CHECK LIST Nº

ABERTURA DE TUBULAÇÕES E EQUIPAMENTOS

1. INFORMAÇÕES GERAIS

DATA: _______ / _______ / _________ HORA INÍCIO: ____:____ ARPT Nº: TAG DO EQUIPAMENTO Nº:
ÁREA: LOCAL DE TRABALHO:
DESCRIÇÃO DO TRABALHO:
REGRAS BÁSICAS TIPO DE FLUÍDO CLASSIFICAÇÃO DO FLUÍDO
1. A verificação aplica-se em toda abertura de tubulações e bocas de visitas que contenham PASTOSO TÓXICO INFLAMÁVEL
fluídos de qualquer natureza;
LÍQUIDO CORROSIVO OXIDANTE
2. Antes da abertura dos vents e drenos deverá ser avaliado a pressão, temperatura e nível do
sistema através dos indicadores de campo e/ou painel; GÁS IRRITANTE COMBUSTÍVEL

3. Não é permitido realizar a despressurização da tubulação ou equipamento atráves da abertura VAPOR OUTROS: ESPECIFICAR
direta de flanges e/ou anéis de fixação;
ÁGUA
4. Usar EPIs especiais obrigatórios para executantes dentro da área afetada pela abertura;
OUTROS: ESPECIFICAR
5. A decisão de abertura pelo flange e anéis, deverá ser a última alternativa para drenagem da
tubulação com aplicação de medidas de controle e aprovação do coordenador área, turno ou
manutenção.

2. VERIFICAÇÃO DOS REQUISITOS DE SEGURANÇA SIM N/A

2.1 Assinale qual o tipo de preparação realizada para eliminação do fluído no sistema? Drenado: Purgado: Lavado: Outros:

2.2 Qual tipo de bloqueio de energia existente no sistema de intervenção? Dreno e vent entre dupla válvula de bloqueio: Dupla válvula de bloqueio:
Dreno entre dupla válvula de bloqueio: Válvula de bloqueio e raquete: Válvula de bloqueio: Outros:

2.3 Caso seja necessário raquetear, a tubulação possui válvula que possibilite a drenagem do circuito?

2.4 Verificado a pressão, temperatura e nível do sistema na área e/ou painel ? Qual a indicação:

2.5 Realizado o bloqueio de todas as energias de acordo com a matriz de bloqueio?

2.6 Os drenos e vents estão contemplados no processo de bloqueio de energias na posição aberto?

2.7 Verificado as possíveis fontes de ignição nas proximidades do trabalho, quando envolve abertura contendo fluídos inflamáveis?

2.8 O local está sinalizado (barreira de sinalização e placas de advertência) inclusive pisos inferiores?

2.9 A tubulação ou equipamento está isenta contaminantes ou liberação de energia residual (química, pressão, temperatura)?
Caso "NÃO" qual a medida de controle adotada? Especificar:

2.10 Os executantes receberam informações e estão cientes dos riscos associados durante atividade de abertura de tubulações e equipamentos?

2.11 As ferramentas manuais utilizadas estão adequadas e permite abertura segura dos estojos de parafusos anéis de fixação?

2.12 É necessário abertura do flange ou anéis de fixação para drenagem? (Obrigatório aprovação do coordenador)

3. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL ESPECIAIS REQUERIDOS DE ACORDO COM A NATUREZA DO RISCO

AVENTAL COM MANGA LONGA IMPERMEÁVEL ÓCULOS DE VEDAÇÃO AMPLA VISÃO OUTROS: ESPECIFICAR
BLUSÃO E CALÇA IMPERMEÁVEL CONJUNTO KP500 COMPLETO
LUVAS DE PVC CANO LONGO CONJUNTO MICROCHEM 4000 COM CAPUZ
LUVAS NITRÍLICAS CANO LONGO MÁSCARA FACIAL COM LINHA DE AR RESPIRÁVEL
BOTAS DE PVC MÁSCARA SEMIFACIAL CARTUCHO AMÔNIA/GASES ÁCIDOS
CAPACETE DE SEGURANÇA MÁSCARA FACIAL CARTUCHO AMÔNIA/GASES ÁCIDOS
PROTETOR FACIAL MÁSCARA SEMIFACIAL COM LINHA DE AR RESPIRÁVEL

4. RECURSOS NECESSÁRIOS PARA SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA SIM N/A

3.1 Chuveiros e lava olhos de emergência acessíveis e disponíveis para o uso no perímetro a atividade?

3.2 Os executantes estão cientes e sabem utilizar chuveiros e lava olhos de emergência?

3.3 O Kit Diphoterine (Lava-olhos e Spray) de porte obrigatório para intervenções em tubulações e equipamentos contendo produtos químicos estão em condições de
uso? Obs.: os frascos não devem estar violados ou vencidos?

3.4 Os executantes estão ciente e sabem o número do telefone de emergência?

3.5 Necessário a colocação de kit de contenção para emergência química?

3.6 Necessário utilização de rádio transceptor para comunicação?

5. MEDIDAS DE CONTROLE ADICIONAIS

____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
NOTA: Caso seja identificado vazão de fluído durante abertura interromper imediatamente a atividade e comunicar o Dono de Área.

6.____________________________________________
APROVAÇÃO __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________ Obrigatório caso haja abertura do
____________________________________________
Declaramos que todas as medidas de controle foram avaliadas e implementadas para permitir __________________________________________
uma execução segura da atividade. flange para drenagem da tubulação

____________________________________________
EMITENTE DONO DE ÁREA OFICIAL DE BLOQUEIO __________________________________________
EMITENTE EXECUTANTE COORDENADOR

____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________
NOME COMPLETO NOME COMPLETO __________________________________________
NOME COMPLETO NOME COMPLETO

____________________________________________ __________________________________________
__________________________________
ASSINATURA ASSINATURA
__________________________________________
ASSINATURA ASSINATURA

SSD.04.278-00 ____________________
 ____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
____________________________________________ __________________________________________
__________________________________ __________________________________________
____________________
1ª Via: permanecerá no bloco e deverá ser arquivada pelo setor de SSD. (Emitente Dono de Área deve entregar no SSD)
2ª Via: ficará anexada com ARPT emitida. (Deve estar LEGÍVEL e no local da atividade, protegida contra intempéries)

SSD.04.278-00
 LISTA DE VERIFICAÇÃO
PRÉ USO DO HIDROJATO

Equipamento: Setor:

Empresa: Semana de: ____/_____/________ á _______/______/________

LEGENDA IMPORTANTE PERÍODO DE UTILIZAÇÃO
1. Caso haja registro de Não Conforme a atividade não poderá
ser realizada.
C Conforme Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
NC Não Conforme 2. Registrar as falhas observadas (defeituoso/ danificado/
improvisado) e as medidas corretivas adotadas e indicação do

CRÍTICO
N/A Não se aplica ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____
responsável pela correção no campo recomendações.

TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

REQUISITOS PARA OPERAÇÃO SEGURA
0h 8h 16h 0h 8h 16h 0h 8h 16h 0h 8h 16h 0h 8h 16h 0h 8h 16h 0h 8h 16h

1 Os hidrojatistas possuem credencial de habilidades com a capacitação válida? *

2 O equipamento possui cabo com garra para aterramento? *

As mangueiras e mangotes possuem revestimento em malha de aço e dispositivo de

3
segurança (cabo de aço) em suas conexões que impeça o chicoteamento? *

4 Partes rotativas do equipamento estão protegidas? *

5 Manômetros estão em boas condições de operação e com etiqueta de calibração? *

Para desentupimento de tubulações a mangueira possui dispostivo anti-retirada ou anti-

6
retorno metálico do flange, instalado na flange da tubulação entre a linha e o hidrojatista? *

7 O sistema, mangueiras e conexões do hidrojato está isento de vazamentos? *

As mangueiras pressurizadas que estão no trajeto de corredores de circulação, escadas ou

8 suspensas estão fixadas por dispositivos metálicos específicos com resistência (presilhas, *
abraçadeiras, mosquetão)?

9 A bomba do sistema de hidrojato possui botoeira de parada de emergência? *

A iluminação artificial utilizada estanque (que não deixa entrar água) alimentada por
10
extrabaixa tensão? *

11 Os EPIs para atividade estão adequados e definidos de acordo com o nível de pressão? *

As mangueiras, rabichos e conexões são inspecionadas a cada 6 meses pelo profissional

12
habilitado? Data da última inspeção:____/____/______ *

Os dispositivos anti-retirada ou anti-retorno são adequados para o tipo de atividade que será
13
realizada? *

A pressão em mangueiras/mangotes estão de acordo com às especificadas do fabricante?

14 Pressão de trabalho do hidrojato:______________ *
Pressão de resistência mangueiras/mangotes:_________________

É mantido o contato visual entre o hidrojatista e motorista do hidrojato durante toda a

15
atividade? *

Nome legível, matrícula e assinatura do responsável pela inspeção.

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO

Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome
legível:____________________

Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________
Mat.
/Rúbrica:___________________

Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome
legível:____________________

Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________
Mat.
/Rúbrica:___________________

Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome legível:____________________ Nome
legível:____________________

Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________ Mat. /Rúbrica:___________________
Mat.
/Rúbrica:___________________

REGRAS BÁSICAS PARA USO DO HIDROJATO

1. Somente hidrojatista capacitado e autorizado poderá operar o equipamento de hidrojato;
2. Sinalizar todo perímetro da atividade com barreiras de proteção e colocação de placas;
3. É proibido o travar ou amarrar o gatilho da pistola do equipamento;
4. Manter sempre o contato visual entre os hidrojatistas e o motorista para observar a operação segura;
5. Nunca desviar o jato do seu foco de trabalho quanto sistema estiver pressurizado;
8. Os EPIs devem estar adequados ao nível de pressão do hidrojato;
Pressão menor < 500psi (35bar/35Kgf/cm2): Jaqueta impermeável, Calça impermeável,
Botas de borracha, Capacete conjungado com protetor facial, Óculos ampla visão com
ventilação indireta, Luvas impermeáveis com resistência mecânica e umidade.
Pressão maior ≥ 500psi (35bar/35Kgf/cm2): Especial de alta resistência, Jaqueta para
proteção, Calça de proteção, Sobrebotas para proteção dos pés, Capacete conjungado com
protetor facial, Luvas impermeáveis com resistência mecânica e umidade.
Pressão maior ≥ 20.000psi (1380bar/1400 Kgf/cm2): Especial de alta resistência Macacão
de proteção do corpo inteiro

6. O equipamento pode ser ligado somente após a autorização hidrojatista; 9. O preenchimento da Lista de Verificação deverá ser realizado a cada turno;

7. Todo o sistema do hidrojato tem que ser despressurizado quando equipamento estiver fora de uso, em 10. O formulário preenchidos deverá ser arquivado junto com a ARPT da atividade.
manutenção ou limpeza;

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS:

GUIA DE REFERÊNCIA

Pistola com duplo acionamento bimanual Sinalização e isolamento da área

mangueira/mangote dotada de revestimento em malha de aço e dispositivo Impedir dobras, torções e a colocação de mangueiras/mangotes sobre arestas
de segurança em suas conexões que impeça o chicoteamento sem proteção
Fixação para evitar curvatura Dispostivo anti-retirada ou anti-retorno
 ANÁLISE RISCOS E PERMISSÃO DE TRABALHO (ARPT)
SOMENTE EMPREGADOS TREINADOS PELA EQUIPE DE SEGURANÇA DO TRABALHO DA CMOC BRASIL E AUTORIZADOS PELAS RESPECTIVAS LIDERANÇAS PODEM EMITIR ESSE DOCUMENTO. VOCÊ POSSUI A AUTORIZAÇÃO?
( )SIM ( ) NÃO / SE NÃO, PROCURE ALGUÉM AUTORIZADO.
DATA: _______ / _______ / ______ HORÁRIO DA LIBERAÇÃO: DAS ________:________ ÀS ________:________
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO:
LOCAL DO TRABALHO:
ÁREA RESTRITA / CLASSIFICADA: SIM NÃO OBS: SE "SIM" (ÁREA RESTRITA / CLASSIFICADA), OBSERVAR OS PROCEDIMENTOS ESPECIFICOS DO LOCAL PARA ACESSO E TRABALHO.
ESPECIFICAR FERRAMENTAS E/OU EQUIPAMENTOS UTILIZADOS:
ITENS QUE DEVEM SER VERIFICADOS NA FRENTE DE SERVIÇO DOS TRABALHOS PERIGOSOS
(Qualquer item marcado com "NÃO" é necessario uma avaliação do time de SSD da unidade ou área especialista).
1. CONTROLES GERAIS
REALIZOU ANÁLISE PRÉVIA DE RISCO INDIVIDUAL (OPPA) ?
A ANÁLISE DE RISCOS FOI REALIZADA OU POSSUI PROCEDIMENTO DA ATIVIDADE?
[ ] Análise de Riscos [ ] Procedimento
A ORDEM DE SERVIÇO FOI DEVIDAMENTE PREENCHIDA, ASSINADA E ESTÁ VÁLIDA? DATA
VALIDADE:________
AS FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS QUE SERÃO USADOS ESTÃO EM CONDIÇÕES DE
USO?
OS EXECUTANTES PORTAM AS CREDENCIAIS QUE OS AUTORIZAM A REALIZAR AS
ATIVIDADES? [ ] NR 10 [ ] NR 11 [ ] SEP [ ] Outros: ____________________________
CONHECE O PLANO DE EMERGÊNCIA DESSE SITE ? EM ESPECIAL BOTOEIRAS DE
ACIONAMENTO DOS ALARMES E PONTOS DE ENCONTRO.
A ORGANIZAÇÃO DA ÁREA PERMITE A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE DE FORMA SEGURA?
HÁ ILUMINAÇÃO COMPLEMENTAR? [ ] Lanternas [ ] Pendentes [ ] Refletores
O CHECK LIST DE ABERTURA DE LINHA FOI PREENCHIDO? (APLICA-SE DE TODAS AS
LINHAS E BOCAS DE VIISTA DE EQUIPAMENTOS QUE CONTENHAM LIQUIDOS DE
QUALQUER NATUREZA).
TODOS OS EXECUTANTES DA EQUIPE CONHECEM OS PROCEDIMENTOS ENVOLVIDOS DE
SUAS ATIVIDADES?
HÁ ISOLAMENTO/SINALIZAÇÃO ADEQUADOS? [ ] Cones [ ] Barreiras [ ] Refletivas
Sinalização Luminosa
DISPONIBILIZADOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO PARA ÁREAS EXTERNAS/REMOTAS?
[ ] Celular [ ] Rádio
OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E UNIFORMES FORAM SELECIONADOS DE
ACORDO COM OS RISCOS IDENTIFICADOS NA ANÁLISE DE RISCOS?
OS EXECUTANTES ENVOLVIDOS NA OPERAÇÃO VEÍCULOS PESADOS E EQUIPAMENTOS
MÓVEIS DE SUPERFÍCIE REALIZARAM TESTAGEM ETÍLICA?
FORAM IMPLEMENTADOS OS CONTROLES EM CASO DE ATIVIDADES SOBREPOSTAS?
1.1. BLOQUEIO DE ENERGIAS PERIGOSAS
FORAM IDENTIFICADAS AS ENERGIAS PERIGOSAS QUE OS EXECUTANTES POSSAM FICAR
EXPOSTOS DURANTE A INTERVENÇÃO? [ ] Elétrica [ ] Hidráulica [ ] Pneumática [ ]
Mecânica [ ] Potencial [ ] Química [ ] Térmica
FORAM IDENTIFICADOS OS DISPOSITIVOS PARA EFETUAR O BLOQUEIO? [ ] Válvulas [ ]
Raquetes [ ] Chaves Seccionadoras [ ]Outros
O BLOQUEIO INDIVIDUAL DAS ENERGIAS ENVOLVIDAS FOI REALIZADO DE ACORDO COM A
MATRIZ DE BLOQUEIO? Número da Matriz: ___________________________
EQUIPAMENTO, LINHA OU SISTEMA: [ ] Despressurizado [ ] Drenado [ ] Purgado
Isento de Líquidos
CADA EXECUTANTE COLOCOU O SEU CADEADO NO BLOQUEIO OU NA CAIXA?
SE FOI USADA CAIXA DE LOTO QUAL O NÚMERO DELA?
REALIZOU O TESTE DE BLOQUEIO "ENERGIA ZERO"? EX. Acionar Comando de ligar do
equipamento, teste de SDCD, verificado se os drenos estão abertos. Etc.
VERIFICOU SE OS CADEADOS ESTÃO DEVIDAMENTE TRANCADOS? Preencher os números dos
cadeados de bloqueio no campo de assinaturas.
2. IÇAMENTO
EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS ESTÃO COM A CAPACIDADE ADEQUADA PARA A CARGA E
TIPO DE IÇAMENTO? Qual a carga?___________ Qual a capacidade?________
AS CONDIÇÕES CLIMÁTICAS FORAM AVALIADAS DURANTE A ANALISE DE RISCO E
PERMITEM A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE? [ ] Vento [ ] Chuva [ ] Raios (avaliar sobre a
necessidade de aterramento de equipamentos. Ex: guindaste)
A INSPEÇÃO PERIÓDICA DOS ACESSÓRIOS ESTÁ VÁLIDA? (Consulte tabela de inspeção x lacre)
Datas de validade? ________;_________;__________;_________;________
CASO O IÇAMENTO SEJA CRÍTICO CONSULTOU A TABELA DE IÇAMENTO CRÍTICO? Campo
14.1
O PLANO DE IÇAMENTO CRÍTICO (RIGGING) ESTÁ NA FRENTE DE SERVIÇO?
TODO RAIO DE MOVIMENTAÇÃO DA LANÇA / CARGA ESTÃO ISOLADOS E SINALIZADOS?
TERRENO REGULAR? SUPORTA A FORÇA DAS SAPATAS DAS PATOLAS? Todas as atividades
de içamento critico - Rigger deve avaliar a necessidade de sondagem de solo.
OS OLHAIS E PONTOS DE AMARRAÇÃO SÃO ADEQUADOS PARA IÇAMENTO?
A DISTÂNCIA DAS REDES ENERGIZADAS É SEGURA? (CONSULTE TABELA DA NR10 / CAMPO
14.2) Qual a distância das redes energizadas?_____________
PESO DA CARGA:_______________
CAPACIDADE CONFORME TABELA DE MÁQUINAS E ACESSÓRIOS: ______________________
CINTA DE IÇAMENTO:________________ MANILHA DE IÇAMENTO_________________
CABO DE AÇO__________________ TALHA________________________ MUNCK____________________
GUINDASTE________________________ PONTE ROLANTE:_______________________
3. ESPAÇO CONFINADO
OS EXECUTANTES, SUPERVISOR DE ENTRADA E VIGIA POSSUEM LIBERAÇÃO PELO SETOR
DE SAÚDE E POSSUEM A ETIQUETA DE LIBERAÇÃO NO CAPACETE?
VIGIA ESTÁ USANDO COLETE DE ALTA VISIBILIDADE E CIENTE DE QUE DEVERÁ MANTER A
CONTAGEM DOS EXECUTANTES?
O ESPAÇO CONFINADO ESTÁ? [ ] ISOLADO [ ] IDENTIFICADO [ ] SINALIZADO
OS MEIOS DE COMUNICAÇÃO FORAM DEFINIDOS? [ ] Rádio [ ] Visual [ ] Outros _____
FOI REALIZADO BUMP TEST NO EQUIPAMENTO MULTIGAS? TAG:_________
SSD.04.258-00
Nº
O.S. Nº
TAG N º
EQUIPAMENTOS/FERRAMENTAS A SEREM UTILIZADAS:
SIM NÃO N/A 4. TRABALHO A QUENTE SIM NÃO N/A
SISTEMA COMPLETAMENTE? [ ] PURGADO [ ] DRENADO [ ] ISENTO DE LÍQUIDOS E VAPORES INFLAMÁVEIS?
RETIROU OU ISOLOU OS MATERIAIS COMBUSTÍVEIS DO LOCAL? (Área paralela, superior, inferior e todo campo de ação do
calor)
REALIZOU AVALIAÇÃO DE EXPLOSIVIDADE NO AMBIENTE? Valor____________
CASO IDENTIFICADO LIE MAIOR QUE 0 NA AVALIAÇÃO INICIAL AS MEDIDAS DE CONTROLE COMO VENTILAÇÃO,
EXAUSTÃO E ISOLAMENTO DA FONTE GARANTEM A REALIZAÇÃO SEGURA DA ATIVIDADE? Após a implementação das
medidas de controle o LIE deverá ser 0, o monitoramento deverá ser contínuo. Caso ocorra oscilações nas avaliações do LIE a
atividade deverá ser reavaliada pela equipe.
PROTEGEU REDES ENERGIZADAS, TELEFÔNICAS, TUBULAÇÕES OU OUTRAS ESTRUTURAS CONTRA FAGULHAS?
OS CHECK LISTS DOS EQUIPAMENTOS ENVOLVIDOS NO TRABALHO A QUENTE FORAM PREENCHIDOS E ESTÃO
CONFORMES? (MÁQUINA DE SOLDA, CONJUNTO OXI ACETILENO, ESMERILHADEIRA, LIXADEIRA, FURADEIRA, ETC)
OS EQUIPAMENTOS ESTÃO PROTEGIDOS DO CONTATO COM A ÁGUA?
SE NECESSÁRIA A PRESENÇA DE UM BRIGADISTA VIGIA ELE ESTARÁ DISPONÍVEL NO LOCAL? (De acordo com a análise de
riscos)
FOI VERIFICADO SE AS TUBULAÇOES E/OU EQUIPAMENTOS POSSUEM REVESTIMENTOS?
O EXTINTOR DO EQUIPAMENTO ESTÁ DISPONÍVEL NA FRENTE DE TRABALHO?
OS AUXILIARES DOS SOLDADORES E MAÇARIQUEIROS ESTÃO COM O MESMO NÍVEL DE PROTEÇÃO - EPIS?
[ ] PARA TRABALHOS SOBREPOSTOS, FOI AVALIADO A NECESSIDADE ISOLAMENTO DE PISOS INFERIORES E UTILIZAÇÃO
DE BARREIRAS QUE IMPEÇAM A PROJEÇÃO DE MATERIAL ENCADENSCENTE?
EXISTE EQUIPAMENTO DE COMBATE A INCÊNDIO E/OU RESFRIAMENTO COMPATÍVEL COM A ATIVIDADE A SER
EXECUTADA?
DADOS DO BRIGADISTA VIGIA
NOME:_______________________________MATRÍCULA:___________;
NOME:_______________________________MATRÍCULA:___________ NOME:_______________________________MATRÍCULA:___________;
NOME:_______________________________MATRÍCULA:___________
5. HIDROJATO SIM NÃO N/A
SIM NÃO N/A O CHECK LIST DO EQUIPAMENTO FOI DEVIDAMENTE PREENCHIDO PELO OPERADOR?
O SISTEMA SOB PRESSÃO ESTÁ EM PERFEITO ESTADO SEM RACHADURAS OU TRINCAS?
[ ] Mangueiras [ ] Pistola [ ] Conexões
OS CABOS DE SEGURANÇA CONTRA CHICOTEAMENTO FORAM INSTALADOS NAS CONEXÕES?
AS CONEXÕES DO SISTEMA SOB PRESSÃO SÃO COMPATÍVEIS A PRESSÃO DE TRABALHO EXIGIDA NA ATIVIDADE?
O MANÔMETRO ESTÁ EM PERFEITO ESTADO DE USO E COM A MANUTENÇÃO / INSPEÇÕES EM DIA?
[ ]
O OPERADOR DO HIDROJATO POSSUI TREINAMENTO PARA A OPERAÇÃO DO HIDROJATO?
O HIDROJATISTA POSSUI TREINAMENTO E EXPERIÊNCIA NO SISTEMA DE HIDROJATO QUE SERÁ USADO NA ATIVIDADE?
Quanto tempo de experiência? ____________________
OS VASOS DE PRESSÃO ESTÃO ATENDENDO AS RECOMENDAÇÕES DA NR 13? (inspeções estão em dia)
O EQUIPAMENTO ESTÁ COM O PLANO DE MANUTENÇÃO EM DIA?
MEDIDAS DE CONTROLES FORAM DEFINIDAS QUANTO AO RISCO DE RETORNO DA PONTEIRA METÁLICA DO JATO NO
JATISTA?
A ÁREA FOI ISOLADA E SINALIZADA NO RAIO DE AÇÃO DAS ATIVIDADES?
SIM NÃO N/A DADOS DO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
NOME:_______________________________MATRÍCULA:_______________
EMPRESA:________________________
6. PRODUTOS QUÍMICOS PERIGOSOS SIM NÃO N/A
O RECIPIENTE DO PRODUTO QUÍMICO ESTÁ COM O RÓTULO ORIGINAL OU RÓTULO DE GHS ?
A FISPQ ESTÁ DISPONÍVEL NO LOCAL DA ATIVIDADE? A EQUIPE QUE VAI MANUSEAR OU INTERVIR EM
ÁREA/EQUIPAMENTO DO PRODUTO QUÍMICO FOI TREINADA NA FISPQ? (Atividades operacionais rotineirasseguirão o
procedimento específico)
A EQUIPE SABE O QUE FAZER EM CASO DE CONTATO COM O PRODUTO QUÍMICO?
OS EQUIPAMENTOS E LINHAS FORAM DESPRESSURIZADOS, DRENADOS, LAVADOS E PURGADOS?
LOCALIZOU E REALIZOU O TESTE NO CHUVEIRO LAVA-OLHOS DE EMERGÊNCIA?
DISPONIBILIZOU O KIT DIPHOTERINE NO LOCAL DA TAREFA?
7. TRABALHO EM ALTURA SIM NÃO N/A
O EXECUTANTES POSSUEM LIBERAÇÃO PELO SETOR DE SAÚDE E PORTAM ETIQUETA DE IDENTIFICAÇÃO NO
CAPACETE?
FORAM INSPECIONADOS ANTES DA UTILIZAÇÃO E ESTÃO COM A IDENTIFICAÇÃO DE LIBERAÇÃO SEMESTRAL? [ ] CINTO
DE SEGURANÇA [ ] TALABARTES [ ] TRAVA QUEDAS [ ] ESCADAS
PLATAFORMA MÓVEL FOI INSPECIONADA ATRAVÉS DO CHECKLIST E O OPERADOR POSSUI CREDENCIAL PARA OPERAR
DE ACORDO COM A NR 18?
O TRABALHO EM ALTURA É ACOMPANHADO/SUPERVISIONADO?
O ANDAIME POSSUI PLACA DE LIBERADO, ESTÁ EM CONDIÇÕES DE USO COM AS INFORMAÇÕES DE VALIDADE E
CAPACIDADE MÁXIMA DE CARGA?
SIM NÃO N/A POSSUEM PROJETO E ART? [ ] Andaime [ ] Balancim [ ] Passarela [ ] Torre
Responsável:____________________________________________________________
A ÁREA FOI ISOLADA, SINALIZADA NO RAIO DE AÇÃO DAS ATIVIDADES?
A ESCADA PORTÁTIL POSSUI SISTEMA ANTIDERRAPANTE E ESTÁ DEVIDAMENTE ESTAIADA?
AS CONDIÇÕES CLIMÁTICAS FORAM VERIFICADAS E PERMITEM A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE? [ ] Vento [ ] Chuva [ ]
Raios
O TALABARTE FOI SELECIONADO CONSIDERANDO O FATOR DE QUEDA? Fator de Queda [ ]0 [ ]1 [ ]2
FOI CONSIDERADO MARGEM DE SEGURANÇA PRÓXIMO A BORDA DOS TELHADOS E TALUDES?
 TODOS OS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE CONHECEM OS RISCOS DO ESPAÇO CONFINADO E
PARA OS TRABALHOS EM TELHADO ESTÃO SENDO USADAS PRANCHAS DE ALUMÍNIO E LINHA DE VIDA?
O PLANO DE ATENDIMENTO A EMERGÊNCIA?
FOI AVALIADA A ENTRADA E SAÍDA DO ESPAÇO CONFINADO E SE A MESMA ESTÁ LIVRE DE OS PONTOS DE ANCORAGEM E LINHAS DE VIDA FORAM INSPECIONADOS? FORAM APROVADOS POR PROFISSIONAL
OBSTÁCULOS? COMPETENTE COM A.R.T.?
AS FERRAMENTAS ESTÃO AMARRADAS SEM RISCO DE QUEDA?
FORAM DEFINIDOS OS SISTEMAS DE VENTILAÇÃO NECESSÁRIOS DE ACORDO COM AS
CARACTERÍSTICAS DO ESPAÇO CONFINADO E A POSSIBILIDADE DE GERAÇÃO DE POEIRA, CASO HAJA PROXIMIDADE COM REDES ENERGIZADAS FOI FEITO O BLOQUEIO PELA EQUIPE DE ELÉTRICA?
VAPORES, FUMOS OU NÉVOAS ? Quais?_____________________________
FOI DEFINIDO O PLANO DE RESGATE EM ALTURA?
INDICAR O FATOR DE QUEDA
O PLANO DE RESGATE FOI DEFINIDO E CONTEMPLA TODOS OS EQUIPAMENTOS E Se o fator de Queda for igual a "2" deve-se propor controles adicionais no campo de
PESSOAS NECESSÁRIAS? [ ]0 [ ]1 [ ]2 recomendações.

O SISTEMA DE ILUMINAÇÃO É 24V OU POSSUI SISTEMA DE DDR - DISPOSITIVO Priorizar pessoas com menor massa, limitando massa menor ou igual a 100kg. Acima de 100 kg solicitar ao setor de SSD instruções quanto a seleção dos
DIFERENCIAL RESIDUAL? (Para atmosferas explosivas é necessário o uso de equipamentos equipamentos e pontos de ancoragem.
intrinsecamente seguros)
Outros controles necessários para a realização segura das atividades
OS EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS ESTÃO LIGADOS AO DDR - DISPOSITIVO DE DIFERENCIAL
RESIDUAL?
FORAM DEFINIDOS OS EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO?

SSD.04.258-00
 REVEZAMENTO VIGIAxEXECUTANTE [ ] SIM [ ] NÃO

8. LIBERAÇÃO DE SERVIÇO DE ESCAVAÇÃO

DESCRIÇÃO DOS CONTROLES
OS LIMITES DA ÁREA DE ESCAVAÇÃO FORAM MARCADOS E SINALIZADOS NO LOCAL?
FOI FEITA VARREDURA COM EQUIPAMENTO DETECTOR DE CONDUTORES?
SIM NÃO N/A
Permissão e requerida para escavar à uma profundidade de_______ metros, ________ largura e ________ comprimento, na
área_______________________________________
Anexar desenho do serviço a ser executado (ou, na falta deste desenho que substitua), anexar mapa do local exato onde acontecerão os serviços, ou elaborar
croqui especificando os limites físicos da área de abrangência da escavação.

AS UTILIDADES IDENTIFICADAS FORAM DEVIDAMENTE MARCADAS?

REALIZOU TODOS OS BLOQUEIOS NECESSÁRIOS?
Os serviços correspondem a instalções novas ou existentes? ________________________
Validação

Existem utilidades subterrâneas conhecidas pelo solicitante? Se sim, detalhe.

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________

Distância mínima de afastamento de veículos e equipamentos móveis da borda de escavação:____________________

Revalidação

• Todas as atividades devem ser executadas seguindo as especificações do Procedimento Corporativo para Escavações;
• Sempre seguir as orientações feitas pela ELE nessa Liberação de Área Para Escavações;
• Ao descobrir utilidades subterrâneas, sempre instalar fita sinalizadora à 30cm acima da utilidade, antes de voltar a enterra-la.
• Sob alguma dúvida das atividades, paralisar a execução e solicitar a visita da ELE para esclarecer dúvidas.
• Toda atividade deve ser precedida de uma avaliação de riscos elaborada em conjunto pela equipe de execução dos serviços.
• Escavações acima de 2 metros deverão seguir as instruções do procedimento de Trabalho em Altura.

INFORMAÇÕES DE EMERGÊNCIA - Telefone : __________________________ Faixa : __________ Ponto Encontro: _______________________ Botoeira: _____________________________

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

9. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL OBRIGATÓRIOS DE ACORDO COM A NATUREZA DE RISCO.

EPI´S OBRIGATÓRIOS: CAPACETE BOTINA ÓCULOS DE SEGURANÇA UNIFORME COM TARJAS REFLETIVAS E ALTA VISIBILIDADE
EPI´S ESPECÍFICOS DE ACORDO COM A TAREFA E/OU PRODUTO QUÍMICO PERIGOSO:

ÓCULOS FUMÊ MAÇARIQUEIRO AMPLA VISÃO

LUVAS VAQUETA RASPA PVC LÁTEX/NITRÍLICA OUTROS:__________________

PROTETOR FACIAL VESTIMENTA PARA TRABALHO A QUENTE: ________________________________________________

RESPIRADOR TIPO: ____________________________ MACACÃO: MACACÃO CONTRA POEIRA MACACÃO PROTEÇÃO QUÍMICA
MASCÁRA DE SOLDA AVENTAL PERNEIRA RASPA SINTÉTICA
MÁSCARAS: AR MANDADO CILINDRO DE AR AUTÔNOMO CINTO DE SEGURANÇA TALABARTE
OUTROS:__________________________________________ OUTROS:______________________________________________________
10. LIBERAÇÃO DA PT - ASSINATURAS OBRIGATÓRIAS DAS LIDERANÇAS E RESPONSÁVEL PELA EMISSÃO:
EMITENTE DONO DE ÁREA EMITENTE EXECUTANTE ESPECIALISTA (SE NECESSARIO) SOMENTE PARA ATIVIDADES EM ESPAÇO CONFINADO

Nome Completo Nome Completo Nome Completo SUPERVISOR DE ENTRADA:

Nome:______________________________________________
Matrícula:____________________________________________
Assinatura Assinatura Assinatura
Assinatura___________________________________________
Matrícula
Matrícula Matrícula
11. REVALIDAÇÕES PT (PARA ESPAÇO CONFINADO É PROIBIDA A REVALIDAÇÃO. AS REVALIDAÇÕES APENAS PODEM OCORRER POR 1 TURNO SUBSEQUENTE, DESDE QUE O EMITENTE EXECUTANTE
PERMANEÇA O MESMO ATENDENDO A TODOS OS REQUISITOS DO PROCEDIMENTO)

EMITENTE DONO DE ÁREA EMITENTE EXECUTANTE ESPECIALISTA (SE NECESSARIO)

Nome Completo Nome Completo Nome Completo

Assinatura Assinatura Assinatura

Matrícula Matrícula Matrícula

Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e, estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua
liberação, execução e acompanhamento. Declaramos ainda que foram também divulgadas as ações em casos emergenciais (Acidente, alarmes, evasão, etc), e
que todos os requisitos listados neste documento foram implantados para permitir uma execução segura das atividades.
RECOMENDAÇÕES GERAIS: Atenda as recomendações registradas acima. Siga os procedimentos de segurança, operacionais, Regras de Ouro relativos à tarefa e utilize EPI´s.

12. BAIXA E ENCERRAMENTO DA PT

Verificação da entrega do serviço SIM NÃO N/A Verificação da entrega do serviço SIM NÃO N/A
Foram recolhidas as ferramentas? Foram removidos os aterramentos provisórios?
Foi realizada limpeza e arrumação da área? Os painéis foram devidamente fechados?
Foi reposto o isolamento removido do equipamento? Foi removida instalação elétrica provisória?
Foram removidos isolamentos e sinalizações utilizados para o serviço? Foram recolocados parafusos com porcas alinhadas?

EMITENTE DONO ÁREA / Nº REGISTRO EMITENTE EXECUTANTE (S) / Nº REGISTRO

SSD.04.258-00
 Declaro estar ciente das informações e recomendações descritas neste documento:
NÚMERO CADEADO
EXECUTANTE: MATRÍCULA: ASSINATURA: EMPRESA: DE BLOQUEIO

NÚMERO CADEADO
VIGIA: MATRÍCULA: ASSINATURA: EMPRESA: DE BLOQUEIO

13. OBSERVAÇÕES SOBRE A PT:

VIAS DA PT:
REVALIDAÇÃO:
• 1ª Via: permanecerá no bloco e deverá ser arquivada pelo setor de SSD; (Emitente
Essa permissão deve ser preenchida na frente de serviço; Dono de Área deve entregar no setor de Segurança)
O trabalho só poderá começar após todas as assinaturas obrigatórias; • 2ª Via: ficará com o emitente-executante; (Deve estar LEGIVEL e estar na frente de
Essa permissão vale por 1 turno e poderá ser revalidada por mais 1 turno consecutivo, desde que: trabalho, protegida de intempéries).
a) Não tenha ocorrido alterações de pessoas da execução e riscos da atividade; • 3ª Via: ficará com o emitente dono de área. (Para os trabalhos em espaços
b) Garantidas as assinaturas de revalidação obrigatórias; confinados a 3ª via ficará com o vigia)
c) Não seja para trabalhos em espaços confinados;

14. INFORMAÇÕES GERAIS:

14.1 GUIA PARA CARACTERIZAÇÃO DE IÇAMENTO CRÍTICO
A) Fator de utilização do equipamento entre 75% e 95% para cargas com peso conhecido;
B) Quando a velocidade do vento oferecer risco conforme fator de resistência de vento – CW (informado pelo fabricante) ou velocidade do vento acima de 5m/s na falta de CW em peças que tenham influência do vento;
C) Cargas ou objeto da movimentação em desmontagem envolvendo corte com maçarico/grafite que tenham peso estimado superior a 50% do fator de utilização;
D) Operações com movimentação de uma carga por dois ou mais equipamentos guindaste e guindauto;
E) Ponto de centro de gravidade da carga difícil de determinar (ex. cargas com líquidos ou material solto) superior a 50% do fator de utilização;
F) Em solos extremamente irregulares ou não sedimentados e trabalhos cujo a área de patolamento seja taludes;
G) Quando o içamento da carga estiver dentro da zona crítica estabelecida na NR-10 em função das proximidades com redes energizadas (observar a distância mínima entre a lança, mastro, contra peso, cabos ou qualquer
componente da máquina de movimentação de carga conforme tabela NR-10).

14.2 DISTÂNCIA MÍNIMA DE REDES ELÉTRICAS ENERGIZADAS 14.3 DEFINIÇÃO PRODUTO QUÍMICO PERIGOSO:
TENSÃO - KV DISTÂNCIA - M PRODUTOS QUÍMICOS CLASSIFICADOS COMO PERIGOSOS: Substâncias capazes de
oferecer risco a saúde, segurança e ou meio ambiente, conforme informações da FISPQ,
Até 6,6 2.5
sessão 2 e do rótulo de GHS, na identificação de perigos.
6,6 a 50 3
50 a 66 3.5 GHS - Uma abordagem sistematizada e de fácil compreensão para classificação de perigos
66 a 100 5 dos produtos químicos e para comunicação, por meio de Rótulos e Fichas de Dados de
Segurança.
110 a 138 6
15. ANÁLISE DE RISCOS
ETAPAS DA TAREFA O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA CONTROLES NECESSÁRIOS PARA GARANTIR A SEGURANÇA NESSA ETAPA

SSD.04.258-00
SSD.04.258-00
 ARPT N° _____
ANÁLISE DE RISCOS E PERMISSÃO DE TRABALHO

SOMENTE EMPREGADOS E CONTRATADOS TREINADOS, APROVADOS E AUTORIZADOS PODEM EMITIR O DOCUMENTO.

INFORMAÇÕES GERAIS

Data: Hora Início: : Hora Prevista Término: : OM n°:

Área: Local/TAG n°: Empresa: CMOC CONTRATADA

Descrição da Atividade: Ferramentas e Equipamentos Utilizados:

PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA QUALQUER ATIVIDADE

PLANEJAMENTO SIM NÃO PLANEJAMENTO SIM NÃO

1. Todos os executantes realizaram análise individual de riscos OPPA?
2. As ferramentas e equipamentos estão em boas condições e inspecionados?
3. Os executantes e/ou emitentes possuem credencial de habilidades válida p/ execução da ativi
4. As condições para interrupção da atividade foi comunicada ao(s) executante(s)?
5. O local está isolado e sinalizado para impedir o acesso de pessoas e veículos?
6. As condições climáticas (chuva, vento, raios) estão adequadas para execução?
7. Analisado a condição impeditiva (atividades sobrepostas) para o devido controle?
8. O(s) executantes esta(ão) apto(s) fisicamente para a execução da atividade?
9. As condições do local são adequadas e seguras para execução da atividade?
10. Os executantes conhecem o alarme de emergência e ponto de encontro?

Telefone de Emergência:
Ponto de Encontro Próximo: Faixa de Rádio:

PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA CADA ATIVIDADE

BLOQUEIO DE ENERGIAS SIM NÃO ABERTURA DE TUBULAÇÕES SIM NÃO

1. Identificadas todas as energias para bloqueio? Quais? [ ]Pneumática [ ]Elétrica
[ ]Hidráulica [ ]Mecânica [ ]Potencial [ ]Química [ ]Térmica [ ]Outras:____________
2. Realizado a colocação dos dispositivos para bloqueio? Quais? [ ]Cadeado
[ ]Cadeado e corrente [ ]Flange cego [ ]Raquete [ ]Outro especificar:____________
3. Verificado a matriz de bloqueio para colocação dos dispositos de bloqueio?
Qual número da matriz? Nº:__________
4. Realizado verificação e constatação de ausência de energia perigosa? Quais?
[ ]Teste botão ligar [ ]Giro na válvula [ ]Drenos [ ]Vents [ ]Outros________________
5. O executante colocou e travou seu cadeado individual azul na caixa de bloqueio?
6. O cadeado individual azul na caixa de bloqueio possui a identificação do executante?
7. Fixado a etiqueta de bloqueio no cadeado do oficial que fica na caixa de cadeados?
8. Realizado a colocação do cartão de bloqueio de sistemas?
9. Verificado o número de cadeados na caixa de bloqueio? Quantos?_______________
1. Identificado o tipo de fluído? Qual?
[ ]Pastoso [ ]Gás [ ]Vapor [ ]Líquido [ ]Água [ ]Outro especificar:______________
2. Identificado a classificação do fluído? Qual? [ ]Tóxico [ ]Corrosivo [ ]Irritante
[ ]Oxidante [ ]Inflamável [ ]Combustível [ ]Outro especificar:____________________
3. Realizado a preparação p/ eliminação do fluído no sistema/rede/equipamento? Qual?
[ ]Drenado [ ]Purgado [ ]Lavado [ ]Outro especificar:_________________________
4. Avaliado o bloqueio existente para intervenção? [ ]Uma válvula bloqueio [ ]Dupla válvula
bloqueio [ ]Dreno entre dupla válvula bloqueio [ ]Dreno/vent entre dupla válvula
5. Verificado a remoção e/ou controle das fontes de ignição inflamáveis próximas da atividade?
6. Verificado a pressão, temperatura e nível do sistema na área e/ou painel?
7. Verificado os EPIs necessários de acordo com a classificação do fluído existente?
8. Os executantes estão orientados e cientes dos riscos associados durante abertura?
9. Ferramentas manuais utilizadas permitem abertura segura de parafusos/anéis fixação?
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO CASO HAJA ABERTURA DO FLANGE OU ANÉIS PARA DRENAGEM DA TUBULAÇÃO

Nome do oficial de bloqueio: Matrícula: Nome do coordenador: Assinatura: Matrícula:

A decisão de abertura pelo flange e anéis, deverá ser a última alternativa para drenagem da tubulação com aplicação de medidas de controle e
aprovação do coordenador área, turno ou manutenção.

TRABALHO COM HIDROJATO SIM NÃO TRABALHO EM ALTURA SIM NÃO

1. Será mantido contato visual e/ou meio de comunicação entre hidrojatista e motorista? 1. Os executantes apresentam a liberação de aptos válida pela área de saúde?
2. O equipamento possui cabo com garra para aterramento? 2. O trabalho está sob supervisão e não será realizado individualmente?
3. Manômetros estão em boas condições de operação e com etiqueta de calibração? 3. Foi definido o plano de resgate p/ Trabalho em Altura no campo da Análise de Risco?
4. O sistema, mangueiras e conexões do hidrojato está isento de vazamentos? 4. Verificado a distância segura e/ou necessidade desenergização da rede elétrica?
5. A bomba do sistema de hidrojato possui botoeira de parada de emergência? 5. Verificado a distância segura de chaminés e válvulas de alívio de pressão?
6. Partes rotativas da bomba estão protegidas para evitar contato na zona de perigo? 6. As ferramentas manuais estão amarradas através de cordões ou munhequeiras?
7. EPIs para atividade estão adequados e definidos de acordo com o nível de pressão? 7. O sistema de proteção contra quedas selecionado considera o fator de queda?
6. Dispositivos anti-retirada ou anti-retorno são adequados para o tipo de atividade? 0 1 2 Sistema de Retenção de Queda
CONTROLE
MEDIDA
7. Pistola com duplo acionamento ou pistola com um acionamento e pedal de segurança? [ ] [ ] [ ] Absorvidor de Energia [ ]

10. Mangueiras, rabichos e conexões estão inspecionadas ?Data inspeção:___/___/___ Trava Quedas [ ]
11. Mangueira e mangote com revestimento em malha de aço e dispositivo de segurança (cabo 8. Foi definido o meio de acesso para realização da atividade? Qual? [ ]Andaime
de aço) em suas conexões que impeça o chicoteamento? [ ]Acesso por Cordas [ ]PEMT [ ]Escada [ ]Outro especificar:________________
12. Mangueiras pressurizadas que estão no trajeto de corredores de circulação, escadas ou
9. Verificado a necessidade de precauções adicionais para proteção queda? Quais?
suspensas estão fixadas por dispositivos metálicos com resistência?
13. Pressão da mangueira/mangote está de acordo com a especificação do fabricante? Pressão [ ]Linha de vida c/ ART [ ]Prancha de Alumínio [ ]Ponto Ancoragem [ ]Outro especificar:
de trabalho:______BAR Pressão resistência mangueira/mangote:______BAR [ ]Escada amarrada [ ]Andaime liberado [ ]Restrição __________________

IÇAMENTO DE CARGAS SIM NÃO PRODUTOS QUÍMICOS SIM NÃO

1. Verificado o peso da carga? Peso:_______________Ton (Tonelada) 1. As FISPQs dos produtos utilizados estão disponíveis para consulta? Descreva o local assinale
2. Os equipamentos e acessórios possuem capacidade de carga adequada? o meio de acesso: Local: [ ]Meio eletrônico [ ]Meio Físico

[ ] Guindaste:______Ton [ ] Empilhadeira:______Ton [ ] Munck:_______Ton 2. Os executantes receberam treinamento nas FISPQs e sabem onde consultá-las?
[ ] Talha manual:_____Ton [ ] Ponte Rolante:______Ton [ ] Manilha:______Ton 3. O recipiente e/ou embalagem do produto possui pictograma original ou rótulo GHS?
[ ] Cinta sintética:_____Ton [ ] Cabo de Aço:______Ton [ ] Manilha:______Ton Assinale o pictograma:
3. Os acessórios para içamento, adquiridos são certificados para o peso de carga?
4. Verificado a distância segura e/ou necessidade desenergização da rede elétrica?
Distância:______Metros
5. Verificado a necessidade de instalação de aterramento do equipamento de guindar?
6. Verificado a necessidade de precauções adicionais para içamento da carga? Quais?
[ ] Plano de Movimentação de Carga (Rigging) [ ] Condições do solo para patolar
[ ] Utilização de corda guia [ ] Outro especificar:_________________ 4. Definido os recursos necessários para situações de emergência? Quais?
SINALEIRO/AMARRADOR DE CARGAS [ ] Kit Diphoterine (Lava-olhos e Spray) [ ] Chuveiros e lava olhos de emergência

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: [ ] Outros especificar:_______________________________________________________

TRABALHO A QUENTE SIM NÃO TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO SIM NÃO

1. Verificado distância no raio de 11 metros ou aplicação cabana com manta antichama? 1. Os executantes apresentam a liberação de aptos válida pela área de saúde?
2. Verificado a necessidade de precauções adicionais no raio de 11 metros? Quais? 2. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
[ ] Proteção de cabos de energia elétrica [ ] Cobrir materiais com manta antichama 3. O meio de comunicação está definido? Qual? [ ]Rádio [ ]Outro:_________________
[ ] Realização de aceiro [ ] Isolar os pisos inferiores 3. Foi definido o plano de resgate do Espaço Confinado no campo da Análise de Risco?
3. Os pisos estão limpos e livres de graxa, óleo, pós e demais materiais combustíveis? 5. Realizado Teste de Resposta no equipamento de monitoramento de gases? Nº______
4. Observador está ciente da responsabilidade de permanecer vigiando o local? 6. O viga está ciente da responsabilidade, manter contagem precisa dos executantes?
5. Todos os equipamentos e máquinas estão em boas condições e inspecionados? 7. O vigia está utilizando o colete de alta visibilidade?
8. Foram definidos meios de acesso para entrada e saída? Qual? [ ]Escada [ ]Andaime
6. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
[ ]Sistema de Movimentação Vertical [ ]Outro especificar:______________________
7. Foi definido qual tipo de monitoramento da atmosfera? 9. Definido o tipo de ventilação de acordo com a característica das atividade? Qual?
[ ]Monitoramento de gases LIE:_____% [ ]Outro especificar:_________________ [ ]Natural [ ]Exaustão [ ]Insuflação [ ]Outro especificar:______________________
8. Definido o tipo de sistema ou equipamento de combate a incêndio para precaução que ficará 10. Foi definido o tipo de iluminação necessária? Qual? [ ]Natural [ ]Lanternas
no local da atividade? Qual sistema ou equipamento? [ ]24Volts com DDR [ ]Outro especificar:____________________________________
[ ] Hidrante com mangueira e esguicho [ ] Extintor:_________________________
[ ] Caminhão pipa [ ] Outro especificar:_________________
9. Definido a forma de monitoramento do local após do término da atividade para que seja
checado a cada 30 minutos por 3 horas adicionais? Qual o tipo de monitoramento?
[ ] Sistemas de detecção de fumaça [ ] Rondas da segurança patrimonial/trabalho
[ ] Monitoramento e vigilância por câmeras [ ] Rondas durante o turno
OBSERVADOR DE TRABALHO A QUENTE VIGIA DO ESPAÇO CONFINADO

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula:

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula:

ESCAVAÇÃO SIM NÃO TRABALHO COM ELETRICIDADE SIM NÃO

1. Os limites do local da escavação foram demarcados e sinalizados? 1. O responsável técnico da unidade está ciente da intervenção na instalação elétrica?
2. Utilizado detector para realizar a varredura de condutores elétricos e fibra óptica? 2. Foi verificado como será realizado a intervenção na instalação elétrica? Assinale
3. Foi definido o método para escavação ou perfuração? [ ]Manual [ ]Mecanizado [ ] Instalação Energizada [ ] Instalação Desenergizada
4. Definido a profundidade, largura e comprimento da escavação ou perfuração? 3. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
Profundidade:______Metros Largura:______Metros Comprimento:______Metros 4. Os eletricistas conhecem a delimitação das zonas de risco, controlada e livre?
5. Verificado existência de documento para escavação? Anexar: [ ]Desenho [ ]Croqui 5. Definido as precauções adicionais para intervenção na instalação elétrica? Quais?
6. A escavação será com período maior que 1 dia? [ ] Desenergização [ ] Reenergização
CASO "SIM" REALIZAR PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO ESPECÍFICO E ANEXAR NA ARPT [ ]Seccionamento [ ]Aterramento temporário [ ]Retirada das ferramentas [ ]Remoção aterramento

[ ]Impedimento reenergizar [ ]Proteger parte energizada [ ]Retirar não envovidos [ ]Remoção da sinalização
[ ]Constatação da ausência [ ]Destravamento e religação
[ ]Sinalização
de tensão dos dispositivos
[ ]Outros Especificar:____________________________ [ ]Outros Especificar:____________________________
 EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIO DE ACORDO COM A NATUREZA DO RISCO
Básicos obrigatórios: Luvas: Protetor Auditivo Calçado com Biqueira Óculos de Segurança Uniforme Profissional Capacete com Jugular

1. Avental com Manga Longa Impermeável
2. Blusão e Calça Impermeável
3. Conjunto KP500 Completo
4. Conjunto Microchem 4000 com Capuz
5. Calça e blusão de vaqueta ou raspa
6. Avental com Manga Longa de raspa
7. Blusão e Calça para Eletricista
8. Vestimenta para Hidrojatista ≥ 500psi
9. Conjunto KP1000 Completo
10. Capuz
11. Protetor Facial
12. Óculos Modelo Ampla Visão
13. Óculos Contra Radiação UV
14. Máscara Solda Contra Radiação UV
15. Luvas de PVC Cano Longo
16. Luvas Nitrílicas Cano Longo
17. Luvas Raspa ou Vaqueta Cano Longo
18. Luvas de Raspa ou Vaqueta
19. Luvas Multitato
20. Luvas anticorte
21. Luvas Isolantes para Eletricista 31. Máscara PFF3
22. Mangote de Raspa 32. Botas de PVC com biqueira
23. Mangotes Isolantes para Eletricista 33. Perneiras
24. Máscara Semifacial p/ Amônia e/ou Ácidos 34. Cinto de Segurança Tipo Paraquedista
25. Máscara Facial p/ Amônia e/ou Ácidos 35. Trava Quedas Retrátil
26. Máscara Semifacial c/ Ar Respirável 36. Trava Quedas p/ Cabo de Aço/Corda
27. Máscara Autonoma 37. Balaclava
28. Máscara Facial c/ Ar Respirável 38.Colete Salva Vidas
29. Máscara Purificador de Ar Motorizado 39.
30. Máscara Descartável PFF2 40.

ANÁLISE DE RISCOS

ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

DECLARO QUE OS RISCOS DA ATIVIDADE DESCRITOS FORAM INFORMADOS.

ESTOU CIENTE E DE PLENO ACORDO, COM AS PRECAUÇÕES ESTABELECIDAS PARA LIBERAÇÃO E EXECUÇÃO ASSIM COMO, O CUMPRIMENTO DAS REGRAS DE OURO.
NOME DO EXECUTANTE ASSINATURA MATRÍCULA NOME DO EXECUTANTE ASSINATURA MATRÍCULA

1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.
AUTORIZAÇÃO DOS EMITENTES PARA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE
OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO CASO NECESSÁRIO SOMENTE ESPAÇO CONFINADO

EMITENTE DONO DE ÁREA EMITENTE EXECUTANTE ESPECIALISTA SUPERVISOR DE ENTRADA

NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA

HORA HORA HORA HORA

REVALIDAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO CASO NECESSÁRIO

EMITENTE DONO DE ÁREA EMITENTE EXECUTANTE ESPECIALISTA

ESPAÇO CONFINADO
NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO PROIBIDO A REVALIDAÇÃO PARA ENTRADA EM
ESPAÇO CONFINADO.

ARPT
ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA A REVALIDAÇÃO PODERÁ OCORRER SOMENTE
PARA MAIS 1 (UM) TURNO SUBSEQUENTE,
DESDE QUE NÃO HAJA SUBSTITUIÇÃO DO
EMITENTE EXECUTANTE E QUE NÃO OCORRAM
MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA MUDANÇAS NAS PRECAUÇÕES
ESTABELECIDAS NESTA AUTORIZAÇÃO.

HORA HORA HORA

Declaramos que os riscos da atividade descritos foram analisados e controlados. Estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua
liberação, execução e acompanhamento. Declaramos ainda que foram também divulgadas as ações em casos emergenciais (acidente, alarmes, evasão ), e que
todo o conjunto de medidas de controle estabelecidas nesta autorização foram implantadas para execução segura.

OBSERVAÇÕES

ENCERRAMENTO DA ARPT

Verificar as condições do local, instalações e dos equipamentos envolvidos na atividade, se estão recompostas e não apresentam situações inseguras.

CONDIÇÃO SIM NÃO N/A CONDIÇÃO SIM NÃO N/A

1. Foram recolhidas todas as ferramentas utilizadas? 5. Foram removidos os aterramentos temporários?

2. Foi realizada limpeza arrumação e destinação dos resíduos gerados na área? 6. Os painéis foram fechados e/ou proteções de partes rotativas estão instaladas?
3. Recomposto o isolamento (elétrico/térmico) removido do equipamento/tubulação? 7. Foi removida a instalação elétrica provisória?
4. Foram removidos isolamentos e sinalizações utilizados na atividade? 8. Foram recolocados os parafusos com as porcas alinhadas?

Quando ocorrer resposta “NÃO”, a atividade deve ser "REPROGRAMADA" para reestabelecer as condições necessárias para garantir a segurança.

OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO SOMENTE ESPAÇO CONFINADO

EMITENTE DONO DE ÁREA EMITENTE EXECUTANTE SUPERVISOR DE ENTRADA

NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA

HORA HORA HORA

SSD.04.258-00
 ANÁLISE DE RISCOS E PERMISSÃO DE TRABALHO (ARPT) N°

SOMENTE EMPREGADOS E CONTRATADOS PORTANDO CREDENCIAL DE ARPT VÁLIDA PODEM EMITIR ESTE DOCUMENTO.
SE ALGUMA DAS RESPOSTAS NESTE FORMULÁRIO NÃO FOR "SIM", A ATIVIDADE NÃO DEVE SER EXECUTADA. PROCURE SEU LÍDER IMEDIATO PARA REESTABELECER AS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA GARANTIR A SEGURANÇA

A INFORMAÇÕES GERAIS

Data: Hora Início: : Hora Prevista Término: : Local/TAG n°:

Área: Empresa: HOC CONTRATADA

Descrição da Atividade: Especificar Ferramentas e Equipamentos utilizados:

B PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA QUALQUER ATIVIDADE

PLANEJAMENTO SIM PLANEJAMENTO SIM

1. Foram verificadas as credenciais necessárias para o trabalho? [ ] Não Aplicável 6. Foi avaliado a condição impeditiva (atividades sobrepostas ou próximas) para o devido controle?
2. Os executantes estão aptos fisicamente para a execução da atividade? 7. As condições climáticas (chuva, vento, raios) estão adequadas para execução da atividade?
3. O local está isolado e sinalizado ou já é um área de acesso controlado de pessoas e veículos? 8. Os executantes conhecem o alarme de emergência e ponto de encontro?
4. As ferramentas e equipamentos estão em boas condições e inspecionados? 9. Os controles ambientais necessários para realização da atividade estão disponíveis e são de conhecimento
do time de trabalho?
5. As condições do local são adequadas e seguras para execução da atividade?
U.M MARA ROSA
Ponto de CONHEÇA O PAE:
Encontro Tel. Emergência: (62)9.9939-2472 PLANO DE ATENDIMENTO A EMERGÊNCIAS DA
Próximo: UNIDADE
Faixa de Rádio:
C EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIO PARA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE
Básicos obrigatórios: Luvas: Protetor Auditivo Calçado com Biqueira Óculos de Segurança Uniforme Profissional Capacete com Jugular

1. Avental com Manga Longa de raspa 11. Conjunto KP500 Completo 21. Mangotes Isolantes para Eletricista 31. Óculos Contra Radiação UV/Maçariqueiro
2. Avental com Manga Longa Impermeável 12. Conjunto Microchem 4000 com Capuz 22. Máscara Autonoma 32. Óculos Modelo Ampla Visão
3. Blusão e Calça Impermeável 13. Luvas anticorte 23. Máscara Descartável PFF2 33. Perneiras
4. Blusão e Calça para Eletricista 14. Luvas de PVC Cano Longo 24. Máscara Facial c/ Ar Respirável 34. Protetor Facial
5. Botas de PVC com biqueira 15. Luvas de Raspa ou Vaqueta 25. Máscara Facial p/ Amônia e/ou Ácidos 35. Talabarte com absorvedor de energia
6. Calça e blusão de vaqueta ou raspa 16. Luvas Isolantes para Eletricista 26. Máscara PFF3 36. Trava Quedas p/ Cabo de Aço/Corda
7. Capuz ou Balaclava 17. Luvas Multitato 27. Máscara Purificador de Ar Motorizado 37. Trava Quedas Retrátil
8. Cinto de Segurança Tipo Paraquedista 18. Luvas Nitrílicas Cano Longo 28. Máscara Semifacial c/ Ar Respirável 38. Outro:
9. Colete Salva Vidas 19. Luvas Raspa ou Vaqueta Cano Longo 29. Máscara Semifacial p/ Amônia e/ou Ácidos 39. Outro:
10. Conjunto KP1000 Completo 20. Mangote de Raspa 30. Máscara Solda Contra Radiação UV 40. Outro:
D PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA ATIVIDADES CRÍTICAS
BLOQUEIO DE ENERGIAS NÃO APLICÁVEL SIM N/A ABERTURA DE TUBULAÇÕES NÃO APLICÁVEL SIM N/A

1. Identificadas todas as energias para bloqueio? Quais? [ ]Pneumática [ ]Elétrica
[ ]Hidráulica [ ]Mecânica [ ]Potencial [ ]Química [ ]Térmica [ ]Outras:____________
2. Realizado a colocação dos dispositivos para bloqueio? Quais? [ ]Cadeado
[ ]Cadeado e corrente [ ]Flange cego [ ]Raquete [ ]Outro especificar:____________
3. Verificado a matriz de bloqueio para colocação dos dispositos de bloqueio?
Qual número da matriz? Nº:__________, se não houver descrever na ARPT etapas do Bloqueio
4. Realizado verificação e constatação de ausência de energia perigosa? Quais?
[ ]Teste botão ligar [ ]Giro na válvula [ ]Drenos [ ]Vents [ ]Outros________________
1. Identificado o tipo de fluído? Qual?
[ ]Pastoso [ ]Gás [ ]Vapor [ ]Líquido [ ]Água [ ]Outro especificar:______________
2. Identificado a classificação do fluído? Qual? [ ]Tóxico [ ]Corrosivo [ ]Irritante
[ ]Oxidante [ ]Inflamável [ ]Combustível [ ]Outro especificar:____________________
3. Realizado a preparação p/ eliminação do fluído no sistema/rede/equipamento? Qual?
[ ]Drenado [ ]Purgado [ ]Lavado [ ]Outro especificar:_________________________
4. Avaliado o bloqueio existente para intervenção? [ ]Uma válvula bloqueio [ ]Dupla válvula bloqueio
[ ]Dreno entre dupla válvula bloqueio [ ]Dreno/vent entre dupla válvula

5. Os executantes com interação direta com o equipamento/sistema colocaram e travaram seus 5. Verificado a remoção e/ou controle das fontes de ignição inflamáveis próximas da atividade?
cadeados na caixa de bloqueio? 6. Verificado a pressão e/ou temperatura e/ou nível do sistema na área e/ou painel?

6. O Cartão Individual de Bloqueio está fixado junto ao cadeado individual azul na caixa de bloqueio? 7. Verificado os EPIs necessários de acordo com a classificação do fluído existente?

7. A Etiqueta de Bloqueio (Amarela) foi fixada junto ao cadeado do oficial de bloqueio? 8. Os executantes estão orientados e cientes dos riscos associados durante abertura?
8. A Etiqueta de bloqueio de sistemas foi fixada junto aos cadeados de campo/sala elétrica?
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO CASO HAJA ABERTURA DO FLANGE OU ANÉIS PARA DRENAGEM DA TUBULAÇÃO
Nome do oficial de bloqueio: Matrícula:
Nome do coordenador: Assinatura: Matrícula:
Nome do oficial de bloqueio: Matrícula: A decisão de abertura pelo flange e anéis, deverá ser a última alternativa para drenagem da tubulação com aplicação de medidas de controle e aprovação do
coordenador área, turno ou manutenção.

PLANO DE TRÂNSITO / EMS NÃO APLICÁVEL SIM N/A TRABALHO EM ALTURA NÃO APLICÁVEL SIM N/A

1. O Motorista ou Operador possui treinamento, liberação e identificação?
2. O EMS ou veículo está Comissionado?
3. Foi realizado Check list pré uso do EMS ou veículo ?
4. O Motorista ou Operador está em condições físicas e psicológicas para atividade?
5. O Motorista ou Operador conhece o trajeto, circuito a ser realizado?
6. Foi avaliado as condições de Meteorologia / Intenpéries?
ANDAIME E PLATAFORMAS
1. A Plataforma ou Andaime de trabalho está com Check list pré uso?
1. Os executantes apresentam a liberação de aptidão física pela área de saúde?
2. O trabalho está sob supervisão e não será realizado individualmente?
3. Foi definido o plano de resgate p/ Trabalho em Altura? Descrito na ARPT.
4. Verificado a distância segura e/ou necessidade desenergização da rede elétrica?
5. Verificado a distância segura de chaminés e válvulas de alívio de pressão?
6. Foram implementados controles para evitar a queda de ferramentas manuais? Quais?
( ) Amarradas com cordões ( ) Munhequeiras ( ) Outros
NÃO APLICÁVEL SIM N/A
7. O sistema de proteção contra quedas selecionado considera o fator de queda?
0 1 2 Sistema de Retenção de Queda
CONTROLE
MEDIDA

2. A Plataforma ou Andaime é composto de material rígido (Proibido se construído de Madeira) [ ] [ ] [ ] Absorvedor de Energia [ ]

3. A Plataforma ou Andaime possui sistema de proteção contra quedas em todo o perímetro? Trava Quedas [ ]
4. A Plataforma ou Andaime foi projetados por profissionais legalmente habilitados, de acordo com as 8. Foi definido o meio de acesso para realização da atividade? Qual? [ ]Andaime
normas técnicas nacionais vigentes? [ ]Acesso por Cordas [ ]Escada [ ]Outro especificar:____________________________
5. A Plataforma ou Andaime possuir sistema de acesso ao andaime e aos postos de trabalho, de
9. Verificado a necessidade de precauções adicionais para proteção queda? Quais?
maneira segura, quando superiores a 0,4 m (quarenta centímetros) de altura?
6. A atividade de montagem e desmontagem de andaimes foi realizada por por trabalhadores [ ]Linha de vida c/ ART [ ]Prancha de Alumínio [ ]Ponto Ancoragem [ ]Outro especificar:
capacitados que recebam treinamento específico? [ ]Escada amarrada [ ]Andaime liberado [ ]Restrição __________________
 ANÁLISE DE RISCOS E PERMISSÃO DE TRABALHO (ARPT) N°

IÇAMENTO DE CARGAS NÃO APLICÁVEL SIM N/A PRODUTOS QUÍMICOS NÃO SIM N/A
APLICÁVEL
1. Verificado o peso da carga? Peso:_______________Ton (Tonelada) 1. As FISPQs dos produtos utilizados estão disponíveis para consulta? Descreva o local e assinale o
2. Os equipamentos e acessórios possuem capacidade de carga adequada? meio de acesso: Local: [ ]Meio eletrônico [ ]Meio Físico

[ ] Guindaste:______Ton [ ] Empilhadeira:______Ton [ ] Munck:_______Ton 2. Os executantes afirmaram que foram treinados nas FISPQs e sabem onde consultá-las?
[ ] Talha manual:_____Ton [ ] Ponte Rolante:______Ton [ ] Manilha:______Ton 3. O recipiente do produto possui pictograma original ou rótulo - Diamante de Hommel?
[ ] Cinta sintética:_____Ton [ ] [ ] Manilha:______Ton Assinale o pictograma:
3. Verificado a distância segura e/ou necessidade desenergização da rede elétrica?
Distância:________________metros
4. Verificado a necessidade de instalação de aterramento do equipamento de guindar?
5. Verificado a necessidade de precauções adicionais para içamento da carga? Quais?
[ ] Plano de Movimentação de Carga (Rigging) [ ] Condições do solo para patolar
[ ] Utilização de corda guia [ ] Outro especificar:_________________
SINALEIRO/AMARRADOR DE CARGAS/RIGGING 4. Definido os recursos necessários para situações de emergência? Quais?

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: [ ] Kit Diphoterine (Lava-olhos e Spray) [ ] Chuveiros e lava olhos de emergência

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: [ ] Outros especificar:_______________________________________________________

ESCAVAÇÃO E VALAS NÃO APLICÁVEL SIM N/A TRABALHO COM ELETRICIDADE NÃO APLICÁVEL SIM N/A

1. Os limites do local da escavação foram demarcados e sinalizados? 1. O responsável técnico da unidade está ciente da intervenção na instalação elétrica?
2. Utilizado detector para realizar a varredura de condutores elétricos, fibra óptica e tubulações? 2. Foi verificado como será realizado a intervenção na instalação elétrica? Assinale
3. Foi definido o método para escavação ou perfuração? [ ]Manual [ ]Mecanizado [ ] Instalação Energizada [ ] Instalação Desenergizada
4. Definido a profundidade, largura e comprimento da escavação ou perfuração? 3. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
Profundidade:______Metros Largura:______Metros Comprimento:______Metros 4. Os eletricistas conhecem a delimitação das zonas de risco, controlada e livre?
5. A escavação c/ profundidade superior a 1,25 qual forma proteção?: [ ]Corte 45° [ ] Escoramento 5. Definido as precauções adicionais para intervenção na instalação elétrica? Quais?
[ ] Desenergização [ ] Reenergização
6. Foi definido ou estimado o período de realização da atividade de escavação?
Quantidade de dias ________ [ ]Seccionamento [ ]Aterramento temporário [ ]Retirada das ferramentas [ ]Remoção aterramento

Aprovação para realizar atividade pela Equipe de Liberação para Escavação [ ]Impedimento reenergizar [ ]Proteger parte energizada [ ]Retirar não envovidos [ ]Remoção da sinalização
[ ]Constatação da ausência [ ]Destravamento e religação dos
[ ]Sinalização
de tensão dispositivos
[ ]Outros Especificar:____________________________ [ ]Outros Especificar:__________________________

MRR-SEG05-03

TRABALHO A QUENTE NÃO APLICÁVEL SIM N/A TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO NÃO SIM N/A
APLICÁVEL
1. Verificado um raio com distância segura ou aplicação cabana/barreira com manta antichama? 1. Os executantes apresentam a liberação de aptidão física pela área de saúde?

2. Verificado a necessidade de precauções adicionais no raio determinado? Quais? 2. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
[ ] Proteção de cabos de energia elétrica [ ] Cobrir materiais com manta antichama 3. O meio de comunicação está definido? Qual? [ ]Rádio [ ]Outro:_________________
[ ] Realização de aceiro [ ] Isolar os pisos inferiores 4. Foi definido o plano de resgate? Anexe ou descreva o plano de resgate à ARPT.
5. Realizado Teste de Resposta (Bump Test) no equipamento de monitoramento de gases?
3. Os pisos estão limpos/livres de materiais combustíveis, como graxa, óleo, pós, etc.?
Nº Equi.______
6. O vigia está ciente da sua responsabilidade em manter a contagem precisa dos executantes no
4. Observador está ciente da responsabilidade de permanecer vigiando o local?
interior do espaço confinado?
5. Todos os equipamentos e máquinas estão em boas condições e inspecionados? 7. O vigia está utilizando o colete refletivo?
8. Foram definidos meios de acesso para entrada e saída? Qual? [ ]Escada [ ]Andaime
6. Realizado avaliação inicial do tipo de atmosfera? Área Classificada: [ ]Sim [ ]Não
[ ]Sistema de Movimentação Vertical [ ]Outro especificar:______________________
7. Foi definido qual tipo de monitoramento da atmosfera? 9. Definido o tipo de ventilação de acordo com a característica das atividade? Qual?
[ ]Monitoramento de gases LIE:_____% [ ]Outro especificar:_________________ [ ]Natural [ ]Exaustão [ ]Insuflação [ ]Outro especificar:______________________
8. Definido o tipo de sistema ou equipamento de combate a incêndio para precaução que ficará no local 10. Foi definido o tipo de iluminação necessária? Qual? [ ]Natural [ ]Lanternas
da atividade? Qual sistema ou equipamento? [ ]24Volts com DDR [ ]Outro especificar:____________________________________
[ ] Hidrante com mangueira e esguicho [ ] Extintor:_________________________
[ ] Caminhão pipa [ ] Outro especificar:_________________
9. Definido a forma de monitoramento do local após o término da atividade para que seja checado por
período adicional? Por quanto tempo? _________Qual o tipo de monitoramento?
[ ] Sistemas de detecção de fumaça [ ] Rondas da segurança patrimonial/trabalho
[ ] Monitoramento e vigilância por câmeras [ ] Rondas durante o turno
OBSERVADOR DE TRABALHO A QUENTE VIGIA DO ESPAÇO CONFINADO

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula:

Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula: Nome: Matrícula:

ANÁLISE DE RISCOS E PERMISSÃO DE TRABALHO (ARPT) N°

E ANÁLISE DE RISCOS - CONTROLES ADICIONAIS NÃO CONTEMPLADOS NOS CHECK LIST DAS ATIVIDADES CRÍTICAS
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check
Matrícula
Gerenciadora ou HOC Hora
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
 ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
ETAPAS DA ATIVIDADE O QUE PODE DAR ERRADO NESSA ETAPA MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

OBSERVAÇÕES
Assinatura
Double Check Matrícula
Gerenciadora ou HOC
Hora
F AUTORIZAÇÃO DOS EMITENTES PARA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE
OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO SOMENTE ESPAÇO CONFINADO

VERIFICADOR - SEG. DO TRABALHO (CONTRATADA) EMITENTE - ENC. DA ATIVIDADE GESTOR SUPERVISOR DE ENTRADA

NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA

G REVALIDAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
Caso o Responsável pela Atividade e mais um dos Executantes sejam os mesmos e que não tenham ocorrido mudanças no cenário da atividade (Introdução de novos riscos, controles,
equipamentos, entre outros), a PTS pode ser revalidada por até mais 6 dias consecutivos.
NÃO PERMITIDO PARA
ESPAÇO CONFINADO DATA DA 1ª REVALIDAÇÃO DATA DA 2ª REVALIDAÇÃO DATA DA 3ª REVALIDAÇÃO

_____/________/______ _____/________/______ _____/________/______

VERIFICADOR - SEGURANÇA DO TRABALHO (CONTRATADA) - OBRIGATÓRIO

Nome: ________________________ ________________________ ________________________
Assinatura: ________________________ ________________________ ________________________
Matrícula: ________________________ ________________________ ________________________
EMITENTE - ENCARREGADO DA ATIVIDADE - OBRIGATÓRIO
Nome: ________________________ ________________________ ________________________
Assinatura: ________________________ ________________________ ________________________
Matrícula: ________________________ ________________________ ________________________

G REVALIDAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO
Caso o Responsável pela Atividade e mais um dos Executantes sejam os mesmos e que não tenham ocorrido mudanças no cenário da atividade (Introdução de novos riscos, controles,
equipamentos, entre outros), a PTS pode ser revalidada por até mais 7 dias consecutivos.
NÃO PERMITIDO PARA
ESPAÇO CONFINADO DATA DA 4ª REVALIDAÇÃO DATA DA 5ª REVALIDAÇÃO DATA DA 6ª REVALIDAÇÃO

_____/________/______ _____/________/______ _____/________/______

VERIFICADOR - SEGURANÇA DO TRABALHO (CONTRATADA) - OBRIGATÓRIO

Nome: ________________________ ________________________ ________________________
Assinatura: ________________________ ________________________ ________________________
Matrícula: ________________________ ________________________ ________________________
EMITENTE - ENCARREGADO DA ATIVIDADE - OBRIGATÓRIO
Nome: ________________________ ________________________ ________________________
Assinatura: ________________________ ________________________ ________________________
Matrícula: ________________________ ________________________ ________________________
 DECLARO QUE OS RISCOS DA ATIVIDADE DESCRITOS FORAM INFORMADOS. ESTOU CIENTE E DE PLENO ACORDO,
COM AS PRECAUÇÕES ESTABELECIDAS PARA LIBERAÇÃO E EXECUÇÃO ASSIM COMO, O CUMPRIMENTO DAS REGRAS DE OURO.

NOME DO EXECUTANTE ASSINATURA MATRÍCULA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
H ENCERRAMENTO DA ARPT - VERIFICAR AS CONDIÇÕES DO LOCAL SE ESTÃO RECOMPOSTAS E NÃO APRESENTAM SITUAÇÕES INSEGURAS.
CONDIÇÃO SIM N/A CONDIÇÃO SIM N/A

1. Foram recolhidas todas as ferramentas utilizadas? 5. Foram removidos os aterramentos temporários?

2. Foi realizada limpeza arrumação e destinação dos resíduos gerados na área? 6. Os painéis foram fechados e/ou proteções de partes rotativas estão instaladas?
3. Recomposto o isolamento (elétrico/térmico) removido do equipamento/tubulação? 7. Foi removida a instalação elétrica provisória?
4. Foram removidos isolamentos e sinalizações utilizados na atividade? 8. Foram recolocados os parafusos com as porcas alinhadas?

OBRIGATÓRIO OBRIGATÓRIO SOMENTE ESPAÇO CONFINADO

VERIFICADOR - SEG. DO TRABALHO (CONTRATADA) EMITENTE - ENC. DA ATIVIDADE SUPERVISOR DE ENTRADA

NOME COMPLETO NOME COMPLETO NOME COMPLETO

ASSINATURA ASSINATURA ASSINATURA

MATRÍCULA MATRÍCULA MATRÍCULA

MRR-SEG05-03 - REV02