FICHA DE PREECHIMENTO PARA NOTIFICAÇÃO - COVID-19

Nome do Paciente: Prontuário:

ISRAEL SILVA CASTRO
CPF: 016.578.833-02 CNS/SUS: 700005564734305
SEXO: ( ) FEMININO ( X ) MASCULINO
DATA NASCIMENTO: 15/07/1983
PROFISSÃO: TÉCNICO DE INFORMATICA ATUAÇÃO HOJE:
RAÇA/COR: ( ) BRANCA ( ) PRETA ( X) PARDA ( ) INDÍGINA ( ) AMARELA
GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
TELEFONE: ( 98 ) 98448-5268
DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS:
SINTOMAS: ( ) DOR DE GARGANTA ( ) DISPNEIA ( ) FEBRE ( ) TOSSE ( ) DOR DE CABEÇA ( ) DISTÚRBIOS
GUSTATIVOS ( ) DISTURBIOS OLFATIVOS ( ) CORIZA ( ) ASSINTOMÁTICO ( ) OUTROS, QUAIS?_____________
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LOGRADOURO/ENDEREÇO:
RUA NASCIMENTO DE MORAES
Nº 1310 BAIRRO: SÃO FRANCISCO CEP: 65076-320
ESTADO: MARANHÃO MUNICIPIO: SÃO LUIS
DETALHES CLÍNICOS:
DATA DO EXAME:
MÉDICO: CRM:
TIPO DE EXAME
( )RT-PCR
( ) SOROLÓGICO
( ) TESTE RÁPIDO ANTÍGENO
( ) TESTE RÁPIDO ANTICORPO
RESULTADO
( ) POSITIVO PARA IgG
( ) POSITIVO PARA IgM
( ) NEGATIVO/NÃO REAGENTE
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO TESTE E NÚMERO DO CONSELHO