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Doenças Infecciosas Núñez-Samudio e Landires BMC https:// (2021) 21:43

doi.org/10.1186/s12879-020-05720-1

ARTIGO DE PESQUISA Acesso livre

Epidemiologia das infecções respiratórias virais em um

hospital pediátrico de referência no Centro
Panamá
Virginia Núñez-Samudio1,2 e Iván Landires1,3,4*

Abstrato
Fundamento: As infecções respiratórias agudas (IRAs) são um problema de saúde pública mundial. Estima-se que até 80% dos
casos de IRA sejam causados por vírus. Na América Central, entretanto, identificamos poucos estudos epidemiológicos sobre os
principais vírus relacionados às IRA em crianças hospitalizadas.
Métodos: Este estudo analisou retrospectivamente os prontuários de pacientes com idades entre 29 dias e 14 anos internados com
diagnóstico de IRA em um hospital pediátrico de referência no centro do Panamá durante 2016. As variáveis analisadas foram idade,
sexo, sinais, sintomas e diagnóstico na admissão. Amostras de pacientes para os quais foi indicado painel viral foram analisadas
via reação em cadeia da polimerase quantitativa, qPCR.
Resultados: O vírus mais comum foi o vírus sincicial respiratório (VSR; 25,9%), seguido pelo vírus influenza A (10,6%), rinovírus
(10,6%), parainfluenza tipo 3 (PIV-3; 8,2%) e adenovírus (5,9%) . No entanto, a detecção do vírus variou com a idade e estação do
paciente. O VSR e o vírus Influenza foram identificados, respectivamente, principalmente durante julho-novembro e maio-julho.
Todos os casos de coinfecção viral ocorreram em crianças < 5 anos. Tanto o influenza A (H1N1) pdm09 quanto o rinovírus foram
detectados em todas as idades pediátricas analisadas neste estudo, diferentemente do VSR e do PIV-3, que estavam presentes
apenas em crianças < 5 anos de idade.
Conclusões: Este estudo analisou os padrões epidemiológicos de diferentes vírus respiratórios em pacientes pediátricos com IRA da
região central do Panamá e descobriu que a prevalência dos vírus respiratórios específicos identificados variou com a estação e
a idade. Os vírus mais comuns foram RSV, influenza A e rinovírus. Não houve relatos de metapneumovírus humano associado a
IRA, o que pode ser explicado pelo horário e localização geográfica do estudo. O conhecimento da epidemiologia local dos vírus
respiratórios nos países tropicais é útil na previsão dos picos de hospitalizações devido a IRAs e pode ajudar a melhorar os esforços
de prevenção visando o controlo das doenças respiratórias nestes locais.

Palavras-chave: Infecções respiratórias agudas, América Central, Epidemiologia, Panamá, Pediatria, Vigilância, Vírus

* Correspondência: ilandires@institutodecienciasmedicas.org;
ivanlandires@yahoo.es
1
Instituto de Ciências Médicas, PO Box 0710-00043, Las Tablas, Los Santos,
Panamá
3
Centro Regional Universitário de Azuero (CRUA), Universidade do Panamá,
Chitré, Herrera, Panamá
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) Autor(es). 2021 Acesso aberto Este artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional,
que permite o uso, compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que
você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte , forneça um link para a licença Creative Commons e indique se
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Doenças Infecciosas Núñez-Samudio e Landires BMC (2021) 21:43
Fundo
As infecções respiratórias agudas (IRAs) constituem um complexo
grupo de infecções que afetam qualquer local anatômico dentro
o trato respiratório. Em todo o mundo, estes são um grande público
problema de saúde, figurando entre as principais causas de
atendimento ambulatorial e hospitalar pediátrico [2]. IRAs mais baixas
são consideradas uma das principais causas de mortalidade no
crianças < 5 anos [2–5]. Embora as IRA possam ser
causada por diversos agentes etiológicos, estima-se que até
até 80% dos casos são causados por vírus [6, 7]. Globalmente, o
o vírus sincicial respiratório humano (RSV; família Pneumo-viridae) é
um dos principais vírus que causam IRAs mais baixas
e aproximadamente 45% das internações e
mortes em crianças com mais de 6 meses podem ser atribuídas
a este vírus [3]. Outros vírus associados às IRAs são
rinovírus (família Picornaviridae); vírus parainfluenza 1–4 (PIV; família
Paramyxoviridae); gripe A, B e
C (família Orthomyxoviridae), adenovírus (família Adeno-viridae) e
metapneumovírus humano (HMPV; família
Paramyxoviridae) [8–10].
Na América Central, identificamos poucos casos epidemiológicos
estudos sobre os principais vírus relacionados às IRA em pacientes hospitalizados
crianças, geralmente devido a limitações diagnósticas [11]. Dado
a disponibilidade de vacinas e outras medidas preventivas, as
características virológicas e o comportamento epidemiológico específico
de cada região geográfica, fazem com que
das IRAs são dinâmicas, com alguns patógenos emergentes e
outros em potencial declínio. Vale ressaltar que entre todos
as vacinas que podem prevenir IRAs pediátricas, o Panamá
O Programa Ampliado de Imunização (PEI) inclui vacinas
pneumocócicas conjugadas aos 2 e 4 meses de idade com
um reforço aos 12 meses e vacinas contra influenza a partir de
idade de 6 meses, com intervalo de 4 semanas e depois a cada ano até
5 anos de idade [12]. De acordo com um Pan-Americano de Saúde
Relatório de 2019 da Organização sobre Imunização no
Américas, o Panamá teve uma cobertura vacinal geral de 95%
durante o primeiro ano de vida [13].
No Panamá, vigilância epidemiológica da gripe
e outros vírus respiratórios é conduzido como parte do
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica [14]. Por isso,
com o objetivo de melhor compreender a dinâmica dos vírus
relacionados às IRA em crianças hospitalizadas em
países tropicais, conduzimos um estudo retrospectivo
analisar a prevalência e as características dos vírus respiratórios
detectados em crianças hospitalizadas com
diagnóstico de IRA na enfermaria pediátrica de um hospital público de
referência no centro do Panamá.
Métodos
Um estudo epidemiológico retrospectivo da prevalência
e características dos vírus respiratórios em pacientes internados
entre janeiro e dezembro de 2016 com diagnóstico de IRA foi
realizada na enfermaria de Pediatria do
Hospital Geral Cecilio Castillero (CCGH), que
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admite pacientes com idade entre 29 dias e 14 anos.
CCGH, localizado na cidade de Chitré, província de Herrera,
é o principal centro público de referência pediátrica entre os
quatro províncias centrais da República do Panamá
(nomeadamente, Herrera, Los Santos, Coclé e Veraguas).
Foram resumidos os dados demográficos e clínicos das crianças
internadas com diagnóstico de IRA durante o ano de 2016
do Departamento de Registros Médicos. As variáveis analisadas foram
idade, sexo, sinais, sintomas e as seguintes
diagnósticos de admissão da Estatística Internacional
Classificação de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde,
10ª Revisão (CID-10) [1]: suspeita de influenza devido a vírus influenza
não identificado com outras manifestações respiratórias (J11.1),
pneumonia, organismo não especificado (J18),
bronquiolite aguda (J21) e asma não especificada com
exacerbação aguda (J45.901). Caso o médico assistente solicite um
painel de vírus respiratórios, o Banco de Dados de Vigilância
Epidemiológica Hospitalar, parte integrante do
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, também foi
procuraram casos que correspondessem ao nome e identificador único
desses pacientes. Os vírus respiratórios identificados
foram então incluídos como resultado do estudo.
Para confirmar caso suspeito de IRA viral no CCGH
do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, um
o swab nasofaríngeo é coletado, preservado e transportado para o
Laboratório Central de Referência em Saúde Pública do Gorgas
Memorial Institute for Health Studies
na Cidade do Panamá, Panamá. Amostras de pacientes para os quais um
painel viral foi indicado foram analisados via quantitativa
reação em cadeia da polimerase, qPCR, para os vírus respiratórios
sob vigilância nacional (influenza A e B,
RSV, HMPV, rinovírus humano, adenovírus e PIV 1,
2 e 3) [14, 15].
Os dados dos pacientes foram agrupados por idade em três categorias
(< 1, 1–4 e 5–14 anos). Para análises por sexo comparamos o número
absoluto de todas as faixas etárias do sexo feminino e
homens hospitalizados com diagnóstico de IRA durante o
estudar. Os dados foram capturados usando MS Excel (Microsoft
Corporação; A planilha de Redmond, WA) e a análise dos dados foram
realizadas utilizando Stata v. 11.0 (StataCorp LLC;
College Station, Texas). Usamos o teste exato de Fisher para
comparar proporções (ÿ = 0,05). A prevalência (P) de
IRA viral entre pacientes internados foi calculada usando
a fórmula P=Cv/N, onde Cv é o número de ARI
casos com testes de painel viral positivos para o vírus específico
v e N é o número de casos de IRA com painel viral
amostras coletadas durante o período do estudo [16].
O protocolo do estudo foi revisado e aprovado pelo
Comitê de Bioética da Universidade do Panamá (No.
CBIUP/328/17).
Resultados
Durante 2016, um total de 217 crianças foram internadas com
o diagnóstico de IRA à enfermaria de Pediatria do CCGH
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Tabela 1 Relação entre idade, sexo e apresentação clínica dos pacientes internados com IRA e a proporção de pacientes com
painel viral positivo
Características do paciente Todos os pacientes hospitalizados com Subgrupo de pacientes testados com qPCR
IRA (N=217) painel viral (N = 85)

Grupo de idade

< 1 ano 87 (40,1%) 27 (31,8%)

1–4 anos 103 (47,5%) 41 (48,2%)

5–14 anos 27 (12,4%) 17 (20,0%)

Sexo

Macho 109 (50,2%) 38(44,7%)

Fêmea 108 (49,8%) 47 (55,3%)

Sinais e sintomas

Febre 150 (69,1%) 67 (78,8%)

Falta de ar 149 (68,7%) 50 (58,8%)

Tosse seca 123 (56,7%) 49(57,6%)

Rinorréia 92 (42,4%) 37(43,5%)

Tosse produtiva 43 (19,8%) 15 (17,6%)

Vômito 34 (15,7%) 13(15,3%)

Diarréia 19 (8,7%) 9(11,1%)

Diagnóstico na Hospitalização (Código CID-10)

Suspeita de gripe devido a vírus influenza não identificado com outros 104 (47,9%) 76 (89,4%)
manifestações respiratórias (J11.1)

Pneumonia, organismo não especificado (J18) 48 (22,1%) 2 (2,4%)

Bronquiolite aguda (J21) 35 (16,1%) 5 (5,9%)

Asma não especificada com exacerbação aguda (J45.901) 30 (13,8%) 2 (2,4%)

Abreviaturas: infecção respiratória aguda IRA, Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID-10, 10ª Revisão, influenza A
vírus influenza A (H1N1) pdm09, vírus PIV 3 parainfluenza tipo 3, vírus sincicial respiratório RSV, reação em cadeia da polimerase quantitativa qPCR

(Tabela 1). Entre as 217 crianças internadas com o
diagnóstico de IRA, 109 (50,2%) eram do sexo masculino e 108 (49,8%)
eram do sexo feminino (P = 0,93) e 30% viviam em áreas rurais enquanto
70% viviam em áreas urbanas. Cento e sessenta e sete
(77%; IC 95%: 71–80%) os casos foram admitidos entre
Junho e agosto; e 190 (87%; IC 95%: 83–91%) foram
< 5 anos. Dezenove (8,7%) pacientes apresentaram
comorbidades, sendo a mais importante a asma
(19/12). Outras comorbidades incluíram anemia falciforme
(3/19), paralisia cerebral (2/19), prematuridade (1/19) e
laringotraqueomalácia (1/19).
O maior número de pacientes hospitalizados por IRAs
apresentou febre (69,1%), falta de ar (68,7%)
e tosse seca (56,7%) como sintomas mais frequentes.
A principal causa de internação foi suspeita de gripe por vírus
influenza não identificado com outras manifestações respiratórias
(Tabela 1). Entre todos os pacientes
menores de 5 anos, metade (49,5%) havia recebido vacina contra
influenza naquele ano.
Entre todos os pacientes admitidos com diagnóstico de IRA,
85 (39%; IC 95%: 33-46) tiveram o painel laboratorial de vigilância
epidemiológica do vírus respiratório qPCR. Entre
deles, 47 (55%; IC 95%: 44–66) eram do sexo masculino e 38 (45%;
IC 95%: 34–55) mulheres. Setenta e seis (89%; IC 95%: 83–
96) dos pacientes testados com painel viral qPCR foram internados
com diagnóstico de suspeita de influenza por
vírus influenza não identificado com outras manifestações
respiratórias, enquanto nove foram internados com o diagnóstico
de bronquiolite aguda (n=5), pneumonia (n=2) e
crise de asma (n=2). As 85 amostras analisadas eram de
pacientes em todas as faixas etárias: < 1 ano (n=27), 1–4 anos
(n=41) e 5–14 anos (n=17). Resultados positivos foram obtidos
para os vírus sob vigilância epidemiológica
em 56 (66%; IC 95%: 55–76%) dos 85 casos, enquanto 29
(34%) amostras foram negativas. As proporções de positividade do
teste para vírus identificados em todas as faixas etárias foram
25,9% para VSR, 10,6% para influenza A (H1N1) pdm09,
10,6% para rinovírus, 8,2% para PIV-3 e 5,9% para
adenovírus. Nenhuma infecção por HMPV foi detectada. O
as proporções de positividade do teste para coinfecções virais foram
4,7% e foi confirmado em quatro amostras analisadas para
crianças < 5 anos. Todas as quatro coinfecções incluíram o
PIV-3; três eram coinfecções com VSR e uma com
adenovírus. No grupo de pacientes < 1 ano de idade houve
foi uma proporção de 85,2% de positividade, enquanto esse número
foi de 65,6% na faixa de 1 a 4 anos e 35,3%
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entre crianças de 5 a 14 anos. A variação das proporções de
positividade dos vírus detectados entre as três faixas etárias foi
estatisticamente significativa (P=0,003). Os vírus mais frequentemente
detectados no grupo de pacientes < 1 ano de idade foram VSR (n=13),
influenza A (n=3), PIV 3 (n= 3), rinovírus (n=2) e co- infecção por dois
vírus (n=2). No grupo de pacientes de 1 a 4 anos de idade, observamos
VSR (n=9), PIV 3 (n=4), adenovírus (n=5), rinovírus (n=4), influenza
A ( n=3) e coinfecção com dois vírus (n=2). O grupo de 5 a 14 anos
só testou positivo para influenza A e rinovírus (n = 3 cada)
(Figura 1). A comparação das proporções de VSR entre as três faixas
etárias mostrou diferença estatisticamente significativa (P = 0,02).
Em relação à detecção sazonal de vírus respiratórios, o influenza A
(H1N1) pdm09 atingiu o pico em junho, enquanto o VSR atingiu o pico
em agosto (fig. 2). Tanto o influenza A (H1N1) pdm09 quanto o
rinovírus foram detectados em todas as idades pediátricas analisadas
neste estudo, diferentemente do VSR e do PIV-3, que estavam
presentes apenas em crianças < 5 anos de idade.
Discussão
Este estudo descreve a epidemiologia dos vírus respiratórios em
crianças internadas com diagnóstico de IRA em um hospital de
referência no centro do Panamá. As IRAs, com 45% do total de
internações, constituíram um dos principais diagnósticos entre crianças
hospitalizadas com menos de 14 anos de idade – especialmente entre
crianças com menos de 5 anos de idade – sem diferenças globais
estatisticamente significativas por sexo [3]. Estudos anteriores com
pacientes internados na região centro-americana mostraram que os
vírus respiratórios são responsáveis por 52,6% de todos
Figura 1 Frequência de patógenos virais detectados em swab nasofaríngeo/orofaríngeo por faixa etária. O principal vírus detectado nas amostras analisadas para os
grupos < 1 ano e 1–4 anos foi o VSR, detectado em 48 e 22% respectivamente. Na faixa de 5 a 14 anos foram detectados Influenza A e Rinovírus, representando 35% das
amostras analisadas. Abreviaturas: vírus influenza A,: influenza A (H1N1) pdm09; PIV, vírus da parainfluenza tipo 3; VSR, vírus sincicial respiratório
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casos de IRA, afetando principalmente crianças < 5 anos de idade [11].
Vírus foi identificado em cerca de metade (54,1%) das amostras
analisadas. Estudos realizados em pacientes hospitalizados
evidenciaram taxas de positividade entre 36 e 85% [6, 17]. Observamos
que as proporções dos vírus respiratórios específicos identificados
variaram de acordo com a idade e o mês do ano (figs. 1 e 2,
respectivamente). A prevalência global do VSR foi de 25,9%, mas foi
maior (48%) para crianças < 1 ano de idade. Esses achados se
assemelham aos de um estudo na Guatemala, onde a prevalência de
VSR em crianças hospitalizadas foi de 26,4% e foi maior (71,8%) em
crianças com menos de 1 ano de idade [11]. A prevalência relativamente
maior do VSR como agente causador de IRA em crianças hospitalizadas
com menos de 5 anos de idade também foi documentada [5].
Influenza A (H1N1) pdm09 e rinovírus tiveram prevalência de 10,6%
cada. Ambos os vírus foram detectados nas três faixas etárias,
diferentemente do VSR e do PIV-3, que estavam presentes apenas em
crianças < 5 anos. Estudos anteriores em países de baixa e média
renda também descreveram esses vírus como relativamente comuns
entre pacientes hospitalizados com IRA [17, 18].
A prevalência de coinfecção viral foi de 5%. Todas as coinfecções
ocorreram em crianças < 5 anos e todas ocorreram com PIV-3. Estudos
anteriores detectaram coinfecções em taxas semelhantes,
principalmente devido a dois vírus (82,1%), com uma elevada
percentagem de resultados positivos em crianças mais novas,
provavelmente devido à baixa eliminação viral pelo sistema imunitário
em desenvolvimento [8, 11]. A proporção de crianças com coinfecções
neste estudo é semelhante a outros estudos na América Central [19].
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Figura 2 Detecção de vírus respiratórios por mês do ano de 2016. Esta figura mostra que de maio a novembro é o período onde a maioria
de hospitalizações por IRAs. A gripe A atingiu o pico de maio a julho, enquanto o VSR atingiu o pico de julho a novembro. As IRAs para adenovírus, PIV-3,
e rinovírus também aumentaram em menor proporção de maio a novembro. Abreviaturas: IRAs: Infecções respiratórias agudas, Influenza A
vírus influenza A (H1N1) pdm09; PIV, vírus da parainfluenza tipo 3; VSR, vírus sincicial respiratório. Caso, número total de casos com quadro respiratório agudo
infecção onde um painel viral foi avaliado

Os vírus mais frequentemente identificados foram o RSV
(25,9%), influenza A (10,6%) e rinovírus (10,6%). Nós
identificou o VSR de julho a novembro, com pico em
Agosto, enquanto o vírus da gripe foi identificado em Maio-Julho,
com pico em junho. Esta variação está de acordo
com o relatado em outros países tropicais [16].
O Panamá tem um clima tropical seco [20]. No centro
América, o ciclo anual de precipitação pode ser dividido aproximadamente
em uma estação seca de dezembro a abril
e na estação chuvosa de maio a novembro [21]. O aumento da
precipitação e da umidade podem ser fatores
a transmissão de vírus respiratórios [22] e tem
Foi levantada a hipótese de que as estações chuvosas tropicais podem
encorajar a transmissibilidade do VSR mais do que a da gripe [21].
Embora o HMPV não tenha sido relatado neste estudo, é um
principal causa de IRAs em outros estudos da Central
América [19, 23]. O metapneumovírus é interessante, pois o
O vírus está associado a alta morbidade principalmente em países de
alta renda [24, 25] , mas também foi encontrado recentemente em
números elevados no estudo multicêntrico PERCH sobre pneumonia
em países de baixa renda [26]. Panamá incluído
Vigilância do HMPV em 2010 como parte do Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica. Um estudo anterior [27]
descreveram uma frequência de HMPV entre pacientes ÿ5 anos
hospitalizados com IRA de 1,3% em 2011 e 13,9% em 2011.
2012, o que pode sugerir flutuações importantes ao longo
tempo. Não detectamos HMPV em crianças hospitalizadas
com ARI em 2016. Uma possível explicação é a variabilidade
ao longo do tempo e localização geográfica das doenças respiratórias
patógenos.
A vacinação contra a gripe foi incluída na agenda do Panamá
Programa de Imunização Ampliado a partir de 2010 e é administrado
todos os anos, a partir de abril, para crianças entre
6 e 35 meses de idade e qualquer pessoa, independentemente da sua
idade, que apresenta uma condição crônica de saúde [28]. Nós
descobriram que, no momento da sua admissão, um número importante
de crianças estava vacinado contra a gripe
(49,5%), o que poderia ter contribuído para a menor frequência de
casos de IRA por influenza A (H1N1) pdm09.
Este estudo utilizou os critérios da OMS para classificar IRAs [29] e
incluiu pacientes menores de 5 anos hospitalizados com IRA.
Assim, uma limitação importante é a generalização limitada para
crianças com IRA que não necessitam de hospitalização. De acordo
com a classificação da OMS, embora o grupo de pacientes
com mais de 5 anos foi hospitalizado, sua condição não poderia
ser classificada como IRA grave. Deixando de lado essa limitação, este estudo
fornece informações importantes no comportamento epidemiológico
de IRAs em um país tropical da América Central.
Conclusões
Este estudo analisou os padrões epidemiológicos de diferentes
vírus respiratórios em pacientes pediátricos com IRA da região central
Panamá e descobriu que a prevalência dos vírus respiratórios
específicos variava com a estação e a idade. Além disso, o VSR, o
vírus influenza A e o rinovírus são os vírus mais comuns.
O conhecimento da epidemiologia local das regiões de clima tropical é
útil na previsão dos picos de vírus respiratórios
associada à hospitalização por IRA. Isto por sua vez poderia
traduzir-se em melhores esforços de prevenção visando o controle de
doenças respiratórias, incluindo medidas hospitalares para melhorar
controle de infecção [30].
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Abreviações
IRAs: Infecções respiratórias agudas; CCGH: Hospital Geral Cecílio Castillero;
PEI: Programa Ampliado de Imunização; CID-10: Estatística Internacional
Classificação de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão [1];
PIV: vírus parainfluenza; VSR: vírus sincicial respiratório; qPCR: reação em cadeia da
polimerase quantitativa
Agradecimentos Os autores
gostariam de agradecer a Humberto López Castillo, MD, PhD, CPH, CMI, pela revisão do
manuscrito. Os autores agradecem particularmente a assistência prestada por José
Armando Núñez, BSc. O Dr. Iván Landires é membro do Sistema Nacional de Investigación
(SNI), que é apoiado pela Secretaría Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (SENACYT),
Panamá.
Contribuição dos autores VN-S
e IL contribuíram igualmente na conceituação e desenho do estudo, aquisição e análise dos dados,
interpretação, redação e revisão do manuscrito e aprovaram a versão final para publicação.
Financiamento
Nenhum financiamento foi recebido para este estudo.
Disponibilidade de dados e materiais Os
conjuntos de dados utilizados e analisados estão disponíveis no autor correspondente mediante
solicitação razoável.
Aprovação ética e consentimento para participação O
protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Bioética da Universidade do Panamá
(nº CBIUP/328/17). Nenhuma permissão administrativa adicional foi necessária para
acessar os dados brutos usados neste estudo. Os dados utilizados neste estudo foram anonimizados
antes do uso.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Interesses conflitantes Os
autores declaram não ter interesses conflitantes.
Detalhes do autor 1
Instituto de Ciências Médicas, PO Box 0710-00043, Las Tablas, Los Santos, 2 Panamá.
Seção de Epidemiologia, Departamento de Salud Pública, Región de Salud de Herrera,
3
Ministério da Saúde, Chitré, Panamá. Centro Regional
Universitario de Azuero (CRUA), Universidade do Panamá, Chitré, Herrera, 4 Panamá.
Hospital Joaquín Pablo Franco Sayas, Região de Saúde de Los
Santos, Ministério da Saúde, Las Tablas, Panamá.
Recebido: 3 de janeiro de 2020 Aceito: 18 de dezembro de 2020
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Nota do editor A Springer

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