou epistaxe (0,5%). Um

paciente desenvolveu síndrome nefrótica como complicação do quadro de varicela (0,5%).
Quanto às complicações neurológicas virais, a convulsão febril esteve presente em 4 pacientes
(2,1%), 2 pacientes apresentaram encefalite (1,1%), 1 paciente apresentou cerebelite (0,5%), 1
paciente apresentou encefalomielite aguda disseminada (0,5%).

Tabela 1- Complicações de varicela apresentas em 178 pacientes internados no HIJG

n (%)
Cutâneas e de tecidos frouxos 113 (60,4)
Pústulas/ impetigos/crostas infectadas 71 (38,0)
Celulites/abscessos 31 (16,6)
Conjuntivite 9 (4,8)
Fasceíte necrotizante 1 (0,5)
Linfadenite 1 (0,5)
Respiratórias 26 (13,9)
Pneumonia 21 (11,2)
IVAS 5 (2,7)
Hematológicas 13 (7,0)
Plaquetopenia* 7 (3,7)
CIVD 3 (1,6)
Varicela hemorrágica 3 (1,6)
Neurológicas 8 (4,3)
Convulsão febril 4 (2,1)
Encefalite 2 (1,1)
Cerebelite 1 (0,5)
Encefalomielite Aguda Disseminada 1 (0,5)
Gastro-intestinais 13 (6,9)
Desidratação 12 (6,4)
Apendicite 1 (0,5)
Renais 1 (0,5)
Síndrome Nefrótica 1 (0,5)
Outras 13 (7,0)
Sepse 6 (3,2)
Estomatite 5 (2,7)
Artrite Séptica 1 (0,5)
Epistaxe 1 (0,5)
Total 187 (100)
* Abaixo de 100.000 plaquetas/µL

Entre os pacientes que apresentaram pneumonia viral ou bacteriana, a média de idade

foi de 1,8 ano (DP ± 1,8), significativamente menor do que a do grupo de pacientes que não
apresentou infecção do aparelho respiratório inferior (p=0,0260).
A duração da internação dos pacientes variou de 1 a 192 dias com uma média de 7,3
dias (DP ± 15,6). A maior parte do período de hospitalização ocorreu em unidade de
isolamento com uma permanência média de 4,6 dias (DP ± 3,2). Os pacientes permaneceram
 16

uma média de 6,6 dias em unidades de cuidados tradicionais (DP ± 10,6) e 0,7 dia em
cuidados intensivos (DP ± 5,9).
Trinta e três (18,5%) pacientes apresentavam doença de base, e todos foram
considerados com comprometimento imunológico pela doença subjacente ou pelo tratamento
associado que realizavam: 15 (45,5%) pacientes eram leucêmicos, 13 dos quais estavam em
tratamento quimioterápico; 5 (15,2%) pacientes apresentavam HIV; 3 (9,0%) pacientes
apresentavam síndrome nefrótica e utilizavam corticosteróides; 2 pacientes(6,1%) continham
tumor de Wilms e recebiam quimioterapia; 2 (6,1%) pacientes haviam ressecado
neuroblastomas e continuavam em curso de quimioterapia; 2 (6,1%) pacientes eram neonatos;
1 (3,0%) paciente apresentou a associação de Linfoma não Hodkin com Linfoma de Burkit e
recebia quimioterapia; 1 (3,0%) paciente possuía artrite reumatóide juvenil e utilizava
corticosteróides; 1 (3,0%) paciente apresentava a associação de lúpus eritematoso sistêmico
(LES) e insuficiência renal crônica e recebia corticoterapia; 1 (3,0%) paciente apresentava
sarcoma de Ewing e recebia quimioterapia.
Não se evidenciou diferença significante do período total de hospitalização entre os
pacientes com e sem doença de base (p=0,9693). A média de idade dos pacientes com doença
de base foi estimada em 5,2 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes sem doença de base em 3,1 anos
(DP ± 3,5) (p=0,0022).
Apenas três pacientes (1,7%) do total apresentavam referência no prontuário a terem
sido previamente vacinados para varicela. Um deles, 15 dias antes da internação, outro quatro
anos e dois meses antes e, o último, há tempo indefinido da data da internação. Nos 124
restantes não constavam dados referentes à vacina.
Dois pacientes (1,12%) referiram ter apresentado varicela anteriormente.
Quanto aos exames complementares, foram solicitados hemogramas para 151
pacientes (84,8%), hemoculturas para 78 (43,8%), radiografias torácicas em 95 (53,4%),
culturas bacterianas para 8 (4,5%), análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) em 7 casos
(4,0%), tomografias computadorizadas em 3 (1,7%), ressonâncias magnéticas em 2 (1,1%).
Na análise dos hemogramas se evidenciou uma média de 11.690 leucócitos (DP ±
6.011) entre os pacientes que apresentaram complicações bacterianas e uma média de 7.878
leucócitos (DP ± 6362) entre os que não apresentaram complicações bacterianas na internação
(p=0,0006).
Das 78 hemoculturas solicitadas, houve crescimento bacteriano em apenas quatro. As
bactérias isoladas foram: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcus viridans, cada qual uma vez.
 17

Entre as oito culturas realizadas, ocorreu crescimento em cinco. Três das culturas
positivas foram realizadas com amostras do líquido pleural e os agentes nosológicos
encontrados foram: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterobacter
aglomeran. As outras duas culturas com crescimento foram realizadas com secreção cutânea e
as bactérias isoladas foram: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.
Na análise das radiografias torácicas observou-se consolidação alveolar em 13 casos
(7,3%), derrame pleural em 6 pacientes (3,4%), infiltrado intersticial em 4 casos (2,2%).
Através da avaliação da tomográfica constatou-se a presença de um abscesso profundo
em região torácica posterior e de uma herniação de tronco cerebral.
Somente 2 pacientes (1,1%) do total dos internados receberam a imunoglobulina
contra varicela zoster (VZIG). O primeiro 20 dias antes da data de diagnóstico da varicela e, o
segundo, caso de transmissão perinatal em que a imunoglobulina foi administrada com três
horas de vida do recém-nascido, 15 dias antes da constatação clínica da doença.
O aciclovir terapêutico foi utilizado em 57 pacientes (32,0%). Desses, 28 (49,1%)
foram considerados imunocomprometidos por doença de base ou medicação, 7 (12,3%)
apresentaram complicações virais, 3 (5,3%) utilizavam terapia com corticosteróides, 3 (5,3%)
possuíam mais de 13 anos, 2 (3,5%) neonatos contraíram a infecção materna. Quatorze
pacientes (24,5%) utilizaram o antiviral sem indicação precisa. Nenhum paciente internado foi
tratado com aciclovir profilático após a exposição.
Antibioticoterapia foi instituída em 154 (86,5%) dos 178 pacientes (Figura 4). Como
mais de um antimicrobiano poderia ser administrado a cada paciente, contabililizou-se o uso
de 238 agentes diferentes nos 154 pacientes submetidos a tratamento antibiótico. As
cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, cefalotina ou cefalexina) foram utilizadas em
126 pacientes (52,9%, sobre o total de antibióticos utilizados). A de segunda geração
(cefuroxima) foi utilizada em 6 pacientes (2,5%). As cefalosporinas de terceira geração
(ceftriaxone ou ceftazidime) em 16 pacientes (6,7%). A cefalosporina de quarta geração
(cefepime) foi utilizada em 2 pacientes (0,8%). A vancomicina foi utilizada em 21 pacientes
(8,8%). O sulfametoxazol associado ao trimetropim foi utilizado em 17 pacientes (7,1%). Os
aminoglicosídios sistêmicos foram utilizados 17 pacientes (7,1%). As penicilinas foram
administradas a 13 pacientes (5,5%). O carbapenêmico meropenem foi utilizado em 4
pacientes (21,7%). Outros antibióticos – amoxacilina, nitroimidazólicos, quinolonas,
macrolídeos, oxacilina, cloranfenicol – foram empregados no tratamento de 16 pacientes
(6,7%).
 18

6.7% Cefalosporina de 1ª
7.1% Cefalosporina de 2ª
5.5% Cefalosporina de 3ª
Cefalosporina de 4ª
7.1% Vancomicina
1.7% 52.9% Carbapenêmicos
Aminoglicosídeos
8.8%
Penicilinas
0.8% SMT+TMP
6.7%
2.5% Outros

Figura 4 – Análise percentual sobre o número absoluto (n=238) de antibióticos

utilizados em 154 pacientes internados com complicações de varicela.

Das 187 complicações avaliadas nos 178 pacientes, os pré-escolares apresentaram 86

(46,0%), seguidos, em ordem de número de complicações apresentadas, pelos lactentes com
74 (39,6%), escolares com 15 (8,0%) e adolescentes 12(6,4%). Os dois neonatos internados
não apresentaram complicações (Tabela 2).

Tabela 2- Número de complicações por varicela estratificado por faixa etária* entre 178 internados
no HIJG.
Lactente Pré-escolar Escolar Adolescentes Total
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
Infecção cutânea 43 (23,0) 45 (24,1) 6 (3,2) 8 (4,3) 102 (54,6)
Pneumonia 11 (5,9) 9 (4,8) 1 (0,5) 0 (0) 21 (11,2)
Complicações Neurológicas 3 (1,6) 3 (1,6) 1 (0,5) 1 (0,5) 8 (4,3)
Complicações Hemorrágicas 3 (1,6) 8 (4,3) 2 (1,1) 1(0,5) 14 (7,5)
Complicações Renais 1 (0,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,5)
Outras Complicações 13 (7,0) 21(11,2) 5 (2,7) 2 (1,1) 41 (21,9)
Total 74 (39,6) 86(46,0) 15(8.0) 12(6.4) 187(100,0)
* Neonatos não apresentaram complicações

Trinta e quatro crianças apresentaram duas ou mais complicações (Tabela 3). A média
de idade para este grupo foi de 2,79 anos (DP ± 2,66) e a média do tempo total de
hospitalização foi de 13,91 dias (DP ± 32,44). Por sua vez, o grupo com menos de duas
complicações apresentou média de idade de 3,63 anos (DP ± 3,84) e média de hospitalização
de 5,78 dias (DP ± 6,68). Ao comparar os grupos percebemos que a diferença etária entre os
 19

grupos não tem valor estatisticamente significativo (p=0,23), porém, a presença de duas ou
mais complicações está comprovadamente relacionada a um período maior de hospitalização
(p=0,0059).

Tabela 3 - Número de complicações de varicela apresentadas por paciente em relação à faixa

etária entre 178 internados no HIJG
Neonatal Lactente Pré-escolar Escolar Adolescente Total
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
Zero 2 (1,1) 10 (5,6) 18 (10,1) 2 (1,1) 8 (4,5) 40 (22,4)
Uma 0 (0) 42 (23,6) 48 (27,0) 5 (2,8) 9 (5,0) 104 (58,4)
Duas 0 (0) 9 (5,0) 12 (6,7) 3 (1,7) 0 (0) 24 (13,4)
Três 0 (0) 3 (1,7) 3 (1,7) 0 (0) 1 (0,6) 7 (4,0)
Quatro ou mais 0 (0) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 0 (0) 3 (1,8)
Total 2 (1,1) 65 (36,5) 82 (46,1) 11 (6,2) 18 (10,1) 178 (100,0)

Constavam em prontuário 5 casos (2,8%) de seqüelas conseqüentes à varicela: uma

reinternação por apresentar reevolução de quadro infeccioso após a alta, uma celulite após alta
avaliada em ambulatório, uma artrite séptica de quadril esquerdo (que também se constituiu
na própria complicação), uma estenose de vias aéreas superiores após traqueostomia, uma
cicatriz decorrente de escara apresentada na internação. Um paciente (0,56%) foi a óbito por
ter apresentado encefalite que evoluiu com herniação de tronco cerebral.
 20

5. DISCUSSÃO

Em razão das complicações graves por varicela serem relativamente pouco freqüentes,
estudos retrospectivos de internações hospitalares, ao exemplo deste, têm contribuído de
forma decisiva para o conhecimento médico sobre o assunto.
Já na primeira metade do século XX, trabalhos eram conduzidos com intuito de estudar
as diferentes complicações de varicela entre pacientes hospitalizados.28Desde então, apesar do
grande salto da indústria farmacêutica na produção de antivirais e antibióticos, as
complicações por varicela continuam a ser as mesmas e a determinar elevada morbidade e
consumo de recursos. Como exceção desse contexto praticamente inalterado, pode-se citar a
Síndrome de Reye, que entendida a associação com o uso de salicilatos, praticamente
desapareceu das estatísticas de complicação de varicela no século XXI.4
Apesar dos tipos de complicações da varicela que vêm sendo relatados ao longo dos
anos serem os mesmos, características distintas para cada complicação são referidas na
literatura dependendo da população acometida, da qualidade dos serviços de saúde
disponibilizados ou mesmo da metodologia empregada pelos trabalhos que fazem o relato.
A presente análise efetuou-se sobre 178 pacientes internados no HIJG, referência
catarinense para o atendimento da população pediátrica e único hospital da mesoregião da
Grande Florianópolis que dispõe de uma unidade pediátrica de internação em isolamento. Por
isso, considerando-se que para os pacientes que necessitam hospitalização com varicela se
preconiza tanto precauções de contato quanto respiratórias, praticamente todos os pacientes na
faixa etária pediátrica provenientes desta região, são encaminhados para esta instituição,
somando na presente série quase 88% do total de casos.
O Serviço de Infectologia e Imunologia Pediátrica do HIJG, servindo de referência
para todo o Estado de Santa Catarina, justifica a observação do presente estudo do
encaminhamento de 16 pacientes da mesoregião Sul, três da mesoregião serrana e dois do vale
do Itajaí. Um dos pacientes era proveniente da cidade de São Paulo, o qual desenvolveu a
varicela durante suas férias em Florianópolis. O fato de não haver procedentes das
mesoregiões norte e oeste do estado justifica-se tanto pela maior distância em relação a
capital, como pela presença de centros de referências mais próximos como Joinville e
Chapecó.
 21

No que concerne a análise dos gêneros, a distribuição igualitária entre os sexos

verificada tem suporte na literatura que constata o mesmo dado em outros estudos.2, 29
Quanto ao padrão sazonal, é reconhecido que a varicela demonstra marcada
sazonalidade em climas temperados e na maioria dos climas tropicais, com pico de incidência
nos meses mais frios e secos, característicos do final do inverno e da primavera1, 2, 5, 30. No
presente estudo foi evidenciado um aumento da incidência de complicações a partir de julho,
porém o maior número de internações foi verificado no final da primavera e início do verão.
A diferença encontrada pode dever-se ao fato deste trabalho não ter estimado a incidência da
varicela, mas de suas complicações. Padrão semelhante já foi verificado por Peterson et al. 29
em sua análise de casos.
É evidenciado que crianças que contraem a doença de casos índices domiciliares não
só apresentam um exantema mais extenso como têm maiores chances de hospitalização por
complicações da varicela 2, 31. Na presente amostra ambos os casos em que a mãe foi o vetor
do vírus desenvolveram-se sem complicações. Já nas 13 situações em que o irmão foi
apontado como índice, houve complicações em 11. Os dois pacientes que tinham irmãos
como caso índice e que não apresentaram complicações desenvolveram a doença após serem
hospitalizados por outros motivos e, conseqüentemente, estiveram sob maior atenção. É,
todavia, dificultoso avaliar a gravidade da doença entre grupos de pacientes já hospitalizados
pela varicela, uma vez que, de certa forma, todos já apresentam uma forma mais pronunciada
da doença. Tseng et al.13 referiram que em sua série 37% dos pacientes possuíam história de
contato, bastante superior a evidenciada neste trabalho (16,3%), o que pode dever-se ao
preenchimento incompleto dos prontuários pela equipe de saúde.
A média de idade dos pacientes hospitalizados foi de 3,5 anos (DP ± 3,7). Das 187
complicações avaliadas nos 178 pacientes, os pré-escolares apresentaram 86 (46,0%),
seguidos, em ordem de número de complicações apresentadas, pelos lactentes com 74
(39,6%). Essa avaliação é condizente com estudos nacionais prévios que através da análise da
soroprevalência para varicela evidenciaram o contato da população brasileira com o VZV no
início da infância.7, 8 É concordante, também, com o verificado nos EUA na década passada,
quando percebeu-se uma mudança do pico incidência da doença de 5 a 9 anos antes
observado, para a faixa etárias compreendida entre 1 e 4 anos.20 Tal observação determina
que, considerando-se a possibilidade da introdução da imunização contra a varicela, ela deve
ocorrer o mais cedo possível.8
Constatou-se que o intervalo de tempo médio entre a verificação das primeiras lesões e
a internação hospitalar foi de 3,6 dias (DP ± 2,0). O número de dias totais de internação
 22

atingiu uma média de 7,3 dias (DP ± 15,6). Desse montante, os pacientes permaneceram uma
média de 4,5 dias (DP ± 3,2) no isolamento; 6,6 dias (DP ± 10,5) em cuidados tradicionais e
0,6 dia (DP ± 5,9) em cuidados intensivos. Em estudos semelhantes foi verificada
permanência hospitalar média de 6,5 dias (DP ± 5,2)32 e 7,1 dias (DP ± 5,0)31, ambas
similares à presente série. Esses outros trabalhos não fizeram distinção entre internação em
cuidados intensivos e tradicionais.
Dois pacientes referiram ter apresentado varicela anteriormente, um deles tendo sido,
inclusive, previamente internado por varicela no HIJG. Essa referência pode não ser
indicativa de erro diagnóstico prévio, já que segundos episódios de varicela tem sido
documentados em pessoas com doença laboratorial previamente confirmada e com resposta
de anticorpos IgG demonstrável.2
Alterações da imunidade, como aquelas associadas com exposição a radiação, terapia
com esteróides, quimioterapia para câncer, malignidade, e deficiências de imunidade
congênitas são associadas com alto risco de varicela grave.10Entretanto, apesar disso, estima-
se que menos de 0,1% de todos os casos de varicela ocorram em tais indivíduos, sendo
responsáveis por pequena parte das complicações e dos óbitos.10A medida que terapias
imunossupressivas para tratamento de asma, doenças auto-imunes e transplante de órgãos têm
sido mais freqüentes utilizadas, e a infecção pelo HIV tem se tornado mais prevalente na
população, um número cada vez maior de indivíduos está sob risco potencial de complicações
graves por varicela 12.
Os pacientes imunocomprometidos, tanto crianças quanto adultos, em particular
aqueles com leucemia, apresentam lesões (muitas vezes com uma base hemorrágica) mais
numerosas, que levam mais tempo para cicatrizar, do que as de pacientes imunocompetentes,
e exibem maior risco de acometimento visceral. Estas complicações são observadas em 32%
33
destes casos e são fatais em 7%, índices muito superiores aos verificados na população
geral que apresenta 5,2% de taxa complicações e 0,4% de mortalidade.5, 9
No presente estudo, 33 pacientes (18,5%) apresentavam comprometimento
imunológico por doença de base ou por uso de medicamentos imunossupressores. Destes 15
(45,5%) eram leucêmicos, 13 dos quais estavam em tratamento quimioterápico, e 5 (15,2%)
eram portadores de infecção pelo HIV. Treze (7,3%) pacientes apresentavam outras
condições de imunossupressão.
Não se evidenciou diferença estatisticamente significativa entre o período total de
hospitalização dos pacientes com e sem doença de base (p=0,9693). A média de idade dos
pacientes com doença de base foi estimada em 5,2 anos (DP ± 3,9) e dos pacientes sem
 23

doença de base em 3,1 anos (DP ± 3,5) com grau de significância. Verificou-se que 22
pacientes com doença de base, não apresentaram nenhuma complicação.
As indicações de hospitalização diferiram de crianças previamente saudáveis para
crianças com doença de base. A maioria (66,7%) dos imunocomprometidos foram admitidos
para terapia com aciclovir ou para observação e não para o tratamento de complicações. Esse
dado demonstra que a internação assumiu para esses pacientes um caráter profilático, no
intuito de evitar as sérias complicações a que estão sujeitos.
Apenas dois pacientes que apresentavam doença de base tiveram pneumonia, o que
contrasta com o afirmado por alguns autores de que esses pacientes seriam mais sujeitos a
apresentarem infecções respiratórias 29.
Na análise conduzida, 94 pacientes (52,8%) apresentaram como complicação infecções
bacterianas secundárias, 18 (10,1%) complicações possivelmente relacionadas ao próprio
vírus da varicela e 26 (14,6%) os dois tipos de complicações, virais e bacterianas,
simultaneamente. No entanto, 40 pacientes (22,5%) não apresentaram complicações.
A internação de pacientes com varicela que não apresentaram complicações não
necessariamente significa que a indicação da hospitalização possa ser questionada. Em casos
de varicela, mesmo sem ocorrência de complicações específicas, a internação pode estar
indicada em crianças com dificuldades alimentares acentuadas, na presença de queda do
estado geral por distúrbios no equilíbrio hidro-eletrolítico ou outros, assim como na profilaxia
de agravos para grupos que apresentem risco aumentado para o desenvolvimento de
complicações.
Ao exemplo do relato de diversos estudos previamente conduzidos para avaliar a
presença de complicações de varicela na população pediátrica,13, 29, 32
a presente série
demonstrou que a infecção cutânea secundária foi a complicação mais freqüentemente
evidenciada. O índice de 54,55% de infecções cutâneas observado é bastante elevado e
reitera a necessidade de higienização adequada das lesões. A adoção de medidas como manter
as unhas aparadas ou o uso de sabonetes anti-sépticos, ainda fora do ambiente hospitalar, pode
ajudar a diminuir a alta taxa detectada.1
O relato de estudo anterior de que a infecção cutânea é complicação que ocorre em
pacientes com menor idade,29 não foi evidenciado no presente estudo. A média de idade das
crianças que apresentaram infecção cutânea foi de 3,1 anos e a das que não apresentaram foi
de 4,0 anos, mas sem diferença estatisticamente significativa constatada(p=0,10).
Entre as 78 hemoculturas solicitadas, as quatro que obtiveram crescimento -
Staphilococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus,
 24

Streptococcus viridans - pertenciam a pacientes com infecção cutânea. Das oito culturas
solicitadas, duas apresentaram crescimento - Staphylococcus aureus e Pseudomonas
aeruginosa – entre pacientes com infecção cutânea. O S. aureus é frequentemente descrito
como causa comum de morbidade entre crianças com infecção secundária 1, 2.
O Streptococcus pyogenes (streptococo beta-hemolítico do grupo A) tem sido causa de
alarme no que se refere às infecções secundárias na varicela, tanto pelo aumento de sua
detecção em culturas nos últimos anos, quanto por estar relacionado com evolução
desfavorável do quadro com infecções invasivas como fasceíte necrosante e síndrome do
choque tóxico.13O único paciente que desenvolveu fasceíte necrosante, não teve
Streptococcus pyogenes isolado.
Em 71 casos a infecção cutânea foi do tipo superficial, envolvendo impetigo, crostas
infectadas e pústulas. Em 31 crianças verificou-se a presença de infecções cutâneas profundas
como celulites e abscessos.
Seis pacientes (3,4%) apresentaram sepse. O tempo de estadia médio destes pacientes
na UTI foi de 18,2 dias (DP ± 28,8). Apenas um dos pacientes que apresentou sepse teve
hemocultura ou cultura positiva, correspondendo ao caso no qual foi isolado o Streptococcus
viridans de amostra sanguínea. A ausência de bactérias encontradas no restante dos quadros
sépticos pode dever-se a antibioticoterapia instituída precocemente, antes da coleta de
amostras sanguíneas para análise laboratorial. Nenhuma das crianças que apresentaram sepse
foi a óbito, diferentemente do constatado por Stocco et al.34 que referiram seis óbitos em 91
pacientes com menos de 15 anos internados por varicela, cinco dos quais conseqüentes a
sepse por foco pulmonar.
Como complicações bacterianas verificou-se ainda que conjuntivite bacteriana ocorreu
em 7 pacientes (3,9%), linfadenite ocorreu em 1 (0,6%) assim como a artrite séptica. As
conjuntivites bacterianas presenciadas foram controladas com colírio de tobramicina e não
provocaram repercussões oculares maiores. A paciente com linfadenite teve o linfonodo
drenado cirurgicamente. O paciente com artrite séptica foi submetido a antibioticoterapia, e
pela necessidade prolongada da mesma, considerou-se a artrite séptica não só como
complicação, mas também como seqüela da varicela.
O leucograma mostrou-se um bom indicativo da presença de infecção bacteriana
associada ao quadro de varicela. Foi detectada diferença estatisticamente significativa
(p=0,0006) entre a contagem leucocitária dos pacientes que apresentaram complicações
bacterianas com média de 11.690 leucócitos (DP ± 6.011) e dos que não as apresentaram com
 25

média de 7.878 leucócitos (DP ± 6362). Jaeggi et al.31 realizaram a mesma constatação em
sua análise de casos.
Dado o grande número de infecções bacterianas, a antibioticoterapia foi utilizada de
modo extensivo. A análise dos antibióticos empregados demonstra que, na maior parte das
vezes, buscava-se cobertura contra microorganismos gram-positivos e gram-negativos.
Nesta análise, as cefalosporinas foram prescritas para 140 pacientes (62,9%, do total de
antibióticos empregados), sendo os antibióticos mais utilizados; seguidas pela vancomicina
prescrita para 21 (8,8%); aminoglicosídeos, prescritos para 17 (7,1%); e penicilinas para 13
(5,5%). O sulfametoxazol associado ao trimetropim foi utilizado em 17 casos (7,1%), em
caráter profilático para pacientes com comprometimento do sistema imune, e não para
tratamento de complicações de infecções bacterianas secundárias. Um padrão diferente de
utilização de antibióticos foi relatado por Peterson et al.29 em um estudo com 576 pacientes,
no qual as penicilinas foram as mais utilizadas (n=216), seguidas por cefalosporinas(n=193) e
aminoglicosídeos (n=68). Essa variação pode dever-se a diferença de 11 anos entre o ínicio de
ambos os estudos e a resistência aumentada às penicilinas desenvolvida nesse período.
Diferentemente do observado por outros trabalhos que avaliaram as complicações de
varicela em pacientes hospitalizados,13, 35 avaliou-se que as patologias respiratórias foram a
segunda mais freqüente causa de complicação, superando as complicações neurológicas.
Relata-se que nas crianças abaixo dos cinco anos de idade a infecção bacteriana
secundária de pele e do trato respiratório inferior são as complicações mais comuns da
varicela.36Assim, a alta freqüência das infecções respiratórias verificada na presente série
pode dever-se a baixa média de idade dos pacientes. A média de idade daqueles que
apresentaram pneumonia viral ou bacteriana foi de 1,81 anos (DP±1,8), significativamente
menor do que a do grupo de pacientes que não apresentou a infecção das vias aéreas inferiores
(p=0,0260).
A pneumonia bacteriana ocorreu em 14 pacientes (7,9%) e pneumonia viral foi
evidenciada em 7 (3,9%). Nos pacientes que desenvolveram a pneumonia bacteriana
evidenciou-se radiograficamente presença de consolidação alveolar em 13 (7,3%), com
derrame pleural associado em 6 (3,4%). Doença de base foi verificada apenas em 2 pacientes,
os quais apresentavam leucemia linfoblástica aguda (LLA) e desenvolveram pneumonia
bacteriana. Líquido pleural foi drenado e levado a cultura com crescimento bacteriano em três
situações, sendo isolados: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Enterobacter
aglomeran.
 26

A pneumonia viral foi referida em 7 casos (3,9%) com evidência radiográfica de

infiltrado intersticial em 4 deles. A raridade da pneumonia provocada diretamente pelo VZV
em crianças e a ausência de culturas virais fazem crer que alguns dos casos verificados podem
ter se tratado, na realidade, de pneumonia provocada por outros agentes virais mais comuns,
como o vírus sincicial respiratório ou parainfluenza. Nenhum dos pacientes que apresentou
infecção de vias aéreas inferiores de origem viral apresentava prejuízo imunológico, sendo
descrito que a pneumonia como complicação da varicela ocorre com maior freqüência em
pessoas imunocomprometidas.4
Ziebold et al.35 ao realizarem um dos poucos estudos prospectivos sobre o assunto
constataram que as complicações neurológica foram as mais freqüentes, superando a infecção
cutânea. Outros estudos situam as complicações neurológicas em segundo lugar em ordem de
freqüência.13, 29Contudo, evidenciou-se que, nesta amostra, apenas 8 (4,6%) dos 178 pacientes
apresentaram complicações neurológicas, 4 (2,1%) com convulsões febris, 2 (1,1%) com
encefalite, 1 (0,5%) com cerebelite e 1 (0,5%) encefalomielite aguda disseminada.
Ambas as encefalites ocorreram em pré-escolares e umas delas cursou com herniação
de tronco cerebral e óbito. Um adolescente apresentou cerebelite, com a ataxia cerebelar
característica na evolução clínica. Um paciente leucêmico foi internado por convulsões
tônico-clônicas e desenvolveu as lesões cutâneas da varicela um dia após a internação. Foi
submetido a exames tomográfico e de ressonância magnética que diagnosticaram
encefalomielite aguda disseminada.
Quanto às complicações hemorrágicas, constatou-se que 7 crianças (3,9%)
evidenciaram trombocitopenia abaixo de 100.000 plaquetas/µL. Em 4 casos (2,2%) a baixa
contagem plaquetária ocorreu em pacientes que apresentavam alguma doença de base, 3 em
portadores de leucemia e 1 em paciente com tumor de Wilms, submetidos à quimioterapia.
A CIVD ocorreu em 3 pacientes (1,7%), sempre após a instalação de quadro séptico, o
que caracteriza esse evento como uma complicação da infecção bacteriana secundária e não
uma complicação da varicela propriamente dita.
Um paciente apresentou epistaxe. Não apresentava, porém, qualquer alteração
plaquetária ou da coagulação que justificasse o evento, podendo ter ocorrido por lesão de
varicela na mucosa nasal, a qual é bastante irrigada.
Varicela hemorrágica foi referida em 3 pacientes (1,7%). O primeiro desenvolveu
manifestação cutânea hemorrágica sem apresentar alteração da contagem plaquetária ou das
provas da coagulação, o segundo apresentou a forma cutânea hemorrágica associada com
alteração do TP (tempo de protrombina = 18,5 segundos) e do TTPA (tempo de
 27

tromboplastina parcial ativada (N/R=1,4)) e o último evidenciou contagem plaquetária de

9.000, sem doença de base responsável pelo evento.
As complicações renais foram representadas por apenas um paciente que desenvolveu
síndrome nefrótica no curso do quadro de varicela.
A desidratação referida em 12 pacientes (6,7%) pode dever-se a vômitos, diarréia ou
diminuição da aceitação oral. Um paciente apresentou apendicite concomitante ao episódio de
varicela.
A própria internação, de certo modo, representou risco de complicações para os
pacientes, haja vista que um paciente desenvolveu síndrome compartimental em membro
superior em função de extravasamento de hidratação endovenosa, necessitando de correção
cirúrgica.
Em conformidade com o aumento da complexidade do quadro clínico com um maior
número de complicações por paciente, observou-se que nos pacientes com presença de duas
ou mais complicações a média do tempo total de hospitalização foi de 13,9 dias (DP ± 32,4),
superior ao valor de 5,8 dias (DP ± 6,7) dos pacientes com menor número de complicações
(p=0,0059).
Cinco das crianças da presente série (2,8%) evoluíram com seqüelas. Em 4 (2,2%) as
seqüelas foram conseqüentes a complicações bacterianas (3 (1,7%) infecções cutâneas e 1
(0,6%) articular) e 1 criança (0,6%) evoluiu com estenose de vias aéreas, considerada
iatrogênica conseqüente a necessidade de intubação prolongada.
O único óbito constatado ocorreu em paciente de 2 anos, previamente saudável, em
quem se constatou a varicela sete dias antes da internação. No ingresso hospitalar, apresentava
quadro de pneumonia com derrame pleural associado. O quadro clínico evoluiu com
pneumotórax hipertensivo, choque séptico e encefalite. Coletou-se o líquor que apresentava
característica xanto-hemorrágica, com 512 hemácias/mm3, 10 leucócitos/mm3 com 81% de
mononucleares, glicose de 44mg/dl e proteínas de 185,97 mg/dl, compatível com as
características do líquor esperadas para encefalite ou ataxia cerebelar por varicela4. A
progressão da encefalite, apesar do uso de antiviral endovenoso, determinou herniação de
tronco cerebral, constatada tomograficamente, e conseqüente óbito.
Em razão de evoluções desfavoráveis como essas, o aciclovir, a VZIG e a vacina são
importantes artifícios profiláticos e terapêuticos.
O aciclovir constitui-se em um análogo de nucleosídeo sintético que inibe a replicação
dos herpesvírus humanos como o vírus da varicela.18Para uma ótima eficácia, o tratamento
com aciclovir para varicela em crianças imunocomprometidas deve ser iniciado dentro de 24 a
 28

72h após a instalação do exantema.1Em crianças, adolescentes e adultos saudáveis com a

doença, o aciclovir diminui a gravidade da infecção primária pelo VZV se o tratamento for
iniciado dentro de 24h após o aparecimento das primeiras lesões cutâneas.1Nos adultos o
tratamento com aciclovir oral com 24h de instalação da doença resulta em um dia de redução
de febre e 15% a 30% de redução na gravidade dos sinais e sintomas cutâneos e sistêmicos.
Entretanto, não parece reduzir a taxa de complicações.2 No presente estudo o aciclovir foi
utilizado em 57 pacientes (32%).
A American Academy of Pediatrics (AAP) não recomenda o uso do antiviral oral em
casos não complicados de varicela para crianças saudáveis, mas o endossa (se iniciado até 24h
do aparecimento do rash) para grupos de pessoas com alto risco de doença grave, incluindo-se
nesse grupo adolescentes com idade igual ou maior do que 13 anos, crianças com mais de 12
meses de idade portadoras de enfermidades pulmonares ou cutâneas crônicas, aqueles que
recebem terapia com salicilatos de longa duração e os que realizam tratamento com
corticosteróides.19O uso em casos secundários de contatos domiciliares é controverso. O
aciclovir endovenoso é recomendado para a varicela primária nos pacientes
imunocomprometidos e para aqueles previamente hígidos que desenvolvam complicações
virais da doença.19Assim, com relação à presente série, com base nestas indicações, justifica-
se a utilização do aciclovir terapêutico para 28 pacientes (15,7%) que foram considerados
imunocomprometidos, para 7(3,9%) que apresentaram complicações virais, para 3 (1,7%) que
utilizavam corticosteróides, e também três (1,7%) que possuíam mais de 13 anos.
Os dados da literatura não fornecem informações suficientes para a recomendação do
aciclovir em menores que um ano e no período neonatal,19, 37embora existam relatos isolados
do benefício dessa prática.37Logo, não há suporte científico para a administração de aciclovir
que foi realizado aos dois neonatos que desenvolveram a doença. Além desses, outros 14
pacientes (7,9%) foram submetidos a terapia com aciclovir, sem apresentarem critérios
específicos para a sua instituição.
O aciclovir não é recomendado para uso profilático em indivíduos que tiveram contato
próximo com crianças com varicela.19Em conformidade com essa orientação, no presente
estudo não se verificou utilização do aciclovir de modo profilático.
A imunização passiva com a VZIG pode algumas vezes prevenir e mais comumente
melhorar a evolução clínica da varicela em pessoas que são expostas ao vírus com alto risco
de doença grave.17É freqüentemente utilizada para pessoas expostas para quem a vacina da
varicela é contra-indicada, incluindo-se crianças imunocomprometidas susceptíveis, neonatos
cujas mães adquirem varicela de cinco dias antes a dois dias após o nascimento, assim como
 29

em crianças prematuras e mulheres grávidas.2Pelo seu alto custo, a VZIG não é mais
recomendada para adultos susceptíveis saudáveis, já que esses indivíduos podem ser
monitorados e tratados com aciclovir oral imediatamente, se a doença ocorrer.1 A maioria das
formulações da VZIG requer administração em 96h da exposição.2Entretanto, alguns
pacientes desenvolvem varicela mesmo após a administração da imunoglobulina no momento
da exposição. Nova administração não é necessária para pacientes imunocomprometidos que
receberam altas dosagens de VZIG intravenosa, nas três semanas antecedentes da nova
exposição.1
Somente dois pacientes (1,1%) do total dos internados receberam a VZIG e ambos
desenvolveram a doença. O primeiro caso tratava-se de criança portadora de LES em uso de
corticosteróides que teve contato com varicela dentro do ambiente hospitalar. Neste paciente,
a administração da imunoglobulina foi realizada 20 dias antes da evidência de lesões cutâneas
por varicela. O segundo paciente a receber imunoglobulina, constituiu-se em caso de
transmissão perinatal, em que a mãe apresentou as primeiras lesões 24 horas antes do parto, e
a VZIG foi administrada com três horas de vida do recém-nascido. A doença clínica no
neonato foi evidenciada 12 dias após o nascimento. Ambas as utilizações da VZIG cumpriram
as recomendações do Ministério da Saúde para utilização de imunobiológicos especiais.38
As vacinas para varicela disponíveis comercialmente como a Varilrix®
(GlaxoSmithKline, Bélgica), Varivax® (Merck, USA), Okavax® (Biken,Japão) são
preparações da cepa Oka do vírus vivo da varicela atenuado.2O vírus da varicela humana foi
primeiramente licenciado para uso em crianças de alto risco de diversos países da Europa em
1984, no Japão em 1986, e na Coréia em 1988. No Japão e na Coréia a licença foi estendida
para crianças saudáveis em 1989. Nenhuma preocupação a respeito da segurança da vacina
tem sido identificada nesses dois países após a aplicação de cerca de 2 milhões de doses.18 A
cidade de Florianópolis, por sua vez, instituiu o programa de vacinação a todas as crianças da
cidade com idade entre um e dois anos a partir de janeiro de 2002. Contudo, o Ministério da
Saúde através dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) só
disponibiliza a vacina para alguns grupos de risco.38
Crianças com deficiências da imunidade humoral podem ser imunizadas com a vacina
da varicela. Entretanto, a vacina não deve ser administrada rotineiramente para crianças que
apresentam imunodeficiência celular, como pessoas com leucemia, linfoma ou outras doenças
malignas que afetam a medula óssea, o sistema linfático, e defeitos congênitos das células T.
A imunização é indicada para crianças infectadas pelo HIV com mais de 15% de linfócitos T-
CD4.39Para as crianças nas quais a vacinação é contra-indicada, acredita-se que a vacinação
 30

em massa seja a melhor forma de proteção, pois conferiria imunidade coletiva, diminuindo a
exposição ao vírus.22
Mais de 95% das crianças saudáveis imunizadas entre 12 meses e 12 anos de idade
desenvolvem imunidade humoral e resposta imune celular ao VZV após uma única dose da
vacina da varicela. Em pessoas com 13 anos ou mais, as taxas de soroconversão variam de
78% a 82% após dose única e 99% após duas doses.21
Após uma década de uso da vacina Varivax no programa de vacinação universal dos
EUA foram realizados diversos estudos, que demonstram que a vacina da varicela é 80-85%
efetiva (com variação de 44-100%), na prevenção completa da varicela e mais de 95% efetiva
na prevenção de casos moderados e graves.2
Depois da imunização pela varicela, uma leve síndrome varicela-like desenvolve-se em
1% a 4% das crianças imunizadas. Essas taxas dependem da exposição e são propensas a
diminuir com o aumento da cobertura. Nem a taxa, nem a gravidade do desenvolvimento da
varicela aumenta com o tempo após a imunização.21Varicela nos vacinados é mais leve do que
nas crianças não vacinadas , com uma média de 15 a 32 vesículas, menor taxa de febre (10%
com temperatura ≥ 39°C), e recuperação rápida. Em alguns casos, a doença é tão leve que não
é facilmente reconhecível como varicela porque as lesões na pele podem confundir-se com
picadas de insetos. Em contraste, a média do número de lesões em crianças não vacinadas
supera 250. Transmissão da varicela de vacinados com desenvolvimento da forma leve da
doença tem sido documentada, mas é rara.21
Assim como a VZIG, a vacina para a varicela é, também, efetiva após a exposição.
Trabalhos conduzidos nos EUA e no Japão nas décadas de 70 e 80 demonstraram que a
vacinação para varicela após a exposição era cerca de 90% efetiva para a prevenir ou
modificar a doença se administrada em até três dias do contato. A partir dessas evidências a
AAP passou a recomendar o uso da vacina após a exposição à varicela. Para crianças
susceptíveis expostas, essa conduta é lógica pois as crianças infectadas podem, então, estar
parcialmente ou completamente protegidas contra a doença, e, em crianças que não estão
infectadas, a administração da vacina as protegerá contra futuras exposições.20 Não
verificamos nenhum paciente submetido à vacinação profilática hospitalizado.
Na presente amostra foram documentados três pacientes que necessitaram de
internação após terem sido vacinados. Os três realizavam quimioterapia. O primeiro recebeu a
vacina 15 dias antes da internação. Tratava-se de paciente com leucemia mielóide aguda
(LMA) que recebeu a vacina 15 dias após ter realizado quimioterapia. Não poderia, assim, ter
sido imunizado e desenvolveu, provavelmente, a doença provocada pelo vírus vacinal. O
 31

segundo paciente apresentava sarcoma de Ewing e não constava no prontuário o tempo

decorrido de sua vacinação. O último paciente era portador de LLA e havia recebido a vacina
quatro anos e dois meses antes da internação. Nenhum dos três pacientes previamente
vacinados desenvolveu complicações na internação.
Os achados da presente casuística podem demonstrar alguns indícios da efetividade do
programa de vacinação instituído em Florianópolis. Como inicialmente a vacinação foi
implantada apenas para a faixa etária entre um e dois anos de idade e como o programa foi
implantado a partir de janeiro de 2002, conforme mencionado anteriormente, ao se verificar
que a idade média de internação das crianças de Florianópolis foi de 4,4 anos,
significativamente superior a das demais cidades do Estado que encaminharam pacientes ao
HIJG, pode-se supor que as crianças menores da Capital, por terem recebido a vacina não
desenvolveram a enfermidade, e se por ventura tivesse ocorrido varicela em alguma criança
previamente vacinada, esta possivelmente teria sido mais leve.
A imunização universal de lactentes e a imunização de crianças com mais idade
susceptíveis e adolescentes sem contra-indicação é embasada na possibilidade de graves
complicações e morte após a infecção natural, o excessivo custo a família e a sociedade
resultante da infecção pela varicela, e da eficácia e segurança da vacina da varicela com o
vírus vivo atenuado.21
O presente estudo, ao analisar apenas crianças hospitalizadas com varicela, não pode
estabelecer conclusões sobre incidência das complicações por varicela na população geral e,
tão pouco, comparar a taxa de complicações entre vacinados e não vacinados. Espera-se,
porém, que ao se revelar o grande número de complicações encontrado e se demonstrar o
efeito protetor da vacina, tanto pelo baixo número de vacinados na amostra quanto pelo
aumento da idade média dos procedentes de Florianópolis, reconsidere-se a proposta de
vacinação nas cidades que ainda não a adotaram e que se invista ainda mais no programa
vacinal da capital, ampliando-se a faixa etária de vacinação, para a obtenção de resultados
ainda melhores.
 32

6. CONCLUSÃO

A análise das características da população estudada e dos dados epidemiológicos

permitem as seguintes conclusões:
1) Uma proporção significativa de crianças vem sendo hospitalizada com
complicações de varicela;
2) 53,4% das hospitalizações por varicela ocorreram em menores de três anos de idade;
3) Um maior número de internações foi observado entre os meses de julho a dezembro;
4) A média de idade dos pacientes procedentes da cidade de Florianópolis foi maior
quando comparada com a de outras procedências (p=0,036);
5) As complicações que mais motivaram a internação foram as infecções bacterianas
secundárias;
6) Pelo menos 5% dos pacientes apresentaram complicações graves com risco de vida;
7) A duração média de hospitalização foi de 7,3 dias;
8) Antibióticos foram administrados a 86,5% dos pacientes internados e 32,0%
receberam aciclovir;
9) Cerca de 3% dos pacientes evoluíram com seqüelas e 1 paciente foi a óbito.
 33

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Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:711-25
 36

NORMAS ADOTADAS

Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do

Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de novembro de
2005.
 37

ANEXOS
38
39
 40

APÊNDICE
 41

APÊNDICE 1
PROTOCOLO PARA COLETA DE DADOS

Identificação do paciente: ____________(número do prontuário)

Data nascimento: __/__/__ Gênero: ( ) masculino ( )feminino
Data diagnóstico Varicela__/__/__ Data Internação__/__/__ Data Alta/óbito __/__/__

Permanência hospitalar(dias): cuidados: intensivos_____ tradicionais_____ Total_____

Naturalidade: _______________ Procedência: ________________

Presença de caso índice secundário: ( )sim ( )não Quem?_________________
Estado imunológico e condições de base associadas:
Doença de base: sim____ não____. Se sim, cite qual: ________________
Uso de medicamentos imunossupressores: sim _____ não______ Qual?______________
Medidas Profiláticas pré e pós exposição:
Vacinação contra Varicela Sim _______ Não _______ Há quanto tempo?____

Imunização passiva (VZIG) pós-exposição Sim _______ Não_______ Há quanto tempo?_____

Aciclovir profilático pós-exposição Sim _______ Não _______ Há quanto tempo?____

Exames complementares alterados:
( )hemograma ( )cultura bacteriana ( ) RX de tórax ( )LCR ( )TC ( )RNM
( )outros: cite____________________________________________________________
Alterações pertinentes:_____________________________________________________
Tratamento durante a internação

Antiviral (aciclovir terapêutico) Sim_____ Não _____ Indicação:______________________

Antibióticos Sim_____ Não_____ Qual(is):_______________________

Evolução

Cura sem sequelas ( ) Sequelas ( ) Óbito ( )

Em caso de seqüelas cite qual: _________________________

 42

Complicações por Varicela Assinale e especifique

Bacterianas (celulite, linfadenite, abcesso, artrite purulenta,
pneumonia bacteriana, osteomielite, varicela gangrenosa,
fasceíte necrozante, sepse, síndrome do choque tóxico,
erisipela, otite média aguda, sinusite, mastoidite)
Neurológicas (convulsão febril, paralisia de Bell, meningite
asséptica, encefalite, cerebelite, mielite transversa, síndrome de
Guillain-Barré, síndrome de Ramsay-Hunt, síndrome de Reye,
neuropatia periférica)
Hematológicas (trombocitopenia inferior a 100.000/µL,
granulocitopenia inferior a 500/ µL, anemia, trombose venosa
ou arterial, púrpura febril, varicela hemorrágica, púrpura pós-
infecciosa, púrpura fulminante, sangramento gastrointestinal)
Outras (desidratação, pneumonia viral, glomerulonefrite,
síndrome nefrótica, síndrome hemolítico urêmica, miocardite,
pericardite, endocardite, pancreatite, orquite, síndrome de
estresse respiratório tipo adulto, hepatite, ceratite e conjuntivite
vesicular)
 43

FICHA DE AVALIAÇÃO

A avaliação dos trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina

obedecerá os seguintes critérios:
1º. Análise quanto à forma (O TCC deve ser elaborado conforme resolução do ano de
2005 do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa
Catarina);
2º. Quanto ao conteúdo;
3º. Apresentação oral;
4º. Material didático utilizado na apresentação;
5º. Tempo de apresentação:
- 15 minutos para o aluno;
- 05 minutos para cada membro da Banca;
- 05 minutos para réplica

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

ALUNO: Daniel Delagnelo Baby

PROFESSOR: _____________________________________________

NOTA

1. FORMA ........................................................................................................

2. CONTEÚDO ................................................................................................

3. APRESENTAÇÃO ORAL ...........................................................................

4. MATERIAL DIDÁTICO UTILIZADO ........................................................

MÉDIA: _______________(____________________________________)

Assinatura: ________________________________________
44