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SOLICITAÇÃO DE PRAZO (TERMO DE INTIMAÇÃO) /

CANCELAMENTO / DESINTERDIÇÃO

SOLICITAÇÃO DE: PRAZO (SOMENTE PARA TERMO DE INTIMAÇÃO) CANCELAMENTO DESINTERDIÇÃO

1 IDENTIFICAÇÃO
NOME / RAZÃO SOCIAL CNPJ / CPF

ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) N.º COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

BH MG
TELEFONE(S) E-MAIL

2 DOCUMENTO
N.º DO(S) TERMO(S) DE INTIMAÇÃO PRAZO (EM DIAS)

N.º DO(S) AUTO(S) DE INFRAÇÃO

N.° DO(S) AUTO(S) DE INTERDIÇÃO

3 JUSTIFICATIVA

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SAVS - 03019085 – I

DATA ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO / REPRESENTANTE LEGAL

DATA ASSINATURA DO SERVIDOR / RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO BM / DV

1ª VIA – VIGILÂNCIA SANITÁRIA / 2ª VIA - REQUERENTE 12/08/2013 - GEORG